Оптимизация терапии маточных кровотечений пубертатного периода 14. 00. 01. Акушерство и гинекология



Скачать 242.99 Kb.
Дата26.04.2019
Размер242.99 Kb.
ТипАвтореферат

На правах рукописи



Лободина Ирина Михайловна



ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА


14.00.01. – Акушерство и гинекология
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008




Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

профессор Лопатина Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор Адамян Лейла Владимировна



(ГОУ ВПО Московский государственный медико - стоматологический университет Росздрава)

доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

(ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава)
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МЗ Московской области)
Защита диссертации состоится «17» сентября 2008 г. в_______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес: 127 473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «______» _________________ 2008 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор Умаханова Мадина Мусаевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По мнению отечественных и зарубежных исследователей маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) отражают физиологическую незрелость механизмов регуляции репродуктивной системы в период ее созревания [Богданова Е.А. 2000, Антипина Н.Н. 2004, Dufles Cohade C. 1998]. У современных подростков маточные кровотечения характеризуются затяжным течением, с частыми рецидивами (до 30%) и длительной утратой трудоспособности [Глуховец Б.И., 2000; Deligeoroglou Е., 1997; Chen B.N., 1998]. Традиционным и наиболее распространенным способом гемостаза с последующей регуляцией менструального цикла является назначение гормональных препаратов в различных режимах и дозах [Дикушина Е.А., 2000; Пасман Н.М., 2005; Уварова Е.В., 2005; Goretzlehner G., 1995]. Гормональный гемостаз позволяет достичь быстрой остановки кровотечения, что является значительным преимуществом по сравнению с другими препаратами. Однако, назначение больших доз гормональных препаратов, особенно на продолжительное время, оказывающих выраженный тормозящий эффект на гипоталамические структуры больных с МКПП, осложняет нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после отмены лечения, так как не устраняются многие другие причины заболевания [Веселова Н.М., 2007; Legris M., 1997; Quint E.H., 2003].

Особо следует отметить, что применяемые с целью гемостаза стандартные дозы гормональных препаратов способны оказывать ингибирующее действие на эритропоэз [Новицкий В.В. и соавт., 1997]. Помимо этого, гормональная терапия при МКПП оказывает влияние на серотонин-брадикининовый обмен, что приводит к возрастанию риска аффективных психических расстройств в виде депрессий различной глубины, в том числе обострения аффективных психических расстройств [Микиртумов Б.Е., 1997]. Лечение гормональными препаратами не всегда хорошо переносится больными МКПП из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии (дискенезия желчевыводящих путей, холецистит, аллергозы, хронический тонзиллит и т.д.) [Вихляева Е.М. и соавт., 2000, Серов В.Н. и соавт., 2004].

Применение антигомотоксических препаратов является альтернативой общепринятым в арсенале врача современных лекарственных средств. В современной литературе мы встретили сравнительно небольшое число работ, подтверждающих клиническую эффективность применения антигомотоксических препаратов с целью регуляции менструального цикла и практически полное отсутствие данных о возможности их использования для гемостаза МКПП [Кучумова О.Ю., 2005; Коколина В.Ф., 2006, Веселова Н.М., 2007; Herzberger G., 1999]. Поэтому, изучение терапевтических возможностей комплексных антигомотоксических препаратов, особенно в лечении патологии пубертатного периода в частности маточных кровотечений, несомненно, целесообразно как в научном, так и в практическом отношении.


Цель исследования

Усовершенствование терапевтических мероприятий при маточных кровотечениях пубертатного периода на основании изучения результатов применения антигомотоксических препаратов для остановки кровотечения и регуляции менструального цикла.


Задачи исследования

  1. Определить клинико-лабораторную характеристику девочек с

маточными кровотечениями пубертатного периода для обоснования

применения антигомотоксических препаратов.



  1. Оценить эффективность использования антигомотоксических и гормональных препаратов с целью гемостаза маточного кровотечения пубертатного периода с учетом динамики клинических проявлений, данных гемостазиограммы, ультразвукового исследования и клинически значимых морфофункциональных особенностей тромбоцитов.

  2. Изучить основные адаптационные показатели девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода до и на фоне применения антигомотоксической и гормональной терапии в целях гемостаза и регуляции менструального цикла.

  3. Определить клиническую эффективность применения антигомотоксических и гормональных методов восстановления ритма менструаций и состояния репродуктивной системы у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода.

  4. Обосновать подбор антигомотоксических препаратов в алгоритм остановки кровотечения и регуляции менструального цикла у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода.


Научная новизна

В исследовании впервые было проведено изучение эффективности применения антигомотоксических препаратов с целью остановки кровотечения у девочек с МКПП. Получены прогностические критерии морфофункционального состояния тромбоцитарного звена, как маркера адаптационных возможностей и эффективности терапии девочек с МКПП гормональными и антигомотоксическими препаратами. Получены результаты, показавшие влияние антигомотоксической терапии на состояние различных функциональных систем организма девочек с МКПП, проведена сравнительная оценка особенностей применения данного вида терапии у девушек разных возрастных групп с МКПП.


Практическая значимость

Разработан и предложен метод гемостаза и регуляции менструального цикла антигомотоксическими препаратами, позволяющий повысить эффективность терапевтических мероприятий и тем самым снизить экономические затраты. Разработан алгоритм подбора терапии МКПП на основании выделения клинико-лабораторных критериев целесообразности назначения антигомотоксических и гормональных препаратов. Обоснована целесообразность включения метода компьютерной морфометрии, в качестве экспресс-метода исследования морфофункционального состояния тромбоцитов, в алгоритм комплексного обследования девочек с МКПП для оценки адаптационных возможностей организма и контроля эффективности проводимого лечения.

На предложенную методику гемостаза получено решение Роспатента о выдаче патента от 15.05.2008 г. по заявке на изобретение № 2007118734 на «Способ остановки маточных кровотечений в пубертатном периоде».
Положения выносимые на защиту


  1. Клинико-лабораторная картина больных с МКПП характеризуется преобладанием гипоэстрогении в 46,2% случаев, наличием толщины эндометрия до 1,0 см в 81% случаев и снижением адаптационных возможностей организма девочки с МКПП (изменения морфофункционального статуса тромбоцитов и электроэнцефалографической картины).

  2. Применение комплекса антигомотоксической терапии у девочек с гипо -/нормоэстрогенным типом МКПП дает гемостатический эффект в 94% случаев, а в 89% позволяет получить улучшение состояния адаптационных реакций организма.

  3. Применение антигомотоксических препаратов дает возможность достичь эффективности и улучшения адаптационных реакций у 89% девочек с МКПП, тогда как при использовании гормональной терапии подобные результаты отмечены лишь у 51% девочек.


Внедрение результатов в практику

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий, в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.



Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.


Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на практической конференции, посвященной открытию перинатального центра в г. Белгороде (Белгород, 2007), акушеров-гинекологов Воронежской области (г. Воронеж, 2007), на Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология» (Ярославль, июнь 2007), научно-практической конференции с международным участием «Профессия и лекарство» (Москва, 2007),

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова Росздрава 13 марта 2008 г.
Личное участие автора в разработке проблемы

В ходе выполнения работы автором осуществлено: подбор больных (104 чел.); наблюдение пациенток в процессе лечения; ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике терапии; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.


Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 150 страницах машинописного текста, включает 25 таблиц и 17 рисунков. Указатель литературы содержит 180 работ, в том числе 129 отечественных и 51 работ иностранных авторов.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленной целью и задачами материалом исследования явились 104 девочки в возрасте 11–18 лет с диагнозом МКПП. Группу контроля для изучения нормативных прижизненных морфофункциональных параметров тромбоцитов нативной крови составили 30 соматически здоровых девочек с регулярным менструальным циклом.

Все девочки с МКПП были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 50 девочек, в лечении которых применялись антигомотоксические препараты. На основании наличия у наших пациенток высокого инфекционного индекса, астенизации, нарушений гемостаза в сочетании с незрелостью гипоталамического звена репродуктивной системы с целью гемостаза в 1 группе пациенток были назначены комплексные антигомотоксические препараты: Овариум композитум (регистрационный № 011210 Фармкомитет МЗ РФ) и Траумель С (регистрационный № 011686/04 Фармкомитет МЗ РФ) по 2,2 мл в/м одномоментно через каждые 4 часа до полной остановки кровотечения, максимально 5 дней. После остановки кровотечения всем девочкам с целью регуляции менструального цикла назначались препараты по следующей схеме в течение 3-6 месяцев: Коэнзим композитум (регистрационный № 014024/01 Фармкомитет МЗ РФ) + Церебрум композитум (регистрационный № 012126/01 Фармкомитет МЗ РФ) по 2,2 мл в/м 1 раз в неделю и Церебрум композитум + Убихинон (регистрационный №014018/01 Фармкомитет МЗ РФ) по 2,2 мл в/м 1 раз в неделю.

Вторую (ретроспективную) группу составили 54 девочки, в лечении которых использовалась низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мг дезогестрела в каждой таблетке, по схеме ½ таблетки через каждые 4 часа до полного гемостаза. В последующие дни доза снижалась на ½ таблетки в день до 1 таблетки в течение 21 дня. С целью последующей регуляции менструального цикла КОК назначались в контрацептивном режиме по 1 таблетке х 1 раз в сутки в течение 21 дня с перерывом 7 дней, не менее 3-х месяцев.

Критериями включения в группу исследования были: наличие у пациентки маточного кровотечения, выходящего за рамки нормального по длительности и количеству; возраст не менее полных 11 лет и не более 18 лет включительно; информированное согласие на проведение обследования и лечение.

Комплекс обследования пациенток с М ПП начинали с целенаправленного сбора клинико-анамнестических данных. Анализировали генеалогический анамнез, выясняли наследственную предрасположенность к нарушению менструального цикла, к заболеваниям системы крови. Выясняли особенности течения периода новорожденности, детства и подросткового периода, в том числе после менархе. Тщательно изучали характер менструального цикла, оценивался возраст появления маточного кровотечения. Выясняли наличие и паритет факторов, которые предшествовали возникновению МКПП. По результатам опроса выделяли основную причину возникновения кровотечения, а также изучали тип и последовательность медикаментозного лечения, если таковое имелось до момента обращения больной в центр.

О состоянии внутренних половых органов девушек судили по данным гинекологического осмотра, вагиноскопии и ультразвукового обследования. Наряду с вышеперечисленными методами, оценивали результаты гемостазиограммы, данные о содержании пептидных и стероидных гормонов в плазме периферической крови, УЗИ органов малого таза, электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и реоэнцефалограммы (РЭГ). Помимо традиционных методов для изучения адаптационных возможностей девочек с МК ПП использовали метод витальной компьютерной лазерной морфометрии нативных тромбоцитов проводимый в академической группе при ГУ Институт ревматологии РАМН (Руководитель - д.м.н. И.А. Василенко).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ в среде пакета «Excel» 2000 с использованием раздела «Анализ данных». Статистический анализ экспериментальных и клинических данных тромбоцитов полученных при исследовании периферической нативной крови проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6".
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст девочек 1 группы составил 14,8±0,4 лет, во 2-ой группе 14,5±0,4 лет. Сравнительный анализ перенесенных острых и хронических соматических заболеваний показал, что большинство девочек 42 (84%) из 1 группы и 45 (83,3%) из 2 группы) по 3-4 раза в год переносили ОРВИ со среднетяжелым течением, 23 (46%) и 22 (41%) соответственно - грипп, а у 9 (18%) девочек 1 группы и 8 (15%) из второй неоднократно была ангина. Болезни органов желудочно-кишечного тракта составили 53%, у 32% пациенток отмечались заболевания органов дыхания и ЛОР-патология различной степени выраженности. По мнению Г.А. Ушаковой (1996), совокупное влияние нескольких хронических соматических заболеваний может служить неблагоприятным фоном, при котором дополнительные факторы могут указать провоцирующее влияние или вызвать клиническую манифестацию кровотечения.

У обследованных нами девочек было выявлено, что более чем у половины больных (64%) появлению МКПП предшествовало воздействие длительных эмоционально-психологических перегрузок или острой психологической травмы, у 29% девочек к развитию заболевания приводили острые или обострение хронических респираторных инфекций. Наши данные совпадают с результатами, полученными О.В. Тузинской (2004), Н.М. Веселовой (2007), показавших в своих работах доминирующую роль стрессогенного воздействия, как триггерного фактора маточного кровотечения.

По нашим данным развитие кровотечения у девочек с МКПП сопровождалось признаками близкими к состоянию гипокоагуляции: увеличением показателя «r+k» (хронометрической коагуляции) до 27,3±0,5 мм и снижением уровня структурной коагуляции («ma») - 43,7±0,5 мм. Следует также отметить, что уровень фибриногена достоверно не отличался количественным содержанием, но при кровотечении 3 месяца и более, несомненно, был выше 2,7±0,53 г/л в сравнении с минимальной и средней длительностью кровотечения, при этом, не заходя за контрольные максимальные значения. Данные о значениях активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) характеризовались постепенным снижением его уровня, но при этом находились в пределах нормативных значений. Агрегация тромбоцитов в нашем исследовании на фоне кровотечения различной продолжительности сопровождалась снижением значений до минимального уровня 50,8±1,5% (при норме 30-60%).

По данным ультразвукового контроля за состоянием эндометрия в первые сутки от поступления у 25 (50%) пациенток 1 группы и у 30 (56%) девочек 2 группы М-эхо находилось в пределах 0,8 см. У 18 (34%) девочек 1 группы и у 12 (22%) из 2-й толщина эндометрия была в пределах от 0,8 до 1,0 см. У 5 и 7 (13%) девочек соответственно группам значения эндометрия были 1,0-1,2 см. Эндометрий толщиной 1,5 см и более выявлен при ультразвуковом исследовании у 3-х девочек из 1 группы и у 5 (9,3%) пациенток из 2-й группы.

В момент кровотечения, исходно до начала терапии уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) составлял у пациенток 1 группы 8,2±0,9 МЕ/л и 8,5±0,7 МЕ/л у девочек 2 группы. Средние значения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у девочек обеих групп находились в пределах значений 6,3±0,3 мМЕ/л в 1 группе и 6,0±0,1 мМЕ/л у пациенток 2 группы (p>0,05).

Интересно отметить, что данные о количестве пациенток в 1 группе по исходному уровню эстрадиола распределились следующим образом, представленным в таблице 1.

таблица 1

Количество пациенток с МКПП 1 группы, выделенных по концентрации эстрадиола в плазме крови (мкмоль/л).

типы МК ПП



число наблюдений

статистика

абс.

%

М±SD

min

max

нормоэстрогенный

14

28

284,2±28,3

189

335

гипоэстрогенный

24

48

128,5±31,3

31,1

150

гиперэстрогенный

12

24

460±75,6

350

1079

Средний нормативный уровень эстрадиола у пациенток 2 группы составил до начала терапии 261 мкмоль/л у 17 девочек (31,5%). Гипоэстрогенемия выявлена у 24 (44,4%) и гиперэстрогенемия у 13 (24,1%) исследуемых девочек 2-ой группы. Н.М. Веселова (2007) при изучении гормонального фона девочек с МКПП неоднократно указывала на значительно больший процент дефицита эстрадиола в крови, как фактора способствующего возникновению кровотечения.

У преимущественного числа пациенток в каждой группе (55% и 45% соответственно) на электроэнцефалограммах исходно до начала терапии отмечались общемозговые изменения с признаками дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга. Причем у 14 (27%) девочек 1 группы и у 16 (30%) из второй в патологический процесс были вовлечены каудальные отделы ствола, по 5% приходится на поражение лобно-базальных отделов мозга и желудочковой системы. Признаки внутричерепной гипертензии определялись у 16 (7,5%) пациенток в первой и у 7 (13%) из второй групп. У 22% девушек с МКПП, на фоне гипервентиляции отмечалась пароксизмальная активность.

В стремлении разработать дифференцированный подход с целью оценки адаптационных возможностей организма и адекватности проводимой терапии у девочек с МКПП мы попытались найти метод, доступный и высокоинформативный - витальная компьютерная морфометрия тромбоцитов. Было установлено, что у девочек с регулярным менструальным циклом во II фазе цикла 63% - 70% тромбоцитов представлены клетками «покоя» (I тип), 21% и 12% - тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип и III тип), а общее число дегенеративно-измененных тромбоцитов (IV тип) не превышает 4%.

При анализе функциональных классов тромбоцитов в зависимости от продолжительности кровотечения были выявлены следующие изменения их соотношений. При МКПП продолжительностью до 1 месяца число тромбоцитов покоя (I тип) в среднем снижалось до 41%, с увеличением числа активированных форм (II и III тип) до 52% и дегенеративно-измененных тромбоцитов (IV тип) до 15%. При длительном кровотечении (2-3 месяца и более) доля тромбоцитов покоя в среднем составила 30%, активированных форм - 65%, дегенеративно-измененных клеток - 28%.

Таким образом, суммируя приведенные данные по результатам изучения анамнеза, системы гемостаза, гормонального статуса, эхографической картины, электроэнцефалограмм и морфофункциональных особенностей тромбоцитов 2-х основных групп девочек с МКПП, можно констатировать, что исследуемые группы были гомогенны и не имели существенных различий по основным исследуемым параметрам, что позволило нам в дальнейшем сопоставить результаты применяемых лечебных воздействий для остановки кровотечения и регуляции менструального цикла.

Анализ эффективности применения антигомотоксических препаратов с целью гемостаза исследовался нами по следующим клиническим характеристикам. Исходная гиперплазия эндометрия более 1,5 см в сочетании с нормо/гиперэстрогеннным типом кровотечения у 3-х девочек не позволяла достигнуть оптимальной остановки кровотечения. Гемостаз был в таких случаях неполным, с сохранением мажущих коричневатых выделений в течение всего менструального цикла и сопровождался последующей обильной менструальноподобной реакцией и снижением толщины эндометрия с 1,5 см до 0,7-1,0 см.

Принимая во внимание толщину эндометрия и исходный гормональный фон, мы определили, что полная остановка кровотечения в среднем наблюдалась в течение 1-3 дней у 94% пациенток с исходной толщиной эндометрия не более 1,0 см, гипо и нормоэстрогенном типе кровотечения. Следует также отметить, что у 23 девочек (44%) в 1-ой группе при исходной толщине эндометрия 1,0-1,2 см, нормо/гипоэстрогенемии и клинически полной остановке кровотечения нами было отмечено временное увеличение толщины эндометрия до 1,5 см до начала следующей менструации. У всех девочек получавших низкодозированные КОК, была достигнута полная остановка кровотечения в течение 1-2 суток.

Обращает на себя внимание динамика гемостазиологических показателей. В 1 группе была отмечена полная нормализация системы гемостаза по данным тромбоэластограмм (ТЭГ). Показатели ТЭГ девочек 1 группы в период достижения оптимального гемостаза отличались достоверным снижением уровня показателя «r+k» от 19,1±1,4 мм до 18±0,8 мм соответственно продолжительности кровотечения при увеличении показателя структурной коагуляции «ma» до максимальных значений 52,2±1,0 мм.

У пациенток получавших гормональную терапию, период остановки кровотечения характеризовался только частичной нормализацией показателей ТЭГ: статистически достоверное снижение хронометрической коагуляции «r+k» 15,0±1,5 мм и в основном за счет фрагмента «r», а значения структурной коагуляции «ma» оставались без изменения (43,5±0,8 мм), как и в момент кровотечения.

Для подтверждения эффективности проводимой гемостатической терапии и оценки нормализации адаптационных реакций в нашем исследовании применялся метод компьютерной морфометрии тромбоцитов (рис.2).

Применение КОК (2 группа), несмотря на клинически полную остановку кровотечения, не вызвало значительных положительных сдвигов в морфофункциональном статусе тромбоцитов: уровень дегенеративно-измененных клеток оставался достаточно высоким до 23%, преобладали также тромбоциты II и III типа (по 25% соответственно), тогда как количество форм покоя составило всего 27% (рис.2-В).

У девочек, в лечении которых применялись антигомотоксические препараты (1 группа), через 5-7 суток от начала гемостаза отмечены значительные положительные изменения: процент форм IV типа снизился до 10%, увеличилось содержание форм покоя до 51%, также нормализовалось соотношение форм II и III типа 13% и 26%, соответственно (р<0,05) (рис.2-А).


А



n=50


В

n=54



Рисунок 2. Соотношение морфологических типов тромбоцитов периферической крови девочек с МК ПП до и на фоне гемостаза антигомотоксическими (А) и гормональными (В) препаратами (%).
После остановки кровотечения все пациентки получали терапию с целью регуляции менструального цикла антигомотоксическими препаратами и КОК в течение 3-х месяцев. Значения гемостазиологических показателей, по данным ТЭГ в обеих группах соответствовали нормативным уже через 1 месяц от начала терапии.

Через 3 месяца от начала наблюдения у девочек, получавших антигомотоксические препараты (1 группа), исследование уровня гормонов в первой фазе менструального цикла выявило: снижение эстрадиола у 10 пациенток до уровня 130±23,5 пмоль/л и высокий уровень концентрации эстрадиола в плазме крови только у 7 девочек (608±21,3 пмоль/л). У остальных исследуемых уровень эстрадиола колебался в пределах нормативных референсных значений. Общее количество пациенток с гипоэстрогенемией в 1 группе через 3 месяца от начала терапии составило лишь 20% из исходных 48%, а общее число девочек с нормальным уровнем эстрадиола возросло до 33 (66%) при исходных 14 (28%) (рис.3-А).

У
В
пациенток получавших гормональную терапию низкий уровень эстрадиола оставался у 32 (59%) девочек, в их число вошла и 1 девочка с исходной гиперэстрогенемией. Гормональное исследование, проведенное через 3 месяца, определило нормоэстрогенемию в этой группе у 20 девочек (37%) в их число вошли 4 девочки гиперэстрогенемией и 2 с гипоэстрогенемией. Гиперэстрогенемия к концу 3-го месяца терапия отмечена только у 2 (2%) из исходных 12 пациенток (рис.3-В).


А




нормоэстрогенемия

гипоэстрогенемия

гиперэстрогенемия



Рисунок 3. Распределение девочек с учетом уровня эстрадиола на фоне антигомотоксической (А) и гормональной (В) терапии в динамике.
В нашем исследовании применение КОК у 15 (28%) девочек вызывало усиление дисфункции стволовых структур мозга на разных уровнях ствола и пароксизмальной активности до 15% по данным ЭЭГ. После 2-х и более курсов гормональной терапии в электроэнцефалограммах 57% девочек отмечалась отрицательная динамика. Тогда как у 84% больных 1 группы (антигомотоксические препараты) через 3 месяца от начала терапии установлены положительные изменения параметров электроэнцефалографии: улучшение обменных процессов, снижение пароксизмальной активности.

Уточнение клинических критериев делает выбор терапии оправданным и эффективным. По данным работы, проведенной И.К. Цаболовой (2003), применение антигомотоксических препаратов с целью регуляции менструального цикла при МКПП сопровождалось положительной динамикой у 86,7% девочек. В нашем исследовании получены результаты нормализации менструального цикла, в течение 3-х месяцев терапии антигомотоксическими препаратами у 44 (89%) пациенток из 50 (рис.4).

Причем у 6 (11,1%) из них по данным компьютерной морфометрии период гемостаза не ознаменовался нормализацией соотношений функциональных классов тромбоцитов и их метрических параметров, что проявилось у 5 девочек нерегулярными менструациями и у 1 пациентки рецидивом кровотечения после отмены терапии. После применения гормональной терапии общее число нерегулярных менструаций и рецидивов кровотечения достигало 49,0% (рис.4).


А



Р
В
егулярный менструальный


цикл

Нерегулярные менструации

Рецидив МКПП
Рисунок 4. Клиническая эффективность антигомотоксических (А) и гормональных (В) препаратов с целью регуляции менструального цикла через 3 месяца.
Достаточно высокой была эффективность КОК, но преимущественно при гиперэстрогенной форме МКПП. Необходимо, отметить, что у 20 (37%) девочек, у которых полная остановка кровотечения КОК (через 5-7 дней) не сопровождалась нормализацией соотношения морфологических типов тромбоцитов, с сохранением высокого уровня содержания дегенеративно-измененных форм, после отмены гормональной терапии были отмечены нерегулярные менструации, а у 7 (12%) рецидив кровотечения в последующем.

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 30 из 50 девочек, получавших антигомотоксические препараты. В 97% случаев после отмены терапии менструальный цикл был регулярным (через 25-30 дней), длительность менструаций не превышала 7 дней, интенсивность менструальных выделений была умеренной. Рецидив кровотечения за период наблюдения был отмечен только у 1 пациентки с рецидивирующими кровотечениями с периода менархе, через 4 месяца после начала терапии, что потребовало назначения с целью гемостаза КОК.



Учитывая комплексное регуляторное воздействие антигомотоксических препаратов у 34 (67%) девочек при изучении отдаленных результатов отмечались и другие положительные эффекты: улучшение общего состояния, снижение заболеваемости ОРВИ, лабиальным герпесом или более легкое их течение, ремиссия хронических заболеваний ЛОР-органов и органов дыхания (бронхит, синусит, тонзиллит и т.д.).

Таким образом, благодаря проведенной работе разработка и внедрение в практическую гинекологию альтернативного метода остановки и регуляции менструального цикла при МКПП, с использованием антигомотоксических препаратов, позволит проводить дифференцированный подход к выбору терапии МК ПП. Использование витальной компьютерной морфометрии тромбоцитов показало необходимость индивидуального, щадящего и эффективного терапевтического подхода к каждому пациенту с МКПП, с определением маркеров «неэффективности» проводимой терапии (высокого процента дегенеративно-измененных и активированных тромбоцитов), несмотря на клинически полную остановку кровотечения и возможность оценки общих адаптационных реакций организма.



ВЫВОДЫ

  1. Преморбидный фон девочек с МКПП характеризуется высокой частотой экстрагенитальной патологии (81-82%), приводящей в сочетании с пусковыми факторами: стрессовой ситуацией (64%), острой респираторно-вирусной инфекцией (29%) к возникновению маточного кровотечения.

  2. Снижение адаптационных возможностей девочек с МКПП по данным электроэнцефалограмм и компьютерной морфометрии проявляется выраженной дисфункцией различных структур головного мозга и нарушением соотношения морфологических типов тромбоцитов с увеличением доли дегенеративно-измененных (более 4%).

  3. При применении антигомотоксических препаратов полная остановка кровотечения имеет место в 94% случаев в течение 2-3 суток с улучшением адаптационных реакций организма у 89% девочек с МКПП.

  4. Период остановки маточного кровотечения КОК сопровождается частичной нормализацией системы гемостаза (хронометрическая коагуляция «r+k») с сохранением высокого процента дегенеративно-измененных тромбоцитов (более 4%) по данным компьютерной морфометрии.

  5. Применение КОК в 49% случаев, несмотря на клинически полную остановку кровотечения, не характеризуется улучшением адаптационных реакций организма и приводит к рецидиву кровотечения у 12% и нерегулярным менструациям у 37% девочек.

  6. Клиническая эффективность в виде регулярного менструального цикла при лечении антигомотоксическими препаратами составляет 89% через 3 месяца от начала лечения и 97% при оценке отдаленных результатов терапии (через 1 год). Нормализация менструального цикла после отмены КОК происходит лишь в 51% случаев и преимущественно у пациенток с гиперэстрогенным типом кровотечения.

  7. Применение антигомотоксических препаратов наиболее эффективно при гипо-/нормоэстрогенном типе маточного кровотечения и толщине эндометрия до 1,0 см.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Всем девочкам с МКПП в дополнении к общепринятым стандартам диагностики необходимо динамическое исследование морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза и электроэнцефалографической картины для проведения контроля за адекватностью назначаемой терапии, оценки степени гемостазиологических нарушений и адаптационных возможностей организма.

  • Тактика ведения девочек с применением комплексных антигомотоксических препаратов на этапе остановки кровотечения состоит в назначении препаратов: Овариум композитум и Траумель С по 2,2 мл каждого в одном шприце через каждые 4 часа до полной остановки кровотечения с преимущественной эффективностью у пациенток с толщиной эндометрия не более 1,0 см и гипо -/нормоэстрогенном типе маточного кровотечении. В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней показано проведение гормонального гемостаза низкодозированными монофазными оральными контрацептивами.

  • При гипер -/нормоэстрогенном типе кровотечения с исходной толщиной эндометрия 1,0-1,2 см может иметь место неполная остановка кровотечения с сохранением мажущих кровяных выделений в течение всего менструального цикла с последующей обильной менструальноподобной реакцией и снижением толщины эндометрия до уровня 0,6-0,7см.

  • При применении антигомотоксических препаратов для остановки кровотечения необходимо проведение ультразвукового мониторинга до и после достижения гемостаза (через 3-5 дней от начала терапии).

Увеличение толщины эндометрия по сравнению с исходными размерами на 30-50%, при клинически полной остановке кровотечения и нормализации размерных и функциональных параметров тромбоцитов не является показанием для перехода к другому виду терапии.

  • Нормализация соотношения морфологических типов тромбоцитов через 5-7 дней от начала гемостатических мероприятий может служить критерием эффективности проводимого лечения и улучшения состояния адаптационных реакций организма. Сохранение высокого процента дегенеративно-измененных тромбоцитов (более 4%) в период клинически полной остановки кровотечения свидетельствует о сниженной функциональной потенции клеточного звена гемостаза, что сопряжено с рецидивами кровотечения после отмены терапии, нерегулярными менструациями и требует своевременной замены лечебного препарата на этапе гемостаза.

  • Применение КОК наиболее эффективно и оправдано на этапе гемостаза у девочек с гиперплазией эндометрия (1,0-1,5 см и более) в сочетании с гипер -/нормоэстрогенемией и при рецидивирующих кровотечениях, с последующей регуляцией менструального цикла для закрепления лечебного эффекта комплексом антигомотоксических препаратов.


Список работ, опубликованных по теме диссертации


  1. Лободина И.М., Веселова Н.М., Уварова Е.В., Немченко О.И. «Антигомотоксическая терапия как альтернативное направление в гинекологии детей и подростков» // Материалы VIII Российского форума «МАТЬ И ДИТЯ», М., 2006. - С.437-438.

  2. Веселова Н.М., Лободина И.М., Уварова Е.В., Лопатина Т.В. «К вопросу патомимических нарушений при маточных кровотечениях у подростков» // Материалы VIII Российского форума «МАТЬ И ДИТЯ», М., 2006. - С.344-345.

  3. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Лободина И.М. «Патомимические нарушения при маточных кровотечениях у подростков» (случай из практики) // Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2006. -№5. -С. 54-60.

  4. Лободина И.М. «Маточные кровотечения пубертатного периода (обзор литературы)» // Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2007. -№4. -С.55-71.

  5. Лободина И.М., Уварова Е.В., Веселова Н.М., Василенко И.А. «Новые возможности оценки эффективности гемостатических мероприятий с учетом морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови у подростков с маточными кровотечениями» // Материалы IX Российского форума «МАТЬ И ДИТЯ», М., 2007. - С.448.

  6. Лободина И.М., Уварова Е.В., Веселова Н.М. «Новые возможности терапевтических мероприятий при маточных кровотечениях пубертатного периода» Тезисы II Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» - М., 2008 – С.162-163.

  7. Уварова Е.В., Лободина И.М., Веселова Н.М. «Опыт применения негормональных препаратов для остановки маточных кровотечений в пубертатном периоде» // Материалы IX Российского форума «МАТЬ И ДИТЯ», М., 2007. - С.545-546.

  8. Лободина И.М., Веселова Н.М., Уварова Е.В., Василенко И.А. «Оценка морфофункционального статуса тромбоцитов при маточных кровотечениях в пубертатный период» // Материалы VI Международной конференции «Гемореология и Микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)» Ярославль, Россия, июнь 2007.- С.122.

  9. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Сальникова И.А., Лободина И.М. «Принципы междисциплинарного решения проблемы маточных кровотечений пубертатного периода»//Вопросы современной педиатрии, 2007, том 5, №1, С.76-79.

  10. Уварова Е.В., Лободина И.М., Веселова Н.М. «Клиническое значение применения препарата Транексам для остановки маточного кровотечения в пубертатном периоде» // Репродуктивное здоровье детей и подростков – 2008. -№1.-С.8-13.

  11. Лободина И.М., Лопатина Т.В., Василенко И.А. «Диагностическое применение метода компьютерной морфометрии тромбоцитов при маточных кровотечениях пубертатного периода» // Проблемы репродукции – специальный выпуск «Технологии XXI века в гинекологии», М., 2008.- С.38-39.

  12. Лободина И.М., Богданова Е.А., Лопатина Т.В., Арсланян К.Н. «Клиническое значение применения альтернативных методов гемостаза при маточных кровотечениях пубертатного периода» // Проблемы репродукции – специальный выпуск «Технологии XXI века в гинекологии», М., 2008.- С.161-162.

Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2008 09
avtoref -> На правах рукописи
avtoref -> Актуальность темы
avtoref -> Клинико-лабораторное обоснование применения базисной пластмассы на основе нейлона 14. 01. 14. «Стоматология»
avtoref -> Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Когнитивные нарушения после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм 14. 00. 13 «Нервные болезни» 14. 00. 28 «Нейрохирургия»
avtoref -> Восстановление репродуктивного здоровья у больных с наружным генитальным эндометриозом 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Особенности морфофункционального состояния клеточного звена гемостаза при неразвивающейся беременности 14. 00. 01 акушерство и гинекология
avtoref -> Роль гепатопротекторов в коррекции функции печени при механической желтухе 14. 00. 27 хирургия
avtoref -> Реставрация и реконструкция коронковой части зуба с использованием эластичных штифтов 14. 00. 21 «Стоматология»
2008 09 -> Эффективность и безопасность медикаментозного аборта у пациенток группы риска гнойно-септических осложнений. 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница