Оказание первой медицинской помощи



Дата19.07.2019
Размер161 Kb.
#123716
ТипПрограмма


РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК

Сибирское отделение

ИНСТИТУТ КАТАЛИЗА

имени Г.К.Борескова

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА


для проведения занятия с личным составом

формирований гражданской обороны.



Тема № 3ф. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОРАЖЕННЫМ И ЭВАКУАЦИЯ ИХ В БЕЗОПАСНЫЕ МЕСТА.

Практическое занятие


г. Новосибирск

2004 г.

УТВЕРЖДАЮ

Председатель КЧС - заместитель

директора Института катализа

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА имени. Г.К. Борескова СО РАН

для проведения занятия с личным составом С.Е. Глазнев

формирований гражданской обороны. « « 2004 года

Программа обучения личного состава ГО ГО утверждена МЧС РФ 21 ноября 2003 года


Тема № 3. Оказание первой медицинской помощи раненым и пораженным и эвакуация их

в безопасные места.

Средства оказания первой медицинской помощи и правила пользования ими. Приемы и способы остановки кровотечений и наложения повязок на раны. Основные правила оказания первой медицинской помощи при переломах, вывихах и ушибах, ожогах (термических и химических), шоке, обмороке, поражении электрическим током, обморожении.

Первая медицинская помощь при отравлениях и поражениях ОВ и АХОВ. Методы элементарной сердечно-легочной реанимации. Проведение искусственного дыхания и массажа сердца.

Особенности оказания медицинской помощи при извлечении людей из завалов. Порядок и способы эвакуации раненых и пораженных в безопасные места с использованием штатных подручных средств.

Материал подготовлен для обучения гражданских организаций (формирований) ГО по теме № 3ф с использованием публикаций журналов «Гражданская защита» и «Военные знания» и учебного пособия Института риска и безопасности МЧС РФ «Организация и ведение гражданской обороны и защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» 2002 г под общей редакцией Г.Н. Кириллова, а также Федеральных законов по вопросам ГО.

Тема №3ф. Оказание первой медицинской помощи раненым и пораженным и эвакуация их в безопасные места.

Учебные цели:

1. Ознакомиться со средствами оказания первой медицинской помощи и правилами пользования ими. Порядком и способами эвакуации раненых и пораженных в безопасные места с использованием штатных подручных средств. С основами бытовой безопасности, методами элементарной сердечно-легочной реанимации.

2. Изучить . Приемы и способы остановки кровотечений и наложения повязок на раны Основные правила оказания первой медицинской помощи при переломах, вывихах и ушибах, ожогах (термических и химических), шоке, обмороке, поражении электрическим током, обморожении.



3. Совершенствовать Навыки личного состава в выполнении практических действий при оказании медицинской помощи при извлечении людей из завалов, проведении искусственного дыхания и массажа сердца.

Метод проведения: - Практическое занятие

Место проведения: - Рабочее место л/с формирования.

Время проведения: - 2 часа.


Ход занятия и и примерный расчет времени на их изучение


1. Вводная часть. Проверка готовности обучаемых к занятию и их знаний – 20 мин.

П. Основная часть 70 мин.

1-ой учебный вопрос. Приемы и способы остановки кровотечений и наложения повязок на раны. – 20 мин

2-ой учебный вопрос. Основные правила оказания первой медицинской помощи при переломах, вывихах и ушибах, ожогах (термических и химических), шоке, обмороке, поражении электрическим током, обморожении – 20 мин



3-ий учебный вопрос -Первая медицинская помощь при отравлениях и поражениях ОВ и АХОВ. Проведение искусственного дыхания и массажа сердца. .– 20 мин.

4-й учебный вопрос Основы бытовой безопасности - 10 мин.

Ш. Заключительная часть – 10 мин. Подведение итогов занятий Задание на самоподготовку

Организационно-методические указания.

Для достижения поставленных целей необходимо тщательная подготовка к организации и проведению занятия самого руководителя, потребуется продумать схему и последовательность хода занятия, выделение основных принципиальных моментов влияющих на организацию защиты и не увлекаться деталями.

Изложение учебных вопросов по данной теме проводить методом рассказа в сочетании с пока зом наглядных пособий (плакаты) по действиям санитарных подразделений в очагах поражения.

В ходе изложения вопросов дать слушателям записать определения.

В ходе самоподготовки необходимо рекомендовать слушателям просмотр телепередач по гражданской обороне согласно теме.

1. Вводная часть

Первая медицинская помощь - это простейшие срочные меры, необходимые для спасения жизни и здоровья пострадавших при повреждениях, несчастных случаях и внезапных заболеваниях. Она оказывается на месте происшествия до прибытия врача или доставки пострадавшего в больницу.

Первая помощь является началом лечения повреждений, т.к. она предупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, развитие инфекции, дополнительные смещения обломков костей и травмирование крупных нервных стволов и кровеносных сосудов.

Следует помнить, что от своевременности и качества оказания первой медицинской помощи в значительной степени зависит дальнейшее состояние здоровья пострадавшего и даже его жизнь.

Первая медицинская помощь очень важна, но никогда не заменит квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, если в ней нуждается пострадавший. Вы не должны пытаться лечить пострадавшего - это дело врача-специалиста.

При некоторых незначительных повреждениях медицинская помощь пострадавшему может быть ограничена лишь объемом первой помощи. Однако при более серьезных травмах (переломах, вывихах, кровотечениях, повреждениях внутренних органов и др.) первая медицинская помощь является начальным этапом, так как после ее оказания пострадавшего необходимо доставить в лечебное учреждение.

Для оказания первой медицинской помощи санитарные формирования ГО оснащены необходимым медицинским имуществом – Носилки санитарные с двумя лямками – одни на звено, санитарные сумки со спецукладкой (набор медикаментов и перевязочных средств) – каждому сандружиннику санитарного звена, индивидуальные противохимические пакеты ИПП-10 (11), индивидуальный перевязочный пакет ИПП-1, аптечка индивидуальная АИ-1М. - на весь личный состав формирований ГО.


П. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Первый учебный вопрос

Приемы и способы остановки кровотечений и наложения повязок на раны

Раны. Одним из наиболее частых поводов для оказания первой помощи являются ранения (раны). Раной называется механическое повреждение покровов тела, нередко сопровождающиеся нарушением целости мышц, нервов, крупных сосудов, костей, внутренних органов, полостей и суставов. В зависимости от характера повреждения и вида ранящего предмета различают раны резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, огнестрельные, рваные и укушенные. Раны могут быть поверхностными, глубокими и проникающими в полость тела.

Причинами ранения могут явиться различные физические или механические воздействия. В зависимости от их силы, характера, особенностей и мест приложения они могут вести к разнообразным дефектам кожи и слизистых, травмам кровеносных сосудов, повреждениям внутренних органов, костей, нервных стволов и вызывать острую боль.



Резаные раны. Резаная рана обычно зияет, имеет ровные края и обильно кровоточит. При такой ране окружающие ткани повреждаются незначительно и менее склонны к инфицированию.

Колотые раны являются следствием проникновения в тело колющих предметов. Колотые раны нередко являются проникающими в полости (грудную, брюшную и суставную). Форма входного отверстия и раневого канала зависит от вида ранящего оружия и глубины его проникновения. Колотые раны характеризуются глубоким каналом и нередко значительными по­вреждениями внутренних органов. Нередки при этом внутренние кровотечения в полости тела. Ввиду того, что раневой канал вследствие смещения тканей обычно извилист, могут образовываться затеки между тканями и развитие инфекций.

Рубленные раны. Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей.

Ушибленные и рваные раны характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей. Ушибленные кровеносные сосуды тромбированы.

При огнестрельном ранении пострадавший нуждается в срочной квалифицированной медицинской помощи.

Первая помощь. На любую рану должна быть наложена повязка, по возможности асептическая (стерильная). Средством наложения асептической повязки в большинстве случаев служит пакет перевязочный медицинский, а при его отсутствии - стерильный бинт, вата, лигнин и, в крайнем случае, чистая ткань. Если ранение сопровождается значительным кровотечением, необходимо остановить его любым подходящим способом. При обширных ранениях мягких тканей, при переломах костей и ранениях крупных кровеносных сосудов и нервных стволов необходима иммобилизация конечности табельными или подручными средствами. Пострадавшему необходимо ввести обезболивающий препарат и дать антибиотики. Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение.
Кровотечение. Кровотечением называют излияние крови из поврежденных кровеносных сосудов. Оно является одним из частых и опасных последствий ранений, травм и' ожогов. В зависимости от вида поврежденного сосуда различают: артериальное, венозное и капиллярное кровотечения.

Артериальное кровотечение возникает при повреждении артерий и является наиболее опасным.

Признаки: из раны сильной пульсирующей струёй бьет кровь алого цвета.

Первая помощь направлена на остановку кровотечения, которая может быть осуществлена путем придания кровоточащей области приподнятого положения, наложения давящей повязки, максимального сгибания конечности в суставе и сдавливания при этом проходящих в данной области сосудов, пальцевое прижатие, наложение жгута.

Прижатие сосуда осуществляется выше раны, в определенных анатомических точках, там, где менее выражена мышечная масса, сосуд проходит поверхностно и может быть прижат к подлежащей кости. Прижимать лучше не одним, а несколькими пальцами одной или обеих рук. При кровотечении в области виска прижатие артерии производится впереди мочки уха, у скуловой кости.

При кровотечении в области щеки сосуды следует прижимать к краю нижней челюсти, впереди жевательной мышцы. При кровотечении из ран лица, языка, волосистой части головы прижатию к поперечному отростку шейного позвонка подлежит сонная артерия, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, у ее середины.

При кровотечении в области плеча подключичную артерию прижимают под ключицей к ребру; подмышечная артерия прижимается в подмышечной впадине к головке плечевой кости. При кровотечении в области предплечья и локтевого сгиба прижимают плечевую артерию у внутреннего края двуглавой мышцы плеча (бицепса) к плечевой кости. При кровотечении в паховой области прижимается брюшная аорта кулаком ниже и слева от пупка к позвоночнику. При кровотечении в области бедра прижатие осуществляется к горизонтальной ветви лобковой кости в точке, расположенной ниже паховой связки. Пальцевое прижатие для временной остановки кровотечения применяют редко, только в порядке оказания экстренной помощи.

Самым надежным способом временной остановки сильного артериального кровотечения на верхних и нижних конечностях является наложение кровоостанавливающего жгута или закрутки, т.е. круговое перетягивание конечности. Существует несколько видов кровоостанавливающих жгутов. При отсутствии жгута может быть использован любой подручный материал (резиновая трубка, брючный ремень, платок, веревка и т.п.).

Порядок наложения кровоостанавливающего жгута:

1. Жгут накладывают при повреждении крупных артерий конечностей выше раны, чтобы он полностью пережимал артерию.


2. Жгут накладывают при приподнятой конечности, подложив под него мягкую ткань (бинт, одежду и др.), делают несколько витков до полной остановки кровотечения. Витки должны ложиться вплотную один к другому, чтобы между ними не попадали складки одежды, Концы жгута надежно фиксируют (завязывают или скрепляют с помощью цепочки и крючка). Правильно затянутый жгут должен привести к остановке кровотечения и исчезновению периферического пульса.

3. К жгуту обязательно прикрепляется записка с указанием времени наложения жгута.

4. Жгут накладывается не более чем на 1,5-2 часа, а в холодное время года продолжительность пребывания жгута сокращается до 1 часа.

5. При крайней необходимости более продолжительного пребывания. жгута на конечности его ослабляют на 5-10 минут (до восстановления кровоснабжения конечности), производя на это время пальцевое прижатие поврежденного сосуда. Такую манипуляцию можно повторять несколько раз, но при этом каждый раз сокращая продолжительность времени между манипуляциями в 1,5-2 раза по сравнению с предыдущей. Жгут должен лежать так, чтобы он был виден. Пострадавший с наложенным жгутом немедленно направляется в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения.



Венозное кровотечение возникает при повреждении стенок вен.

Признаки: из раны медленной непрерывной струёй вытекает темная кровь.

Первая помощь заключается в остановке кровотечения, для чего достаточно придать приподнятое положение конечности, максимально согнуть ее в суставе или наложить давящую повязку. Такое положение придается конечности лишь после наложения давящей повязки. При сильном венозном кровотечении прибегают к прижатию сосуда. Поврежденный сосуд прижимают к кости ниже раны. Этот способ удобен тем, что может быть выполнен немедленно и не требует никаких приспособлений.

Капиллярное кровотечение является следствием повреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров).

Признаки: кровоточит вся раневая поверхность.

Первая помощь заключается в наложении давящей повяз­ки. на кровоточащий участок накладывают бинт (марлю), можно использовать чистый носовой платок или отбеленную ткань.

Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся ослабление деятельности сердца и дыхания. Возникает при быстро развивающемся малокровии головного мозга и продолжается от нескольких секунд до 5-10 минут и более,

Признаки. Обморок выражается во внезапно наступающей дурноте, головокружении, слабости и потере сознания. Обморок сопровождается побледнением и похолоданием кожных покровов. Дыхание замедленное, поверхностное, слабый и редкий пульс (до 40-50 ударов в минуту).

Первая помощь. Прежде всего, необходимо пострадавшего уложить на спину так, чтобы голова была несколько опушена, а ноги приподняты. Для облегчения дыхания освободить шею и грудь от стесняющей одежды. Тепло укройте пострадавшего, положите грелку к его ногам. Натрите нашатырным спиртом виски больного и поднесите к носу ватку, смоченную нашатырем, а лицо обрызгайте холодной водой. При затянувшемся обмороке показано искусственное дыхание. После прихода в сознание дайте ему горячий кофе.
Второй учебный вопрос

Основные правила оказания первой медицинской помощи….

Вывих. Вывих - это смещение суставных концов костей, частично или полностью нарушающее их взаимное соприкосновение.

Признаки: - появление интенсивной боли в области пораженного сустава;

- нарушение функции конечности, проявляющееся в невозможности производить активные движения; - вынужденное положение конечности и деформация формы сустава;

• смещение суставной головки с запустеванием суставной капсулы и пружинящая фиксация конечности при ее ненормальном положении.

Травматические вывихи суставов требуют немедленного оказания первой помощи. Своевременно вправленный вывих, при правильном последующем лечении, приведет к полному восстановлению нарушенной функции конечности.



Первая помощь должна состоять, как правило, в фиксации поврежденной конечности, даче обезболивающего препарата и на правлении пострадавшего в лечебное учреждение. Фиксация конечности осуществляется повязкой или подвешиванием ее на косынке. При вывихах суставов нижней конечности пострадавший должен быть доставлен в лечебное учреждение в лежачем положении (на носилках), с подкладыванием под конечность подушек, ее фиксацией и даче пострадавшему обезболивающего средства. При оказании первой помощи в неясных случаях, когда не представилось возможным отличить вывих от перелома, с пострадавшим следует поступать так, будто у него явный перелом костей.
Перелом. Перелом - это нарушение целости кости, вызванное насилием или патологическим процессом. Открытые переломы харак­теризуются наличием в области перелома раны, а закрытые характеризуются отсутствием нарушения целости покровов (кожи или слизистой оболочки). Следует помнить, что перелом может сопровождаться осложнениями: повреждением острыми концами отломков кости крупных кровенос-ных сосудов, что приводит к наружному кровотечению (при наличии открытой раны) или внутритканевому кровоизлиянию (при закрытом переломе); повреждением нервных стволов, вызывающим шок или паралич; инфицированием раны и развитием флегмоны, возникновением остеомиелита или общей гнойной инфекции; повреждением внутренних органов (мозга, легких, печени, почек, селезенки и др.).

Признаки: сильные боли, деформация и нарушение двигательной функции конечности, укорочение конечности, своеобразный костный хруст.

При переломах черепа будут наблюдаться тошнота, рвота, нарушение сознания, замедление пульса - признаки сотрясения (ушиба) головного мозга, кровотечение из носа и ушей.

Переломы таза всегда сопровождаются значительной кровопотерей.и в 30% случаях развитием травматического шока. Такое состояние возникает в связи с тем, что в тазовой области повреждаются крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Возникают нарушения мочеиспускания и дефекации, появляется кровь в моче и кале.

Переломы позвоночника - одна из самых серьезных травм, нередко заканчивающаяся смертельным исходом. Анатомически позвоночный столб состоит из прилегающих друг к другу позвонков, которые соединены между собой межпозвонковыми дисками, суставными отростками и связками. В специальном канале расположен спинной мозг, который может также пострадать при травме. Весьма опасны травмы шейного отдела позвоночника, приводящие к серьезным нарушением сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При повреждении спинного мозга и его корешков нарушается его проводимость.

Первая помощь заключается в обеспечении неподвижности отломков кости (транспортной иммобилизации) поврежденной конечности шинами или. имеющимися под рукой палками, дощечками и т.п. Если под рукой нет никаких предметов для иммобилизации, то следует прибинтовать поврежденную руку к туловищу, поврежденную ногу - к здоровой. При переломе позвоночника пострадавший транспортируется на щите. При открытом переломе, сопровождающимся обильным кровотечением, накладывает ся давящая асептическая повязка и, *) по показаниям, кровоостанавли вающий жгут. При этом следует учитывать, что наложение жгута ограничивается минимально возможным сроком. Пораженному даются обезболивающие препараты: баралгин, седелгин, анальгин, амидопи -рин, димедрол, дозировка в зависимости от возраста пострадавшего.

Растяжение — повреждение мягких тканей (связок, мышц, сухожилий, нервов) под влиянием силы не нарушающей их целости. Чаше всего происходит растяжение связочного аппарата суставов при неправильных, внезапных и резких движениях, выходящих за пределы нормального объема движений данного сустава (при подвертывании стопы, боковых поворотах ноги при фиксированной стопе и др.). В более тяжелых случаях может произойти надрыв или полный разрыв связок и суставной сумки.

Признаки: появление внезапных сильных болей, припухлости, нарушение движений в суставах, кровоизлияние в мягкие ткани. При ощупывании места растяжения проявляется болезненность.

Первая помощь предусматривает обеспечение покоя пострадавшему, тугое бинтование поврежденного сустава, обеспечивающее его подвижность и уменьшение кровоизлияния. Затем необходимо обратиться к врачу - травматологу.
Третий учебный вопрос

Первая медицинская помощь при отравлениях и поражениях ОВ и АХОВ

Отравление людей аварийными химически опасными веществами (АХОВ) при авариях и катастрофах происходит при попадании АХОВ в организм через органы дыхания и пищеварения, кожные покровы и слизистые оболочки. Характер и тяжесть поражений определяются следующими основными факторами: видом и характером токсического действия, степенью токсичности, концентрацией химических веществ на пострадавшем объекте (территории) и сроками воздействия на человека.

Признаки. Вышеуказанные факторы будут определять и клинические проявления поражений, которыми в начальный период могут быть: явления раздражения - кашель, першение и боль в горле, слезотечение и резь в глазах, боли в груди, головная боль;

Нарастание и развитие явлений со стороны центральной нервной системы (цнс) — головная боль, головокружение, чувство опьянения и страха, тошнота, рвота, состояние эйфории, нарушение координации движений, сонливость, общая заторможенность, апатия и т.п.



Первая помощь должна быть оказана в возможно короткие сроки и заключаться в: •надевании на пострадавшего противогаза, проведении частичной санитарной обработки открытых участков тела и одежды, прилегающей к открытым участкам тела; •использовании для защиты органов дыхания, при отсутствии противогаза, подручных средств (куска материи, полотенца и других материалов), смоченных раствором пищевой соды; •введении антидота (противоядия); • выносе (вывозе) пострадавшего из зоны заражения; • в проведении при необходимости искусственного дыхания и непрямого массажа сердца на незараженной территории; • оказании первой медицинской помощи при наличии химического очага (см. раздел "Химический ожог");

•доставке пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение.



Отравления окисью углерода наступают при его вдыхании и относятся к острым отравлениям. Образование окиси углерода происходит при горении и в производственных условиях. Она содер жится в доменных, печных, шахтных, туннельных, светительном газах. В химической промышлен-ности образуется в ходе технических процессов, при которых это химическое соединение служит исходным материалом для синтеза ацетона, фосгена, метилового спирта, метана и др.

Поражающее действие окиси углерода основано на реакции соединения с гемоглобином (химическое соединение кро­ви, состоящее из белка и железа, осуществляющее снабжение тка-ни кислородом), в результате чего образуется карбоксигемоглобин, неспособный осуществлять транспортировку кислорода тканям, следствием чего является гипоксия (кислородное голодание тканей). Этим и объяс­няются наиболее ранние и выраженные изменения со стороны центральной нервной системы, особенно чувстви­тельной к недостатку кислорода.

Признаки: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, оглушенное состояние, резкая мышечная слабость, затемнение сознания, потеря сознания, кома. При воз­действии высоких концентраций окиси углерода наблю­даются тяжелые отравления, которые характеризуются потерей сознания, длительным коматозным состоянием, приводящим в особо тяжелых случаях к смертельному исходу. При этом наблюдается расширение зрачков с вялой реакцией на свет, приступ судорог, резкое напряжение (регидность) мышц, учащенное поверхностное дыхание, учащенное сердцебиение. Смерть наступает при остановке дыхания и сердечной деятельности.

Первая помощь. Необходимо: • вынести пострадавшего на свежий воздух; • освободить шею и грудную клетку от стесняющей одежды; • поднести к носу нашатырный спирт;

• по возможности провести ингаляцию кислорода; •при необходимости сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца; • срочно доставить в лечебное учреждение.



Химический ожог. Химические ожоги являются результатом воздействия на ткани (кожные покровы, слизистые оболочки) веществ, обладающих выраженным прижигающим свойством (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых метал лов, фосфор). Большинство химических ожогов кожных покровов являются производственными, а химические ожоги слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка чаще бывают бытовыми.

Воздействие крепких кислот и солей тяжелых, металлов на ткани приводит к свертыванию, коагуляции белков и их обезвоживанию, поэтому наступает коагуляционный некроз тканей с образованием плотной серой корки из омертвевших тканей, которая препятствует действию кислот на глубжележащие ткани. Щелочи не связывают белки, а растворяют их, омыляют жиры и вызывают более глубокое омертвение тканей, которые приобретают вид белого мягкого струпа.

Следует отметить, что определение степени химического ожога в первые дни затруднено вследствие недостаточных клинических проявлений.

Первая помощь заключается в: • немедленном обмывании пораженной поверхности струёй воды, чем достигается полное удаление кислоты или щелочи и прекращается их поражающее действие; •нейтрализации остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната натрия (пищевой содой); •нейтрализации остатков щелочи 2% раствором уксусной или лимонной кислоты;

• наложении асептической повязки на пораженную поверхность;

• приеме пострадавшим обезболивающего средства в случае необходимости.

Ожоги фосфором обычно бывают глубокими, так как при попадании на кожу фосфор продолжает гореть. Первая помощь при ожогах фосфором заключается в: • немедленном погружении обожженной поверхности в воду или в обильном орошении ее водой; • очистке поверхности ожога от кусочков фосфора с помощью пинцета; • наложении на ожоговую поверхность примочки с 5% раствором сульфата меди; • наложении асептической повязки; • приеме пострадавшим обезболивающего средства. Исключите наложение мазевых повязок, которые могут усилить фиксацию и всасывание фосфора.

Радиационное поражение имеет место при авариях на ядерных установках с нарушением целостности технологических коммуникаций и поступлением в окружающую среду гамма- и бета-радиоактивных веществ в жидком, аэрозольном или газообразном состоянии. В зависимости от конкретных условий (характер аварии, тип установки, объем пространства) человек может подвергаться воздействию:

- радиоактивных благородных газов; - проникающего излучения от радиоактивно загрязненных объектов внешней среды; - радиоактивных веществ, аплицированных на коже, слизистых оболочках глаз и дыхательных путей; - радиоактивных веществ, поступающих в организм при вдыхании, заносе с загрязненных кожных покровов или при употреблении пищи и питьевой воды, содержащих нуклиды. Сочетания отдельных компонентов воздействия могут быть различными. В каждом случае исход радиационного поражения будет зависеть от уровня и дозы при общем и местном облучении и, что весьма существенно, от размеров поверхности тела, подвергшейся "дополнительному" облучению.



Первая помощь (неотложные действия). Необходимо: •укрыть(ся) от воздействия ионизирую- щего излучения; • принять радиопротектор и стабильный йод (при аварии на АЭС); • обратиться немедленно в лечебно-профилактическое учреждение данного объекта или близ расположенного;

•провести дезактивацию - помывку под душем горячей водой с мылом и щеткой.

При наличии механической травмы, термического ожога дополнительно следует: -•рану промыть струёй воды с дезинфицирующим средством; • рану обработать раствором перекиси водорода с целью удаления радионуклидов; • на раневую поверхность наложить асептическую повязку; • ввести (дать) обезболивающее средство;

• при переломе произвести иммобилизацию путем наложения шины.



Лучевые ожоги возникают при воздействии ионизирующего излучения, дают своеобразную клиническую картину и нуждаются в специальных методах лечения. При облучении живых тканей нарушаются межклеточные связи и образуются токсические вещества, что служит началом сложной цепной реакции, распространяющейся на все тканевые и внутриклеточные обменные процессы. Нарушение обменных процессов, воздействие токсических продуктов и самих лучей, прежде всего, сказывается на функции нервной системы.

Признаки. В первое время после облучения отмечается резкое перевозбуждение нервных клеток, сменяющееся состоянием парабиоза. Через несколько минут в тка­нях, подвергшихся облучению, происходит расширение капилляров, а через несколько часов - гибель и распад окончаний и стволов нервов.

Первая помощь. Необходимо: •удалить радиоактивные вещества с поверхности кожи путем смыва струёй воды или специальными растворителями; - дать радиозащитные средства (радиопротектор - цистамин); - на пораженную поверхность наложить асептическую повязку;

• пострадавшего в кратчайшие сроки доставить в лечебное учреждение.



Электротравма возникает при непосредственном или косвенном контакте человека с источником электроэнергии. Под влиянием тепла (джоулево тепло), образующегося при прохождении электрического тока по тканям тела, возникают ожоги. Электрический ток обычно вызывает глубокие ожоги. Все патологические нарушения, вызванные электротравмой, можно объяснить непосредственным воздействием электрического тока при прохождении его через ткани организма; побочными явлениями, вызываемыми при прохождении тока в окружающей среде вне организма.

Признаки. В результате непосредственного воздействия тока на организм возникают общие явления (расстройство деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.). Побочные явления в окружающей среде (тепло, свет, звук) могут вызвать изменения в организме (ослепление и ожоги вольтовой дугой, повреждение органов слуха и т.д.).

При оказании Первой помощи пораженным необходимо быстро освободить пораженного от действия электрического тока, используя подручные средства (сухую палку, веревку, доску и др. или умело перерубив (перерезав) подходящий к нему провод лопатой или топором, отключив сеть и др. Оказывающий помощь в целях самозащиты должен обмотать руки прорезиненной материей, сухой тканью, надеть резиновые перчатки, встать на сухую доску, деревянный щит и т.п. Пораженного следует брать за те части одежды, которые не прилегают непосредственно к телу (подол платья, полы пиджака, плаща, пальто).



Реанимационные пособия заключается в: •- проведении искусственного дыхания изо рта в рот или изо рта в нос; •- осуществлении закрытого массажа сердца. Для снятия (уменьшения) боли пострадавшему вводят (дают) обезболивающий препарат. На область электрических ожогов накладывают асептическую повязку.

Термический ожог- это один из видов травмы, возникающей при воздействии на ткани организма высокой температуры. По характеру агента, вызвавшего ожог, последний может быть получен от воздействия светового излучения, пламени, кипятка, пара, горячего воздуха, электротока,

Ожоги могут быть самой разнообразной локализации (лицо, кисти рук, туловище, конеч ности) и занимать различную площадь. По глубине поражения ожоги подразделяют на 4 степени: I степень характеризуется гиперемией и отеком кожи, сопровождающемся жгучей болью;

II степень - образование пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета; Il1a степень - распространением некроза на эпидермис; III6 -- некроз всех слоев кожи; IV степень — омертвение не только кожи, но и глубжележащих тканей.

Первая помощь заключается в: • прекращении действия травмирующего агента. Для этого необ- ходимо сбросить загоревшуюся одежду, сбить с ног бегущего в горящей одежде, облить его водой, засыпать снегом, накрыть горящий участок одежды шинелью, пальто, одеялом, брезентом и т.п.;

• тушении горящей одежды или зажигательной смеси. При тушении напалма применяют сырую землю, глину, песок; погасить напалм водой можно лишь при погружении пострадавшего в воду;

•профилактике шока: введении (даче) обезболивающих средств;

• снятии (срезании) с пострадавших участков тела пораженного одежды;

• накладывании на обожженные поверхности асептической повязки (при помощи бинта, индивидуального перевязочного пакета, чистого полотенца, простыни, носового платка и т.п.);

• немедленном направлении в лечебное учреждение. Эффективность само- и взаимопомощи зависит от того, насколько быстро пострадавший или окружающие его люди смогут сориентироваться в обстановке, использовать навыки и средства первой медицинской помощи.


Четвертый учебный вопрос

Основы бытовой безопасности


Травматический шок - это фазово развивающаяся реакция организма, вызванная тяжелым механическим (термическим) повреждением организма, характеризующаяся глубокими расстройствами кровообращения, дыхания, обмена веществ, функций желез внутренней секреции и т.д. Шок может развиваться как сразу после травмы, так и через несколько часов. Длительность шока — от десятков минут до 24 (редко 36) часов.

В течение травматического шока различают эректильную и торпидную фазы.

При начальной (эректильной) фазе, длящейся от нескольких минут до нескольких часов, наблюдаются следующие признаки: двигательное и речевое возбуждение, недооценка своего состояния; речь отрывистая, взгляд беспокойный; кожные покровы бледные, покрыты капельками пота, иногда наблюдается покраснение (гиперемия); болевая реакция обострена; пульс учащен; дыхание глубокое, учащенное; зрачки обычной ширины, реакция на свет живая; тонус мышц повышен; температура тела в норме, мочеиспускание не нарушено.

Начало последующей торпидной фазы характеризуется легкой заторможенностью при сохранении сознания; реакция на окружающее адекватная, но замедленная; кожные покровы бледные с синюшным оттенком; ногтевое ложе нормальной окраски или с синюшным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь окраска быстро восстанавливается; болевая реакция ослаблена; пульс до 100 ударов в минуту; дыхание не нарушено; тонус мышц понижен; температура тела не изменена или понижена.

Дальнейшее развитие шока проявляется заторможенностью, сознание зачастую спутано; реакция на внешние раздражители неадекватная, резко ослаблена; кожные покровы бледно-серой окраски с синюшным оттенком; холодный липкий пот; ногтевое ложе синюшное, при нажатии пальцем на ноготь кровоток длительное время не восстанавливается; пульс чаще 130 ударов в мин, слабого наполнения, аритмичный; систолическое артериальное давление до 70 мм рт.ст. и ниже; дыхание частое, поверхностное; мышечный тонус и температура тела понижены; выделе-ние мочи (диурез) снижено вплоть до отсутствия (анурии). При терминальном (крайне тяжелом) состоянии сознание и реакция на внешние раздражители отсутствуют; кожные покровы бледные с землистым (серым) оттенком; пульс едва уловим; артериальное давление не определяется; дыхание редкое, судорожное, аритмичное; температура резко понижена; наблюдаются судороги.

Первая помощь. Уложите пострадавшего с приданием возвышенного положения ногам и пониженного — голове. Устраните причины, вызвавшие нарушение дыхания (обеспечьте проходимость верхних дыхательных путей, зафиксируйте язык при его западении, произведите туалет ротовой полости, освободите шею и грудную клетку от стесняющей одежды, расстегните брючной пояс). Проведите искусственное дыхание методами "изо рта в рот" или "изо рта в нос". При проникающих ранениях грудной клетки (открытый пневмоторакс) немедленно наложите окклюзионную (клапанную) повязку.

Остановите наружное кровотечение. При артериальном кровотечении показано наложение жгута, а при венозном, капиллярном — давящей повязки. В случае прекращения сердечной деятельности проведите закрытый массаж сердца. Введите (дайте) обезболивающее средство. Наложите асептическую повязку на рану, используя бинт, индивидуальный перевязочный пакет, подручные средства. Наложите шину при переломах костей или обширных повреждениях мягких тканей конечностей . Придайте пострадавшему функционально выгодное положение и укройте его (одеялом, пальто, шинелью и т.п.). Срочно доставьте пострадавшего в лечебное учреждение.



Травматическая ампутация конечности -это полное или частичное отсечение периферийной части конечности, произошедшее в результате несчастного случая, аварии, катастрофы, террористического акта и др.

Признаки: отсутствие конечности или ее части (отсеченная часть может держаться на кожном лоскуте), обильное кровотечение.

Первая помощь. Своевременная остановка кровотечения часто решает судьбу пораженного. Применяются следующие методы временной остановки кровотечения: прижатие поврежденного магистрального сосуда на протяжении; наложение давящей повязки; наложение кровоостанавливающего жгута.

Тугая давящая повязка накладывается при венозных кровотечениях или при кровотечениях из небольших артерий, а также может оказаться эффективной при кровотечениях из ягодичной области, сосудов кистей, стоп.

Наложение кровоостанавливающего жгута показано при кровотечениях из крупных артерий и вен. Жгут накладывается возможно ближе к месту повреждения (выше него) в виде спирали из 4-5 витков. Под один из витков спирали подкладывается записка с указанием времени наложения жгута. "Артериальный" жгут может оставаться на конечности не более чем 1,5-2 часа. Необходимо дать (ввести) пострадавшему обезболивающее средство, антибиотики. Требуется как можно быстрее доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

При неполной ампутации верхней конечности осуществите ее фиксацию к туловищу, чтобы гарантировать ее максимальный покой, нижней конечности - фиксацию ее к непострадавшей ноге. При полной ампутации оберните ко­нечность чистой материей и уложите в целлофановый пакет. Обложите пакет снегом, льдом, либо поместите его в холодильник, но так, чтобы лед не ка сался непосредственно тканей конечности. Доставьте ее вместе с пораженным в лечебное учреж дение. Сохраненная таким образом часть тела может быть восстановлена хирургическим путем.

Следите за дыханием и пульсом пострадавшего. При остановке дыхания произведите искусственное дыхание, а при отсутствии пульса — непрямой массаж.

Травма грудной клетки относится к категории тяжелых повреждений, наблюдающихся при дорожно-транспортных происшествиях, землетрясениях, обвалах, падениях с высоты, а также возникающих от воздействия ударной волны, при огнестрельных (пулевых, осколочных, шариковых) и ножевых ранениях. Травма груди нередко осложняется пневмотораксом (скоп лением воздуха в грудной плевральной полости), гемотораксом (скоплением крови в грудной полости) и их сочетанием. Пневмоторакс может быть закрытым (воздух, скопившийся в полости, не сообщается с атмосферным воздухом) и открытым (имеется сообщение грудной полости с атмосферным воздухом через рану).

К наиболее тяжелым повреждениям легкого относят развитие клапанного (напряженного) пневмоторакса. В таких случаях вследствие образования подобия клапана воздух в полость грудной клетки поступает только во время вдоха. При этом нарастает внутриплевральное давление, наступает быстрое спадение легкого и смещение средостения в здоровую сторону с развитием жизнеугрожающего состояния (асфиксии).

Источниками внутриплеврального кровотечения чаще бывают межреберные артерии, сосуды поврежденного легкого, крупные сосуды средостения, возникающего чаще всего в результате перелома ребер. Тяжелая травма грудной клетки вследствие нарушения реберного каркаса и повреждения внутригрудных органов может быстро привести к тяжелому состоянию пострадавшего и даже его гибели. При отсутствии своевременной медицинской помощи обычно развивается острая легочно-сердечная недостаточность.

Причинами легочно-сердечной недостаточности являются: травматический шок, крово-потеря, нарушение дыхательной способности, вследствие коллапса и спадение легкого (неполное расправление на стороне поражения), снижение кровотока в малом круге кровообращения и уменьшение сократительной способности сердечной мышцы. Особенно выраженная легочно-сердечная недостаточность развивается при открытом пневмотораксе или клапанном гемопневмотораксе. Особенно опасны множественные переломы ребер по двум и более линиям, вследствие чего появляется парадоксальное дыхание, при котором подвижный фрагмент грудной клетки совершает движение, противоположное дыхательным движениям грудной клетки. При этом наблюдаются маятникообразные движения средостения, что затрудняет приток крови к сердцу и приводит к уменьшению сердечного выброса крови.



Признаки (симптомы): жалобы на острую боль в области раны, которая усиливается при попытке сделать глубокий вдох, зачастую усиливающиеся боли заставляют пострадавшего немедленно присесть или, наклонившись, прижать рану рукой; возникает одышка; чувство стеснения в груди, кашель и кровохарканье.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком; наличие кровянис­тых выделений изо рта; напряжение груди, сглаженность контуров шеи (подкожная эмфизема — попадание воздуха под кожу); выделение из раны крови и воздуха, рана широко зияет; из раны с шумом выделяется пенистая кровь или слышен звук присасываемого в рану воздуха. Развивается подкожная эмфизема и интенсивность ее различна - от небольшого скопления воздуха в области раны до об-ширного распространения по всей груди, в отдельных случаях она распространяется на шею, лицо и брюшную стенку, что подтверждает наличие клапанного пневмоторакса.



Первая помощь. Остановите наружное кровотечение путем наложения давящей повязки, а при наличии открытого пневмоторакса — окклюзионной повязки. При бессознательном состоянии пострадавшего и рвоте произведите туалет полости рта. При отсутствии дыхания произведите искусственное дыхание "изо рта в рот" или "изо рта в нос". При остановке сердца произвести непрямой массаж сердца. Введите (дайте) пострадавшему обезболивающий препарат и антибиотики. Запрещено извлекать из раны внедрившиеся инородные тела. Немедленно доставьте пострадавшего в полусидячем положении в лечебное учреждение.

Пищевое отравление- это острое заболевание, возникающее в результате потребления пищевых продуктов, содержащих ядовитые вещества. Возникновение пищевого отравления может быть связано с потреблением продуктов, ядовитых по своей природе (грибы, ягоды, некоторые виды рыб, орехи и пр.) или загрязненных бактериальными средствами, токсинами, солями тяжелых металлов и др.

Пищевая токсикоинфекция и пищевая интоксикация острые заболевания, возникающие в результате употребления пищи, зараженной определенными видами микроорганизмов или содержащей продукты их жиз­недеятельности — токсины. Возбудители — палочки сальмонеллы, ботулизма - хорошо размножаются в мясных и рыбных консервах, мясных и молочных продуктах.

Пищевое отравление развивается в течение 4-18 часов после приема пищи. Особенностью является одновременное поражение группы людей, потреблявших одну и ту же пищу.



Признаки. При пищевом отравлении наблюдается потеря аппетита, появление тошноты, рвоты, болей в желудке, поноса, повышенной температуры тела, головной боли, резкой слабости, расстройства сна, а в тяжелых случаях — потеря сознания. Отравление бледной поганкой характери­зуется, кроме того, судорогами икроножных мышц, посинением пальцев, носа, задержкой мочи, падением сердечной деятельности. Особенностями отравления красными мухоморами являются обильное потоотделение, слюно- и слезотечение, расширение зрачков и галлюцинации. При пищевой токсикоинфекциии и интоксикации появляются общее плохое самочувствие, тяжесть в желудке, тошнота, рвота, понос, боли в животе, озноб, повышение температуры тела до 38-39°.

Первая помощь. При большинстве пищевых отравлений первая помощь должна сводиться к скорейшему удалению содержимого желудочно-кишечного тракта (обильное промывание, дача слабительных), сопровождаемому приемом внутрь адсорбирующих (активированный уголь), осаждающих (охлажденный крепкий чай), нейтрализующих (пищвая сода. кислое питье), обвалакивающих (крахмальная слизь, кисель, яичный белок, молоко) веществ.

Сохраните остатки пищи, промывные воды для последующего лабораторного исследования. Промойте пострадавшему желудок - дайте ему выпить около 1 литра теплой подсоленной воды или слабого раствора марганцовокисло­го калия (всего потребуется до 10-15 литров воды). Вызовите рвоту путем надавливания на корень языка. Дайте пострадавшему 4-5 таблеток активированного угля, напоите крепким чаем или кофе.

Если у пострадавшего нарушено дыхание, немедленно начинайте искусственное дыхание. Проверьте пульс. При отсутствии пульса начинайте массаж сердца. Уложите пострадавшего в такое положение, которое позволит ему свободно дышать и предупредит возможное возникновение приступов удушья или вдыхания рвотных масс.

Утопление. При спасении тонущего подплывите к нему сзади, возьмите за волосы или под мышки, переверните лицом вверх и, не позволяя себя захватить, плывите к берегу. На бе-регу положите пострадавшего животом на согнутое колено (голова пострадавшего при этом долж-на свисать вниз), проведите туалет носовой полости и носоглотки (удаляя салфеткой, куском мате-рии тину, песок, водоросли, и т.л), а затем путем сдавливания грудной клетки удалите воду, попав шую в дыхательные пути. После этого пострадавшего уложите на спину и при отсутствии дыхания или сердечной деятельности проведите искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Необходимо знать, что паралич дыхательного центра наступает через 4-6 минут после погружения под воду, а сердечная деятельность может сохраняться до 15 минут. Поэтому мероприятия первой помощи должны выполняться быстро. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца следует продолжать до появления объективных признаков смерти (полное отсутствие реакции глаза на свет, широкий зрачок, трупные пятна). При восстановлении дыхания и сердечной деятельности пострадавшему дайте горячее питье, тепло укутайте и как можно быстрее доставьте в лечебное учреждение.



Укусы ядовитых змей, змеиные яды сложный комплекс биологически активных ферментов, содержащих ряд веществ с крайне сильной выраженностью токсичности, вызывающих нарушение передачи нервных импульсов в нервно-мышечных синапсах и тем самым обуславливающих вялый паралич скелетной и дыхательной мускулатуры. Смерть пораженных змеиным ядом наступает в результате остановки дыхания. В этих ядах присутствует холинэстеразный фермент, усугубляющий развитие паралича, а также ферменты, вызывающие геморрагические отеки, обусловленные как повышением сосудистой проницаемости, так и нарушениями в свертывающей системе крови.

Высвобождение из тканей организма пораженного, под воздействием змеиного яда, биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, эндорфинов и др.) приводит к падению артериального давления, увеличению сосудистой проницаемости, нарушению трофики тканей и других повреждающих воздействий на жизненно-важные функции организма (сердечно-сосудистую и эндокринную системы, кровь и органы кроветворения, печень и почки).



Первая помощь при укусе змеи: уложите пострадавшего в тень так, чтобы голова была ниже уровня тела, с целью улучшения мозгового кровообращения; незамедлительно приступите к отсасыванию яда из ранки укуса. Энергичное раннее отсасывание в течение 5-7 минут дает возможность удалить до 40% яда, однако через 15-30 минут удается удалить только 10% яда. При укусе в руку отсасывание может проводить сам пострадавший. При наличии ранки во рту или кариозных зубов отсасывание ртом невозможно; придайте неподвижность пораженной конечности (наложением шины и др.) для уменьшения поступления яда в лимфатическую систему; при необходимости произведите искусственное дыхание; обеспечьте покой пострадавшему; дайте обильное питье (крепкий чай, кофе) для нормализации водно-солевого баланса; обработайте место укуса антисептиками и наложите тугую стерильную повязку;

как можно быстрее доставьте пострадавшего в лечебное учреждение. Категорически



противопоказано наложение жгута! Нежелательны разрезы в области укуса, так как они приводят к образованию долго незаживающих язв и способствуют попаданию вторичной инфекции. Употребление спиртных напитков может только усугубить тяжесть поражения.

Реанимационные пособия в очаге поражения сводятся к закрытому массажу сердца, обеспечению проходимости дыхательных путей, искусственному дыханию изо рта в рот или изо рта в нос. Если реанимация указанными методами неэффективна, ее прекращают.

Искусственное дыхание - неотложная мера первой помощи при утоплении, удушении, поражении электрическим током, тепловом и солнечном ударах. Осуществляется до тех пор, пока у пострадавшего полностью не восстановится дыхание.

Механизм искусственного дыхания следующий:

• пострадавшего положить на горизонтальную поверхность;

• очистить рот и глотку пострадавшего от слюны, слизи, земли и других посторонних предметов, если челюсти плотно сжаты - раздвинуть их; - • запрокинуть голову пострадавшего назад, положив одну руку на лоб, а другую на затылок;

• сделать глубокий вдох, нагнувшись к пострадавшему, герметизировать своими губами область его рта и сделать выдох. Выдох должен длиться около 1 секунды и способствовать подъему грудной клетки пострадавшего. При этом ноздри пострадавшего должны быть закрыты, а рот накрыт марлей или носовым платком, из соображений гигиены; • частота искусственного дыхания — 16-18 раз в минуту; • периоди- чески освобождать желудок пострадавшего от воздуха, надавливая на подложечную область.

Массаж сердца — механическое воздействие на сердце после его остановки с целью восстановления деятельности и поддержания непрерывного кровотока, до возобновления работы сердца.

Признаки внезапной остановки сердца - потеря сознания, резкая бледность, исчезновение пульса, прекращение дыхания или появление редких судорожных вдохов, расширение зрачков.

Механизм наружного массажа сердца заключается в следующем: - при резком толчкообразном надавливании на грудную клетку происходит смещение ее на 3-5 см, этому способствует расслабление мышц у пострадавшего, находящегося в состоянии агонии. Указанное движение приводит к сдавливанию сердца и оно может начать выполнять свою насосную функцию - выталкивает кровь в аорту и легочную артерию при сдавливании, а при расправлении всасывает венозную кровь.

- При проведении наружного массажа сердца пострадавшего укладывают на спину, на ровную и твердую поверхность (пол, стол, землю и т.п.), расстегивают ремень и ворот одежды.



  • Оказывающий помощь, стоя с левой стороны, накладывает ладонь кисти на нижнюю

треть грудины, вторую ладонь кладет крестообразно сверху и производит сильное дозированное давление по направлению к позвоночнику.

- Надавливания производят в виде толчков, не менее 60 в 1 мин. При проведении массажа у взрослого необходимо значительное усилие не только рук, но и всего корпуса тела.

- У детей массаж производят одной рукой, а у грудных и новорожденных -кончиками указательного и среднего пальцев, с частотой 100-110 толчков в минуту. Смешение грудины у детей должно производиться в пределах 1,5-2 см.

- Эффективность непрямого массажа сердца обеспечивается только в сочетании с искусственным дыханием. Их удобнее проводить двум лицам. При этом первый делает одно вдувание воздуха в легкие, затем второй производит пять надавли­ваний на грудную клетку.

- Если у пострадавшего сердечная деятельность восстановилась, определяется пульс, лицо порозовело, то массаж сердца прекращают, а искусственное дыхание продолжают в том же ритме до восстановления самостоятельного дыхания. Вопрос о прекращении мероприятий по оказанию помощи пострадавшему решает врач, вызванный к месту происшествия.

Практические тренировки обучаемые осуществляют попарно, чередуясь между собой.



Ш. Заключительная часть – 10 мин.

Подведение итогов занятий Задание на самоподготовку

Руководитель занятия напоминает тему, учебные цели и отработанные вопросы.

Подводит итоги занятия, отмечает как достигнуты учебные цели.

Обращает внимание обучаемых на основные положения данной темы – необходимость повышения тренировок по оказанию первой медицинской помощи, взаимопомощи и поддержания формирования ГО Института в постоянной готовности к выполнению задач при выполнении АС и ДНР по своему предназначению.

Начальник штаба ГОЧС Института катализа СО РАН А.А. Чернышев




Каталог: resources
resources -> Муниципальное учреждение дополнительного образования
resources -> Первый раз, в детский сад
resources -> Республика Абхазия
resources -> Принципы этиопатогенетической терапии острых фарингитов
resources -> Инструкция по работе с модулем "Запрос цен для осуществления закупки у единственного поставщика"
resources -> Как эффективная профилактика снижения заболеваемости
resources -> Лекция 15. Прикладные задачи адсорбции
resources -> Технические требования


Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница