Научная новизна и практическая значимость Острый аппендицит у беременных и история развития вопроса



Скачать 448.98 Kb.
страница1/3
Дата01.12.2017
Размер448.98 Kb.
ТипРеферат
  1   2   3


СОДЕРЖАНИЕ

  1. Введение

  2. Научная новизна и практическая значимость

  3. Острый аппендицит у беременных и история развития вопроса

  4. Особенности симптоматологии, клиники и диагностики ОА у беременных.

  5. Методы диагностики острого аппендицита у беременных

  6. Материал и методы исследования

  7. Алгоритм проведения лапароскопического вмешательства при подозрении на острый аппендицит у беременнах

А) Лапароскопическая диагностика

Б) Лапароскопическая аппендэктомия

В) Лапаротомная аппендэктомия


  1. Результаты хиругического лечения острого аппендицита у беременных

  2. Роль диагностической лапароскопии в дифференциальной

диагностике

  1. Влияние карбоксипериотонеума на мать и плод.

  2. Выводы

  3. Практические рекомендации

  4. Список литературы ( нужен новый из диссертации)!!!!


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы своевременной диагностики и хирургического лечения острого аппендицита, в свете использования современных малоинвазивных высокотехнологичных методов его лечения обусловило написание данной работы.

Сложность диагностики, тяжелые последствия в случае несвоевременного распознавания заболевания, а также неуверенность в отношении акушерской ситуации и незнание хирургами акушерской стратегии привели к тому, что повсеместно была принята активная тактика в диагностике острого аппендицита у беременных. В сомнительных случаях вопрос решается в пользу операции, что приводит к необоснованному возрастанию количества напрасных аппендэктомий. Аппендэктомии, произведенные при неизмененном отростке, ухудшают прогноз для беременности и приводят к большим материальным затратам на лечение.

Последние исследования показывают высокую диагностическую и хирургическую ценность лапароскопии при аппендиците у беременных с минимальными материнскими и перинатальными потерями [Борисов А.Е., 2005, Fatum M., Rojansky N., 2001, Schriber J.H., 1990, Spirtos N.M., Eisenkop S.M., Spirtos T.W., 1987].

Как любое инвазивное вмешательство эндовидеохиргическая технология имеет ряд недостатков, которые требуют тщательного изучения, создания надежных приемов для их профилактики.

В современной литературе практически отсутствуют разработки по технике проведения диагностической лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии у беременных на различных сроках гестации. Также пока отсутствует ясность в отборе пациенток, выработке показаний и противопоказаний к этим вмешательствам у беременных [FatumM., RojanskyN., 2001]. Необходимость разработки указанных вопросов и предопределило написание настоящей работы.



ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В данной работе показана высокая эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита у беременных. Оптимизированы методики выполнения лапароскопической диагностики и аппендэктомии у беременных.

Объективно показано, что лапароскопическая аппендэктомия является надежной альтернативой традиционной операции.

Доказана необходимость внедрения лапароскопических оперативных вмешательств при беременности в практическое здравоохранение.

Разработан для внедрения в повседневную практику алгоритм своевременной диагностики острого аппендицита у беременных, и применение диагностической лапароскопии для этого.

Обоснована необходимость использования при лапароскопической аппендэктомии у беременных внутрибрюшного давления в 8 – 9 мм рт.ст.

Разработана техника проведения лапароскопической диагностики и аппендэктомии у беременных со снижением риска развития интра- и послеоперационных осложнений.



ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ. ИСТОРИЯ ВОПРОСА.

Сочетание аппендицита с беременностью, или, вернее, осложнение беременности аппендицитом, является одним из сложных пограничных акушерско-хирургических вопросов [Дехтярь Е.Г., 1965]. Острый аппендицит занимает первое место в структуре ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных [Стрижаков А.Н., Баев А.Р., 2003].

Еще до возникновения учения об аппендиците Местивье [Mestivier] в 1759 году описал это заболевание у беременной: он вскрыл подвздошный абсцесс у женщины на 8 месяце беременности, а когда больная вскоре погибла от перитонита, выявил на секции, что источником воспаления было прободение червеобразного отростка [Дехтярь Е.Г., 1965].

Первая аппендэктомия была выполнена лондонским врачом Клаудиусом Амиандом в 1735 г. В 1884 г. A. Mahomed впервые с успехом удалил располагавшийся забрюшинно червеобразный отросток. В России первую аппендэктомию выполнил в 1890 г. А.А.Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга [Либих Ф., 1904].

В 1890 г. специальной комиссией американских врачей, избранной для изучения вопроса о перитифлите, были приняты термины «аппендицит» и «аппендэктомия», которые предложил ещё в 1886 г. Reginald Fitz. Charles McBurney в своих работах пропагандировал раннее оперативное вмешательство при остром аппендиците через косой разрез в правой подвздошной области (этот доступ впервые предложил Luis L.)McArthur), а также описал симптом болезненности при остром аппендиците в точке, названной его именем [Morgenstern L., 1996].

С конца XIX в. аппендэктомия лапаротомным доступом стала стандартной операцией при остром аппендиците в большинстве лечебных учреждений. В России пионером оперативного лечения аппендицита у беременных был Н.М. Ростовцев [1902].

Аппендицит – самое частое острое хирургическое заболевание у беременных. Случаи острого аппендицита у беременных составляют 1:1000 – 1:1500 [Айламазян Э.К., 2002; MazzeR.l., KallenB., 1991, SharpH.T., 1994]. Острый аппендицит встречается на любом сроке гестации, но чаще всего в 1-ом и 2-ом триместрах беременности [Кулаков В.И., 2006, FallonW.F., NewmanJ.S., FallonG.F., 1995]. Частота встречаемости этого заболевания схожа с таковой в общей популяции. Независимо от срока беременности воспаление червеобразного отростка может привести к серьезным осложнениям со стороны не только матери, но и плода. Острый аппендицит увеличивает частоту самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, рождения маловесных детей и неонатальную смертность в первые семь дней жизни [MazzeR.l., KallenB., 1991]. В 3-ем триместре беременности острый аппендицит чаще осложняется перфоративными формами [Стрижаков А.Н., 2003]. Все вышеуказанные обстоятельства диктуют необходимость точного предоперационного диагноза.

Диагноз острого аппендицита, как и других хирургических заболеваний у беременных, является крайне затруднительным. Это обстоятельство является причиной многочисленных диагностических ошибок, в результате которых имеют место две крайности - поздняя диагностика или гипердиагностика аппендицита. Результатом поздней диагностики, особенно в 3-ем триместре беременности, является двух-трех кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, которые значительно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности [Tarraza H.M., Moore R.D., 1997]. Так, перинатальная смертность при неосложненном аппендиците составляет 1,5 %, тогда как при перфоративном, этот показатель возрастает до 35 % [Gurbuz A.T., 1997].


ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАЛОГИИ, КЛИНИКИИ ДИАГНОСТИКИ ОА У БЕРЕМЕННЫХ.

В литературе не существует единого мнения об особенностях клиники и диагностики аппендицита у беременных. Одни авторы (их большинство) считают, что клиника и симптоматология острого аппендицита у беременных являются во многом отличными от клиники и симптоматологии аппендицита у небеременных, что беременность сглаживает, затушевывает симптомы аппендицита, делает их менее четкими и трудноопределимыми [Ефимов В.И., 1960]. Другие авторы [Поликарпов С.В., 1933] полагают, что клиника и симптоматология аппендицита у беременных ничем не отличаются от таковой у небеременных женщин.

Диагноз аппендицита, как и других острых хирургических заболеваний у беременных, является крайне сложным. Нередко это обусловлено атипическим течением заболевания и связано с неспецифическими симптомами, которые часто присущи самой беременности. Прежде всего, к ним следует отнести анорексию, тошноту, рвоту и боли в животе. Такое совпадение симптомов, свойственных беременности и аппендициту, делает в ряде случаев правильную оценку явлений чрезвычайно затруднительной [Дехтярь Е.Г., 1965, Ефимов В.И., 1960]. Болевой синдром при остром аппендиците у беременных также имеет свои особенности. Это обусловлено своеобразием анатомии червеобразного отростка у этой категории больных. В общей популяции женщин в 65 % случаев червеобразный отросток находится в правом нижнем квадранте, в 30 % cлучаев в малом тазу и в оставшихся 5 % ретроцекально [Alan H. DeCherney, 2000]. Исследования M. Baer [1932] показали, что у беременных за счет увеличивающейся в размерах матки отмечается прогрессивная миграция аппендикулярного отростка из нижнего квадранта брюшной полости в верхний. Начинается этот процесс после первого триместра беременности, когда червеобразный отросток поднимается выше точки Мак-Бурнея с постепенной горизонтальной ротацией его основания. Миграция продолжается до 36 недель гестации, когда более 90 % аппендиксов находятся над гребнем подвздошной кости, а 80 % развернуты кверху к правому подреберью (Рис. 1).

По мнению A. DeCherney [2000], диагностика острой хирургической патологии у беременных затруднена из-за того, что:

1. Беременная матка изменяет анатомическое взаимоотношение органов брюшной полости.

2. Отмечается слабая степень выраженности симптомов заболевания.

3. Беременная матка затрудняет пальпацию живота.

4. Симптомы, сопутствующие беременности, затрудняют диагностику общехирургической патологии.

5. Имеются трудности в дифференциальной диагностике между хирургической и акушерской патологией.


32 недели

24 недели

20 недель

16 недель

12 недель
месяцы стертый
Рис. 1. Анатомо-топографическое положение червеобразного отростка в зависимости от срока беременности

В исследовании В.И. Колесова [1972], основанном на 124 наблюдениях острого аппендицита у беременных, ведущими симптомами были внезапное начало заболевания (98,4%) и пальпаторная болезненность в правой подвздошной области (97,5%), но жалобы на самостоятельную боль предъявляли не все больные, а лишь 89,5 %.

Из детально разработанного материала N.Hoffman и T.Suzuki [1968], явствует, что в 75 % случаев заболевание проявлялось типично, особенно в ранние сроки, а в поздние сроки чаще наблюдалась стертая клиническая картина, связанная со смещением слепой кишки. Миграция червеобразного отростка во 2-3-ем триместре беременности нередко приводит к смещению точки максимальной болезненности кверху и латерально.

Мышечное напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины становятся менее отчетливыми с увеличением срока беременности. Вместе с тем беременная матка смещает переднюю брюшную стенку от органов брюшной полости, при этом признаки воспаления париетальной брюшины могут отсутствовать [Cunningham FG, McCubbin JH, 1977], изменяя классические результаты клинического обследования, столь характерные для картины острого живота [Borden TP, Peter JB, Merkatz IR: 1980].

В исследовании В.И. Ефимова [1960], на 170 наблюдений острого аппендицита у беременных симптом Щеткина-Блюмберга отмечен в 66,1% случаев, напряжение мышц живота в 45,9% случаев, симптом Ситковского в 20,6 %, лейкоцитоз выше 8000/л в 75,5 %, повышение температуры выше 37 С в 56,3%, тошнота и рвота в 50% случаев. Остальные симптомы наблюдались крайне редко. Единственным постоянным симптомом в этом исследовании была боль в животе.

Существенное значение в правильной диагностике острого аппендицита у беременных приобретают специфические клинические симптомы:

1. Симптом Брендо – появление болей справа при надавливании на левое ребро беременной матки;

2. Cимптом Михельсона - усиление болей в положении на правом боку, так как увеличенная матка давит на воспалительный очаг в илеоцекальной области.

Болезненное ректальное и вагинальное исследование встречается у 80 % пациенток, особенно на ранних сроках гестации. Тошнота, рвота и анорексия обычно присутствуют. На ранних стадиях заболевания температура и пульс, как правило, нормальные. Высокая лихорадка не характерна для аппендицита и 25% беременных, не отмечают повышение температуры [Стрижаков А.Н., Баев А.Р., 1999].

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

У БЕРЕМЕННЫХ

Стертость и вариабельность клинической картины острого аппендицита у беременных, сложность однозначной трактовки данных объективного обследования обосновывают необходимость применения дополнительных методов исследования [Стрижаков А.Н., 2003].

В последние два десятилетия были предложены разнообразные специальные исследования: биохимические [Чавушьян Д.В., 1981; Dueholm S. et al., 1990] и иммунологические тесты [Русаков В.И.с соавт., 1985], электрофизиологические методы исследования [Майнугин В.В., 1980], термография [Никитинская Н.И. с соавт., 1977], ЭВМ-диагностика [Губов Ю.П. с соавт., 1981; De Dombal F.T., Horrocks J.C., 1978; Edwards F.H., Davies R.S., 1984; VanWay C.W. et al., 1982] и др. В последние годы появились работы по использованию спиральной компъютерной томографии у беременных для диагностики острого аппендицита [ in't Hof, KH, van Lankeren, W, Krestin, GP, 2004]. Чувствительность и специфичность этого метода в популяции небеременных женщин оценивается в 98%. Однако сообщения об использовании этой методики у беременных женщин пока единичные и не позволяют сделать надежные заключения.

К малоинвазивным скрининговым методам диагностики острого аппендицита у беременных, относят ультразвуковое исследование. Единого мнения о ценности этого исследования в литературе нет. Одни авторы [Franke C., 1999, Roosevelt GE, 1998] считают, что информативность этого исследования не высока и вызывает задержку в постановке диагноза. Большинство же специалистов [Lim HK, Bae SH, Seo GS, 1992, Натрошвили А.Г., 2003] показывают низкую частоту ложно-отрицательных результатов (6%), высокую специфичность (до 96%) и чувствительность метода (до 94%). По их мнению в сомнительных случаях УЗИ является быстрым, информативным исследованием для постановки и исключения диагноза острого аппендицита, которое снижает частоту диагностических лапаротомий и лапароскопий, в ряде случаев позволяет избежать госпитализации или длительного наблюдения за пациентом в стационаре.

Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на ОА является возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии (холецистит, панкреатит, перекрут ножки кисты яичника, угроза выкидыша, отслойка плаценты и др.) [BeyerD, 1993, ChangT.S., 1992, MooreL, 1994]. Для улучшения визуализации червеобразного отростка в настоящее время разработана методика дозированной компрессии линейным датчиком при трансабдоминальном исследовании в правом нижнем квадранте живота [BarloonT.J., 1995, HansmG.C., 1993]. C.S. Marn и соавт. [1989] считают, что внедрение методики дозированной компрессии для диагностики воспаления червеобразного отростка имеет такое же важное значение, как трансваги-нальное сканирование для диагностики гинекологической патологии.

T.J. Barloon и соавт. [1995] описывают сонографическую картину острого аппендицита как выявление слепо заканчивающейся трубчатой многослойной структуры диаметром более 6 мм. W.B. Schwerk и соавт. [1989] на основе результатов обследования 523 больных определили, что, кроме диаметра червеобразного отростка (более 7 мм), важным признаком аппендицита является отсутствие перистальтики отростка.

Новый подход к использованию ультразвуковых методов в диагностике острого аппендицита предложен Н.В. Patriquin и соавт. [1996], которые использовали допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке и обнаружили, что при нормальном состоянии отростка допплеровские кривые характеризуются отсутствием или низкими значениями диастолического кровотока (индекс резистентности (ИР) 0,85-1,0). При остром неосложненном аппендиците наблюдается значительное увеличение количества допплеровских сигналов с высоким диастолическим кровотоком (ИР 0,4-0,77). При наличии некротических изменений в червеобразном отростке допплеровские сигналы в области некроза отсутствуют и отмечается резкое снижение их количества в остальной части отростка (ИР 0,33-0,9). Таким образом, развитие ОА сопровождается воспалительной гиперемией, проявляющейся увеличением количества допплеровских сигналов и усилением диастолического кровотока по сравнению со здоровыми. Однако следует учитывать, что другие острые воспалительные процессы в правом нижнем квадранте живота также могут приводить к изменению допплеровских кривых, и методика не позволяет точно дифференцировать источник этих сигналов.

Анализ перечисленных данных свидетельствует о том, что ультразвуковые методы исследования (трансабдоминальная сонография с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, а также допплеровское исследование кровотока) могут быть успешно использованы при обследовании беременных с предположительным диагнозом ОА. Однако вариабельность клинической картины аппендицита и трудности исследования правых отделов живота у беременных не позволяют установить или исключить этот диагноз с абсолютной точностью, что определяет необходимость использования других, более информативных технологий.

Другим исследованием, значимость которого резко возросла в последние годы, является магнитно-резонансная томография. Относительное отсутствие негативного влияния на плод, высокая квалификация специалистов, а также относительная легкость в виду лучшей визуализации патологического процесса заставляет врачей все чаще прибегать к этому методу. Несомненным преимуществом метода является возможность точной верификации дислокации отростка, а также проведения дифференциальной диагностики на предмет другой или сопутствующий патологии.

В исследовании, произведенном совместно американскими и израильскими медицинскими центрами (Radiology:Volume 238: Number 3 –March 2006) было показано, что чувствительность исследования составила 100%, при этом специфичность была равна 93,6%. Признаками аппендицита при МРТ, являются те же признаки,что и при сонографии, а именно, диаметр предполагаемого отростка более 7 мм, периаппендикулярное воспаление, выпот в брюшной полости.

В заключение следует отметить о противопоказаниях для применения МРТ в 1 триместре беременности.

Из-за больших трудностей в диагностике ОА частота диагностических лапаротомий у беременных значительно выше. В популяции небеременных женщин с подозрением на ОА у 15% выявляется неизмененный отросток, тогда как у беременных этот показатель колеблется от 20 до 35% [Mazze R.l., Kallen B, 1991, Sharp H.T., 1994]. Нельзя не согласиться с автором, что последствия диагностической лапаротомии при подозрении на ОА менее значимы, чем последствия несвоевременно поставленного диагноза [Tarraza H.M., Moore R.D., 1997].

Высокое число неоправданных вмешательств у беременных обусловлено активной хирургической тактикой при неясном диагнозе. Подобная тактика исходит из того, что частота перфорации червеобразного отростка прямо пропорциональна времени, прошедшему от начала заболевания до оперативного лечения [Koepsell T.D.et al.,1981; Velanovich V., Satava R., 1992]. Перфоративный аппендицит характеризуется большей частотой осложнений и высоким уровнем смертности. Однако и напрасная аппендэктомия небезвредна, сопровождается осложнениями и летальностью [Маковенко В.Я., 1982 Ротков И.Л., 1988 Howie J.G., 1966]. Только своевременная операция дает наилучшие результаты лечения ОА у беременных.

Согласно данным А.Е. Борисова и соавт. [1997], Несмотря на почти трёхкратное снижение абсолютного и относительного числа больных с ОА в Санкт-Петербурге за последние два десятилетия, летальность практически не изменилась и держится на уровне 0,2-0,4%, что соответствует общероссийским показателям и ниже, чем в высокоразвитых странах Европы и Америки. Авторы указывают, что основной причиной неблагоприятных исходов была поздняя госпитализация. При этом сохраняется высокий процент диагностических ошибок на всех этапах госпитализации.

Между 1900 и 1925 гг. уровень смертности при ОА в США составлял 50%, то есть ежегодно 15 из 100000 человек погибали от этого заболевания. Сегодня, с улучшением диагностики, хирургической тактики и техники, внедрением методов коррекции водно-электролитного баланса, антибиотикотерапии, уровень смертности снизился до 1 на 100000 [Condon R.E., Telford G.L., 1991].

Частота осложнений при ОА достигает 5-8%, одну треть которых составляют раневые инфекции.

Две трети диагностических лапаротомий у беременных выполняются в связи с подозрением на ОА. Тем не менее перфоративный аппендицит выявляется в 2-3 раза чаще при беременности из-за задержек в диагностике и операции [Tarraza HM, Moore RD, 1997].

Аппендикулярные инфильтраты у беременных встречаются несколько реже, чем у небеременных, и составляют 2,2%. Процент расхождения клинического и гистологического диагнозов при ОА у беременных необычайно высок. Он равен 54,4%, и указывает на то, что диагностика аппендицита у беременных не совершенна [Ефимов А.В., 1960].

С трудностью распознавания связаны ошибочное лечение и нередко опасная выжидательная тактика. С другой стороны, по мнению RichterK. и GrabnerK. [1965] в двух третях наблюдений в ранние сроки беременности аппендэктомия производилась неоправданно.

Процент перинатальной смертности, сообщаемый в литературе, колеблется в значительных пределах. Очень важным обстоятельством является то, что по литературным данным частота перинатальной смертности всецело зависит от тяжести основного заболевания матери, а не от операции.

T.M. McGee [1989] в анализе 10 летнего опыта показал, что перинатальная смертность составляет менее 3% при неосложненном аппендиците, также как и после диагностической лапаротомии по поводу последнего. В случае перфоративного аппендицита перинатальные потери возрастают до 20% [Mahmoodian S., 1992]. I.L.Tamir [1989] сообщает о перфорации червеобразного отростка у 23 из 54 пациенток (43%) с задержкой вмешательства более чем на 24 часа и отсутствии такого осложнения у женщин оперированных в течение первых суток от момента поступления. У 5 беременных наступила внутриутробная гибель плода.

Риск диагностической лапаротомии для матери и плода невелик [Tamir I.L., 1989]. Это обстоятельство оправдывает агрессивный хирургический доступ в сложных диагностических ситуациях.

До настоящего времени, лапаротомия была золотым стандартом в диагностике ОА. Отмечена всевозрастающая роль лапароскопии в диагностике и лечении ОА у беременных [А.Н.Стрижаков, 1999, 2003]. Диагностическая лапароскопия позволяет своевременно диагностировать ОА и избежать напрасных аппендэктомий у беременных. Последние исследования показывают высокую диагностическую и хирургическую ценность лапароскопии при аппендиците у беременных с минимальными материнскими и перинатальными потерями [Schriber J.H., 1990, Spirtos N.M. с соавт. 1987].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования проводились у 74 беременных женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, и 32 пациенток общего гинекологического профиля.

Исследуемые группы.

I. Операции или манипуляции проведенные у беременных: 1-я группа – диагностическая лапароскопия (n=21), 2-я группа – лапароскопическая аппендэктомия (n=31). Группа сравнения (n=22) – операция аппендэктомии выполнялась лапаротомным доступом.

II. Операции или манипуляции, проведенные больным общего гинекологического профиля, – группа больных с неясным предварительным диагнозом (n=32), в которой оперативные вмешательства проводились лапароскопическим методом.

Исследования выполнены на контингенте больных, оперированных в период с 1996 по 2006 годы.

По возрасту, массе тела, сроку гестации и риску по функциональному состоянию достоверных различий между группами не обнаружено.

Таблица .



Характеристика групп больных

оперированных по поводу острого аппендицита.


Группы

N

Возраст,
лет

Масса,
кг

Срокгестации

(недель)


Рискпо
функциональномусостоянию*

ЛД

21

26,0±0,2

74,27,2

21,5±0,3

1,210,29

ЛАЭ

31

25,0±0,4

71,45,1

21,5±0,4

1,300,38

АЭ

22

25,0±0,4

76,510,7

22,5±0,3

1,850,42

ЛОГ

32

26,0±0,2

68,86,87



2,000,46

Каталог: files2 -> doctor -> 4000
4000 -> Статья по Гийена-Барре
4000 -> «Гипертромбоцитоз» на фоне атипичного течения
doctor -> Предоперационная подготовка пациентов в пластической хирургии
doctor -> Дисбактериоз кишечника… Медики спорят
doctor -> Показания к проведению интимного филлинга у женщин Медицинские
doctor -> Эндовенозная радиочастотная абляция (рча) вен нижних конечностей Радиочастотная абляция (рча)
doctor -> Как повысить иммунитет у часто болеющих детей
doctor -> Свобода выбора мужчины после операции
doctor -> Упражнение кегля для мышц тазового дна


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница