Оценка сократительной способности сердечной мышцы и клинического состояния у больных q-образующим инфарктом миокарда после проведения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств 14. 01. 05 кардиология



Скачать 265.71 Kb.
Дата08.07.2019
Размер265.71 Kb.
ТипАвтореферат

На правах рукописи

Давтян Сона Ашотовна


Оценка сократительной способности сердечной мышцы и клинического состояния у больных Q-образующим инфарктом миокарда после проведения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств

14.01.05 – кардиология


Автореферат

диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»



Научный руководитель:

доктор медицинских наук,


профессор                                                   Виктор Алексеевич Люсов
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,


профессор, зав кафедрой госпитальной
терапии №2 ГОУ ВПО МГМСУ      Константин Иналович Теблоев
доктор медицинских наук,
профессор, зав кафедрой факультетской
терапии педиатрического факультета

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава   Иван Михайлович Корочкин



Ведущая организация:  

Федеральное государственное учреждение «Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «25» октября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «24» сентября 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор                            А.К Рылова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца – основная на сегодняшний день причина смертности и потери трудоспособности среди лиц зрелого возраста. В связи с этим проблема предотвращения и эффективного лечения данного заболевания является важной социально-экономической задачей. Восстановление нормальной проходимости коронарных артерий в настоящее время является основным патогенетическим механизмом лечения ишемической болезни сердца, позволяющим эффективно улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания.

Эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда благодаря патогенетическому характеру вмешательства получили широкое распространение в современной кардиологической клинике. В настоящее время процедура восстановления нормального коронарного кровотока является логическим завершающим звеном в большинстве случаев лечения больного ИБС.

Бурное развитие медицинских технологий способствует постоянному расширению показаний к проведению эндоваскулярного лечения. На этапе применения баллонной ангиопластики показания к проведению эндоваскулярной реваскуляризации ограничивались однососудистым поражением неосложненной морфологии у больных со стабильной стенокардией напряжения. Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования позволило выполнять вмешательства при осложненных формах коронарного атеросклероза. Количество и морфология пораженных сегментов перестали быть основными ограничивающим факторами при принятии решения об инвазивном вмешательстве.

В ряде работ посвященных проблеме лечения больных с острым инфарктом миокарда, показано, что достижение тромболитической или механической реперфузии в бассейне инфаркт-связанной артерии – основной фактор, влияющий на ближайший и отдаленный прогноз заболевания. Достижение ранней реканализации пораженного сосуда позволяет избежать выраженных нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка. Как продемонстрировано в нескольких исследованиях, развитие стойкой дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда ассоциируется с высоким риском сердечной смерти, а вероятность коронарных осложнений обратно пропорциональна величине фракции выброса.

Существующая реальность приводит к тому, что у многих пациентов реперфузионное лечение проводится несвоевременно либо оно неэффективно. Это обуславливает формирование большой группы пациентов ИБС в госпитальном периоде инфаркта миокарда без реперфузионной терапии, находящихся в кардиологических отделениях и требующих квалифицированного обследования и лечения.

В настоящее время у врачей кардиологов отсутствует единое мнение о тактике лечения этой категории пациентов. Не вызывает сомнения необходимость проведения коронарографии и, при наличии показаний, - выполнения стентирования у больных с ранней постинфарктной стенокардией . Тем не менее, нет общепринятой тактики ведения пациентов в госпитальном периоде Q-образующего инфаркта без симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда. В большинстве клиник по-прежнему принято осторожное отношение к ранней реваскуляризации после инфаркта миокарда, при отсутствии признаков ишемии рекомендуется выполнение коронарографии не ранее чем через 6 месяцев. Такой подход ориентирован на возможность выполнения операции АКШ и не учитывает современных возможностей эндоваскулярных методик.

Коронарная ангиопластика и стентирование менее травматичны по сравнению с аортокоронарным шунтированием, что позволяет выполнять реваскуляризацию миокарда в ранние сроки, в том числе в госпитальном периоде Q-образующего инфаркта миокарда. Актуальным и недостаточно освященным в современной научной литературе являются вопросы, каким образом выполненное в госпитальном периоде эндоваскулярное лечение влияет на динамику фракции выброса левого желудочка, клиническое состояние больных, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства. Также недостаточно изученным является вопрос, насколько оправдано проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с резидуальными стенозами без признаков ишемии миокарда и какие факторы влияют на отдаленный прогноз у этой категории пациентов. Накопленный опыт выполнения черскожных коронарных вмешательств в нашей клинике у пациентов Q-образующим инфарктом, включая стенты с лекарственным покрытием, позволяет проанализировать результаты вмешательств и оценить их эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.


Цель исследования


Изучить сократительную способность сердечной мышцы, клиническое течение и прогноз инфаркта миокарда после проведения чрескожных вмешательств на коронарных артериях.

Задачи исследования


1. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на сократительную функцию миокарда у больных Q-образующим инфарктом после успешного тромболизиса.

2. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств в группах больных с наличием постинфарктной стенокардии и без нее на клиническое состояние по комбинированной конечной точке (симптомы стенокардии + повторный инфаркт + коронарная летальность).

3. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на результаты нагрузочных тестов и на потребность в антиангинальной терапии у больных как с наличием постинфарктной стенокардии, так и без нее.

4. По данным коронарной ангиографии определить морфологические факторы, влияющие на отдаленный прогноз (12 месяцев) у больных после Q-образующего инфаркта миокарда.


Научная новизна


Впервые в отечественной практике на большом объеме клинического материала проанализированы ближайшие и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств в госпитальном периоде у тяжелой категории больных с Q-образующим инфарктом миокарда. Выявлено, что проведение чрескожных вмешательств у пациентов как с наличием постинфарктной симптоматики, так и без нее достоверно снижает частоту годичных коронарных осложнений. У больных с проведенными чрескожными вмешательствами наблюдается достоверное повышение фракции выброса левого желудочка, толерантности к физической нагрузке и снижение потребности в приеме антагонистов кальция и ингибиторов АПФ по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения. По результатам однофакторного анализа, выполненное в госпитальном периоде чрескожное вмешательство приводит к увеличению фракции выброса в отдаленном периоде только при наличии сохраненной сократительной способности миокарда по данным рентгеноконтрастной вентрикулографии. По данным однофакторного анализа, факторами, достоверно ухудшающими прогноз у больных, которым чрескожные вмешательства не проводились, являются: наличие осложненной морфологии резидуального стеноза (пристеночный тромбоз, спонтанная диссекиця), наличие постинфарктной стенокардии.

Практическая значимость работы
Полученные в исследовании результаты позволяют создать алгоритм применения чрескожных методов у больных в госпитальном периоде инфаркта миокарда, выделить категории пациентов с неблагоприятным прогнозом, выявить клинические и морфологические факторы, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты лечения. На большом объеме клинического материала доказана эффективность чрескожных коронарных вмешательств в отдаленном периоде. На основе однофакторного анализа показано, что пациенты с перенесенным Q-образующим инфарктом миокарда без эндоваскулярного лечения имеют неблагоприятный прогноз. При этом факторами, отрицательно влияющими на прогноз, являются не только наличие постинфарктной стенокардии, но и наличие осложненной формы резидуального стеноза без клинической симптоматики.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им.О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.



Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 и сотрудников 15 городской клинической больницы им.О.М.Филатова г. Москвы 17декабря2010 г.



Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на страницах и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы и диаграммы. Библиографический список включает в себя отечественных и иностранных источника.


Характеристика больных и методы исследования
В исследование включено 136 больные инфарктом миокарда, у которых после успешного тромболизиса при коронароангиографии выявлено однососудистое поражение коронарного русла. Большинство обследованных пациентов составили мужчины – 95 (69.9.%). Функциональный класс стенокардии определялся согласно критериям, предложенным Канадской Ассоциации Кардиологов [130]. У 62 (45.6%) пациентов симптомы стенокардии и признаки ишемии миокарда отсутствовали. Постинфарктная стенокардия отмечена у 74 (54.4%) пациентов. Признаки недостаточности кровообращения выявлены у 60 (44.5%) больных. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь – 66 (48.5%). Клиническая характеристика исследованных пациентов представлена в таблица № 3.
Таблица № 3. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование




Абсолютные цифры

%

Возраст (M  m)

56 ± 18




Мужчины

102

69.9%

Женщины

44

30.1%

Отсутствие стенокардии

72

49.3%

Постинфарктная стенокардия

74

50.7%

Недостаточность

Кровообращения

65

44.5%

Сахарный диабет

31

21.2%

Артериальная

Гипертония

71

48.6%

Атеросклероз множественной локализации

25

17.1%

В исследование включались пациенты, у которых по данным коронарной ангиографии, выполненной в госпитальном периоде, выявлен резидуальный стеноз в инфаркт-связанной артерии, кровоток TIMI 2, TIMI 3.

Морфологическая картина поражения оценивалась по классификации Американской Коллегии Кардиологов, принятой в 1988 году [131], согласно которой стенозирующее поражение коронарного русла разделено на три типа – А (локальный неосложненный стеноз протяженностью до 10 мм), В (эксцентрическая морфология, протяженность стеноза от 10 до 20 мм, бифуркационное поражение), С (признаки спонтанной диссекции, пристеночного тромбоза, поражения протяженностью более 20 мм).

Ангиографические критерии исключения:

гемодинамически значимое поражение более одного сосуда

поражение ствола левой коронарной артерии более 30%

диффузные поражения протяженностью более 40 мм



Клинические критерии исключения:
наличие противопоказаний к проведения тромболитической терапии

сочетанное поражение клапанного аппарата и коронарных артерий

проведенные ранее процедуры реваскуляризации (операция коронарного шунтирования, баллонная ангиопластика или стентирование)

нарушение ритма и проводимости сердца (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II-III степени, устойчивая желудочковая тахикардия, полная блокада ножек пучка Гиса)

острая сердечная недостаточность на момент поступления III-IV ФК
(по Killip)

повторный инфаркт миокарда

наличие в анамнезе тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации со стороны дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыводящей, гепатобиллиарной систем, желудочно – кишечного тракта наличие противопоказании к проведению коронароангиографии.

Больные инфарктом миокарда после успешного тромболизиса были разделены в зависимости от наличия признаков постинфарктной ишемии миокарда – 1группа - группа без признаков постинфарктной ишемии (n – 62), и 2группа - группа с признаками постинфарктной ишемии миокарда (n – 74). Всем больным проводился системный тромболизис тканевым активатором плазминогена (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) по схеме: 15 мг – внутривенно струйно, 50 мг – внутривенная инфузия в течение первых 30 минут, 35 мг – в течение 60 минут. У пациентов с массой тела менее 65 кг доза актилизе рассчитывалась в зависимости от массы тела: 15 мг – внутривенно струйно, 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 минут (максимум 50 мг) внутривенно капельно, с последующей инфузией 0,5 мг/кг в течение


60 минут (максимум 35 мг). Для оценки эффективности ТЛТ применялось мониторное наблюдение в блоке интенсивной терапии; ЭКГ через 3 часа, а также по мере необходимости; показатели КФК и МВ-КФК плазмы крови через 0 часов, 6 часов, 12 часов, 18 часов и 24 часа от начала ТЛТ, коронароангиография (КАГ).

Эффективность ТЛТ оценивали по совокупности клинических данных (уменьшение или усиление болевого синдрома), ЭКГ-динамики, времени появления пика кардиоспецифичных ферментов и данных КАГ.

Степень реперфузии оценивалась с помощью ЭКГ в 12 отведениях. «Порогом» эффективности эпикардиальной реперфузии при инфарктах нижней стенки служило снижение сегмента ST на 70% от исходной величины, при инфарктах передней локализации – 50%-ное снижение степени подъема ST . При отсутствии такой динамики на ЭКГ предполагалась неполная реперфузия или окклюзия.
После, всем пациентам в обеих группах была выполнена коронарная ангиография в госпитальном периоде в сроки от 3 до 21 дня после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда. Поражение одного коронарного сосуда расценивалось как наличие резидуального стеноза в одной из трех магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА) либо в ветвях второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, задне – боковые и заднемежжелудочковые ветви ПКА) диаметром не менее 2,5 мм в бассейне кровоснабжения одного магистрального сосуда. После проведения коронароангиографии в зависимости от выбора тактики лечения каждая группа была разделена на две подгруппы - А, Б. В подгруппу А вошли пациенты, которым проводилось эндоваскулярное лечение, а
подгруппу Б составили пациенты с консервативной терапией. Эндоваскулярное лечение не проводилось в случае отказа пациента.
Таким образом, в подгруппу 1А (пациенты без ишемии миокарда, которым
выполнены чрескожные коронарные вмешательства ) были включены 41 пациента, а в подгруппу 2 А (с наличием ишемии миокарда) – 54 пациента. Соответственно, подгруппа 1Б (больные без ишемии миокарда с консервативной терапией) – 21 пациента, подгруппа 2 Б (консервативная терапия у больных с наличием ишемии миокарда) – 20 пациента.
Эндоваскулярное лечение проводилось в госпитальном периоде (в сроки от 3 до 21 дня после перенесенного инфаркта миокарда) с использованием стентов с лекарственным покрытием (активное вещество – рапамицин, паклитаксел) и стентов без лекарственного покрытия. Имплантация стента проводилась либо при наличии гемодинамически значимого атеросклеротического поражения (стеноз более 70% по диаметру сосуда), либо при наличии осложненной формы остаточного стеноза (тип В и С).

Результат эндоваскулярного вмешательства считался ангиографически успешным при наличии следующих морфологических критериев: отсутствие остаточного стеноза в месте стентирования более 10%, признаков диссекции и тромбоза сосуда. Для оценки функциональных результатов эндоваскулярного лечения использовался анализ коронарного кровотока по классификации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction-trial). Критерием успешно выполненной процедуры считался кровоток TIMI 3 по сосуду, на котором проводилось эндоваскулярное вмешательство.

В госпитальном периоде эффективность проведенного лечения в обеих группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие коронарных событий (летальный исход, рецидив инфаркта миокарда, симптомы стенокардии). Для оценки сократительной способности миокарда использовались данные рентгенконтрастной вентрикулографии. 126 больным в госпитальном периоде до и после проведенного эндоваскулярного лечения выполнялась ВЭМ проба с расчетом следующих параметров (результат, общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение), холтеровское мониторирование ЭКГ с целью выявления болевых и безболевых признаков ишемии миокарда . Остальным 10 больным нагрузочная проба и холтеровское мониторирование не применялись , так как была проведена экстренная КАГ в течении 3 суток от инфаркта миокарда по покозаниям. Всем больным в госпитальном периоде после проведенного эндоваскулярного лечения проводилась эхокардиография для оценки сократительной функции миокарда.

По прошествии 6 месяцев и одного года от перенесенного инфаркта миокарда все пациенты были вызваны для повторного осмотра, общее их количество составляло 128 больных. Осмотр включал в себя опрос больного, физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12-и стандартных отведениях. Оценивали частоту развития коронарных событий (коронарная летальность, повторный инфаркт миокарда, симптомы стенокардии). Также оценивали необходимость в приеме антиангинальных препаратов. Всем пациентам были проведены эхокардиография для оценки сократительной функции миокарда и ВЭМ-проба с расчетом следующих параметров: результат, общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение.

На основании данных функционального и ангиографического обследований проводился однофакторный статистический анализ клинических и морфологических признаков, влияющих на
прогноз заболевания в отдаленном периоде.
Одним из наиболее дискутабельных вопросов современной кардиологии является целесообразность выполнения ранней(первые несколько дней) реваскуляризации у больных с перенесенным трансмуральным инфарктом миокарда после успешного тромболизиса. Это обусловлено как малочисленностью клинических работ по данной проблеме, так и противоречивостью накопленных к настоящему времени литературных данных.
Пациенты с перенесенным трансмуральным инфарктом миокарда являются разнородной категорией больных ишемической болезнью сердца, отдаленный прогноз заболевания у которых зависит от степени распространенности и формы коронарного атеросклероза. Как свидетельствует анализ накопленных литературных данных, выживаемость в отдаленные сроки у больных после трансмурального инфаркта определяется частотой развития повторных коронарных осложнений, поскольку повторные коронарные события в значительной мере ухудшают сократительную способность левого желудочка. Основной задачей современных эндоваскулярных методов лечения – снизить риск развития рецидивов ИМ и повтроных ИМ. Уменьшение частоты повторных очаговых изменений миокарда у больных с перенесенным трансмуральным инфарктом значительно снижает риск прогрессирования сердечной недостаточности.

Показания к эндоваскулярному вмешательству у пациентов после Q-образующего инфаркта длительное время определялись клиническими факторами, и прежде всего, наличием или отсутствием постинфарктной стенокардии. По нашему твердому убеждению, целесообразность эндоваскулярного лечения должна быть оценена не только с помощью клинических характеристик, но и путем анализа морфологии коронарного атеросклероза по данным коронарной ангиографии.

В 1группе больных более чем у 60% пациентов наблюдались осложненные формы коронарного атеросклероза (стенозы тип С). Необходимо отметить, такой тип поражения определяет более высокий риск повторного инфаркта благодаря высокой вероятности развития спонтанных диссекций и тромбоза инфаркт-связанного сосуда. Так, в работе Lodha A, Mirsakov N, Malik B, Shani J показано, что развитие спонтанных диссекций коронарных сосудов является одной из наиболее частых и прогностически крайне неблагоприятных причин коронарных осложнений. В нашем исследовании проведенное эндоваскулярное лечение у больных 1группы с устранением стеноза в инфаркт-связанной артерии приводило к достоверному снижению частоты коронарных событий к концу первого года наблюдения(таб№1).
Таблица № 1. Результаты клинического наблюдения в подгруппах с чрескожным коронарным вмешательством и с консервативной тактикой

Показатель



Подгруппа 1А
(ЧКВ)

Подгруппа 1Б (Консервативная тактика)

Р

Частота коронарных событий в госпитальном периоде

0

2 (9.6%)

Р > 0.05

Частота коронарных событий через 6 месяцев

0

4 (19.2%)

Р > 0.05

Частота коронарных событий через 12 месяцев

1 (2.4%)

8 (38.4%)

Р < 0.05


За счет меньшего количества повторных коронарных осложнений средний показатель фракции выброса левого желудочка был достоверно выше у пациентов с имплантацией стентов(рис№1).

рис№1


Показатели ВЭМ-пробы, выполненной до и после проведения коронароангиографии у пациентов в обеих подгруппах, достоверно не различались между собой. В обеих подгруппах по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру в госпитальном периоде до и после ЧКВ признаков ишемии не выявлено.

Через 6 месяцев после выписки общее количество больных в первой группе составляло 61, была утеряна связь с один больным из подгруппы 1 Б. На этот период исследования толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы была лучше в подгруппе 1А, однако это различие не было статистически достоверным. Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру через 6 месяцев после выписки из стационара достоверно не различалась между исследуемыми подгруппами . Через 12 месяцев после выписки общее количество больных в первой группе составляло 58, была утеряна связь с один больным из подгруппы 1 А, и с тремя больными из подгруппы 1 Б основные показатели ВЭМ-пробы были достоверно выше в подгруппе 1А(рис№2).



рис№2

Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру через 12 месяцев после выписки из стационара была достоверно выше в подгруппе 1Б (рис № 3).



Рисунок№3

Через 6 месяцев после лечения потребность в приеме как антиангинальных препаратов, так и ингибиторов АПФ, антаганистов кальция была ниже в подгруппе А, но зти различия были статистически не достоверными.
К 12 месяцам наблюдения статистически достоверная разница между подгруппами наблюдалась в необходимости приема нитратов и
антагонистов кальция. Медикаментозная терапия, проводимая в
исследуемых подгруппах представлена в таблице №2
Таблица № 2. Медикаментозная терапия через 12 месяцев после перенесенного инфаркта

Группа препаратов



Подгруппа 1А с ЧКВ
(n-40)

Подгруппа 1Б с консервативной тактикой (n-18)

Р

Антиагреганты

40 (100%)

18 (100%)

Р > 0.05

Гиполипидемические препараты

38 (95%)

16 (88.8%)

Р > 0.05

Ингибиторы АПФ

15 (37.5%)

11 (61.1%)

Р < 0.05

Антагонисты кальция

13 (32.5%)

6 (33.3%)

Р > 0.05

Нитраты

9 (22.5%)

11 (61.1%)

Р < 0.05

Β-блокаторы

39 (97.5 %)

17 (94.4%)

Р > 0.05

В 2группе достоверные различия в клиническом состоянии больных, которым проводилось эндоваскулярное лечение и которым оно не выполнялось, наблюдались уже в госпитальном периоде. К 6 и 12 месяцам наблюдения эти различия продолжали увеличиваться. Так, через год после перенесенного инфаркта миокарда частота основных коронарных событий в подгруппе 2А составила 5.7%, а в подгруппе 2Б – 55%(таб№3).

Таблица № 3. Результаты клинического наблюдения в подгруппах с чрескожным коронарным вмешательством и с консервативной тактикой


Показатель



Подгруппа 2А с ЧКВ



Подгруппа 2Б с Консервативной тактикой

Р

Частота коронарных событий в госпитальном периоде

1 (1.9%)

7 (35%)

Р < 0.05

Частота коронарных событий через 6 месяцев

1 (1.9%)

9 (45%)

Р < 0.05

Частота коронарных событий через 12 месяцев

3 (5.7%)

11 (55%)

Р < 0.05

Показатели ВЭМ-пробы, выполненной до проведения ЧКВ у пациентов в обеих подгруппах, достоверно не различались между собой.
10 больным(8 больных из подгруппы 2А, 2- ое из подгруппы 2Б) этой группы нагрузочная проба и холтеровское мониторирование не проводилось. Больным была проведена экстренная КАГ.

Показатели ВЭМ-пробы, выполненной после проведения ЧКВ у пациентов в обеих подгруппах, достоверно различались между собой. Количество положительных результатов было достоверно выше в подгруппе 2Б, толерантность к физической нагрузке была достоверно выше в подгруппе 2А.

Через 6 и 12 месяцев после выписки толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы также была лучше в подгруппе с эндоваскулярным вмешательством, количество положительных результатов сохранялось большим в подгруппе с консервативной тактикой (рис№4а,б,в) рис№4а

рис№4б

рис№4в

Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру до проведения ЧКВ достоверно не отличалась в обеих подгруппах.

Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру после выполнения ЧКВ была достоверно выше в подгруппе
2Б. Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара была также

достоверно выше в подгруппе 2Б (рис№5а,б,в,). рис№5а



рис№5б

рис№5в

Через 6 и 12 месяцев после лечения потребность в приеме как антиангинальных препаратов, так и ингибиторов АПФ, антаганистов кальция была достоверно ниже в подгруппе с эндоваскулярным вмешательством,


(таб №4).

Таблица № 4. Медикаментозная терапия через 12 месяцев после перенесенного инфаркта

Группа препаратов



Подгруппа 2А с ЧКВ
(n-50)

Подгруппа 2Б с Консервативной тактикой (n-18)

Р

Антиагреганты

49 (98%)

17 (94.4%)

Р > 0.05

Гиполипидемические препараты

48 (96%)

16 (89%)

Р > 0.05

Ингибиторы АПФ

18 (36%)

13 (72.2%)

Р < 0.05

Антагонисты кальция

19 (38%)

8 (45%)

Р > 0.05

Нитраты

9 (18%)

12 (66.6%)

Р < 0.05

Β-блокаторы

49 (98%)

17 (94.4%)

Р > 0.05

Динамика показателей сократительной функции миокарда представлена в рис№4. К 6 и 12 месяцу наблюдения показатель фракции выброса ЛЖ был достоверно выше в группе больных, где выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (рис№6).



Рис№6

Таким образом, как показывают результаты нашего исследования, эндоваскулярное лечение снижало риск развития повторных коронарных осложнений как у больных с постинфарктной ишемией, так и без нее. Одной из основных задач нашего исследования являлось выявление других факторов, которые наряду с постинфарктной стенокардией отрицательно влияют на отдаленный прогноз. В современной научной литературе отсутствуют работы, изучающие влияние морфологии коронарного атеросклероза на клиническое течение ИБС у больных после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда.

В нашей работе был проведен однофакторный анализ различных морфологических и клинических предикторов неблагоприятных исходов (рецидив стенокардии, повторный инфаркт миокарда, коронарная летальность) у больных после трансмурального инфаркта миокарда. Выявлено, что наличие резидуального стеноза (как гемодинамически значимого, так и менее 50% по диаметру) с осложненной морфологией достоверно повышает риск повторных неблагоприятных событий. При проведении диагностической коронарной ангиографии более чем у половины больных мы наблюдали такие осложненные формы коронарного поражения, как наличие пристеночного тромба, изъязвленную поверхность бляшки, эксцентричность и спонтанную диссекцию. Стентирование таких поражений, даже при отсутствии клинических проявлений ИБС (постинфарктной стенокардии) представляется оправданным и целесообразным, поскольку эндоваскулярное лечение в этом случае устраняет морфологический субстрат повторных тромбозов.

У больных без резидуальных осложненных стенозов решение о необходимости проведения эндоваскулярного лечения, по нашему мнению, необходимо принимать с учетом степени нарушений сократительной функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда. У больных как с наличием постинфарктной ишемии, так и без нее проведенное эндоваскулярное лечение достоверно улучшало среднюю фракцию выброса миокарда левого желудочка в отдаленном периоде. Тем не менее, худший показатель в группе больных без имплантации стентов был обусловлен более высокой частотой повторных тромботических осложнений и, вследствие этого, прогрессированием недостаточности кровообращения. Мы оценили динамику фракции выброса у больных с эндоваскулярным лечением до вмешательства и в отдаленном периоде. Для этой цели был проведен однофакторный анализ предикторов улучшения сократимости у больных с трансмуральными нарушениями в результате перенесенного инфаркта миокарда. По результатам проведенного анализа ожидать улучшения сократимости возможно только у больных без выраженных нарушений сократительной функции (гипокинез 1-ой и 2-ой степени по данным рентгенконтрастной вентрикулографии). При наличии дискинеза в зоне инфаркт-связанного сосуда вероятность улучшения сократимости в бассейне пораженного сосуда крайне низкая и целесообразность эндоваскулярного лечения в этом случае вызывает большие сомнения.



В заключении необходимо упомянуть о целесообразности и перспективности использования стентов с лекарственным покрытием у больных после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда. Как было отмечено ранее, появление стентов с лекарственным покрытием позволило пересмотреть подходы к лечению больных с различными формами ИБС, в том числе после трансмурального инфаркта миокарда. Количество пораженных сосудов и морфология атеросклероза уже не имеют принципиального значения и не являются определяющими при решении вопроса об эндоваскулярном лечении. Большинство проведенных исследований по стентам с лекарственным покрытием демонстрируют эффективное подавление пролиферативной реакции и рестеноза при осложненных формах коронарного атеросклероза. Накопленный положительный клинический опыт применения стентов с лекарственным покрытием при различных формах коронарного атеросклероза делает перспективным и оправданным использование этого типа эндопротезов у больных с после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда. В некоторых исследованиях и публикациях за период 2006 – 2007 гг. указывалось на более высокий уровень поздних тромботических осложнений после имплантации лекарственных стентов по сравнению с непокрытыми стентами. Гистологические и патоморфологические исследования обнаружили замедление эпителизации эндопротеза и высокую тромбогенность полимера, используемого в стентах с лекарственным покрытием для постепенного высвобождения препарата]. Полученные данные заставили многих исследователей усомниться в целесообразности применения этих стентов у больных после перенесенного инфаркта миокарда, поскольку развитие инфаркта изначально имеет в свое основе тромботическую природу. Свою позицию многие авторы аргемунтировали нецелесообразностью созданя дополнительных тромбогенных условий в инфаркт-связанном сосуде после имплантации стента с покрытием. Тем не менее, дальнейшие исследования выявили основные предпосылки поздних тромбозов стентов – раннее прекращение антиагрегантной терапии, неполное расправление стента во время имплантации, наличие почечной недостаточности. Наличие перенесенного трансмурального инфаркта миокарда не определено ни в одной работе как фактор, повышающий риск отдаленных тромботических осложнений при имплантации лекарственных стентов. Наше исследование, а также другие работы подтвердили высокую эффективность и безопасность использования лекарственных стентов после Q-образующего инфаркта, минимальную частоту развития осложнений в отдаленном периоде. В настоящее время многочисленные исследования указывают на лучшую способность лекарственных стентов снижать частоту развития повторных коронарных событий и улучшать отдаленную выживаемость у больных после инфаркта в сравнении с непокрытыми металлическими стентами.

ВЫВОДЫ


1. У пациентов без признаков ишемии после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда проведенное отсроченное эндоваскулярное вмешательство достоверно снижает к 12-му месяцу наблюдения частоту развития повторных коронарных событий(2.4% по сравнению с 38.4 %), необходимость приема антиангинальных препаратов (инг АПФ 37.5% по сравнению с 61.1%, нитраты 22.5% по сравнению с 61.1%) и достоверно повышает толерантность к физической нагрузке по сравнению с пациентами, у которых эндоваскулярное лечение не проводилось.

2. У пациентов с наличием постинфарктной ишемии проведенное отсроченное эндоваскулярное вмешательство достоверно снижает частоту развития повторных коронарных событий(5.7% по сравнению с 55%),, необходимость в приеме антиангинальных препаратов(инг АПФ 36% по сравнению с 72.21%, нитраты 18% по сравнению с 66.6%) и повышает толерантность к физической нагрузке уже в госпитальном периоде, эти различия увеличиваются к 12-му месяцу наблюдения.

3. По данным однофакторного анализа, неблагоприятными предикторами развития повторных коронарных событий у больных без эндоваскулярного лечения являются наличие постинфарктной ишемии, а также наличие резидуального стеноза осложненной морфологии без клинической симптоматики.

4. У больных после перенесенного инфаркта миокарда и проведенным эндоваскулярным лечением среднее значение фракции выброса ЛЖ достоверно выше по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения (54.1% в 1А, 38.2 в 1Б, 59.4% в 2А, 37.2% 2Б)за счет достоверного уменьшения частоты повторных коронарных событий в группе имплантации стентов.

5. По данным однофакторного анализа, предиктором улучшения сократительной способности миокарда у больных с проведенными эндоваскулярными вмешательствами является отсутствие выраженных нарушений сократимости (дискинез) по данным рентгенконтрастной вентрикулографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ





  1. У больных с наличием неблагоприятных прогностических факторов (наличие постинфарктной ишемии, резидуального стеноза с осложненной морфологией) целесообразно проведение эндоваскулярного лечения во всех случаях.

  2. У больных без наличия неблагоприятных прогностических факторов выполнение эндоваскулярного лечения оправдано только при отсутствии выраженных нарушений сократимости (дискинез) по данным рентгенконтрастной вентрикулографии.

  3. Высокая частота выявления немой ишемии в госпитальном периоде по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ делает целесообразным проведение этого обследования у всех больных с перенесенным Q-образующим инфарктом миокарда.

  4. Высокая частота выявления резидуальных стенозов в инфаркт связанной артерии у больных инфарктом миокарда после успешного тромболизиса делает целесообразным проведение КАГ всем больным инфарктом миакрда.


Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Авторы: Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л, Федулаев Ю.Н., Филатов А.А., Петрова Е.В., Давтян С.А., Михайлова К.В., Гордеев И.Г.


Ангиопластика и стентирование инфаркт – связанной артерий, у больных острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии. // Материалы V11 Российского научного форума «Кардиология 2005». Москва 25-28 января 2005г, с.98-99

2.Авторы:Лебедева А.Ю, Давтян С.А.,Клыков Л.Л.,Филатов А.А.

Эндоваскулярное вмешательства у пациентов с Q- образующим инфарктом миокарда после системного тромболизиса.// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2005г, №7, стр 24.

3. Авторы: Лебедева А.Ю., Давтян С.А., Филатов А.А.

Экстренные и отсроченные эндоваскулярные вмешательства у больных Q – образующим инфарктом миокарда после проведения системного тромболизиса. //«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» – 2005г, т.4 №4. Прилож стр 2.

4. Авторы: Лебедев А.Ю., Давтян С.А., Клыков Л.Л., Крылов В.В., Кудинова М.А.


Частота коронарных событий в течении года наблюдения у больных инфарктом миокарда с успешным тромболизисом после отсроченных чрескожных коронарных вмешательств.// «Российский кардиологический журнал». №5. 2010г.
Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet -> news 2010 september
uchenii sovet -> Осложненные аневризмы брюшной аорты (Анализ летальности. Тактика лечения) >14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
news 2010 september -> «Комплексная оценка патологического паттерна ходьбы и реабилитационных программ ее восстановления у больных в остром периоде церебрального инсульта» 14. 01. 11 Нервные болезни
news 2010 september -> Алгоритм применения роботизированного механотренажёра gt-i в процессе восстановления функции ходьбы у пациентов в остром периоде церебрального инсульта 14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура
news 2010 september -> Цитомегаловирусный гепатит у детей 14. 01. 08 педиатрия
news 2010 september -> Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин 14. 01. 23 Урология


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница