Неинвазивные методы исследования в кардиохирургии. Зондирование сердца и ангиокардиография



страница1/6
Дата12.01.2018
Размер0.79 Mb.
#8121
  1   2   3   4   5   6

Сердце.

  1. Неинвазивные методы исследования в кардиохирургии.

  2. Зондирование сердца и ангиокардиография.

  3. Основные принципы хирургического вмешательства на сердце. Закрытые и открытые операции на сердце.

  4. Методы обеспечения операций на «сухом» сердце: гипотермия, искусственное кровообращение.

  5. Рентгенэндоваскулярная хирургия сердца.

  6. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Клиника, диагностика. Коронарография и коронарная ангиопластика.

  7. Аортокоронарное шунтирование. Показания. Способы. Материалы.

  8. Инфаркт миокарда. Постинфарктное осложнения: аневризмы сердца, митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки.

  9. Нарушение ритма сердца. Хирургическое лечение брадиаритмий. Виды искусственных водителей ритма.

  10. Тахиаритмия. Электрофизиологическая диагностика. Методы лечения.

  11. Врожденные пороки сердца. Классификация. Простые и сложные пороки. Этиопатогинез и патофизиология. Диагностика, показания к операции. Методы хирургической коррекции.

  12. Врожденные пороки «бледные»: открытый артериальный проток.

  13. Дефект межжелудочной перегородки.

  14. Дефект межпредсердечной перегородки.

  15. Изолированный стеноз легочной артерии.

  16. Врожденный стеноз устья аорты.

  17. Врожденные пороки «синие»: триада и тетрада Фалло.

  18. Транспозиция магистральных сосудов. Аномалия Эбштейна.

  19. Приобретённые пороки сердца: митральный стеноз, этиология, патогенез, клиническая диагностика, показания к операции. Метод хирургической коррекции.

  20. Недостаточность митрального клапана. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, показания к операции. Методы хирургической коррекции.

  21. Пороки аортального клапана: стеноз устья аорты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, показания к операции. Методы хирургической коррекции.

  22. Недостаточность аортального клапана. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, показания к операции. Методы хирургической коррекции.

  23. Пороки трикуспидального клапана.

  24. Сочетанные поражения клапанов сердца.

  25. Пороки сердца и ИБС.

  26. Перикардиты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, показания к операции. Методы хирургической коррекции.

  27. Опухоли сердца. Классификация. Патоморфологоия. Диагностика. Лечение

  28. Миокардипатии. Трансплантация сердца.

  29. Травмы сердца.

  30. Задачи и принципы «Бескровной хирургии».

  31. Вспомогательное кровообращение.

  1. Неинвазивные методы исследования в кардиохирургии.

Для установления точного анатомического диагноза, состояния гемодинамики, степени нарушения сократительной функции миокарда применяют неинвазивные (электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, рентгенография) и инвазивные (зондирование, ангиокардиография) методы исследования.

Эхокардиография дает возможность визуализировать на экране внутрисердечные структуры и с помощью компьютера вы числять основные показатели гемодинамики.

Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать дефекты в перегородках сердца, фиброз и кальциноз клапанов, нарушения сократительной функции миокарда вследствие рубцовых изменений, гипертрофию миокарда и опухоли (миксомы) сердца.

  1. Зондирование сердца и ангиокардиография.

Зондирование сердца Во время исследования полостей сердца и сосудов с помощью катетера, соединенного электромагнитным датчиком с мингографом, записывают кривые давления, берут про бы крови для исследования газового состава, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенокиносъемку Для исследования левых отделов сердца через катетер, проведенный до правого пред сердия, проводят длинную тонкою изогнутую на конце иглу, кото рой пунктируют межпредсердную перегородку и проникают в левое предсердие (транссептальная пункция) Удалив иглу, катетер про водят в левый желудочек и аорту. Катетером, проведенным через бедренную или локтевую артерию, достигают восходящей аорты, левого желудочка Применяя специальные катетеры, выполняют селективную коронарографию и левую вентрикулографию.

Кинокардиография имеет большое значение для установления точного диагноза многих врожденных пороков сердца.

Селективная коронарография имеет целью определение проходимости коронарных артерий При хронической ишемической бо лезни сердца ее производят в нескольких проекциях и одновременно выполняют левую вентрикулографию для определения обширности зон гипо- , дис- и акинезии.

  1. Основные принципы хирургического вмешательства на сердце. Закрытые и открытые операции на сердце.

чисто болтология, чешешь все подряд

  1. Методы обеспечения операций на «сухом» сердце: гипотермия, искусственное
    кровообращение.


Предоперационная подготовка кардиохирургических больных складывается из лечебных мероприятий, направленных на уменьшение явлений сердечной недостаточности, улучшение функции паренхиматозных органов, ликвидацию нарушений водно электролитного и белкового обмена.

Искусственное кровообращение На период выполнения внут рисердечного этапа операции кровообращение и газообмен обеспечивают с помощью аппарата для искусственного кровообраще ния (АИК), который состоит из роликового насоса, оксигенатора, теплообменника и системы управления.

По трубкам, введенным в верхнюю и нижнюю полые вены, кровь вследствие гравитации оттекает в оксигенатор Используют пузырьковый оксигенатор, в котором кровь смешивается с подаваемым кислородом, и мембранный, в котором газообмен осуществляется через специальную пластмассовую пленку, разделяющую кровь и нагнетаемые газы Это резко уменьшает травму форменных элементов и белков крови

Насос нагнетает оксигенированную кровь в восходящую аорту или в бедренную артерию Заполняют всю экстракорпоральную систему донорской кровью при операциях у детей и кровезаменителями, плазмой, раствором альбумина для операции у взрослых, корригируя электролитный состав и кислотно-щелочное состояние На каждый литр объема заполнения добав­ляют 60--80 мг гепарина. Перед подключением магистралей в вену больному также вводят гепарин из расчета 4 мг/кг. По окончании экстракорпорального кровообращения гепарин нейтрализуют введением раствора протамина сульфата под контролем показателей процессов свертывания крови.

При операциях у взрослых используют искусственное кровообращение (при температуре 28--24°С), а при коррекции некоторых сложных врожденных пороков у детей применяют гипотермию Снижение температуры позволяет значительно уменьшить объемную скорость перфузии, а при температуре тела 16--18°С даже остановить кровообращение на 30-40 мин По окончании внутри-сердечного этапа операции температуру крови постепенно повышают и заканчивают перфузию после полного согревания больного до 37°С.



Кардиоплегия. Практически все внутрисердечные операции в условиях искусственного кровообращения выполняют на временно остановленном, расслабленном сердце Для достижения такой обратимой остановки сердца используют специальные кардиоплегические растворы, которые после пережатия восходящей аорты вводят непосредственно в коронарные артерии через специальные канюли или в корень восходящей аорты Сохранение энергетических ресурсов достигается моментальной остановкой сердца и быстрым его охлаждением с последующим поддержанием температуры миокарда на уровне 12--16°С В кардиоплегический раствор входят: калий, натрий, хлор, кальций, глюкоза, маннитол, альбумин. Применяют также препараты, защищающие мембрану миоцита, предотвращающие отек и гипоксическое повреждение После операции и возобновления коронарного кровообращения миокард согревается и сердечные сокращения восстанавливаются.

  1. Рентгенэндоваскулярная хирургия сердца.

- балонная дилятация, протезирование, стентирование. (см. №6)

  1. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Клиника, диагностика. Коронарография и коронарная ангиопластика.

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к их постепенному сужению и уменьшению кровоснабжения миокарда. В начале ишемической болезни сердца решающее значение имеет спазм венечных артерий с развитием ишемических болей при нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя). По мере сужения коронарной артерии наступает несоот­ветствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки, которая лимитируется сниженным коронарным кровотоком. Прогрессирование коронарного стеноза, спазмы коронарных артерий приводят к возникновению аритмий, нарушению проводимости, развитию коронарокардиосклероза и инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и иногда к внезапной смерти

Клиника и диагностика: симптомы--жалобы на приступы загрудинных болей, .которые временно прекращаются после приема валидола, нитроглицерина, перебои, приступы сердцебиений. При аускультации тоны сердца ослаблены, шумов не выслушивается. Важную информацию дает тщательное изучение электрокардиограммы, произведенной в покое и при дозированной физической нагрузке на велоэргометре. Анализ электрокардиограммы дает возможность определить выраженность ишемических изменений миокарда, степень нарушения проводимости, очаговость изменений, характер аритмий. Однако электрокардиограмма не дает полной информации об анатомических изменениях коронарных артерий. Для уточнения степени и локализации сужения коронарных артерий, состояния периферического и коллатерального кровообращения производят селективную коронарографию. Обязательно также выполнение левой вентрикулографии, дающей возможность определить степень нарушения сократительной функции миокарда и состояние клапанного аппарата. Радиоизотопное исследование по степени накопления изотопа помогает уточнить распространенность очага поражения миокарда. Прогрессирующее сегментарное сужение коронарных артерии неизбежно приводит к инфаркту миокарда. Судьба больного зависит от обширности и локализации инфаркта, степени нарушения функции внутренних органов.

Лечение: при сегментарном сужении, превышающем 50% просвета, или окклюзии коронарных артерии, обусловленной постепенным увеличением атеросклеротической бляшки, наиболее эффективным методом лечения является аортокоронарное шунтирование. Отрезок аутовены вшивают в восходящую аорту и соединяют с коронарной артерией дистальнее сужения или окклюзии. Иногда возможно соединить анастомозом дистальный конец внутренней грудной артерии и коронарную артерию.

При множественном поражении одновременно создают 4--5 шунтов, добиваясь полной реваскуляризации миокарда. Существует методика множественного шунтирования одним аутовенозным трансплантатом Его конец вшивают в разрез восходящей аорты, а далее последовательно анастомозируют бок в бок с правой коронарной, огибающей, диагональной артериями и заканчивают анастомозом конец в бок с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. Операция эффективно восстанавливает коронарное кровообращение, избавляет больного от приступов стенокардии, резко снижает опасность возникновения инфаркта миокарда. В

настоящее время проводятся поиски новых сосудистых протезов для аортокоронарного шунтирования, в том числе и синтетических. У 80--90% больных после операции уменьшаются или исчезают явления стенокардии.

В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгеноангиохирургии для лечения стриктур коронарных сосудов стали применять их растяжение с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет коронарных артерий. Наполняя баллон контрастным веществом (для контроля), добиваются растяжения просвета артерии и восстановления ее проходимости.

При развитии у больного предынфарктного состояния для обнаружения локализации тромбоза выполняют экстренную коронарографию и в коронарную артерию к месту закупорки вводят стрептокиназу. Таким путем, удается добиться реканализации коронарной артерии, уменьшить зону ишемии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование.


  1. Аортокоронарное шунтирование. Показания. Способы. Материалы.

Аорто-коронарное шунтирование (аортокоронарное шунтирование, АКШ) — хирургическая операция, целью которой является восстановление либо улучшение магистрального кровотока в стенотически пораженных, либо окклюзированых коронарных артериях ниже участков поражения путем применения аутологичных трансплантатов (вен либо артерий).

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС, предотвращение развития острого коронарного синдрома и увеличение продолжительности жизни, а также улучшение качества жизни пациента.

Показания к выполнению АКШ можно условно разделить на клинические и ангиографические. Однако, в целом, при определении показаний к проведению операции они учитываются обязательно в тесной взаимосвязи друг с другом.

По данным американской ассоциации каридологов АКШ показано при безболевой ишемии и стенокардии I-II функционального класса. В этом случае АКШ выполняется в случае стеноза ствола ЛКА более 50%, либо стенозы проксимальных отделов ПНА и ОВ более 70%, а также при трехсосудистом поражении (особенно, если фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 50%).

При стенокардии III – IV функциональных классов ангиографические показания еще более расширяются. В этом случае АКШ должно проводиться также при достоверном проксимальном поражении ПНА при ФВЛЖ менее 50% либо с очевидной по данным неинвазивных тестов ишемией миокарда, при одно- либо двухсосудистом поражении коронарных артерий без проксимальных стенозов ПМЖВ, при наличии обширных зон ишемизированного миокарда и высоким риском фатальных осложнений по данным неинвазивных тестов, а также при стенокардии, резистентной к медикаментозной терапии.

При нестабильной стенокардии АКШ проводится в случае стеноза ствола ЛКА либо эквивалента стеноза ствола (проксимальный стеноз ПНА и ОВ более 70%), а также при наличии ишемии миокарда у больных с максимальной терапией. В других случаях бывает целесообразно дождаться стабилизации состояния пациента.

В настоящее время резко сужены показания к кардиохирургическому вмешательству при развитии острого инфаркта миокарда. Такие операции выполняются только лишь при наличии осложнений, таких, как острая митральная недостаточность. Дефект межжелудочковой перегородки и разрыв стенки левого желудочка сердца. При остром инфаркте без данных осложнений показаний к кардиохирургическому лечению нет и выбор должен быть сделан в пользу эндоваскулярных методов лечения–интракоронарного тромболизиса, либо, что наиболее приемлемо, чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластики с постановкой стентов.

При аневризмах ЛЖ показанием к АКШ является наличие хотя бы одного из таких состояний, как стенокардия 3-4 ФК, сердечная недостаточность II-IV ФК по NYHA, тяжелые желудочковые нарушения ритма (частая желудочковая экстрасистола либо желудочковая тахикардия), рыхлый тромб в полости ЛЖ.

Показания к реваскуляризации миокарда при ИБС с низкой ФВЛЖ в настоящий момент времени остаются дискутабельны, так как в рандомизированные исследования пациенты с ФВЛЖ менее 30% практически не включаются. Однако имеется информация об успешном лечении больных с так называемым спящим миокардом.

Наибольшее распространение в наши дни получил метод операции, разработанный Favaloro. Производят резекцию участка (ок. 10 см) одной или обеих больших скрытых вен. Боковые ветви пересеченных вен перевязывают. Вслед за этим срединной стернотомией обеспечивают доступ к сердцу. Затем наложением зажима на начальный отдел восходящей части аорты формируют небольшую складку, отключенную от общего кровотока. В этой складке, образованной стенкой аорты, делают небольшое отверстие размером с просяное зерно. Иссеченный из большой скрытой вены участок дистальным его концом циркулярно вшивают в отверстие аорты 4/0 швами (это будет проксимальный анастомоз шунта). Тем временем сердце продолжает сокращаться, поддерживая кровообращение. Вслед за этим больного подключают к аппарату искусственного кровообращения и останавливают сердце холодовой пер-фузией. Последнее необходимо потому, что на

сокращающемся сердце наложение мелкого анастомоза с большой скрытой веной и венечной артерией технически почти невозможно.

Ориентируясь по данным киноангиографии, находят участок, расположенный за местом сужения или полного закрытия просвета венечных артерий. На этом участке сосуда производят продольный разрез и по всем правилам хирургии сосудов подшивают в это место другой конец большой скрытой вены. Многие накладывают эти два анастомоза в обратной последовательности. После снятия зажима кровь из восходящей части аорты обильно поступает по большой скрытой вене в постстенотический отдел соответствующей ветви венечной артерии.

Нередко приходится производить пластику двух-трех коронарных артерий (рис. 3-197), а то и более. В подобных случаях кровь из восходящей части аорты через сосудистые протезы, выполненные из участка большой скрытой вены, поступает в правую коронарную артерию, в переднюю нисходящую ветвь или даже в огибающую ветвь. При пластике несколькими стволами один из шунтов может быть наложен между внутренней грудной артерией и постстенотическим отделом коронарной артерии. Через подобный шунт ежеминутно в коронарные артерии поступает 60—70 мл крови. Первые успешные операции коронарных шунтов из большой скрытой вены в Венгрии выполнил Bodndr.

Обращает на себя внимание тот факт, что больные хорошо переносят эти операции. При шун-тировании одной коронарной артерии операционная смертность составляет приблизительно 3%, а при шунтировании двух или трех коронарных сосудов 5-8%. О хороших результатах многоствольного шунтирования коронарных артерий сообщают В. И. Бураковский, М. Д. Князев.

После операции жалобы уменьшаются, боли в области сердца исчезают, а при контрольной киноангиографии, произведенной в отдаленные сроки, более чем в 80% всех случаев проходимость сосудистых протезов не была нарушена. Однако пока еще нельзя утверждать, что эта операция позволяет продлить жизнь больным.

Шунтирование коронарных артерий с использованием большой скрытой вены получило в наши дни широкое распространение при стенозе или окклюзии коронарных артерий. В ближайшие десятилетия будет решен вопрос о том, какова истинная ценность данной операции.



  1. Инфаркт миокарда. Постинфарктное осложнения: аневризмы сердца, митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки.

При развитии у больного инфаркта миокарда с явлениями кардиогенного шока используют метод временной контрпульсации, позволяющий улучшить гемодинамику, выполнить диагностические исследования и коронарографию, а затем операцию аортокоронарного шунтирования. Для контрпульсации применяют специальную аппаратуру -- пульс-дупликатор, соединенный с катетером, снабженным раздувающимся баллончиком, и синхронизированный с работой сердца. Через бедренную артерию катетер с баллончиком проводят в грудную аорту. Пульс-дубликатор синхронно с работой сердца подает углекислоту по катетеру к баллончику, который раздувается в диастолу и благодаря сложному гидродинамическому механизму создает дополнительную гемодинамическую волну, улучшающую коронарное кровообращение. Улучшаются показатели гемодинамики и функция сердца. Контрпульсацию продолжают в течение всей операции, за исключением периода кардиоплегии, а в раннем послеоперационном периоде до нормализации показателей гемодинамики, затем постепенно отключают. Контрпульсация в сочетании со своевременно выполненной эффективной операцией позволяет спасти крайне тяжелобольных в состоянии кардиогенного шока.

Постинфарктная аневризма сердца. Заболевание является результатом перенесенного инфаркта миокарда. Величина аневризмы зависит от распространенности инфаркта и может достигать величины сердца больного. Некротизированный участок миокарда замещается рубцовой тканью, на месте которой под влиянием давления крови в полости левого желудочка образуется выпячивание. Внутреннюю поверхность аневризматического мешка часто выстилают тромбы. Отрыв кусочка тромба приводит к артериальной эмболии. Аневризма может развиться в течение первых недель после перенесенного инфаркта (острая аневризма сердца) и привести к разрыву стенки и тампонаде сердца излившейся в перикард кровью. Длительно существующая -- хроническая -- аневризма опасна возникновением эмболий, снижением функции миокарда и развитием недостаточности кровообращения.

Клиника и диагностика: жалобы больного на боли в области сердца, загрудинные боли, одышку, перебои наряду с анамнестическими данными, указывающими на перенесенный инфаркт и длительно существующую коронарную недостаточность, позволяют заподозрить аневризму сердца. При осмотре и ощупывании иногда удается определить прекардиальную патологическую пульсацию в четвертом межреберье слева отдельно от верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум, связанный с изменениями папиллярной мышцы, пролабированием створки митрального клапана в левое предсердие с возникновением митральной недостаточности.

Основные электрокардиографические при­знаки аневризмы сердца: наличие зубца QS, стойкого подъема ин­тервала S--Т и отрицательного зубца Т в грудных отведениях. При рентгеноскопическом исследовании отмечают изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания, которое в систолу совершает движение, называемое парадоксальной пульсацией. При наличии тромба в полости аневризмы пульсация ее резко снижена. По рентгенокинограмме определяют характер пульсации стенки аневризмы миокарда желудочков сердца.

Селективная коронарография позволяет уточнить локализацию стеноза или окклюзии коронарной артерии, оценить изменения сосудистого коронарного русла, а левая вентрикулография дает возможность точно установить величину аневризмы, локализацию, изменение миокарда вследствие патологического процесса, оценить в целом сократительную способность оставшейся части миокарда левого желудочка. Эти данные необходимы для установления показаний к операции.

В течение первых 2--3 лет после образования аневризмы больные умирают. Наиболее часто причиной смерти является повторный инфаркт миокарда, эмболия в артериальную систему и сердечная недостаточность.



Лечение: операция заключается в иссечении стенки аневризмы и ушивании образовавшегося дефекта. При наличии стенозирующего процесса в коронарных артериях одномоментно обязательно выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием митральной недостаточности показано протезирование митрального клапана.

  1. Нарушение ритма сердца. Хирургическое лечение брадиаритмий. Виды искусственных водителей ритма.

Нарушения ритма и проводимости. Сердечные аритмии могут возникать в результате: 1) нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3) комбинированных нару­шений образования и проведения импульсов.

Основным методом диагностики аритмий является электрокардиография в обычных 12 отведениях со скоростью движения бумаги 50--25 мм/с. Для обнаружения и определения характера и происхождения нарушений ритма и проводимости осуществляют запись электрокардиограммы на магнитную ленту в течение длительного периода времени (12--24 ч).

В нормальных условиях "водителем ритма" является синусовый узел. Вследствие атеросклероза, инфаркта миокарда, повреждения проводящих путей во время внутрисердечной операции может возникнуть предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада с редким пульсом (20--40 в минуту). В подобных случаях на электрокардиограмме через равные промежутки времени регистрируются зубцы Р и комплексы QRS, однако между ними никакой зависимости нет.

При полной предсердно-желудочковой блокаде сокращения желудочков периодически прекращаются, и если возобновляются через 5--8 с, то больной теряет сознание (приступ Морганьи--Адамса-Стокса). Такой приступ может закончиться смертью. При возобновлении сокращений желудочков к больному постепенно возвращается сознание.



Блокада сердца и водитель ритма Техническое совершенствование в данной области происходит очень быстро. В зависимости от причины, вызвавшей блокаду, и ее характера применяется временная или постоянная, синхронная или асинхронная электрокардиостимуляция. Наибольшее распространение получила эндокардиальная электрокардиостимуляция, при которой электрод электрокардиостимулятора, содержащий токопроводную сталь, с помощью иглы достаточно большого диаметра, проводников и специального венорасширителя вводят через магистральную вену (чаще всего подключичную) в правые отделы сердца до соприкосновения концевого контакта с эндокардом правого желудочка. Наружный конец электрода соединяют с электрокардиостимулятором.

Каталог: med -> surgery
med -> Руководство по применению Миостимуляция Мануальный миостимулятор abgymnic поможет вам избавиться от множества самых различных проблем
med -> 1. Об указании условия об ответственности страховщика в госконтракте на осаго
med -> Методические рекомендации по организации первоочередного жизнеобеспечения населения в чрезвычайных ситуациях и работы пунктов временного
med -> Амбулаторная помощь помощь на дому стоматологическая помощь скорая помощь
med -> Рекомендуемая индивидуальная программа социального обслуживания граждан пожилого возраста, частично или полностью утратившая способность к самообслуживанию, одиноко проживающих супружеских пар
surgery -> Неинвазивные методы исследования сосудов


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница