Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России» Общероссийская общественная организация



страница4/10
Дата09.05.2018
Размер0.5 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

2.3 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА


При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

  1. Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишки, хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины).

  2. Болезнь Крона в форме терминального илеита, хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости.

  3. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки, осложненного параректальным затеком. Гормональная зависимость.

  4. Болезнь Крона с поражением подвздошной, тощей и 12-перстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости и стриктурой тощей кишки с нарушением кишечной проходимости. Состояние после резекции илеоцекального отдела в 1999 г по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки.



3. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА

3.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИИ КРИТЕРИИ БК


К наиболее частым клиническим симптомам болезни Крона относятся хроническая диарея (более 6 недель), боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, кишечная непроходимость, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки) (Таблица 3.1).

Таблица 3.1. Основные клинико-лабораторные проявления БК

Диарея, в том числе с кровью

Боль в животе

Потеря массы тела

Лихорадка

Анемия

Пальпируемый инфильтрат брюшной полости



Кишечная непроходимость

Аноректальные поражения (трещины, свищи, парапроктит)

Внекишечные сипмтомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.)


Кроме того, БК может сопровождаться различными внекишечными проявлениями,10 схожими с таковыми при ЯК, и кишечными осложнениями:

Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:

Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:

Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:

 Артропатии (артралгии,артриты)

 Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)

 Поражение слизистых (афтозный стоматит)

 Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)



 Ревматоидный артрит (серонегативный)

 Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит

 Первичный склерозирующий холангит

Остеопороз, остеомаляция

 Псориаз


 Холелитиаз

 Стеатоз печени, стеатогепатит

 Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии

 Амилоидоз



К осложнениям БК относятся:

Наружные свищи (кишечно-кожные)

Внутренние свищи (межкишечные, кишечно пузырные, ректо-вагинальные)

Инфильтрат брюшной полости

Межкишечные или интраабдоминальные абсцессы



Стриктуры ЖКТ

Кишечная непроходимость

Анальные трещины

Парапроктит (при аноректальном поражении);



кишечное кровотечение



3.2. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА БК


Как и в случае ЯК, однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений11,12. Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия:

  • подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и НПВС), наличии аппендэктомии в анамнезе, курении и семейном анамнезе;

  • подробный физикальный осмотр (УД 1b, СР B) ;

  • осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (УД 5, СР D);

  • обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости) (УД 5, СР D);

  • тотальная колоноскопия с илеоскопией (УД 5, СР D);

  • фиброгастродуоденоскопия (УД 3a, СР C);

  • рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (после исключения признаков непроходимости) (УД 5, СР D);

  • биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения (УД 5, СР D);

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 5, СР D)13;

  • трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях) (УД 5, СР D);

  • анализ кала для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), исключение паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Cl.difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала14,15) (УД 2b, СР B);

  • исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);

  • общий анализ мочи.

Диагноз должен быть подтвержден:

  • эндоскопическим и морфологическим методом; и/или

  • эндоскопическим и рентгенологическим методом.

При необходимости проводят следующие дополнительные исследования:

  • МРТ, КТ (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);

  • фистулография (при наличии наружных свищей);

  • капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечника наблюдается у 13% пациентов16. В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки17,18;

  • баллонная энтероскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки).

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания19:

  1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение

  2. Прерывистый характер поражения

  3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи




  1. Фиброз: стриктуры

  2. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления

  3. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки

  4. Наличие саркоидной гранулемы

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.

Рентгенологические проявления БК включают регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

Морфологическими признаками БК служат:

  • Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;

  • Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);

  • Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;

  • Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;

  • Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением20;

  • Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).

В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.


Каталог: upload -> images -> 2015
2015 -> Диагностика и лечение
2015 -> 2013 год Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций
2015 -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной склеродермии
2015 -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки
2015 -> Рекомендации по диагностике и лечению пациетов недостаточностью анального сфинктера
2015 -> Общероссийская общественная организация Российское общество пластических реконструктивных и эстетических хирургов Федеральные клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению возрастных изменений лица
2015 -> Фгбу московский нии глазных болезней им
2015 -> Клинические рекомендации
2015 -> Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов россии клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца
2015 -> Легочная гипертензия (ЛГ)- это состояние, которое является следствием ряда заболеваний либо имеет идиопатическую природу


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница