Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России» Общероссийская общественная организация



страница5/10
Дата09.05.2018
Размер0.5 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


Дифференциальный диагноз БК проводят с21:

  • язвенным колитом;

  • острыми кишечными инфекциями:

    • дизентерией;

    • сальмонеллезом;

    • кампилобактериозом;

    • иерсиниозом;

    • амебиазом.

  • глистными инвазиями;

  • паразитозами;

  • антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (Cl. difficile)22;

  • туберкулезом кишечника;

  • системным васкулитом;

  • неоплазиями толстой и тонкой кишки;

  • дивертикулитом;

  • аппендицитом;

  • эндометриозом;

  • солитарной язвой прямой кишки;

  • ишемическим колитом;

  • актиномикозом;

  • лучевыми поражениями кишечника;

  • синдромом раздраженного кишечника.



4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА23

4.1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ


Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетотерапию24.

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения ЖКТ, наличием внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктуры, абсцесса, инфильтрата), длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений БК25,26.



Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема ГКС, профилактика осложнений БК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК, даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства27.

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК условно подразделяются на:

  1. Средства для индукции ремиссии: глюкокортикостероиды (ГКС) [системные (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид)], Биологические препараты: инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол, а также антибиотики и 5-аминосалициловая кислота (5-АСК).

  2. Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): 5-аминосалициловая кислота и ее производные, иммуносупрессоры [азатиоприн (АЗА), 6-меркаптопурин (6-МП) и метотрексат], инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол.

  3. Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т.п.).

Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии28.

4.2. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (терминальный илеит, илеоколит). Легкая атака


Терапия первой линии заключается в назначении будесонида (9 мг/сут в течение 8 недель, затем – снижение по 3 мг в неделю до полной отмены) (УД 2a, СР B)2930. Возможно назначение месалазина (4 г/сут), однако, хотя мета-анализ 3 крупных исследований, посвященных эффективности месалазина в дозе 4 г/сут продемонстрировал статистически значимое превосходство препарата над плацебо, эти различия не имеют существенного значения для клинической практики, поскольку составили всего 18 баллов при оценке по шкале ИАБК31. Таким образом, убедительных доказательств применения препаратов 5-АСК в качестве терапии первой линии не получено.

Терапевтический эффект (наличие клинической ремиссии, ИАБК ≤ 150) следует оценить через 2-4 недели. При наличии ремиссии на фоне монотерапии месалазином лечение пролонгируется до 8 недель. При индукции ремиссии при помощи будесонида терапия проводится по схеме: прием 9 мг/сут в течение 8 недель, затем снижение по 3 мг в неделю. Поддерживающая терапия проводится месалазином 4 г/сут (УД 5, СР D)32. При отсутствии терапевтического ответа лечение проводится как при среднетяжелой атаке БК.


4.3. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжелая атака


Показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются будесонид (9 мг/сут) (УД 1a, СР A) или пероральные ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг) (УД 1a, СР A)33. Решение о применении системных ГКС (а не топического ГКС будесонида) принимается с учетом выраженности системных проявлений БК. Наличие внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости диктует выбор системных ГКС. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). Эффект от терапии ГКС оценивается в течение 1-3 недель. Терапию полной дозой ГКС не следует проводить более 1-3 недель. При достижении клинической ремиссии (ИАБК<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКС до полной отмены: преднизолон – снижение по 5-10 мг в неделю, метилпреднизолон – по 4-8 мг в неделю, будесонид – прием 9 мг/сут в течение 8 недель, затем снижение по 3 мг в неделю. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель34. Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет (УД 1a, СР A) 35,36.

При отсутствии эффекта от кортикостероидов или обострении БК после отмены/ снижения дозы стероидов (гормонозависимая форма) или неэффективности терапии иммуносупрессорами (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов) показана биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб37,38) или хирургическое лечение (УД 1b, СР A)39.

Поддерживающая терапия после достижения ремиссии при помощи биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом в комбинации с иммуносупрессорами40,41. Тактика противорецидивной терапии после хирургического лечения описана в «Разделе 5.7. Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК».


Каталог: upload -> images -> 2015
2015 -> Диагностика и лечение
2015 -> 2013 год Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций
2015 -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной склеродермии
2015 -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки
2015 -> Рекомендации по диагностике и лечению пациетов недостаточностью анального сфинктера
2015 -> Общероссийская общественная организация Российское общество пластических реконструктивных и эстетических хирургов Федеральные клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению возрастных изменений лица
2015 -> Фгбу московский нии глазных болезней им
2015 -> Клинические рекомендации
2015 -> Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов россии клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца
2015 -> Легочная гипертензия (ЛГ)- это состояние, которое является следствием ряда заболеваний либо имеет идиопатическую природу


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница