Осмотр терапевтом (246)



страница1/4
Дата01.12.2017
Размер0.64 Mb.
#1069
  1   2   3   4


ПРОЕКТ


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПЕЧЕНИ

2013 г.

Координаторы работы:

профессор, академик РАМН Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)
Экспертная группа:

доктор медицинских наук Гаврилин Анатолий Васильевич (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Глухов АлександрАнатольевич (Воронеж)

профессор, член-корреспондент РАМН Гранов Дмитрий Анатольевич (Санкт-Петербург),

доктор медицинских наук, профессор Дарвин Владимир Васильевич (Сургут),

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Фёдорович (Пермь)

доктор медицинских наук Косырев Владислав Юрьевич (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Патютко Юрий Иванович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Скипенко Олег Григорьевич (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Полысалов Владимир Николаевич (Санкт-Петербург),

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва),
Состав рабочей группы по разработке рекомендаций:

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва),

кандидат медицинских наук Жаворонкова Ольга Ивановна (Москва),

кандидат медицинских наук Ионкин Дмитрий Анатольевич (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва),

кандидат медицинских наук Мелёхина Ольга Вячеславовна (Москва),

кандидат медицинских наук Шуракова Анна Борисовна (Москва)

СОДЕРЖАНИЕ
I. Актуальность применения радиочастотной абляции при метастазах колоректального рака печени

II. Характеристика систем для проведения РЧА

III. Методы предоперационного обследования больных с метастазами колоректального рака

IV. Показания и противопоказания к проведению РЧА

V. Анестезиологическое обеспечение РЧА

VI. Техника выполнения РЧА



  1. Чрескожная РЧА под ультразвуковым контролем

  2. Чрескожная РЧА под КТ-контролем

  3. Лапароскопическая РЧА

  4. Открытая РЧА (лапаротомным доступом)

VII. Ведение больных в послеоперационном периоде

1. Особенности послеоперационного течения

VIII. Методы послеоперационного обследования


  1. Ультразвуковой контроль после РЧА

  2. Роль магнитно-резонансная томография после РЧА

  3. Возможности скт в контроле эффективности РЧА.

IX. Оценка эффективности РЧА

X. Факторы, влияющие на эффективность РЧА

XI. Осложнения РЧА метастазов колоректальногорака печени


  1. Осложнения РЧА и пути профилактики

XII. Отдаленные результаты применения РЧА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данных рекомендациях Определены показания и противопоказания к проведению операций в открытом поле зрения, при лапароскопическом вмешательстве и чрескожному лечению под ультразвуковым контролем, которое предлагается в виде самостоятельного миниинвазивного хирургического пособия с оценкой эффективности метода.

Дана оценка роли комплексного дооперационного обследования, включая ультразвуковое исследование (в В-режиме, и в режиме дуплексного сканирования), компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию с внутривенным болюсным контрастированием.

Указаны технико-тактические аспекты методики, ее этапы и критерии оценки как интраоперационно, так и в ближайшем послеоперационном периоде с последующим контролем в отдаленные сроки.

Определены особенности проведения анестезиологического пособия.

Представлены возможные осложнения РЧА и пути их устранения.

Рекомендации предназначены для специалистов лучевой диагностики, анестезиологов, онкологов, врачей-хирургов, занимающихся вопросами гепатологии, торакальной хирургии.

Рекомендации подготовлены на базе отделения хирургии печени и поджелудочной железы ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения РФ.


I. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ

ПРИ МЕТАСТАЗАХ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПЕЧЕНИ
Рак толстой кишки является актуальной проблемой современной онкологии [103]. Ежегодно в мире регистрируется около миллиона новых случаев заболевания колоректальным раком, в России - более 50 тысяч [1, 3, 4]. Смертность от рака ободочной и прямой кишки, основной причиной которой является диссеминация процесса в виде отдаленных метастазов, остается высокой [1, 3. 4].

На сегодня колоректальный рак занимает четвертое место в мире по частоте выявления среди злокачественных новообразований и третье среди причин смертности в онкологии [2, 4]. Печень находится на втором (после лимфатических узлов) месте по частоте выявления метастазов КРР [1, 3]. Среди заболевших колоректальным раком более, чем у 50% пациентов выявляются метастазы в печень, которые без специфического лечения приводят к летальному исходу в течение 5-11 месяцев. Более, чем у половины пациентов выявленные метастазы в печень являются синхронными [1, 3, 4], у остальных могут выявляться в ближайшие 5 лет [2, 5]. Считается, что только у трети пациентов имеют место изолированные метастазы, а резекцию печени возможно выполнить лишь у половины из них [1, 4].

Радикальное хирургическое вмешательство является единственным, которое позволяет достичь 37-45%, а при комбинированном воздействии - 50% 5-летней выживаемости [6-9]. Хирургический метод является «золотым» стандартом в лечении метастатических образований, при котором медиана общей выживаемости достигает 35-40 месяцев [2-4]. Резектабельность у данной категории больных невысока (не превышает 15-20%) [5, 8, 9], и более 80% пациентов КРР с метастазами в печень в лучшем случае подлежат различным методам малоинвазивного или химиотерапевтического лечения [10,11].

Вследствие чего оптимизация лечения метастатических образований является важной задачей современной онкологии, направленной на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества [2, 6, 11].

Операции по поводу метастатических образований печени могут сопровождаться большим объемом интраоперационной кровопотери, высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности, при этом качество жизни (КЖ) пациентов значимо не улучшается [12-14]. Кроме того, у 60–90% больных данной группы после хирургического лечения диагностируются новые метастазы [11, 12, 14]. Все это заставляет оптимизировать комбинированное лечение больных с вторичными новообразованиями печени [15, 16].

Большое значение приобретают новые методы локальной деструкции. На современном этапе оптимальная методика локальной деструкции должна удовлетворять следующим требованиям [17, 18]:



  • обеспечивать разрушение опухоли в пределах здоровых тканей (1-я см граница – требование, предъявляемое к резекциям печени);

  • вызывать минимальное системное токсическое воздействие (т.е. предпочтительнее методы, приводящие к коагуляционному, а не колликвационному некрозу);

  • быть малотравматичной, не вызывающей серьезного операционного стресса;

  • обладать возможностью неоднократного применения.

В наибольшей степени этим требованиям отвечает РЧА, что и объясняет ее быстрое распространение в клиниках гепатопанкреатобилиарного профиля [19-25].

На основании многоцентрового исследования результатов использования за 16 лет различных методов локальной деструкции (01.1994-01.2010) (Medline, Cochrane Collaboration Library, NLM, Clinical Trials. gov.) после РЧА по поводу метастазов КРР в печень местный рецидив развивается в 10-31%, 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составляет 85%,36% и 24% соответственно, а значимые осложнения зафиксированы в 6% наблюдени [26] (класс доказательности А).


Преимуществами РЧА считаются [18, 20, 22, 24, 25, 27]:

  • малая травматичность;

  • низкая послеоперационная летальность;

  • равномерное распределение энергии вокруг рабочей части электрода, что

  • позволяет создать форму шара или эллипса;

  • возможность применения для лечения метастазов печени и легких;

  • компактность оборудования;

  • возможность проведения паренхиматозного гемостаза на этапе резекции печени.

Недостатки РЧА:

  • относительно высокая стоимость системы;

  • ограничение применения («теплоотнос» при деструкции вблизи крупных кровеносных сосудов);

  • трудно контролируемая зона разрушения (зависит от проводимости тканей около активного электрода);

  • необходимость применения пассивного электрода.


Рекомендации

РЧА как современная методика локальной деструкции может быть применена к широкому контингенту больных с нерезектабельными опухолями печени, а по результатат воздействия в ряде случаев даже может конкурировать с резекциями печени.

II. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ РЧА
Радиочастота – это электромагнитная волна в диапазоне 104- 109 Гц. Рабочий ток выше 300-400 кГц, создаваемый генератором и проходящий через тело пациента, исключает стимуляцию мышц и болевой эффект. В системах для РЧА используются генераторы с частотой 400-500 кГц, что соответствует средней длине волны и достаточно для образования молекулярного фрикционного тепла, не вызывая нейро-мышечной стимуляции и электротравмы.

Для проведения РЧА чаще используется аппарат Radionics Cool-Tip® Ablation System и набор водоохлаждаемых электродов. Аппарат состоит из генератора (мощность 200 Вт, частота колебаний 480 кГц), перистальтического насоса, подающего по замкнутому контуру охлаждающую жидкость (стерильную дистиллированную воду) и электрода-волновода. Используя тонкие электроды, можно нагревать ткань до 100 оС в радиусе, соответствующем длине рабочей части.

Электроды для РЧА могут быть как одиночные (для очагов менее 3 см в диаметре), так и кластерными, состоявших из 3-х одиночных (для очагов более 3-х см в диаметре. Длина рабочей (неизолированной части) части варьираует от 10 до 30 мм, а нерабочая (изолированная) часть имеет длину от 100 до 250 мм.
Возможно применение системы RITA® Medical Systems (“Angiodynamics”, США). Эта система комплектуется тремя моделями многозубцовых электродов: Starburst XL, Starburst Xli и Starburst Flex. Starburst XL состоит из канюли 14 G, в которую помещены 9 зубчатых электродов. Когда зубчатые электроды полностью выдвинуты, они принимают конфигурацию «рождественской елки» с максимальным диаметром 5 см. Зубцы также могут быть выдвинуты частично для обработки меньшего объема ткани. В 5 из 9 электродов интегрированы термопары, все из которых активны. Starburst Xli также состоит из конюли 14 G с активным наконечником, содержащей 9 зубчатых электродов, которые могут быть развернуты до 7 см в диаметре. Из 9 зубцов в 4-х имеются термопары, а 5 – полые активные электроды, через которые вводится физиологический раствор. Предотвращая обугливание в области абляции, вливание физиологического раствора увеличивает тканевую электрическую и тепловую проводимость. Электрод Starburst Flex подобен Starburst XL за исключением того, что канюля гибкая и имеет наружный диаметр 13 G, что требует применения интродюсера диаметром 11 G. Эта гибкость может быть полезна при использовании СКТ для наведения.

RITA® Medical Systems 1500х генератор имеет максимальную мощность 250 Вт, частоту 460 кГц; это – терморегулируемая система. Когда зубцы полностью выдвинуты, мощность увеличивается до максимальной приблизительно за 0,5-2 мин. Пиковая мощность поддерживается пока температура на кончиках электродов не превышает заданной. Если температура выдвинутых электродов больше 50 оС в течение 1 мин. после абляции, то считается, что воздействие выполнено адекватно.

Используются в практике раскрывающиеся электроды «LeVeen™» «RadioTherapeutics», Boston Scientific (Natick,MA) с 10-12 крючками, размером 14 G. Генератор имеет мощность 100 и 200 Вт. Частота – 480 кГЦ. Контроль процесса абляции осуществляется по тканевому импедансу. Основная особенность – нет системы температурного контроля.

III. МЕТОДЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Всем больным показано проведение предоперационного обследования, которое позволяете оценить соматический статус пациента, определить характер и объем поражения печени, выявить внепеченочные проявления заболевания (первичную опухоль, локальный рецидив, экстрапеченочные метастатические очаги).

Клиническое обследование включает сбор анамнестических данных с учетом характера ранее перенесенных оперативных вмешательств, особенности перенесенной химиотерапии, времени с момента выявления очаговых образований печени, наличие симптомов злокачественности поражения, выявление сопутствующих заболеваний.

Пациентам выполняются лабораторные исследования по принятым методикам, включающим в себя:

- общие анализы крови и мочи;

- биохимический анализ крови;

- определение показателей коагулограммы;

- исследование уровня опухолевых маркеров крови: АФП, СА 19-9 и СЕА (АВВОТТ Lab JMx, нормы: АФП – до 15 нг/мл, СА 19-9 – до 37 ед/мл, СЕА – до 3 нг/мл).

Для исключения локального рецидива больным с метастазами КРР показано выполнение колоноскопии (по показаниям – ирригографии).

С целью выявления экстрапеченочной диссеминации всем больным показано проведение рентгенографии или КТ грудной клетки.


Ультразвуковое исследование

При УЗИ в В-режиме проводится оценка числа, размеров, формы, структуры, контуров и сегментарной локализации образований печени.

При дуплексном сканировании оценивается васкуляризация очага, его взаимоотношение с магистральными сосудами печени и крупными желчными протоками, определялись безопасные трассы для предстоящего введения электродов.

Построение трехмерной ультразвуковой реконструкции образований печени и окружающих их сосудов при сочетании В-режима и режима цветового или энергетического картирования позволяет визуализировать магистральные сосуды печени на большем протяжении и соотнести расположение сосудов относительно новообразований. Трехмерная ультразвуковая реконструкция не является строго необходимым диагностическим компонентом, но в трудно интерпретируемых клинических и дифференциально-диагностических случаях данную методику целесообразно использовать в качестве дополнительного информативного метода исследования, способствующего обоснованному выбору лечебной хирургической тактики и профилактики возможных осложнений.


Компьютерная томография

Нативное исследование печени на компьютерном томографе позволяет выявлять лишь крупные метастазы и обширные поражения органа. Такое исследование недостаточно для решения вопросов лечебной тактики у большинства больных [28, 29].

Для повышения диагностических возможностей КТ применяют внутривенное болюсное контрастирование путем введения контрастного препарата автоматическим инъектором со скоростью 3 мл/сек. С целью получения артериальной фазы контрастирования сканирование выполняется с задержкой 30 секунд от начала введения контрастного препарата. Для получения венозной фазы контрастирования сканирование проводится с задержкой 80 секунд от начала введения контрастного препарата. Такой вариант внутривенного введения позволяет не только быстро ввести в вену всю дозу контрастного препарата, но и синхронизировать его введение с началом выполнения сканирования. Это дает возможность получить снимки всех фаз контрастирования, а именно артериальной, венозной и отсроченной фаз [28, 29].

Для диагностики подавляющего большинства внутрипеченочных метастазов наиболее информативной является венозная фаза контрастирования, лишь иногда они лучше видны в артериальную или отсроченную фазу (гепатоцеллюлярного рака). Метастазы определяются в виде гиподенсных очагов различной внутрипеченочной локализации и размеров [30, 31]. Дополнительный диагностический симптом – появление в венозную фазу контрастирования вокруг внутрипеченочных очагов гиперденсного ободка, что наблюдается при многих метастазах и позволяет четко их диагностировать.

Важно, что в венозную фазу контрастирования при КТ визуализируются не только метастазы, но и внутрипеченочные вены, благодаря чему можно более точно сориентироваться в отношении сегментарного расположения очагов. Исследование позволяет установить топическую локализацию метастазов с определением пораженных сегментов печени и выявить вовлечение в опухолевый процесс таких крупных венозных стволов, как нижняя полая вена, правая, средняя и левая печеночные вены, ствол, правая и левая ветвь воротной вены, что необходимо, как для выработки дальнейшей хирургической тактики-возможности и объеме резекции, так и для решения вопроса о возможности выполнения абляции [26].

Противопоказанием к проведению КТ с в/в контрастированием является указание на возникновение аллергической реакции при применении йодсодержащих препаратов больных в анамнезе.

Построение трехмерного КТ-изображения в значительной степени облегчает пространственное представление о локализации очагов, прилежании магистральных сосудов и желчных протоков. Использование методики «виртуальной хирургии» во многом определяет выбор оптимального метода вмешательства.



Магнитно-резонанстная томография

МРТ - это высокоинформативный диагностический метод визуализации, в основе которого лежит явление ядерного магнитного резонанса ядер водорода в магнитном поле под воздействием радиочастотных импульсов [32].

Несмотря на довольно широкое распространение томографов в настоящее время, отсутствует стандартизация исследования и единый алгоритм анализа полученных данных [33, 34].

Наиболее оправдана приведенная последовательность: вначале выполняются планировочные сканы с последующей тонкой подстройкой аппаратуры. Дальнейший алгоритм выполнения импульсных последовательностей следующий: STIR, SPIR, b-TFE, T1/IPh [35, 36].

Необходимость выполнения исследования натощак реальных обоснований не имеет, однако плотный завтрак может затруднить визуализацию из-за перистальтических движений желудка, поэтому возможен не обильный перекус.

STIR (short time inversion recovery) – выполняется в аксиальной проекции и представляет собой методику подавления сигнала от жировой ткани с помощью инверсионного восстановления, когда перед возбуждающим импульсом наносится инвертирующий импульс. Значение времени инверсии (inversion time TI) соответствует времени прохождения отрицательной магнетизации жировой ткани через ноль – при напряженности магнитного поля 1Т-3Т оно составляет 150-180 мс. При этом к моменту возбуждающего импульса некоторые ткани, имеющие длинное время спин-спиновой и спин-решетчатой релаксации будут еще иметь отрицательную магнетизацию (к примеру, неподвижные жидкости) [35, 36]. За счет данных особенностей с помощью этой импульсной последовательности удается визуализировать очаговые образования печени, при этом наименьшее из образований, которое удалось визуализировать и в последующем верифицировать – 3 мм.

Существует подобная последовательность SPAIR (spectral attenual inversion recovery), однако в ней опережающий импульс имеет адиабатическую форму и не чувствителен к квадроупольным эффектам поля В1 [35, 36].

Используемое в корональной проекции сбалансированное турбо полевое эхо (balanced-TFE) создает сигнал стационарной свободной прецессии, путем использования ультракоротких значений времени повторения и времени эха обеспечивая тем самым высококонтрастное изображение тканей. Применяется для оценки топографического соотношения образования с рядом расположенными анатомическими структурами. Для уменьшения дыхательных артефактов сканирование проводится на задержке дыхания.

Последняя используемая также на задержке дыхания, T1/FFE/ip – последовательность градиентного эхо с Т1 контрастностью и считыванием, когда диполи прецессируют в фазе, то есть когерентны.

При сканировании толщина возбуждаемого слоя составляет 4-5 мм, количество слоев – 30-35. Задержки дыхания не должны превышать по длительности 15 секунд [33, 34].

Противопоказаниями к проведению МРТ являются общепринятые для МРТ – наличие имплантантов, кардиостимуляторов, протезов суставов и сердечных клапанов, а также клауcтрофобия.
При подозрении на наличие отдаленных метастазов возможно выполнение позитронно-эмиссионной томографии, результаты которой особенно информативны при метастатическом поражении легких и костной системы.

Для верификации диагноза выполняется тонкоигольная, а в случае сложной диагностики - толстоигольная биопсия образований под УЗ-контролем с последующим цито- либо гистологическим исследованием. В ряде случаев, при установленном диагнозе, возможно ограничиться данными анамнеза в совокупности с результатами визуализационных методов исследования и определением уровня опухолевых маркеров крови без выполнения биопсии.

По показаниям, для исключения канцероматоза брюшины может быть диагностическая лапароскопия.

IV. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЧА
Общим показанием является наличие злокачественного узлового типа поражения паренхимы печени, что можно выявить на дооперационном этапе [37, 38].

Для проведения РЧА больным очаговыми новообразованиями печени целесообразно определить оптимальный вариант вмешательства для данного пациента с учетом всех данных, полученных в ходе дооперационного обследования [39, 40]. РЧА – это не экстренное вмешательство, а выверенное, тщательно продуманное действо.

Выделяются следующие доступы для проведения РЧА:


  • чрескожный [41, 42];

  • лапароскопический [43];

  • открытый (в ходе лапаротомии возможно в сочетании с резекцией печени или другим открытым оперативным вмешательством) [22, 25, 41, 42, 43].

Все варианты РЧА выполняются в условиях операционной.

Определены следующие показания к проведению РЧА [18. 21, 25, 44-48]:



I. Показания к проведению чрескожной РЧА.

  1. Предшествующее радикальное хирургическое лечение первичной опухоли.

  2. Отсутствие внепеченочных проявлений поражения.

  3. Наличие в печени множественных опухолевых образований (не более 5).

  4. Диаметр узлов не более 5 см каждый (допустимо подвергать воздействию узлы исходно большего диаметра, регрессировавшие в объеме под воздействием того или иного предшествующего метода лечения).

  5. Резидуальная опухоль после ранее проведенной РЧА или оперативного метода лечения.

  6. Местный рецидив опухоли после ранее выполненной РЧА или резекции печени.

  7. Метахронные метастазы после ранее проведенной РЧА, резекции печени или иного вида лечения.

Условия выполнения ЧРЧА:

  1. четкая визуализация патологических очагов при УЗИ и КТ/МРТ (в зависимости от способа навигации);

  2. возможность достаточно безопасного доступа к опухолевому узлу (достаточная отдаленность от магистральных печеночных сосудов и желчных протоков);

  3. отсутствие прорастания (тесного контакта) диафрагмы, почки, желудка, кишки, желчного пузыря;

  4. невозможность выполнения оперативного вмешательства в силу соматического состояния;

  5. полная обеспеченность возможности экстренной лапаротомии и адекватности традиционного вмешательства;

  6. согласие больного на выполнение данного вида лечения.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2023
обратиться к администрации

    Главная страница