Огнестрельные ранения



Скачать 495.72 Kb.
страница1/3
Дата10.10.2018
Размер495.72 Kb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Р.Ф. Капустин, Д.В. Гомбалевский

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Методические рекомендации



Минск 2004


УДК 617.57/.58-001.45 (075.8)

ББК 54.18 я 73

К 20

Авторы: доц. Р.Ф. Капустин; клин. орд. Д.В. Гомбалевский


Рецензенты: проф. каф. травматологии и ортопедии, д-р мед. наук А.В. Белецкий; ведущ. хирург Главного военного клинического госпиталя В.А. Пландовский

Утверждено Научно-методическим советом университета


в качестве методических рекомендаций 31.03.2004 г., протокол № 6

Капустин Р.Ф.

К 20 Огнестрельные ранения конечностей: Метод. рекомендации / Р.Ф. Капустин,


Д.В. Гомбалевский. – Мн.: БГМУ, 2004. – 35 с.

Издание посвящено вопросам огнестрельных ранений конечностей. Кратко приводятся статистические данные о частоте боевых травм конечностей, отражены основные теоретические и практические вопросы, касающиеся этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения огнестрельных ранений конечностей в мирное время и на этапах медицинской эвакуации.

Предназначено для курсантов (слушателей) военно-медицинского факультета медуниверситета.
УДК 617.57/.58-001.45 (075.8)

ББК 54.18 я 73
 Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2004



«…Действие насилия при огнестрельных
ранах простирается далеко кверху,сжимает,
ушибает и разминает ближние цельные части,
вследствие чего скоро развивается воспаление,
переходящее в омертвение…».


А. Чаруковский

Тема занятия: ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Общее время занятия: 2 часа.
Мотивационная характеристика темы. В современных военных конфликтах боевые повреждения опорно-двигательной системы достигают
70–75 % от всего числа санитарных потерь. Боевые повреждения конечностей — чрезвычайно многообразная и, как правило, сложная патология, требующая при оказании медицинской помощи соответствующей организации и высокого профессионализма.

Ранения верхних конечностей составляют 23,2–28,5 %, нижних — 37,4– 43,1 % всех боевых ранений. По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные переломы плечевой кости составляли 20,3 % всех огнестрельных переломов длинных костей и 36,6 % от всех ранений плеча; огнестрельные ранения костей предплечья — соответственно 36,7 и 54,2 %, бедренной кости — 21,5 и 48,4 %, костей голени — 23,5 и 56,9 %. Ранения кисти и кистевого сустава составили 9 %, стопы — 10 %. Обширные повреждения мягких тканей конечности отмечены у 40 % раненых. Огнестрельные переломы костей таза наблюдались в 4,8 %, причем в 19,1 % случаев сопровождались вне- и внутрибрюшинными повреждениями.

Огнестрельные ранения крупных суставов наблюдались у 5,71 % раненых, из них повреждения плечевого сустава — у 24,0 %, локтевого — у 22,6 %, тазобедренного — у 6,6 %, коленного — у 31,0 %, голеностопного — у 3,8 %, нескольких суставов — у 1,7 % раненых. В 3,7 % случаев боевые повреждения конечностей сопровождались повреждением магистральных сосудов, в 11,2 % — нервов.

Важно отметить, что раненые в конечности после выздоровления во время второй мировой войны являлись основным источником пополнения личного состава.

В настоящее время в связи с совершенствованием огнестрельного оружия и боеприпасов, а также с изменением характера ведения боевых действий эти соотношения изменились. В частности, в связи с широким ведением минной войны возросло число ранений голени и стопы, которое в некоторых конфликтах достигло 40 % и более.

Цель занятия: Изучить частоту, классификацию, симптоматику, диагностику и принципы лечения огнестрельных ранений конечностей в военно-полевых условиях и при экстремальных ситуациях мирного времени.

Задачи занятия:


  1. Закрепить знания по топографической анатомии конечностей и крупных суставов.

  2. Повторить и приобрести новые знания и навыки по чтению рентгенограмм, ангиограмм, УЗДГ сосудов.

  3. Уяснить и оценить статистические данные, касающиеся огнестрельных переломов.

  4. Повторить принципы диагностики и лечения закрытых переломов. Виды смещения. Признаки закрытого перелома.

  5. Уяснить признаки открытых (огнестрельных) переломов (линия излома, перелом с дефектом костного вещества).

  6. Методы диагностики и лечения. Виды помощи.

  7. Оказание первой помощи в боевой обстановке, доврачебная помощь (отработать технику наложения кровоостанавливающего жгута, выполнение иммобилизации конечностей табельными шинами).

  8. Первая врачебная помощь. Техника выполнения различных новокаиновых блокад.

  9. Квалифицированная помощь.

  10. Специализированная помощь.

  11. Профилактика и лечение осложнений при огнестрельных ранениях конечностей на этапах медицинской эвакуации.

Требования к исходному уровню знаний:

Для полного освоения темы необходимо повторить из нормальной и топографической анатомии:

– строение костно-мышечной системы конечностей;

– анатомию основных нервных стволов и магистральных сосудов конечностей;

– анатомию крупных суставов конечностей;

– анатомию фасциальных футляров сегментов конечности;

– физикальные и рентгенологические симптомы переломов.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:


  1. Что такое ось конечности?

  2. Что такое сгибание и разгибание конечности?

  3. Что такое приведение, отведение, ротация?

  4. Что такое абсолютное и относительное укорочение конечности? Как измеряется длинна конечности?

  5. Каковы признаки перелома?

Контрольные вопросы по теме занятия:

  1. Частота огнестрельных переломов конечностей различной локализации.

  2. Классификация огнестрельных переломов конечностей.

  3. Определение и признаки закрытых переломов (клиника и диагностика).

  4. Определение и признаки открытых переломов (клиника и диагностика).

  5. Линия излома и виды смещения.

  6. Клиника и диагностика повреждения суставов.

  7. Клиника и диагностика повреждения нервных стволов.

  8. Клиника и диагностика повреждения магистральных сосудов.

  9. Осложнения при повреждениях магистральных сосудов.

  10. Степени ишемии.

  11. Этапное лечение огнестрельных повреждений костей и суставов: первая помощь, доврачебная помощь.

  12. Квалифицированная помощь.

  13. Специализированная помощь.

  14. Профилактика осложнений на этапах медицинской эвакуации.



УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
Классификация травм конечностей
Травмы конечностей могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.

Изолированная травма — повреждение одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Множественная травма — ряд однотипных повреждений конечностей, одновременные переломы в двух и более сегментах опорно-двигательного аппарата.

Сочетанная травма — повреждение опорно-двигательного аппарата и одной или нескольких анатомических областей.

Комбинированная травма — повреждение конечностей, возникающее от воздействия механических и одного или более немеханических факторов — термических, химических, радиационных.

По виду поврежденных тканей травмы конечностей подразделяют на две примерно равные по численности группы: с повреждением только мягких тканей; с повреждением костей и суставов. К первой группе относятся раны мягких тканей, травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавливание или размозжение мягких тканей. В этой группе отдельно следует выделять травмы магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Переломы костей, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, а травмы суставов могут быть с повреждением костей либо без.

Травмы конечностей по виду травмирующего агента бывают огнестрельные и неогнестрельные.

В свою очередь огнестрельные повреждения подразделяют:

• по виду ранящего снаряда — пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные), осколочно-взрывные (в том числе минно-взрывные), взрывчатые, прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики);

• по характеру ранения — сквозные, слепые, касательные;

• по направлению действия ранящих снарядов — во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной плоскостях;

• по локализации ранения — плечо, предплечье, бедро, голень, кисть, таз, стопа (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);

• по тяжести ранения — ограниченные повреждения, обширные повреждения, разрушения сегмента конечности, отрыв сегмента конечности;


по виду перелома — неполные (дырчатые, краевые, желобоватые); полные (поперечные, продольные, косые, винтообразные); крупнооскольчатые; мелкооскольчатые; с первичным дефектом (рис. 1).



Рис. 1. Виды переломов:

а — поперечные; б — косые; в — винтообразные; г — продольные; д — крупно-оскольчатые; е — мелкооскольчатые; ж — краевые желобоватые; з — дырчатые

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяют на переломы:

• первично-открытые, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

• вторично-открытые, вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредованно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закрытые повреждения.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Переломы костей конечностей как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако, наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные. К неполным относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые или бороздчатые переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:


  • мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

  • косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

  • многооскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.

При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.

В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:

• зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга — костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

• зона сливных кровоизлияний — в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в промежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

• зона точечных кровоизлияний — на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

• зона отдельных жировых некрозов — в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение. Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

• наличие костных отломков в ране;

• ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

• патологическую подвижность на протяжении диафиза;

• костную крепитацию;

• укорочение или деформацию конечности;

• нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.

Относительные признаки огнестрельных переломов — нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, взрывное); характер ранения (сквозное, слепое, касательное); вид перелома (полный, неполный); характер линии излома (поперечный, косой и др.); локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).

Клиника и диагностика повреждений длинных трубчатых
костей, магистральных сосудов и нервов

Клиника всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).

Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и постоянных признаков: боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, ненормальная подвижность, крепитация, нарушение функции конечности.

Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом лучевой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка — при падении с высоты на ноги, ягодичную область с одномоментным сгибанием позвоночника. Механизм, когда перелом возник на месте приложения силы, называют прямым, вдали от места воздействия травмирующей силы — непрямым.

В зависимости от характера воздействия внешней силы различают переломы от сгибания, сжатия, сдвига и скручивания.

При переломах от сгибания на выпуклой стороне происходит поперечный перелом, а на вогнутой — образуется треугольный осколок,

В результате сжатия возникают компрессионные переломы (тело позвонка, пяточная кость, мыщелки большеберцовой и бедренной костей).

Перелом от сдвига наступает в результате действия двух параллельных противоположно направленных сил.

Скручивание кости по оси приводит к образованию винтообразного перелома.

Различают поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые и раздробленные переломы костей. При неполных повреждениях длинных трубчатых костей бывают трещины, надломы, краевые и дырчатые переломы.

Переломы могут локализоваться в нижней, средней или верхней третях трубчатых костей, а также проникать в сустав. Нарушение целостности кости часто сопровождается смещением отломков. Различают четыре вида смещения: по ширине, длине, оси (под углом), по периферии (ротация). Редко наблюдается только один вид смещения, в большинстве случаев они бывают в виде различных комбинаций.

Боль — один из постоянных симптомов перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют ощупыванием места перелома и нагрузкой по оси кости, одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и, постепенно приближаясь к нему, начинают исследовать область перелома. Максимальная болезненность всегда строго локализована и, как правило, соответствует области перелома.

Припухлость возникает на месте перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конечности.



Кровоизлияние — один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.

Деформация наблюдается при полных переломах и обусловлена смещением отломков.

Ненормальную подвижность, так же, как и крепитацию, специально не проверяют, так как они сопровождаются значительным болевым синдромом. Однако при наложении или снятии шины патологическая подвижность при диафизных переломах обычно определяется достаточно отчетливо.

На основании осмотра раны можно сделать вывод о наличии открытого перелома (огнестрельного и неогнестрельного), при ранениях области суставов наличие костных осколков, покрытых суставным хрящом, дает возможность сделать заключение о внутрисуставном переломе.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома, уточнить его локализацию и характер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излечения. Чтобы получить рентгеновский снимок, который даст необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия:

• поврежденная область должна находиться в центре снимка, в противном случае, помимо нечеткого изображения, может получиться неполный захват зоны повреждения;

• при повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава;

• если поврежден двухсторонний сегмент, снимок надо делать с захватом двух суставов, так как нередко перелом может сопровождаться вывихом или подвывихом;

• снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях;

• при некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон;

• по снимкам неудовлетворительного качества или в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения.

Использование современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повреждения сосудов и нервов.

Частота повреждения сосудов в военное время довольно значительна: во время боев на о. Хонсю в 1 % случаев, во время ВОВ — от 0,9 % до 2,4 %. в Индокитае во французской армии — 2,6 %, во Вьетнаме в американской армии 2,5 %, в Советской армии в Афганистане — в 3 %. Изолированные огнестрельные ранения сосудов наблюдались у 24 % раненных на войне в Афганистане, у остальных они сопровождались повреждением длинных трубчатых костей
(47 %), магистральных вен (42 %) и нервов (45 %).

Ранения сонной артерии составляли 4 % случаев, подключичной — 63 %, подмышечной — 3,3 %, плечевой — 18,5 %, артерий предплечья — 8,9 %, подвздошной — 2 %, бедренной — 27,8 %, подкожной — 12,5 %, артерий голени — 20 %. Преобладали ранения сосудов конечностей (верхней конечности — 33,3 %, нижней — 50,3 %).

Для практической работы может быть использована упрощенная классификация повреждения магистральных сосудов П.Г. Брюсова и Э.А. Нечаева (1996) (табл. 1).

Таблица 1

Классификация повреждений магистральных сосудов
(по П.Г. Брюсову, Э.А. Нечаеву, 1996)


Классификационный
признак


Ранение

открытое

закрытое

Механизм повреждения

Раны огнестрельные (пулевые, минно-взрывные, осколочные), колото-резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, укушенные

Удар, сдавление, растяжение

Анатомические
изменения в сосуде

Касательные ранения без повреждения интимы, боковое ранение, сквозное ранение, неполный поперечный перерыв, полный перерыв, контузия

Ушиб, разрыв отдельных слоев сосуда, неполный разрыв сосуда, размозжение слоев, сдавление, отрыв коллатеральной ветви, прокол сосуда

Окончание табл. 1

Классификационный
признак


Ранение

открытое

закрытое







костным отломком, спазм, контузия

Количество повреждений в анатомической области

Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом

Клинические
проявления

Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением, с образованием пульсирующей гематомы

Степень ишемии тканей конечности

Компенсированная (I), некомпенсированная (II), необратимая (III) и некроз конечности (IV)

Повреждения сосудов могут быть открытыми и закрытыми.



По виду повреждения различают ранения:

• артерий;

• вен;

• артерий и вен.



По характеру повреждения сосудов различают:

• полные поперечные разрывы;

• неполные разрывы;

• боковые и сквозные ранения;

• касательные ранения без повреждения интимы;

• ушибы сосудов.



По течению повреждения сосудов делят на неосложненные и осложненные.

Осложнения могут быть связаны со следующими факторами:

• кровопотеря;

• образование напряженной гематомы;

• тромбоз магистрального ствола сосуда;

• острая артериальная недостаточность;

• комбинация нескольких осложнений.

Диагностика повреждения крупных сосудов основана на клинических данных: артериальное кровотечение, гематома, отсутствие пульсации сосуда на периферии, понижение температуры кожи, изменение ее окраски и чувствительности, нарушение активных движений в суставах дистальнее места повреждения. Ранения сосудов характеризуются наличием раневого канала, которого нет при закрытом повреждении.

В общей структуре боевых сосудистых травм открытые повреждения составляют до 95 %, закрытые — не более 5 %. Вместе с тем, в условиях современного боя частота закрытых травм возрастает. Выраженность изменений в стенке сосудов зависит от скорости полета ранящего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее ее существование. Даже если пуля проходит рядом с магистральным сосудом, в нем происходят непрямые (контузионные) повреждения в результате разрыва внутренней и средней оболочек. При прямом повреждении сосудов ранящий снаряд не только рассекает его стенку, но и создает зону первичного некроза значительных размеров. Ранения сосудов сопровождаются также интрамуральными и внутритканевыми гематомами.

При широких тканевых отверстиях кожи и мягких тканей кровотечение бывает более значительным, чем при узких раневых ходах, когда изливающаяся в ткани кровь сдавливает сосуд и способствует остановке кровотечения.

При полных перерывах сосуда концы его сокращаются, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, возникает тромбоз и происходит спонтанная остановка кровотечения. Этому способствует и наступающий после травмы спазм сосуда, особенно в артериях мышечного типа (плечевая, лучевая, берцовая). При ранении артерий с преобладанием в средней оболочке эластических волокон (сонная, берцовая, подвздошная) спонтанный гемостаз наступает реже. Не может сокращаться сосуд и при передних разрывах, что ведет к продолжительному кровотечению. Остановке кровотечения способствуют образование гематомы, падение артериального давления, повышение свертываемости крови. В связи с этим при доставке раненого в лечебное учреждение кровотечения из раны может не быть, что при неопытности врача может привести к просмотру ранения магистрального сосуда.

Наряду с артериальными и венозными сосудами могут повреждаться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный.

Начиная с XX в., огнестрельные ранения нервных стволов конечностей начинают встречаться чаще, чем в прошлые войны. В первую мировую войну, по немецкой статистике, поражения нервных стволов составили 1,5–4 % всех ранений, по американским данным — 2 %, по французским — 1,2 %. Во время боевых действий у озера Хасан эти ранения составили 3 % всех ранений. Повреждения периферических нервов при огнестрельных переломах костей конечностей встречается у 15–20 % пострадавших. Закрытые повреждения нервов в условиях боевых действий встречаются реже (1,6 % случаев по материалам Великой Отечественной войны). Как при ранениях, так и при закрытых повреждениях может произойти частичное или полное нарушение непрерывности (цельности) нервных стволов.

В структуре санитарных потерь с применением обычного оружия ранения периферических нервов и нервных сплетений составляют 9,6 %. Закрытые повреждения нервов наблюдаются при ушибах и сдавлениях мягких тканей, переломах костей, вывихах и растяжениях. Огнестрельные ранения нервов у 75 % пострадавших наносятся пулями и в 25 % наблюдений — осколками. Среди нервных сплетений наиболее часто повреждается плечевое (85–90 %).

Среди ранений нервных стволов конечностей незначительно преобладают повреждения нервов на верхних конечностях (52–55 %), причем наиболее часто повреждается локтевой нерв (17–20 %), на нижних конечностях чаще травмируется малоберцовый.

Классификация повреждений нервов. Повреждения периферических нервов могут возникать как при открытых (чаще), так и при закрытых повреждениях. Открытые повреждения — резаные, рваные, рубленые, огнестрельные раны. Как при ранениях, так и при ушибах возможно частичное или полное нарушение непрерывности или цельности нервных стволов.

Морфологические изменения в нервах после их повреждения следующие:

• полный анатомический перерыв (нейротмезис);

• частичный перерыв (аксонотмезис);

• ушиб нерва (нейроапраксия).

При полном анатомическом перерыве концы нервного ствола расходятся на некоторое расстояние и смещаются в боковых направлениях. На проксимальном конце нерва позже, как правило, образуется неврома. В периферическом отрезке пучки нервных волокон повреждаются, а конец нерва превращается в рубец.

При частичном анатомическом перерыве происходит разрыв части нервного ствола. В области разрыва образуются неврома, рубцы.

При ушибе в нервном стволе большая часть соединительно-тканных оболочек сохраняется, в них происходит кровоизлияние, надрывы. Образуются внутрипучковые и внутриствольные невромы. Нервный ствол на уровне ушиба обычно утолщенный, неровный и плотный.

Таким образом, при травме нарушается основная структура нерва, прежде всего за счет образования рубцовой ткани в оболочках и нервном стволе различной величины и расположения.

При полном анатомическом перерыве нервного ствола проводимость нерва нарушается полностью, а при частичном — могут сохраняться движения части мышц или чувствительность в соответствующих зонах.



Плечевое сплетение. Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой рефлексов. При высоких повреждениях присоединяются поражение лопаточных мышц и симптом Горнера.

Повреждение СVVI корешков или первичного верхнего пучка сплетения ведет к выпадению функции подкрыльцового, кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич Дюшенна–Эрба). При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции лопаточных мышц. Паралич Дюшенна–Эрба характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этих случаях возникают нарушения чувствительности по корешковому типу (CVVI) на наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение СVIII-ThII корешков, или первичного нижнего пучка сплетения, сопровождается полным выпадением функции локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и частичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (паралич Дежерина–Клюмпке).

В результате возникает дистальный паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти. Чувствительность нарушается по корешковому типу (СVIII-ThII) на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

Огнестрельные ранения с повреждением всех стволов плечевого сплетения встречаются редко, клиническая картина определяется полным параличом верхней конечности.

Подкрыльцовый нерв. При повреждении подкрыльцового нерва наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушена чувствительность кожи по наружной поверхности плеча.

Кожно-мышечный нерв. При повреждении кожно-мышечного нерва возникает атрофия двуглавой мышцы плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предплечья (оно невозможно в положении пронации). Наблюдаются расстройства чувствительности по наружной (радиальной) поверхности предплечья.

Лучевой нерв. Чаще повреждается при переломе плечевой кости в средней трети и при неправильном наложении жгута. В результате выпадения функции мышц преимущественно разгибательной поверхности предплечья возникает типичная «падающая» или «свисающая» кисть. Невозможны активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация кисти. Чувствительность на разгибательной поверхности предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка отсутствует, но иногда не полностью в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации и ее «перекрытия» соседними нервами.

Срединный нерв. При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья выпадает функция мышц, преимущественно сгибательной поверхности предплечья и области возвышения 1-го пальца. Нарушается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противопоставлению 1-го пальца и его сгибанию отсутствует. Сгибание двух последних фаланг 2-го пальца невозможно, 3-го — ограничено. При сжатии кисти в кулак 1-й, 2-й и отчасти 3-й пальцы не сгибаются. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах 2-го и 3-го пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти, изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. При повреждении срединного нерва, особенно частичном, пострадавший испытывает интенсивные боли, нередко, принимающие характер каузалгических.

Кисть напоминает «обезьянью», т. е. 1-й палец не противостоит, а находится в одной плоскости с остальными пальцами.



Локтевой нерв. Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья страдают, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя 4-го и 5-го пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно 5-я и 6-я, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние — полусогнуты («когтеобразная кисть»). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение 1-го пальца невозможно (паралич приводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности, наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на 5-м пальце.



Седалищный нерв. Лишь очень высокое повреждение седалищного нерва (выше ягодичной складки), кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, обуславливает нарушение функции мышц на бедре — невозможно сгибание голени.

Малоберцовый нерв. При повреждении малоберцового нерва стопа свисает, походка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать пол носком, вынужден высоко поднимать ногу.

Расстроена чувствительность на передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы, за исключением ее внутреннего и наружного краев. Раненый не может опираться на пятку и разгибать (тыльная флексия) стопу и пальцы.



Большеберцовый нерв. При повреждениях большеберцового нерва на уровне бедра сгибание стопы и пальцев невозможно вследствие паралича мышц стопы.

Раненый не может опираться на носок. Нарушена чувствительность по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы и на всей поверхности подошвы. Боли отличаются особой интенсивностью. Повреждение магистральной артерии сопровождается развитием ишемии различной выраженности. Нарушение кровоснабжения приводит к дезорганизации перфузии тканей и обменных процессов. В условиях накопления недоокисленных продуктов обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп. Сохранение тканевой гипоксии вызывает повреждение тканевых структур, активизирует лизосомальные ферменты и ферменты протеолиза, приводит к накоплению в крови биологически активных веществ. Именно продолжительностью ишемии тканей конечности обусловлен критический период после ранения, составляющий 6–8 ч, который определен как оптимальный для выполнения восстановительных операций. Утверждения об «ишемическом» пределе времени имеют достоверные гистологические обоснования. Операции позднего периода (12–24 ч) можно выполнять только при относительной или локальной ишемии, в то время как при абсолютной ишемии, развивающейся при полном прекращении кровоснабжения конечности, восстановление магистрального кровотока ведет к развитию тяжелого ишемического синдрома. При выборе тактики хирургического лечения повреждений артерий оценка жизнеспособности ишемизированных тканей обязательна. Для практической хирургии этим требованиям отвечает метод клинической оценки тяжести ишемии в тканях поврежденной конечности по В.А. Корнилову (1986), представленной в таблице 2.



Каталог: student -> BSMU -> 2004
student -> Методическое пособие для студентов 6 курса лечебного факультета по теме : теория и клиника общей анестезии
student -> Рабочая программа учебной и производственной практики для специальности 23. 02. 03 «Техническое обслуживание и ремонт автомобильного транспорта»
student -> Конституционная монархия в англии
student -> Методическое пособие для студентов : курса лечебного факультета по теме №8 : шок
2004 -> Эпидемиологический надзор
2004 -> Методические рекомендации Минск 2004 (075. 8) Ббк 54. 18 я 73
2004 -> Возможности применения современных реставрационных материалов
2004 -> Кариес эмали


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница