Научная новизна и практическая значимость Острый аппендицит у беременных и история развития вопроса
Скачать 448.98 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- РОЛЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
- ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
|
Примечание: 1 – значимое различие (по критерию χ2) с результатом предыдущего наблюдения, 2 – значимое различие (по критерию χ2) с результатом в лапаротомной группе, в скобках указан % случаев восстановления перистальтики кишечника. При анализе времени нахождения пациентов в стационаре и возможности их быстрейшей выписки было выявлено, что беременные после аппендэктомии, проведенной лапароскопическим методом, были выписаны на амубулаторное лечение через 4,80,7 сут (p<0,05). При использовании лапаротомного доступа этот срок увеличивался до 8,70,9 сут (p<0,05), что соответственно увеличивало койко-день на 81 %. Различия между группами было значимо (рис. 14). Рис. 14. Койко-день у больных после аппендэктомии в зависимости от метода оперативного доступа (n(ЛАЭ)=31, n(АЭ)=22). Результаты течения более отдаленного послеоперационного периода показывают, что преждевременных прерываний беременностей в лапаротомной группе было больше на 15 %, по сравнению с лапароскопической. Это складывалось из 3-х случаев преждевременных родов и 1-ого – самопроизвольного выкидыша. При этом в группе с ЛАЭ был зафиксирован 1-ин самопроизвольный выкидыш. Различие между группами по критерию χ2 было достоверно (рис. 15). Рис. 15. Количество прерванных беременностей в послеоперационном периоде в зависимости от вида оперативного доступа при аппендэктомии (n(ЛАЭ)=31, n(АЭ)=22). Динамика нормализации температурной кривой после лапароскопических операций свидетельствовала о менее выраженном воспалительном процессе, а соответственно более щадящем методе вмешательства. Это также коррелировало с проявлениями в лабораторных исследованиях и в особенности с лейкоцитарным индексом интоксикации. О превалировании деструктивных изменений в период лапаротомной операции в сравнении с лапароскопической также свидетельствовала и динамика трансаминаз и в частности АсТ, так как этот фермент содержится в клетках всех тканей и интенсивность его возрастания в полной мере зависит от массивности повреждения клеточных структур органов и тканей любой этиологии. Поэтому возрастание активности трансаминаз через 1 сут после операции у больных обеих групп — явление закономерное и свидетельствует о неизбежном интраоперационном механическом повреждении. Однако к 5 сут в лапароскопической группе происходило полное восстановление, тогда как в лапаротомной фермент оставался еще на повышенном уровне. Несомненно, все эти данные свидетельствуют о более позитивном течении послеоперационного периода у больных с ЛАЭ в сравнении с лапаротомным доступом. Это выражается в снижении осложнений, быстром восстановлении нарушенных функций (в частности желудочно-кишечного тракта), а также в значительной степени способствует сохранению беременности. Быстрое клиническое выздоровление напрямую ведет к уменьшению времени пребывания пациента в стационаре, что не может быть незамеченным при оптимизации оказания медицинской помощи населению. У потомства пациенток, участвовавших в нашем исследовании, не отмечено пороков развития, индуцированных карбоксиперитонеумом и нарастания случаев досрочного прерывания беременности после операции, что подтверждает безопасность лапароскопии. Таким образом, лапароскопический доступ с нагнетанием газа в брюшную полость до 8 – 9 мм рт.ст. при аппендэктомии у беременных является более щадящим по сравнению с лапаротомным и приводит к меньшему повреждению клеточных структур и выраженности защитных системных реакций на воздействие сторонних агрессивных факторов, способствуя быстрейшему восстановлению нарушенных функций. В соответствии с этим эндовидеохирургический метод вмешательства позволяет снизить риск преждевременного прерывания беременности, избежать осложнений, связанных с заживлением послеоперационных ран, сократить послеоперационный койко-день, а также отказаться от практики проведения необоснованных аппендэктомий. РОЛЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ Диагностическая ценность лапароскопии у больных с подозрением на ОА была давно подтверждена работами российских [Макаренко Т.П., Уточников С.И., 1974 Шапиро М.Я., 1975 Берёзов Ю.Е., 1976 Кочнев О.С., Ким И.А., 1980 Атанов Ю.П., 1981 Петров В.И., Луцевич О.Э., 1982] и зарубежных [Sugarbaker P.H. et al., 1975; Leape L.L., Anderson J.L., Bridgewater F.H., Nagy A.G., James D., 1989; Kuster G.G., Gilroy S.B., 1992; Scott H.J., Rosin R.D., 1993; Schrenk P.et al., 1994; Wagner M.et al., 1996] исследователей. Одним из наиболее важных преимуществ этого метода является уменьшение числа неоправданных аппендэктомий [Clarke P.J. et al., 1986; Spirtos N.M. et al., 1987; Whitworth C.M. et al., 1988; Paterson-Brown S., 1991; Kum C.K. et al.,1993; Olsen J.B.et al., 1993; Jadallah F.A. et al., 1994; Ngeli J. et al., 1994; Bouillot J.L. et al., 1995; Borgstein J.P. et al., 1997], уровень которых, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 30 % [White J.J. et al., 1975; Jess P.et al., 1981; Teicher I. et al., 1983; Andersson R.E. et al., 1992; Condon R.E., Telford G.L., 1991; Gastinger I.et al., 1991; Horntrich J. et al., 1991; Izbicki J.R. et al.,1992]. У женщин репродуктивного возраста этот показатель ещё выше и достигает, по некоторым данным, 40-50% [Chang F.C., 1973; Lewis F.R. et al., 1975; Silberman V.A., 1981; Pieper R.et al., 1982; Berry J.Jr., Malt R.A., 1984; Woodward A. et al., 1988; Reiertsen O. et al., 1994]. Даже в клиниках, где используются ультрасонографические и компьютерно-томографические методы исследования, диагностическая значимость которых была подтверждена рядом авторов [Jeffrey Jr. R.M. et al., 1987; Puylaert J.B. et al., 1987; Hoffmann J., Rasmussen O.O., 1989; Sutton G.C., 1989], уровень напрасных вмешательств не опускается ниже 8-12% [Schwerk W.B. et al., 1988; John H.et al., 1991; Herfarth Ch. et al., 1993]. В работе А.Н. Стрижакова с соавт. [2003] лапароскопия расценивается как оптимальный метод диагностики ОА только в первой половине беременности и в послеродовом периоде, а при сроке беременности более 20 недель предпочтительнее использование традиционного доступа. В акушерской клинике использование лапароскопии ограничено не только общепринятыми противопоказаниями (спаечный процесс 3-4 степени в брюшной полости, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, парез кишечника, нарушения свертывающей системы крови и др.), но и сроком беременности. Увеличение размеров матки до 20 недель и более, как правило, существенно препятствует адекватному осмотру купола слепой кишки, червеобразного отростка. Также имеются сообщения ряда авторов [Andersen B, 1999, Curet, M.J. с соавт, 1999, Gurbuz A.T., 1997, Affleck D.G., 1999] о благоприятном применении лапароскопии для диагностики и лечения острого аппендицита у беременных на всех сроках гестации с минимальными осложнениями. История лапароскопической аппендэктомии берёт своё начало в 1977 г, когда H. De Kok [1977] впервые описал лапароскопически-ассистированную аппендэктомию. K.Semm в 1982 г. сообщил о первой полностью лапароскопической аппендэктомии, рекомендуя этот метод для так называемого попутного удаления невоспалённого червеобразного отростка в гинекологической практике. В 1985 г. J.S. Fleming, а в 1986 г. T.Wilson сообщают о лапароскопически-ассистированных аппендэктомиях при лечении острого аппендицита. Одной из тенденций современной хирургии является снижение агрессологических свойств оперативных вмешательств. Важную роль в реализации этой задачи сыграла эндовидеохирургия, получившая скачкообразное развитие после разработки принципиально новых электронно-оптических систем. Усовершенствование метода лапароскопии, минимальная травматичность, возможность высококачественного обзора органов брюшной полости позволили разработать и внедрить в клиническую практику эндовидеоскопическую аппендэктомию. В России первая лапароскопическая аппендэктомия была выполнена в ноябре 1991 года детским хирургом В.И.Котлобовским из Актюбинска. В 1992 году Ю.И.Галлингер и соавт. сообщают об одномоментной лапароско-пической холецистэктомии и аппендэктомии. В том же году О.Э. Луцевич и соавт. делятся первым опытом лапароскопического лечения ОА с использо-ванием сшивающих аппаратов. В 1994 г. А.Ф.Дронов и соавт. представляют результаты лапароскопической аппендэктомии у детей. Об эффективности лапароскопической хирургии в лечении различных форм ОА, об организа-ционных и тактических вопросах, о хирургической технике и профилактике осложнений лапароскопической аппендэктомии в середине 1990-х гг. публикуются данные целого ряда исследований, проведённых российскими хирургами [Кригер А.Г. и соавт., 1995, 1996 Седов В.М. и соавт., 1995 Никитенко А.И. и соавт., 1993, 1995 Борисов А.Е. и соавт., 1997]. Лапароскопическая аппендэктомия зарекомендовала себя как достойная альтернатива традиционной операции при всех формах ОА, отличаясь от нее меньшей частотой развития осложнений, коротким периодом госпитализации, меньшими сроками восстановления трудоспособности, большей экономической эффективностью [Стрижелецкий В.В., 1995; Фаллер А.П., 1997]. В большинстве исследований указывается на снижение частоты развития раневых инфекций при применении лапароскопии. Оценивая влияние анестезиологического пособия и традиционного хирургического вмешательства на беременных, R. Mazze и B. Kallen пришли к следующим выводам: 1. Нет возрастания количества мертворожденных и детей с врожденными пороками развития.
Сами авторы связывают это с самим заболеванием, потребовавшим хирургического вмешательства, а не с операцией и анестезиологическим пособием. Наиболее существенным недостатком эндоскопического метода лечения острого аппендицита вообще, и у беременных в частности, является его высокая себестоимость, обусловленная необходимостью применения дорогостоящей аппаратуры [Стрижаков А.Н., 1999]. Некоторые авторы к потенциальным недостаткам эндоскопической аппендэктомии относят увеличение продолжительности оперативного вмешательства и возможность гнойных осложнений, когда операции выполняются при осложненных формах аппендицита [Bonanni F, 1994, Gilchrist B.F., 1992]. К специфическим осложнениям лапароскопических вмешательств у беременных женщин относятся возможная травма увеличенной матки и яичников и последствия инсуфляции карбоксидина. В большинстве опубликованных работ авторы не описывают какие-либо интраоперационные осложнения. В связи с этим особого интереса заслуживает работа американских акушеров-гинекологов из медицинского центра Мейо в городе Рочестер штат Миннесота. В эту клинику поступила молодая женщина с беременностью 21 неделя с жалобами на тошноту и сильные боли внизу живота в течение 3 последних дней. При диагностической лапароскопии патология червеобразного отростка и тазовых органов исключена. В связи с нарастанием болевого синдрома пациентке выполнена релапароскопия, выявившая небольшой дефект серозного покрова матки, предположительно возникший в результате неосторожного введения иглы Вереша. Компъютерная томография выявила у пациентки пневмоамнион. Спонтанный разрыв плодных оболочек вызвал у больной родовую деятельность и рождение глубоко недоношенного нежизнеспособного плода [Friedman J.D., 2002]. Таким образом, неосторожное введение иглы Вереша с повреждением матки и образованием пневмоамниона, может быть катастрофическим осложнением лапароскопической хирургии у женщин во 2-ом триместре беременности. Reedy M.B. c соавт.[1997] разослал опросник всем членам Общества Лапаро-эндоскопических Хирургов и получил информацию о 413 случаях лапароскопических операций у беременных. Из них – 134 вмешательства были выполнены в 1-ом триместре беременности, 224 – во 2-ом триместре и 54 – в 3-ем триместре. Выявлено 5 интраоперационных осложнений: 1. Травматическое повреждение стенки матки иглой Вереша при сроке беременности 22 недели, диагностировано до инсуфляции газа. Игла извлечена и процедура продолжена. Отмечено выздоровление больной, в последующем срочные роды здоровым ребенком. 2. Повреждение троакаром тонкой кишки. 3. Сильные боли в верхних отделах живота, вызванные инсуффляцией карбоксидина. 4. У одной из пациенток потребовался переход на традиционную операцию из-за выраженного спаечного процесса. 5. Во время операции по поводу опухоли яичника выявлено злокачественное поражение, что стало также причиной перехода на традиционную операцию. Послеоперационные осложнения наблюдались у 10 пациенток. У 5 из 134 пациенток в 1-ом триместре беременность закончилась самопроизвольным выкидышем (2 операции на придатках, 2 холецистэкто-мии и 1 аппендэктомия). Прерывания беременности во 2 триместре не было. Одной из пациенток в 1-ом триместре беременности потребовалось повторное лапароскопическое вмешательство для фиксации придатка из-за повторного перекрута его через неделю после первой операции. Отмечен один случай преждевременных родов в 3-ем триместре беременности. В этом сообщении впервые показаны осложнения лапароскопической операции у беременных и сделаны выводы о возможной безопасной операции. Ни в одном из исследований не отмечено случаев прерывания беременности во 2-ом триместре. В последние годы гинекологами и хирургами лапароскопические вмешательства у беременных выполняются все чаще. Но сами по себе операции во время беременности не часты и выполняются в 0,75-2,4% всех беременностей [Lachman E., Stark M. (1999)]. По данным E. Lachman., [1999] (рис.2) среди лапароскопических операций самая распространенная холецистэктомия. За нею по частоте следуют операции на придатках матки, аппендэктомия. Чаще всего эндовидеохирургические вмешательства производились во 2-ом триместре беременности (рис. 15).
Рис. 15. Типы лапароскопических операций у беременных. 
Рис. 16. Распространенность лапароскопических операций в зависимости от срока беременности. Среди прочих появились сообщения о выполнении у беременных эндоскопической консервативной миомэктомии, тубэктомии при сочетании маточной и внематочной беременности , адреналэктомии, спленэктомии, операции при истмико-цервикальной недостаточности и т.д. [Pelosi M.A., 1995, Shalhav A.L., 2000] Большой интерес представляют сообщения S.Akiraetal. [1999] и H.Tanakaetal [1999], которые применили безгазовую лапароскопию как безопасную альтернативу стандартной лапароскопии во время беременности. Однако вопрос о том является ли новый доступ лучшим для этих целей не ясен и требует дополнительных исследований. Таким образом, к началу XXI века, в ряде клиник был накоплен обширный материал, позволивший многим хирургам признать лапароскопическую аппендэктомию операцией выбора при лечении больных с острым аппендицитом. Однако не все акушеры-гинекологи разделяют данную позицию. Из большинства литературных источников следует, что лапароскопическая операция является безопасной и более предпочтительной для матери и плода. Поэтому совершенствование диагностики и лечения острого аппендицита у беременных с применением эндовидеохирургической технологии следует признать актуальной и далеко не решенной задачей современной неотложной хирургии. 
Рис. 7. Алгоритм диагностики и лечения ОА у беременных с применением лапароскопии ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ AB – истинный бикарбонат крови BE – избыток оснований SB – стандартный бикарбонат крови pЕТСО2 – парциальное давление углекислоты в выдыхаемой газовой смеси paCO2 – парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови раСО2–pЕТСО2 – градиент парциальных напряжений углекислого газа в артериальной крови и выдыхаемой газовой смеси paO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови pH – величина характеризующая концентрацию [Н+] АДд. – артериальное давление диастолическое АДс. – артериальное давление систолическое АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВБД – внутрибрюшное давление ВИ – вегетативный индекс ИВЛ – искусственная вентиляция легких КДИ – коэффициент дыхательных изменений КОС – кислотно–основное состояние ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия у беременных АЭ – аппендэктомия лапаротомным доступом у беременных ЛД – лапароскопическая диагностика у беременных ЛОГ – лапароскопические операции у больных общего гинекологического профиля ОА – острый аппендицит ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов САД – среднее артериальное давление СИ – сердечный индекс УО – ударный объём ЧСС – частота сердечных сокращений ЭВХ – эндовидеохирургия СО2 – углекислый газ Каталог: files2 -> doctor -> 4000 4000 -> Статья по Гийена-Барре 4000 -> «Гипертромбоцитоз» на фоне атипичного течения doctor -> Предоперационная подготовка пациентов в пластической хирургии doctor -> Дисбактериоз кишечника… Медики спорят doctor -> Показания к проведению интимного филлинга у женщин Медицинские doctor -> Эндовенозная радиочастотная абляция (рча) вен нижних конечностей Радиочастотная абляция (рча) doctor -> Как повысить иммунитет у часто болеющих детей doctor -> Свобода выбора мужчины после операции doctor -> Упражнение кегля для мышц тазового дна Поделитесь с Вашими друзьями:
|
