Общие вопросы. Возраст, в котором дети подвержены наибольшему риску летальных исходов вследствие травм



страница4/12
Дата09.08.2019
Размер0.5 Mb.
#126663
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Травма грудной клетки.


1. (1 - б; 2 - г; 3 - д; 4 - а; 5 - в; 6 - е; 7 - ж). Травма груди – изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди. Выделяют закрытую травму груди и открытую (ранения). При тяжелой травме груди в первую очередь страдает грудная стенка. До 65% случаев тяжелой травмы груди сопровождается тяжелыми повреждениями реберного каркаса: множественные переломы ребер, разрывы межреберных мышц, сухожилий, сосудисто-нервных сплетений с массивными кровотечениями в подкожное, межмышечное и внутриплевральное пространство груди. По частоте встречаемости различные повреждения грудной клетки распределяются следующим образом: ушиб легкого, разрыв легкого, гематома легкого, трахеобронхиальные разрывы, ушиб сердца, разрыв диафрагмы, частичные разрывы крупных сосудов.
2. (1,3,4,5,6). К серьезным осложнениям при повреждении грудной клетки, смерть от которых может последовать в первые минуты, относят обструкцию дыхательных путей, открытый и напряженный пневмоторакс, патологически подвижную грудную клетку, так называемая “нестабильная” или флотирующая грудная клетка, массивный гемоторакс и тампонада сердца. При травме грудной клетки, как и других органов и систем, необходимо уточнить механизм повреждения. Клиническая симптоматика при травме грудной клетки складывается из жалоб на боли при дыхании, наличия диспноэ, развития цианоза, нарушений ритма сердца, шока. Аускультативно над легкими определяются патологические дыхательные шумы или отсутствие дыхания. Под термином “нестабильная грудная клетка” понимается состояние, обусловленное множественными или оскольчатыми переломами ребер и грудины, что сопряжено внезапной декомпенсацией дыхания и сердечной деятельности. К ведущим симптомам “нестабильной” (патологически подвижной) грудной клетки относят появление парадоксального дыхания, вовлечение вспомогательных мышц в акт дыхания, тахипноэ, поверхностное дыхание, цианоз, тахикардию, снижение АД, постепенное развитие угнетения сознания.
3. (1,4,6). При крепитации в подкожно-жировой клетчатке у пациентов с травмой грудной клетки необходимо целенаправленно искать другие клинические признаки пневмоторакса, такие как отсутствие дыхательных шумов над одной из половин грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, отставание в акте дыхания и сглаженность межреберных промежутков на стороне поражения, а при синдроме внутригрудного напряжения – сдвиг в “здоровую” сторону перкуторных границ абсолютной сердечной тупости, а также характерные данные при проведении рентгенографии грудной клетки. Проводится оксигенотерапия. При отсутствии угнетения дыхания необходимости в проведении ИВЛ обычно не возникает.
4. (1,2,3,4). В результате тупой травмы грудной клетки может развиться проникающее ранение или образоваться дефект грудной клетки. Опасность открытых повреждений грудной клетки заключается в маятникообразных движениях воздуха и флотации средостения при дыхании. Проводят интубацию трахеи, ИВЛ, оксигенацию, инфузию противошоковых жидкостей – реополиглюкин, кристаллоиды 10-20 мл/кг/ч; растворы гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК, Волювен, Гемохес, Рефортан ГЭК, Стабизол ГЭК и др.) у детей старше 10 лет с соблюдением осторожности при их введении, так как возможны анафилактические реакции. Закрытие дефекта грудной клетки производят путем наложения окклюзионной повязки, для этого используют воздухонепроницаемый материал (клеенка), переводя открытый пневмоторакс в закрытый. Наклейку тщательно фиксируют, а в плевральную полость вводят дренаж с активной аспирацией по Бюлау. Проведение пункции плевральной полости открытой иглой или с проведением дренажа по Бюлау на догоспитальном этапе целесообразно при напряженном пневмотораксе. При развитии напряженного пневмоторакса с воздушной тампонадой сердца необходимо перевести его в открытый. Для этого у детей проводится пункция плевральной полости в третьем межреберье по передней подмышечной линии. У подростков пункцию рекомендуется проводить во втором межреберье по среднеключичной линии под местной анестезией, предваряя продвижение иглы струей 0,5% новокаина по верхнему краю третьего ребра. Желательно использовать не металлическую иглу, а пластиковую венозную канюлю, которая легко может быть зафиксирована лейкопластырем как микродренаж в месте пункции. В случае длительной транспортировки это позволяет подключить такой микродренаж к системе для в/в вливаний, опустив ее противоположный конец до дна пластиковой бутылки или банки. В эту емкость на высоту 7-10 см наливают воду, создавая, таким образом, водозапорный клапан. В настоящее время рекомендуется применение клапанного торакостома односторонней проводимости. Устройство состоит из дренажа и лепесткового клапана односторонней проводимости, который последовательно соединен с емкостью для сбора крови и воздуха. При возникновении противодавления, противотока лепестки клапана смыкаются, и кровь, воздух обратно в плевральную полость не поступает. По мере освобождения плевральной полости от крови и/или воздуха легкое постепенно расправляется, это приводит к купированию острой легочно-сердечной недостаточности.
5. (А-2, Б-1). При открытых повреждениях грудной клетки, проникающие инородные тела на догоспитальном этапе не подлежат удалению в том случае, если нет открытого пневмоторакса. Если он есть, то необходимо перевести открытый пневмоторакс в закрытый. С этой целью при возможности удаляют инородное тело и накладывают асептическую герметизирующую (окклюзионную) повязку на рану.
6. (3). В случае травмы грудной клетки с множественными переломами ребер необходимы экстренная интубация трахеи и проведение ИВЛ, так как “нестабильная” патологически подвижная грудная клетка способствует рефлекторной остановке сердца.
7. (2). “Нестабильная” или “флотирующая” грудная клетка возникает при множественных переломах ребер (5 и более) по двум или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах. При объективном осмотре выявляют выраженную деформацию грудной клетки, на вдохе участок грудной клетки западает, при выдохе – приподнимается. Патологическую подвижность грудной клетки преодолевают при вентиляции легких по методу спонтанного дыхания под положительным давлением в конце выдоха (4-6 см вод. ст.). В этом случае легкие “шинируют” сломанные ребра, ограничивая их подвижность, и уменьшают связанную с ней боль.
8. (2). При изолированной травме грудной клетки пациент укладывается на стороне поражения с приподнятым головным концом. Транспортировку ребенка первых лет жизни лучше осуществлять на руках в положении сидя или полусидя. Нужно дать возможность пострадавшему занять наиболее удобное для него положение и зафиксировать это положение, что, как правило, значительно уменьшает болевой синдром.
9. (3,4). При травме грудной клетки с подозрением на ушиб сердца антиаритмическая терапия на догоспитальном этапе проводится при отрицательном влиянии аритмии на гемодинамику, проявляющемся в снижении АД менее величин, соответствующих нижней границы возрастной нормы, что наблюдается при желудочковой тахикардии или брадикардии менее 50 уд./мин. В данном случае обязательны ЭКГ-диагностика и последующий контроль за ритмом сердца.
10. (3). При травме грудной клетки с кровотечением в полость перикарда (гемоперикард) необходима экстренная пункция перикарда только при прогрессирующем ухудшении состояния и физикальной симптоматики со стороны сердца, такой как проградиентное ослабление тонов сердца, смена тахикардии на брадикардию, падение АД, наполнение вен шеи и других признаках тампонады сердца. Существует несколько способов пункции перикарда. Пункция перикарда под мечевидный отросток (способ Марфана) – в настоящее время самый известный и наиболее часто используемый.
11. (2). В настоящее время наиболее часто применяют следующие способы пункции перикарда:

  • Способ Куршмана – прокол в пятом или шестом межреберье слева, отступя на 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь почти параллельно поверхности грудной клетки;

  • Способ Пирогова, Делома – пункция у внутреннего края четвертого и пятого межреберного промежутка слева у края грудины;

  • Способ Ларрэ – пункция под седьмой реберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении на глубину 1,5-2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота. Далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной клетке, проникают кверху и внутрь еще на 2-3 см и прокалывают перикард;

  • Способ Марфана – пункция под мечевидный отросток. Более удобно полусидячее положение пострадавшего. Пункция косо снизу вверх строго по средней линии под мечевидный отросток на 4 см . Затем троакар поворачивают косо книзу и проникают в перикард. При проведении пункции перикарда у детей по способу Марфана имеются возрастные особенности. Так, у подростков прокол проводят слева от мечевидного отростка по направлению к середине ключицы. У детей раннего возраста рекомендуют направлять иглу в сторону плечевого сустава. Продвигая иглу, постоянно подтягивают поршень шприца на себя до появления крови. У подростков до перикарда игла проходит расстояние около 5 см, в раннем возрасте – 3-4 см.


12. (1). При открытой травме грудной клетки (ранении грудной клетки) с флотацией средостения накладывается асептическая окклюзионная (герметизирующая) повязка, выполняется клапанный дренаж.
13. (1-б, 2-г, 3-в, 4-а). Частота и локализация повреждений грудной клетки зависят от механизма травмы. При дорожно-транспортных происшествиях, когда водитель и пассажиры находятся в салоне автомобиля, чаще всего происходят повреждения реберного каркаса (в 90-95% диагностируются переломы ребер), повреждение внутренних органов груди выявляют в 50-60% случаев. При падении с высоты в равной степени выявляют повреждения грудной клетки и внутренних органов (сердце, аорта, легкие). При нанесении удара в грудь – переломы ребер на ограниченном участке и травма сопредельных органов груди. При сдавлении груди (давка в толпе, синдром длительного сдавления) развивается клиника травматической асфиксии, при которой происходит сдавление крупных сосудов в грудной полости (аорта, верхняя полая вена) с развитием венозного застоя и последующим разрывом капилляров верхней половины туловища.
14. (1,3,4,5). При открытом пневмотораксе наблюдается одышка, цианоз, частый пульс, беспокойство, чувство страха смерти. В связи с возможным повреждением внутренних органов и сосудов грудной стенки, аорты, полых и легочных вен могут быть признаки внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности, пневмоторакса и/или гемоторакса. Для проникающего ранения грудной клетки характерны боль, резкое ограничение дыхательных движений, затрудненное дыхание, различные по тяжести гемодинамические нарушения, кровохарканье различной интенсивности и продолжительности, эмфизема тканей грудной клетки, средостения и смежных областей, смещение органов средостения в противоположную от места ранения сторону. Кроме этого, при проникающих ранениях груди у пострадавших может наблюдаться клиническая картина повреждения различных органов грудной клетки.
15. (1,2,3,4,5,7). Неотложная помощь при изолированных повреждениях грудной клетки у детей включает:

  • восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;

  • интубация трахеи и ИВЛ под положительным давлением на выдохе при множественных переломах ребер;

  • оксигенотерапия 50% О2;

  • при возбуждении и беспокойстве – седативная терапия: диазепам (седуксен) 0,3 мг/кг или мидазолам 0,1-0,15 мг/кг в/в, в/м;

  • для обезболивания – промедол (омнопон) в виде 1-2% раствора 0,1 мл/год жизни в/м в сочетании со спирто-новокаиновой блокадой – 5 мл 2% раствора новокаина и 1 мл 70 этилового спирта;

  • инфузионная противошоковая терапия при нарушениях гемодинамики – кристаллоиды, растворы гидроксиэтилкрахмала (Рефортан ГЭК, Стабизол ГЭК и др.) у детей старше 10 лет, первые 5-10 мл вводят медленно, так как при применении этих растворов возможны анафилактические реакции, реополиглюкин 10-20 мл/кг/ч;

  • положение на спине или на стороне поражения с приподнятым на 30 корпусом;

  • иммобилизирующая повязка на грудную клетку;

  • экстренная госпитализация в стационар хирургического профиля.




Каталог: fileadmin -> rsmu -> img -> science -> nauchno issledovat chast -> noic np -> nim nom
img -> Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «акушерство и гинекология»
img -> Кафедра акушерства и гинекологии №1 и №2 лечебного факультета
nim nom -> Научно-информационный материал «неотложная помощь при острых инфекционных заболеваниях»
nim nom -> Научно-информационный материал «детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм
nim nom -> Обращаясь к статистическим данным, видно, что в 2002 г
nim nom -> Лекция «Отравления»
nim nom -> Научно-информационный материал «укусы насекомых и животных»
nim nom -> Тестовые задания «Шоковые состояния у детей» с клинических позиций шок это
nim nom -> Первая доврачебная неотложная помощь


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница