Новосибирск, 20-21 апреля 2017 г



Скачать 80.86 Kb.
Дата09.08.2019
Размер80.86 Kb.
#127545

РЕЗОЛЮЦИЯ

Пленума Правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Новые хирургические технологии в лечении распространенного альвеококкоза печени»

при участии Главных внештатных специалистов хирургов регионов России

Новосибирск, 20-21 апреля 2017 г.
Альвеококкоз – паразитарное заболевание, вызываемое личинками Echinococcus multilocularis, которые, попадая в портальный кровоток из кишечника, вызывают образование опухолеподобных очагов в печени. Особенностью альвеококкоза является длительное бессимптомное инвазивное распространения первичного очага, сопровождающееся осложнениями (механическая желтуха, инфицирование полостей распада, портальная гипертензия) и метастазирование, в том числе отдаленное.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 8 - 9 новых случаев альвеококкоза. Эндемичными очагами являются Западная Сибирь, Дальний Восток, Якутия, Средняя Азия, Центральная Европа, Аляска, Северная Канада.

Радикальное хирургическое удаление паразитарной опухоли является главной частью комплексного лечения больных альвеококкозом. Однако, предложенная ВОЗ PNM-классификация альвеококкоза, основывающаяся на распространенности паразита в печени, вовлечении рядом расположенных органов и наличии метастазов, не позволяет в должной мере определить хирургическую тактику. Кроме того, в соответствии с PNM-классификацией хирургическое лечение оправдано преимущественно у пациентов с периферической или монолобарной локализацией паразита без вовлечения магистральных вен, что существенно ограничивает категорию курабельных больных. Вместе с тем, современные гепатобилиарные центры с развитой трансплантационной программой демонстрируют высокую клиническую эффективность применения трансплантационных технологий при хирургическом лечении распространенного альвеококкоза печени.

В связи с этим, классификация альвеококкоза печени, определяющая хирургическую тактику, должна отражать следующие данные:



  • объем поражения печени;

  • наличие инвазии афферентных сосудов, нижней полой вены, гепатикокавального конфлюэнса, билиарного конфлюэнса;

  • наличие регионарных метастазов;

  • наличие отдаленных метастазов;

  • состояние паренхимы предполагаемого остатка печени.

С учетом указанных критериев представляется целесообразным разделить альвеококкоз печени на следующие группы:

  • резектабельный (локальный первичный очаг и удалимые региональные метастазы) - резекция печени и удаление метастазов возможны без сосудистых реконструкций и выполнимы в любом центре хирургии печени;

  • погранично резектабельный (распространенный альвеококкоз с вовлечением афферентных и/или эфферентных сосудов и/или нижней полой вены и удалимые региональные метастазы) – решение о возможности и объеме резекций принимается только в центрах, имеющих опыт обширных резекций и трансплантаций печени;

  • нерезектабельный (поражение критического объема паренхимы, и/или инвазия сосудистых структур с невозможностью их реконструкции, и/или цирроз предполагаемого остатка печени без неудалимых отдаленных метастазов) – радикальным методом лечения является трансплантация печени;

  • неоперабельный (поражение критического объема паренхимы, и/или инвазия сосудистых структур с невозможностью их реконструкции, и/или цирроз предполагаемого остатка печени, неудалимые внепеченочные метастазы) – паллиативные мероприятия.

С целью формализации диагноза, каждому компоненту классификации первичного альвеококкоза печени соответствует цифровой или буквенный шифр признака с соответствующей дифференциацией.

Sg (segments) – указываются номера пораженных паразитом сегментов.

I (invasion) – инвазия в трубчатые структуры:

нет;


p (portal vein) p1 – инвазия, p2 – окклюзия бифуркации воротной вены;

с (caval vein) - инвазия нижней полой вены;

h (hepatic veins) - инвазия гепатикокавального конфлюэнса;

a (artery) - a1 – инвазия, a2 – окклюзия артерии, питающей непораженные сегменты;

b (bile duct) - инвазия билиарного конфлюэнса.

N (nodes) – наличие регионарных метастазов: нет, есть.

M (metastases) – наличие отдаленных метастазов:

нет;


0 - есть удалимые отдаленные метастазы;

1 - есть неудалимые отдаленные метастазы.

P (parenchyma) – состояние паренхимы предполагаемого остатка:

0 - нет цирроза;

1 - есть цирроз;

х - оценка невозможна.

Использование данной классификации позволяет дифференцировать клинические группы альвеококкоза печени с позиций хирургической тактики и, что особенно важно, определить маршрутизацию каждого конкретного пациента. Ниже приведены примеры конструкции клинического диагноза согласно указанной классификации:


  • альвеококкоз печени Sg2-3I0N0M0P0 (резектабельный);

  • альвеококкоз печени Sg4-8+1Ip1,c,bN1M0P0 (погранично резектабельный);

  • альвеококкоз печени Sg2-8+1Ip2,c,bN1M1Px (нерезектабельный).

Надо подчеркнуть, что предлагаемая классификация не противоречит имеющейся классификации ВОЗ, а направлена на её детализацию с точки зрения определения хирургической тактики.

Скрининговым методом диагностики альвеококкоза является УЗИ. В случае подозрения на наличие альвеококкоза необходимо комплексное обследование пациента (клинические и лабораторные данные, лучевые методы - УЗИ, КТ, МРТ). Вопрос о необходимости биопсии очага и диагностической лапароскопии следует решать индивидуально. Важно, что в процессе диагностики требуется определить не только указанные выше характеристики паразитарной опухоли, но и состояние предполагаемого после резекции остатка печени. Несмотря на практически всегда имеющуюся викарную гипертрофию, обязательным является количественная оценка объемов и функционального резерва печени. Для этого, помимо лучевых методов, используют определение клиренса индоцианина зеленого (LiMON), сцинтиграфию и пункционную биопсию печени.

В случае возникновения указанных выше жизнеугрожающих осложнений альвеококкоза целесообразно, если это возможно, разрешение ситуации (билиарная декомпрессия, наружное дренирование гнойного очага) в хирургическом отделении с обязательным последующим направлением больного в специализированный центр.

Билиарная декомпрессия в качестве первого этапа лечения необходима при наличии механической желтухи. Предпочтительным вариантом является чрескожная чреспеченочная холангиостомия без наружно-внутреннего дренирования. Эндобилиарные вмешательства менее предпочтительны, так как влияют на состояние желчных протоков, которые могут быть в дальнейшем использованы для восстановления желчеоттока после резекции.

Сосудистая инвазия не является препятствием для выполнения радикальных вмешательств. Принципиально важным моментом является её выявление и оценка на этапе предоперационного планирования, особенно при повторных вмешательствах. Вопрос о возможности радикальной операции в таких ситуациях следует решать только в специализированных центрах, имеющих опыт обширных резекций и трансплантаций печени.

Циторедуктивные вмешательства не должны рассматриваться в качестве конечной цели планового хирургического лечения. Они допустимы лишь в случаях вынужденного (жизнеугрожающие осложнения, тяжесть состояния больного) этапа, после которого пациент должен незамедлительно быть направлен в специализированный центр. Кроме того, при попытке выполнения радикального вмешательства в специализированном центре, интраоперационная ситуация может не позволить реализовать радикальный план. В таких случаях циторедуктивную операцию целесообразно дополнить физическими методами антипаразитарного воздействия (криодеструкция, абляция и т.п.). Наконец, при наличии объективных данных о распространенности паразита и соматическом статусе пациента, свидетельствующих малую вероятность переносимости масштабной радикальной резекции или противопоказания к трансплантации, целесообразно рассмотреть вопрос о циторедуктивной операции в сочетании с указанными методами физического воздействия. Очевидно, что этот вопрос, также как предыдущий, может решаться только в специализированных центрах, имеющих опыт обширных резекций и трансплантаций печени. Важно, что пациентам после циторедуктивных операций должна в обязательном порядке проводиться химиотерапия (альбендазол). Мониторинг этих больных должен осуществляться не только с точки зрения оценки эффективности химиотерапии, но и с позиций возвращения при благоприятных обстоятельствах (замедление роста паразита, улучшение соматического статуса и качества непораженной ткани печени и т.д.) к обсуждению вопроса о возможности повторного радикального хирургического лечения (обширная резекция с сосудистой реконструкцией, трансплантация).

Трансплантация является эффективным методом лечения и показана при нерезектабельном альвеококкозе. Противопоказания к ней не отличаются от стандартных противопоказаний к трансплантации печени. Она может быть выполнена как в варианте пересадки целой печени, так и в варианте трансплантации её фрагмента. Инвазия нижней полой вены и необходимость ее резекции не должна рассматриваться как противопоказание к трансплантации фрагмента печени от родственного донора.

Любые варианты резекций печени с применением трансплантационных технологий, включая гипотермические резекции in vivo и ex vivo, предпочтительнее, нежели трансплантация печени, так как позволяют избежать необходимости пожизненной иммуносупрессивной терапии. Технически, являясь гораздо более сложными, чем трансплантации, эти процедуры должны выполняться только в специализированных центрах. Недостаточный функциональный резерв предполагаемого остатка печени является противопоказанием к резекциям печени с применением трансплантационных технологий.

Наличие внепеченочных метастазов не влияет на тактику резекционной хирургии печени, за исключением клинически значимого поражения головного мозга. Тактика при наличии внепеченочных нерезектабельных метастазов требует дальнейшего изучения. На данном этапе ситуация должна рассматриваться как противопоказание к радикальному хирургическому лечению.

Местный рецидив альвеококкоза может быть следствием продолженного роста паразита, даже если R0-резекция была подтверждена морфологически. Противопаразитарная терапия в таких ситуациях неэффективна. Необходимо рассмотреть вопрос о повторной операции, отличающейся крайней сложностью, и должна выполняться только в специализированных центрах.

Целесообразность адъювантной противопаразитарной терапии определяется её эффективностью и требует дальнейшего изучения. В настоящий момент противопаразитарная химиотерапия показана в течение двух лет после радикальной операции, во всех остальных случаях – пожизненно. Препаратом выбора является альбендазол.

Состоявшийся Пленум правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ при участии главных хирургов регионов под руководством Главного хирурга Минздрава РФ академика РАН А.Ш. Ревишвили, учитывая особенности альвеококкоза печени, его распространенность не только в эндемичных территориях, в том числе вследствие миграционных процессов, считает целесообразным следующее.



  1. Разработку регистра больных альвеококкозом аналогично существующим онкологическим регистрам.

  2. Рассмотреть возможность организации диспансеризации населения со скрининговым обследованием групп риска, прежде всего, в эндемических регионах.

  3. Предложить решения Пленума в качестве основы для национальных рекомендаций по лечению альвеококкоза печени.

  4. Определить центры, уполномоченные реализовывать полный цикл специализированной помощи больным распространенным альвеококкозом печени.

Новосибирск, 21 апреля 2017 года.


Председатель редакционной комиссии: Цвиркун В.В.

Члены редакционной комиссии:



Буриев И.М., Восканян С.Э., Глабай В.П., Загайнов В.Е., Поршенников И.А.



Скачать 80.86 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница