Научная новизна и практическая значимость Острый аппендицит у беременных и история развития вопроса



Скачать 448.98 Kb.
страница2/3
Дата01.12.2017
Размер448.98 Kb.
ТипРеферат
1   2   3

*классификация операционно–анестезиологического риска (ASA, США)

Среди сопутствующих заболеваний чаще выявлялись анемия, токсикоз 1-ой половины беременности, пиелонефрит беременных и ожирение 2 – 3 степени. Различия их частоты в группах не достоверны.



В исследование были включены только больные с давностью заболевания менее 72 ч. Отбор больных производился по 5 составляющим: возраст (от 18 до 40 лет), масса тела (до 80 кг), отсутствие хирургического анамнеза (чревосечение), отсутствие тяжелой соматической (сердечно-легочная недостаточность) и акушерской патологии (токсикозы беременных тяжелой степени). Также были исключены из исследуемых групп больные, самостоятельно прервавшие беременность после выписки из стационара.

Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее общеклинические, лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования.




АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Лапароскопическая диагностика
Мы применяем различные методики введения первого троакара в зависимости от срока гестации, особенность которых заключается в выборе специфических, оптимально-безопасных точек на передней брюшной стенке обеспечивающих предотвращение ранений внутренних органов, стенки матки и плода.

В этой связи применяем следующие доступы: в 1-м триместре – трансумбиликальный, во 2-м – субкостальный и в 3-м – доступ по методу Хассена (1974).

При трансумбиликальном доступе пневмоперитонеум накладываем иглой Вереша, через разрез кожи по нижнему краю пупочного кольца. Для этого переднюю брюшную стенку хирург вместе с ассистентом приподнимают рукой и вводит иглу острием, направленным в эпигастрий. Для контроля правильности введения иглы в брюшную полость в нее вводим физиологический раствор, свободное прохождение которого через иглу свидетельствует о правильности ее введения (водяная проба).

Наиболее точной и информативной современной пробой, указывающей на правильно выполненный лапароцентез, является аппаратная. О правильном расположении конца иглы судим по скорости нарастания инсуфляционного давления в брюшной полости. Быстрое достижение давления в 12 мм рт.ст. и его превышение при минимальном расходе газа свидетельствуют о нахождении иглы либо вне брюшной полости, в большом сальнике, либо об ее обтурации жировой тканью или стенкой органа.

Немедленное прекращение подачи газа в таких случаях и повторный лапароцентез позволяют избежать осложнений. В этом случае изменяем положение иглы, или, промыв иглу, вводим её заново под другим углом.

При достижении давления двуокиси углерода в брюшной полости 12 мм рт.ст., игла извлекается. Через умбиликальный кожный разрез, поддерживая рукой переднюю брюшную стенку, сверлящими поступательными движениями вводим центральный троакар по направлению к желудку с параллельной страховкой от «проваливания» в брюшную полость выпрямленным вдоль троакара средним или указательным пальцем (рис.2).

tro_ins

Рис.2. Введение первого троакара.

Для определения момента прохождения троакаром брюшины оставляется открытым его кран для подачи газа. При проникновении в брюшную полость появляется звук выходящего через кран газа. Стилет троакара извлекается, а кран соединяется трубкой с инсуфлятором. С этого момента и до конца операции применяем пониженное до 9 мм рт.ст. инсуфляционное давление карбодиоксидина.

При субкостальном доступе для лапароцентеза используем

вспомогательную атипическую точку по средне-ключичной линии слева на 1,5 см ниже 10 ребра (рис. 3).
cook 1
Рис.3. Субкостальный доступ. Точка введения иглы Вереша.
Игла Вереша вводится перпендикулярно передней брюшной стенке и после создания карбоперитонеума в 12 мм рт.ст. заменяется на троакар диаметром 5 мм (рис. 4) .
.cook 2

Рис.4. Субкостальный доступ. Введение троакара с диаметром 5 мм.


Под визуальным контролем введенного через троакар минилапароскопа, в удобном месте через брюшную стенку в эпигастральной области производим установку оптического порта (рис.5).

cook 3

Рис. 5. Субкостальный доступ. Введение оптического троакара.


Открытая методика лапароскопии по методу Хассена (1974) применяется как наиболее безопасная в тот период беременности, когда вероятность повреждения внутренних органов, стенки матки и плода, при “слепом” введение троакара, была достаточна велика. Она заключается в послойном рассечении тканей длиной 2 – 4 см по средней линии живота, отступя выше на 3 – 4,5 см от пальпаторно выявляемого дна матки. Введение троакара без стилета осуществляется под непосредственным контролем зрения с дальнейшей герметизацией рассеченных тканей кисетными швами. При этом инсуфляцию газа в брюшную полость проводим с использованием более низкого давления – 9 мм рт.ст.

После лапароцентеза и создания карбоперитонеума проводим лапароскопическую диагностику.

Положение пациентки на операционном столе – на спине. После постановки центрального троакара, больная переводится в положение Транделенбурга, с углом наклона 15 градусов. Для улучшения кровоснабжения матки, профилактики синдрома нижней полой вены, лучшего обзора, во 2-3 триместре беременности угол наклона операционного стола увеличиваем до 30º вправо, если оперировали на левых придатках и влево – при остром аппендиците или патологии правых придатков.

Видеолапароскопическую ревизию брюшной полости начинаем с поверхностного общего обзора, дающего представление о локализации и характере висцеро-париетальных сращений, местоположении купола слепой кишки и червеобразного отростка, степень его воспалительных и деструктивных изменений, оцениваем состояние париетальной и висцеральной брюшины в правой подвздошной ямке и других отделах брюшной полости, характер выпота и его распространенность. Эти данные могут существенно повлиять на выбор доступа.

Для отведения большого сальника, кишечника применяем манипулятор – эндохирургический зажимом длиной 5 мм с широкими «мягкими» браншами, который вводили через прокол в левой подвздошной области. В некоторых ситуациях одного инструмента оказывается недостаточно. В этом случае вспомогательный манипулятор устанавливаем в мезогастрии справа или в правой подвздошной области, для рассечения спаек, закрывающих доступ к аппендикулярному отростку, и обеспечения доступа к червеобразному отростку при его ретроцекальном расположении. Инструментальные порты располагаем таким образом, чтобы в случае подтверждения диагноза их можно было использовать для лапароскопической аппендэктомии.

Червеобразный отросток осматриваем на всем протяжении, для составления полного представления о его состоянии и топографо-анатомических особенностей. Оцениваем количество, характер и преимущественную локализацию экссудата. Обращаем внимание на изменения близлежащих органов, визуально осматриваем матку и ее придатки. Если воспалительные изменения червеобразного отростка не очевидны и ограничивались усилением его сосудистого рисунка, тогда тщательно осматриваем слепую, восходящую ободочную кишку, дистальный отдел подвздошной кишки с ее брыжейкой и сигмовидную кишку. Обязательным компонентом исследования в этих случаях считаем инструментальную ревизию самого аппендикса. Она призвана оценить упругость стенок аппендикулярного отростка при изгибе и их плотность при аподактильной пальпации.

В целях обнаружения ригидности, возникающей при воспалительной инфильтрации глубоких слоев стенки органа, червеобразный отросток приподнимаем подведенным под него инструментом. При отсутствии воспалительных изменений в толще стенки аппендикса он свисает с зажима. Упругость, препятствующая подобному изгибу, считается свидетельством аппендицита. Этот прием неосуществим на фиксированном или малоподвижном отростке. В таких случаях прибегаем к осторожной «пальпации» его мягким зажимом. Эластичные стенки неизмененного аппендикса легко сдавливаются. Воспалительная инфильтрация проявляется тугим сопротивлением тканей, выраженным в большей или меньшей степени, а форсированное надавливание на орган приводит к появлению мелких субсерозных кровоизлияний, отсутствующих в норме.

Если червеобразный отросток осмотру недоступен – расположен забрюшинно, прикрыт подпаянной кишкой или большим сальником, в этом случае стремимся найти основание отростка и определить место его наиболее вероятного расположения. Осмотр брюшинного покрова в подвздошной ямке и инструментальная пальпация зоны предполагаемого расположения аппендикса позволяет выявить косвенные признаки аппендицита: локальный серозный выпот, усиление сосудистого рисунка брюшины, начинающийся слипчивый процесс с появлением нежных, тонких нитей фибрина, различимых при увеличенном изображении, иногда – инфильтративные изменения в забрюшинной клетчатке или брыжейке подвздошной кишки.

При не обнаружении изменений в нижних отделах брюшной полости, объясняющих клиническую картину, переходим к осмотру тонкой кишки, а затем – желчного пузыря, печеночно-двенадцатиперстной связки, желудка, двенадцатиперстной кишки, малого и большого сальника. При этом больную из положения Тренделенбурга переводим в положение Фовлера.

Во всех случаях, когда диагноз острого аппендицита исключается, зона лапароскопической ревизии расширяется.
Лапароскопическая аппендэктомия у беременных
Постановка рабочих троакаров зависит от характера патологии и срока гестации. На этапе лапароскопической диагностики использование одного порта достаточно. После диагностической лапароскопии и установления показаний к лапароскопической аппендэктомии вводим дополнительные рабочие троакары. У пациенток в 1-ом триместре беременности положение рабочих троакаров, как правило, стандартное. 1-й диаметром 5-10 мм – в левой подвздошной области, или – по средней линии на середине расстояния между пупком и лоном; 2-й диаметром 5 мм в мезогастральной области по передней подмышечной линии справа (рис.6).

рис 86точки введения троакаров

Рис. 6. Точки введения троакаров в 1-ом триместре беременности.

Во 2-м и 3-м триместрах беременности, как правило, происходит смещение илеоцекального угла беременной маткой кверху, соответственно этому осуществляем постановку рабочих троакаров выше, как показано на рис.7. Чем больше срок беременности, тем ближе к правому подреберью помещаем один из рабочих портов. Прямой угол между инструментами, введенными через каждые 5 мм троакары, создают наиболее оптимальные условия для работы.

точки вкола исходник

Рис. 7. Постановка троакаров во 2-3-ем триместрах беременности.

Из-за риска ранения беременной матки инструментами, особенно у пациенток во 2-м и 3-м триместре беременности, большое внимание уделяем их введению и удалению из брюшной полости, а также активированию коагуляционных инструментов.

Перед проведением аппендэктомии проводим тщательную санацию брюшной полости, удаляя выпот и фибринозные наложения. Червеобразный отросток захватываем мягким зажимом за брыжеечку, подтягиваем вентрально и книзу, оцениваем анатомические особенности брыжеечки, уточняем место расположения основания аппендикса. Спайки, препятствовавшие осмотру, рассекаем ножницами или электрохирургическим инструментом. Рыхлые сращения разделяем тупым путем с помощью зажима или наконечника отсоса.

Чтобы вывести червеобразный отросток из-за слепой кишки, ее купол отдавливаем или оттягиваем в цефалическом направлении, захватив зажимом вблизи основания отростка (рис. 8).

рис

Рис.8. Выведение аппендикса из-за слепой кишки


Брыжеечку червеобразного отростка обрабатываем обычно с помощью биполярного электрохирургического зажима. Ее ткани коагулируем небольшими порциями до образования струпа и рассекаем ножницами, поэтапно продвигаясь к основанию аппендикса. При отсутствии инструмента для биполярной электрокоагуляции брыжеечку червеобразного отростка лигируем. Для этого в ней диссектором создаем небольшое «окно» у основания аппендикса вплотную к его стенке, для захвата аппендикулярной артерии (рис.9). Через отверстие проводим нить. Узел формируем интракорпорально и затягиваем его за один из концов нити, оставленный снаружи, в то время как второй конец внутри удерживаем зажимом, создавая противотягу (рис.10).


рис

Рис.9. Фенестрация брыжеечки червеобразного отростка



рис

Рис.10. Способ затягивания интракорпорального узла



рис

Рис.11. Лигирование основания аппендикса эндопетлей

После мобилизации червеобразного отростка на его основание накидываем и затягиваем эндопетлю (EndoLoop) (рис.11). Дистальнее лигатуры червеобразный отросток пережимаем и коагулируем биполярным зажимом, чтобы «заварить» его просвет. В некоторых случаях для закрытия просвета удаляемой части на нее накладываем вторую лигатуру или клипсу. Удерживая аппендикс навесу, его пересекаем ножницами на ¾ окружности на расстоянии 3-4-х мм от лигатуры и производим электрокоагуляцию слизистой оболочки его культи. Затем аппендикс отсекаем, втягиваем в просвет троакара и вместе с ним извлекаем из брюшной полости. Если отечная и резко утолщенная брыжеечка не позволяют этого сделать, то препарат помещаем в контейнер, препятствовавший контакту аппендикса с тканями раневого канала брюшной стенки при его извлечении.

В тех случаях, когда червеобразный отросток фиксирован в ретроцекальном положении и верхушку его вывести и захватить инструментом не удается, аппендэктомию производим ретроградным путем. При этом сначала пересекаем аппендикс между двумя лигатурами, обрабатываем его культю, а затем поэтапно коагулируем и пересекаем брыжеечку. Ретроградная аппендэктомия в лапароскопическом варианте сложнее антеградной и занимает больше времени.

При наличии перитонита особое внимание уделяем санации брюшной полости. Перитонеальный выпот аспирируем, брюшную полость многократно промываем изотоническим раствором натрия хлорида и растворами антисептиков.

Лапароскопическую аппендэктомию завершаем подведением дренажной трубки к подвздошной ямке.


Лапаротомная аппендэктомия у беременных
В случае выявления противопоказаний для лапароскопических методик (периаппендикулярного абсцесса, парез кишечника, требующий декомпрессии и т.д.) или отсутствия согласия пациента, а также при возникновении технических проблем в период проведения лапароскопической диагностики или аппендэктомии мы пользуемся открытым способом ведения операции.

При этом лапаротомия выполняется нижне-срединным доступом или по Мак-Бурнею. Удаление червеобразного отростка производится по принятой в общей хирургической практике методике.



РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ
Из наблюдавшихся нами беременных с диагнозом острый аппендицит 52 пациентки были ориентированны на предварительное проведение лапароскопической диагностики (группы с ЛД и ЛАЭ), а 22 (группа с АЭ) – взяты на лапаротомную операцию без предварительной лапароскопии.

У части пациенток (21 человек), ориентированных на эндовидеохирургические технологии с предварительным заключением, острый аппендицит после диагностической лапароскопии диагноз был снят. Данная тактика ведения пациентов позволила избежать необоснованной аппендэктомии в 40,4 % случаев, которые и составили группу ЛД.

У пациентов группы АЭ предварительная лапароскопия не проводилась. Анализ полученных гистологических исследований препаратов удаленных аппендикулярных отростков показывает, что в 45,5 % случаев (у 10 из 22 пациентов группы АЭ) выполнение аппендэктомии было необоснованно. Значимых различий между группами ЛД+ЛАЭ и АЭ по признаку необоснованности проведения оперативного вмешательства по критерию χ2 выявлено не было.

Таким образом, при выборе тактики ведения беременных с острым аппендицитом предпочтение следует отдавать эндовидеохирургическим технологиям. Целесообразно любую операцию у беременной с подозрением на ОА начинать с ЛД и по ее результатам сообразно ситуации продолжать оперативное лечение оптимальным доступом. При этом лапароскопическая аппендэктомия может быть операцией выбора.

Современная методика проведения лапароскопических хирургических вмешательств с наложением “напряжённого пневмоперитонеума”, предусматривающая введение в брюшную полость больших объёмов газа с соответствующим повышением внутрибрюшного давления, сопряжена со значительным снижением производительности сердца (рис. 12).

Введение углекислого газа в брюшную полость на фоне общей анестезии с сохранённым спонтанным дыханием приводило к снижению сердечного выброса и минутного объёма кровообращения. В большей степени это проявлялось в интервалах изменения внутрибрюшного давления 7 – 11 мм рт.ст. и 11 – 15 мм рт.ст.



Рис. 12. Производительность миокарда и ЧСС в зависимости от величины избыточного внутрибрюшного давления в период оперативного вмешательства без применения миоплегии при сохранённом самостоятельном дыхании у больных группы общего гинекологического профиля (n=32).
Наиболее выраженные и достоверные изменения частоты сердечных сокращений у пациентов гинекологической группы фиксировались при изменении интраперитонеального давления с 11 до 15 мм рт.ст. Более низкие значения внутрибрюшного давления, равно как и высокие, вплоть до 30 мм рт.ст. не сопровождались достоверным изменением частоты сердечных сокращений (см. рис. 12).

В случае проведения лапароскопических аппендэктомий, в том числе и у беременных, для адекватного обзора внутренних органов требуется значительно меньший объем газового пузыря. Это может позволить снизить ВБД до 8 – 9 мм рт.ст. Такое уменьшение интраперитонеального давления приводит к достоверному восстановлению гемодинамических показателей до уровня, фиксирующегося сразу после индукции в анестезию.

Анализ полученных данных показал, что во время проведения лапароскопических операций отмечается определённая достоверная зависимость изменения показателей производительности миокарда от величины внутрибрюшного давления (рис. 13).


Рис. 13. Производительность миокарда и ЧСС в зависимости от условий проведения хирургического вмешательства при интраоперационном создании избыточного внутрибрюшного давления у больных группы общего гинекологического профиля (n=32).
Снижение производительности сердца прямо пропорционально связано с величиной внутрибрюшного давления. Учитывая выраженность изменений УО и МОК, а также практически одномоментную нормализацию этих показателей соответственно снижению значений величины ВБД, можно говорить о том, что избыточное давление, создаваемое напряжённым пневмоперитонеумом, является основным причинным фактором, приводящим к выраженным дисфункциям в центральной гемодинамике.

Таким образом, в результате проведённых исследований можно с определённой вероятностью утверждать, что негативное влияние напряжённого пневмоперитонеума на центральную гемодинамику при лапароскопических операциях у гинекологических больных определяет величина избыточного внутрибрюшного давления. При этом выбор ВБД в 8 – 9 мм рт.ст. при условии достижения достаточного для хирурга обзора внутренних органов позволяет максимально снизить значимость избыточного интраперитонеального давления в ряду факторов, ведущих к достоверной гемодинамической депрессии.

В основе выявленных изменений со стороны центральной гемодинамики при лапароскопическом методе удаления аппендикулярного отростка у беременных находится специфическое воздействие избыточного внутрибрюшного давления. Выбор объема газового пузыря достаточного для обзора и хирургических манипуляций с параметрами компрессии брюшной полости в 8 – 9 мм рт.ст. позволяет минимизировать негативное влияние этого агрессивного фактора и максимально приблизить функционирование жизненно важных систем пациента к пределам физиологической нормы.

Применение внутрибрюшного давления до 8 – 9 мм рт.ст. при небольшой продолжительности оперативного вмешательства (аппендэктомии) позволяет в значительной мере купировать общеизвестные отрицательные эффекты массивного карбоперитонеума и способствует большему сохранению компенсаторной способности системы внешнего дыхания в поддержании нормальных значений кислотности внутренней среды организма и обеспечении адекватного альвеолярно-капиллярного газообмена.

Анализ частоты температурных реакций у больных, оперированных лапароскопическим и лапаротомным способами, выявил следующее. В предоперационном периоде в обеих группах больных температура тела была повышена и соответствовала клинике острого аппендицита.

В соответствии с динамикой температурной кривой, а также с изменениями со стороны белой крови и ферментов-маркеров повреждения клеточных структур послеоперационные осложнения на 5-е – 7-е сут в лапаротомной группе составили 13,6 % (2-а случая нагноения послеоперационной раны, 1-ин – образование слепокишечного свища) против 0 % при использовании эндовидеохирургических технологий. Различие между группами по критерию χ2 достоверно.

Послеоперационное восстановление функции желудочно-кишечного тракта в группе с ЛАЭ характеризовалась 100 % восстановлением нарушенной функции на 1 сут после вмешательства. В группе с АЭ на 1 сут восстановление моторики кишечника не выявлялось, тогда как на 2-е сут оно составило 59 % случаев, а на 3-и сут – 100 % (табл. ).

Таблица .



Динамика восстановления функции кишечника в ближайший период после аппендэктомии в зависимости от вида оперативного доступа,

(n(ЛАЭ)=31, n(АЭ)=22).
Группы

1 сут

2 сут

3 сут

ЛАЭ

312 (100 %)

312 (100 %)

31 (100 %)

АЭ

0 (0 %)

131 (59 %)

221 (100 %)

Каталог: files2 -> doctor -> 4000
4000 -> Статья по Гийена-Барре
4000 -> «Гипертромбоцитоз» на фоне атипичного течения
doctor -> Предоперационная подготовка пациентов в пластической хирургии
doctor -> Дисбактериоз кишечника… Медики спорят
doctor -> Показания к проведению интимного филлинга у женщин Медицинские
doctor -> Эндовенозная радиочастотная абляция (рча) вен нижних конечностей Радиочастотная абляция (рча)
doctor -> Как повысить иммунитет у часто болеющих детей
doctor -> Свобода выбора мужчины после операции
doctor -> Упражнение кегля для мышц тазового дна


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница