Осмотр терапевтом (246)


VIII. МЕТОДЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ



страница3/4
Дата01.12.2017
Размер0.64 Mb.
1   2   3   4

VIII. МЕТОДЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Всем больным после РЧА показано выполнение УЗИ, МРТ и/или КТ брюшной полости для оценки технической эффективности вмешательства (т.е. выявления фрагментов резидуальной опухоли в подвергаемом деструкции очаге).

Оправдано проведение обследования согласно следующему протоколу[25]:


Протокол ведения больных после РЧА

  • 1-е сутки после РЧА – УЗИ*, МРТ*

  • 2-е сутки после РЧА – УЗИ

  • 3-и сутки после РЧА – УЗИ

  • 5-е сутки после РЧА – УЗИ

  • Через 2 мес. – УЗИ*

  • Через 5-6 мес. – УЗИ*, МРТ*

  • Через 9 мес. – УЗИ*

  • Через 12 мес. – УЗИ*, МРТ*

  • Через 18 мес. – УЗИ*

  • Через 24 мес. – УЗИ*, МРТ*

  • Через 30 мес. – УЗИ *

  • Через 36 мес. – УЗИ*, МРТ*

* - при выявлении опухолевой прогрессии - решение вопроса о проведении соответствующего лечения.




  1. Ультразвуковой контроль после РЧА

Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде является обязательным компонентом алгоритма с частотой проведения на 1–7 сутки, по схеме 1, 3, 5 сутки или по требованию.

Основные акценты при ультразвуковом исследовании направлены:



  • на осмотр самой зоны постабляционных изменений с целью определения полноты обработки очага, структур, примыкающих к зоне РЧА;

  • на пункционную трассу (ход электродов) для исключения ранних осложнений (повреждение желчных протоков, сосудистых структур, формирования билом, гематом, подкапсульных скоплений жидкости);

  • в свободной брюшной полости исключается наличие скоплений жидкости (желчи, крови);

  • в плевральных полостях – свободная жидкость.

В первые сутки должно быть зафиксировано отсутствие четких границ и признаков фокальности в области отека паренхимы печени, прилежащей к зоне РЧА.

Зона деструкции в раннем послеоперационном периоде должна полностью перекрывать очаг, которая чаще всего имеет неравномерно повышенную эхогенность.

При полной радиочастотной абляции в ходе послеоперационного наблюдения до 2-х мес. происходит уменьшение зоны деструкции за счет развития асептического некроза с появлением участков гипер, гипо- и анэхогенных участков, позже - уплотнения некротических масс и формирования фиброзной капсулы, но, как утверждают некоторые авторы, для подтверждения этого необходимы дополнительные морфологические исследования.

В отсроченном периоде после абляции в зоне деструкции могут обнаруживаться скопления жидкости, не диагностированные до момента выписки пациента из стационара. Это объясняется постепенным отторжением фрагментов некротического струпа от сосудисто-секреторных структур, «вошедших» в зону теплового воздействия и скоплением желчи или крови в полости некроза. В ряде случае, с наличием предрасполагающих факторов (пациенты с билиодигестивными анастомозами или желчными стентами), высока вероятность рефлюкса кишечных флоры в желчное дерево, а, следовательно, в зону РЧА, что приведет к ее вторичному инфицированию с формированием абсцесса печени.

Контрольные ультразвуковые исследования в динамике проводятся с четко оговоренными интервалами. Отдаленные изменения эхографической картины в зоне абляции определяются в виде нарастания ее неоднородности за счет разновременной трансформация некротических тканей и могут приобретать вид «пестрой» гипер-, изоэхогенной структуры, за очагом могут определяться как дорсальное псевдоусиление эхосигнала. Наличие четких контуров гиперэхогенной зоны РЧА расценивается как проявление фиброза.

На этапе отсроченного ультразвукового мониторинга важно соотносить эхогенность исходного очага до абляции с наблюдаемой картиной в динамике, чтобы вовремя выявить участки локальной опухолевой прогрессии, которые чаще всего представляются «гипоэхогенными ушками» относительно контура уплотненной гиперэхогенной некротической ткани. Выявление участков гипоэхогенной ткани по периферии зоны РЧА должно расцениваться как подозрение на опухолевую прогрессию.


Рекомендации

Ультразвуковой метод исследования является самым востребованным, как на этапе диагностики, при проведении РЧА, так и при мониторинге в послеоперационном периоде. Такие методы как КТ и МРТ значительно более информативны и эффективны, но УЗИ в силу своей простоты, компактности, дешевизны, отсутствия лучевой нагрузки занимает ключевое место в методе абляции злокачественных образований печени.


  1. Роль магнитно-резонансная томография после РЧА

Локальное гипертермическое воздействие на ткани приводит к нарушению синтеза дезоксирибонуклеиновых кислот, вызывает денатурацию белков опухолевых клеток и разрушает липидные слои клеточных мембран. Все это в итоге приводит к развитию апоптотического эффекта [32].

Мониторинг за термодеструкцией внутрипеченочного опухолевого узла включает в себя оценку эффективности и радикальности проведенного вмешательства. Кроме этого, выполнение МРТ на дооперационном этапе позволяет определить возможность выполнения самой радиочастотной (РЧ) деструкции.

МРТ в силу своих визуализационных особенностей и отличного тканевого контраста позволяет дифференцировать жизнеспособную паренхиму от девитализированных участков [32].

Считается доказанной высокая информативность метода МРТ при контроле зоны РЧА [35, 36] (класс доказательности С).

Выполняются все те же последовательности, что и до вмешательства (STIR, SPIR, SPAIR, balanced-TFE, T1/FFE/ip).

Последовательность STIR: при постабляционном мониторинге зона деструкции имеет специфический гетерогенный сигнал, тогда как периферический её отдел в первые сутки при полной абляции представлен тонким и равномерным гиперинтенсивным ободком, отражающим начальные постоперационные экссудативные изменения примыкающей паренхимы в результате температурной альтерации органа.



SPIR: данная проекции позволяет оценить состояние левой доли печени, что не всегда удается в аксиальной проекции из-за близкого расположения желудка.

Вalanced-TFE применяется для оценки топографического соотношения зоны радиочастотной абляции с рядом расположенными анатомическими структурами. Для уменьшения дыхательных артефактов сканирование проводится на задержке дыхания.

Последовательность T1/FFE/ip актуальна, поскольку зона РЧ-деструкции содержит продукты коагуляционного некроза (преимущественно денатурированные белки), что соответствующим образом дифференцируется на получаемых томограммах.



Использование программ сканирования с контрастным усилением дополнительной информации не дает, поскольку сама зона абляции контрастное вещество не накапливает, а ободок свежей грануляционной ткани будет активно набирать контрастный препарат, то есть при исследовании с контрастным усилением виузализационная картина будет напоминать картину при метастатическом поражении, что может привести к диагностической ошибке [8].

В более поздних сроках контрастное усиление также не эффективно, так как сформировавшаяся фиброзная ткань по периферии участка РЧА отчетливо накапливать контрастное вещество не будет.

Показано выполнение МРТ в первые сутки после вмешательства, либо через две недели и далее, так как развивающиеся на вторые и далее сутки экссудативно-инфильтративные изменения паренхимы печени резко затрудняют оценку зоны деструкции [25].
Рекомендации

Достаточным режимом послеоперационного контроля после РЧА является STIR, но предпочтительно STIR+T1FFE.
Ранними критериями эффективности РЧА считаются:

  • полное перекрывание зоны некроза опухолевой ткани;

  • отсутствием резидуальных фрагментов по периферии.

При их выявлении на МРТ и адекватной ультразвуковой визуализации возможно выполнение дополнительного сеанса РЧА через несколько дней.

В последующем МРТ может быть выполнено не только по планируемому графику (1 раз в 6 мес.), но и по «требованию ситуации» при сомнительной ультразвуковой трактовке.

Каждое последующее исследование должно быть проведено в условиях, аналогичных ранее выполненным. МРТ наиболее точно определяет признаки неполной деструкции и/или продолженного роста.

К поздним критериям эффективности РЧА относят:



  • равномерность МР-сигнала от фиброзного ободка

  • отсутствие локальной опухолевой прогрессии по периферии зоны РЧА.

В выборе между КТ и МРТ печени в послеоперационном периоде мы отдавали предпочтение МРТ в силу следующих причин:

  1. отсутствие лучевой нагрузки, что позволяет проводить исследование неоднократно и с необходимой частотой повторных исследований;

  2. высокий тканевой контраст метастатических очагов и зон РЧА к неизмененной

паренхиме печени;

  1. возможность четко визуализировать не только зону коагуляционного некроза, но и

пункционный канал вводимого электрода;

  1. достаточно режима STIR (короткое время инверсии) без контрастного препарата.

Комбинация различных методов диагностики позволяет, как можно раньше определить зоны продолженного роста (местный рецидив) или выявить вновь появившиеся очаги, чтобы в кратчайшие сроки решить вопрос о соответствующем лечении.
3. Возможности КТ в контроле эффективности РЧА.

При выполнении в послеоперационном периоде КТ зоны проведенной РЧА на томограммах выявляются в виде гиподенсных участков в печени, денситометрические показатели которых снижаются примерно до 30 - 40 ед. Н. [28, 29].

И

зображения зон РЧА и оставшихся внутрипеченочных метастазов без обработки могут быть довольно похожи, особенно при нативном исследовании, причем возможности их визуального разграничения во многом зависят от времени, прошедшего после проведения вмешательства. Так, в течение первого месяца после проведения вмешательства плотность зон РЧА снижена до 30 ед. Н., что обычно существенно ниже плотности оставшихся метастазов, благодаря чему их можно четко дифференцировать при нативном исследовании.

Через 2 месяца плотность зон радиочастотной термоабляции также несколько ниже плотности оставшихся метастазов, тем не менее, уверенно их дифференцировать при нативном исследовании может быть затруднительно. Более четко различия проявляются при проведении спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием. При этом зоны РЧА не только не контрастируются, но и их денситометрические показатели на фоне законтрастировавшихся окружающих тканей немного снижаются.

Динамика контрастирования внутрипеченочных метастазов иная [28, 31]. Хотя они обычно при проведении КТ с болюсным контрастированием также являются гиподенсными, однако, денситометрические показатели метастатических очагов несколько повышаются, как в артериальную, так и в венозную фазы контрастирования. В последующем при динамическом наблюдении размеры гиподенсных участков, соответствующие зонам абляции, постепенно уменьшаются. Плотность их повышается. Изображения небольших зон абляции с течением времени могут исчезнуть. Так, через 4 месяца после проведения вмешательства выявить небольшие зоны радиочастотной термоабляции на фоне оставшихся внутрипеченочных метастазов может быть проблематично даже при проведении спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием.

П

ри более крупных зонах радиочастотной термоабляции их изображение на томограммах может сохраняться и через несколько лет после выполнения вмешательства.

Т
аким обраом, КТ с болюсным контрастированием является достаточно эффективным методом контроля в процессе выполнения этапных РЧА, так как позволяет более полно распознать признаки генерализации процесса, как по паренхиме печени, так и появление очагов другой локализации (имплантационные метастазы по брюшине, метастазы в легкие, поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки, других регионарных лимфатических узлов, лимфатических узлов в средостении), что делает нецелесообразным дальнейшее выполнение этапных радиочастотных термоабляций и обуславливает предпочтительность применения у таких пациентов других, в частности, химиотерапевтических методов лечения.

Значительно большие сложности возникают при неполной РЧА. Сохранившиеся участки метастазов на фоне зон РЧА могут быть видны плохо и даже вообще не визуализироваться при нативном исследовании.

При контрастировании сохранившихся метастазов небольших размерах (до 1,5 см) зоны РЧА принимают негомогенный вид с отсутствием четкой визуализации вторичных очагов. В таких наблюдениях заподозрить продолженный рост опухоли можно по динамике контрастирования зоны РЧА, денситометрические показатели которой при проведении СКТ с болюсным контрастированием не только не снижаются, но могут и несколько повышаться. В дальнейшем по мере роста метастатического очага он начинет визуализироваться при СКТ с внутривенным болюсным контрастированием в виде накапливающего контрастный препарат локального участка уплотнения на фоне гиподенсной зоны абляции, который наиболее четко виден в венозную фазу контрастирования.

Диагностике рецидива метастаза помогает обнаружение расширения внутрипеченочных желчных протоков в периферийных от опухолевого очага участках печени. Лишь при более крупных размерах метастазов (до 4 – 5 см) отмечается их четкая визуализация при проведении СКТ с болюсным контрастированием с выявлением в венозную фазу гиперконтрастного ободка.



Рекомендации

Применения СКТ можно считать целесообразным для диагностики метастазов и решения вопросов лечебной тактики в период до выполнения РЧА, а также для диагностики сохранившихся и появившихся новых вторичных очагов в печени после выполнения деструкции при их нахождении вне зоны воздействия.

В то же время в зоне проведенной РЧА диагностика сохранившихся небольших метастазов в печени, в том числе при выполнении СКТ с болюсным контрастированием, недостаточно эффективна. Это обусловлено тем, что как сохранившиеся метастазы, так и подвергшиеся абляции абиотические ткани печени обычно представлены в виде гиподенсного или негомогенного участка, без существенных различий по денситометрическим показателям.

Для диагностики сохранившихся в зоне проведенной РЧА метастазов следует рекомендовать МРТ, которая благодаря различиям в визуализации метастазов и абиотических тканей печени зарекомендовала себя в качестве высокоэффективного метода, позволящего даже при нативном исследовании выявить все сохранившиеся, в том числе небольшие метастазы.

КТ имеет свои, достаточно ограниченные возможности в выяснении адекватности РЧА, однако применение КТ с целью выявления признаков генерализации процесса и осложнений ближайшего послеоперационного периода оправдано.

IX. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЧА
Общее понятие эффективности РЧА включает в себя несколько аспектов:

  • техническую эффективность;

  • эффективность лечения;

  • экономическую эффективность.

В медицинской литературе под термином «эффективность» подразумевается именно техническаяй эффективность вмешательства, т.е. возможность вызвать полную деструкцию опухоли.

Если для классической резекционной хирургии печени критерии радикального удаления опухоли определены давно (не менее чем сантиметровый слой здоровой паренхимы от края опухоли), то для РЧА, при которой большинство очагов невозможно исследовать морфологически, оценка полноты деструкции представляет определенные трудности [23, 25, 60].

Целесообразность пункционной биопсии опухолевого узла после РЧА остается сомнительной, т.к. динамическое наблюдение с помощью современных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, ПЭТ) позволяет решить вопрос о необходимости повторного воздействия [38].

Независимо от метода визуализации, основным правилом оценки эффективности РЧА является исследование пациента с помощью комбинации одних и тех же методов исследования до и после лечения, предпочтительно выполнение УЗИ и МРТ. Оценка полноты деструкции опухолевого узла начинается в операционной. РЧА считалась технически успешной, если транзиторная по данным интраоперационного УЗИ гиперэхогенная зона полностью охватывает опухолевый очаг [23,60].

Если патологический узел охвачен не полностью (наличие рядом расположенного крупного сосуда, отсутствие безопасной трассы пункции, необходимость прервать вмешательство из-за ухудшения общего состояния больного), то такая РЧА считается технически неуспешной.

В послеоперационном периоде транзиторная гиперэхогенная зона постепенно исчезает, и очаг РЧА при УЗИ в течение первой недели выглядит неоднородным. Он состоит из гипер- и гипоэхогеных участков, судить о жизнеспособности которых в большинстве наблюдений не представляется возможным. Гипоэхогенные области могут быть как фрагментами резидуальной опухоли, так и зонами перифокального отека или кровоизлияний по ходу пункционного канала. В эти сроки от оценки эффективности РЧА с помощью УЗИ предпочтительнее воздержаться и применить МРТ [23].

Дифференцировать зону РЧА от опухолевой ткани при КТ без контрастного усиления не представляется возможным [23]. Следовательно, пациенты вынужденно подвергаются воздействию не только рентгеновского облучения, но и контрастных иодсодержащих препаратов, т.е. риск аллергических реакций повышается. Кроме того, при КТ зона РЧА определяется как участок, не накапливающий контрастного препарата. Он хорошо дифференцируется от паренхимы печени, но плохо от мелких фрагментов гиподенсных опухолей. При МРТ зона РЧА представляет собой участок с пониженным содержанием жидкости, который хорошо дифференцируется как от паренхимы, так и от опухоли.

«Идеальная» РЧА подразумевает деструкцию опухоли в пределах адекватных абляционных границ, т.е. 8,0-10,0 мм нормальной печеночной паренхимы по периферии узла. Но это возможно не всегда. Критерием полной РЧА считается тотальное замещение опухоли зоной коагуляционного некроза. Если при МРТ сразу после вмешательства определяется фрагмент резидуальной опухоли, то РЧА расценивается как неполная. Если опухоль возникает через некоторое время в зоне, ранее подтвержденной полной РЧА, это считалось локальной опухолевой прогрессией.

При оценке ближайших результатов РЧА пользуются критериями первичной и общей эффективности. Первичная эффективность РЧА измеряется отношением числа полных коагуляционных некрозов опухолевых очагов к общему числу опухолей, подвергавшихся РЧА впервые. Общая эффективность РЧА – это процент очагов, в которых достигнут полный коагуляционный некроз после всех сеансов РЧА, включая повторные.

Повторное исследование уровня опухолевых маркеров целесообразно проводить не ранее, чем через 3-4 недели после вмешательства. Исследование онкоспецифичных белков-маркеров (AFP, CEA и др.) в сыворотке крови после вмешательства показывает значительное снижение или нормализацию показателей [38]. Признано, что у части больных динамическое определение уровней онкомаркеров может иметь вспомогательное значение при оценке эффективности РЧА.

Морфологическое исследование резецированных новообразований выявляет полный некроз ткани в случае адекватно проведенной процедуры РЧА, однако, при тотальном гистологическом исследовании может отмечаться наличие жизнеспособных клеток [38].



Таким образом, оценивая эффективность РЧА, следует, прежде всего, опираться на данные методов визуализации, вспомогательное значение имело исследование опухолевых маркеров, морфологическая же оценка применялась ограниченно.

X. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЧА
Для определения способов повышения эффективности РЧА были проанализированы факторы, обусловливающие полноту деструкции опухоли. Выяснилось, что к ним относятся: условия интраоперационной визуализации, техника пункции, расстояние до патологического узла, структура и размеры очага, местные условия и изменения в тканях вследствие РЧА (как после предыдущих вмешательств, так и в момент проведения операции).
Интраоперационная визализация

Большинство выполняемых на сегодняшний день РЧА, будь то чрескожные, лапароскопические или открытые вмешательства, проводят под контролем УЗИ, имеющем ряд ограничений. Прежде всего, это двумерное изображение трехмерного очага. Плоскость сечения при УЗ-сканировании часто не совпадает с максимальным размером очага, поэтому точность позиционирования электрода можно оценить только из нескольких точек. Однако не все очаги доступны для полипозиционного исследования.

Кроме того, условия для УЗИ в различных отделах печени не одинаковы: имеются более и менее «удачные» в плане визуализации сегменты. Например, II и VIII сегменты расположены вблизи газосодержащих сред - легкого и газового пузыря желудка, ухудшающих визуализацию. Очаги в них ограниченно доступны для полипозиционного исследования, в то время как в III, V и VII сегментах влияние этих факторов минимально [25, 53].
Локализация патологического очага

Проанализировав первичную и общую эффективность РЧА в зависимости от сегментарной локализации очагов, выявлена следующая эффективность РЧА в зависимости от локализации: I сегмент - 34,2%; II сегмент - 54,5%; III сегмент - 98,2%; IV сегмент - 85,7%; V сегмент - 98,2%; VI сегмент - 70,2%; VII сегмент - 92,8%; VIII сегмент - 65,2% [23, 53] (класс доказательности С).

Таким образом, наиболее часто полная деструкция достигается в опухолях III, V и VII сегментов (92,8–98,2%), а сложнее всего добиться полной РЧА очагов I, VIII и II сегментов (34,5-65,2%). Корреляционный анал из показал наличие прямой связи между локализацией очага и полной его деструкцией (R= 0,2 при р=0,01) [23, 53] (класс доказательности С).
Техника вмешательства

Важно значение самой техники пункции патологического очага. Полная деструкция опухоли подразумевает максимальную гомоцентричность зоны РЧА и неопластического очага, что, в свою очередь, определяется позиционированием электрода [60].

Результаты в зависимости от техники вмешательства: эффективность РЧА с использованием пункционного адаптера - 86,4%, при свободном позиционировании - 25,0% (различия достоверны р=0,01) [53] (класс доказательности С).

Эффективность РЧА также напрямую зависит от четкого соблюдения протокола проведения вмешательства [25] (класс доказательности С).


Расстояние до очага

При анализе данного фактора выяснено, что расстояние до очага в определенной степени значимо. Так, эффективность открытой РЧА - 82,6%, чрескожной РЧА - 62,8% (р=0,7). Данные различия не достоверны, однако, заставляют задуматься.


Структура очага и его размеры

Известно, что эффективность РЧА зависит от структуры очага: чем больше жидкости в его составе, тем легче он подвергается деструкции [60]. Наиболее четко это показано для узлов гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени, в которых кроме достаточного содержания жидкости, еще отмечается и эффект печки (быстрое повышение температуры в мягком очаге за счет отражения тепла от фиброзных стенок) [41, 61].

В отношении структуры метастатических очагов существует закономерность, чем мельче очаг, тем плотнее он по консистенции (в нем еще мало сосудов и отсутствуют зоны некроза) и тем сложнее он подвергается РЧА. Эффективность РЧА мелких очагов равняется 72,7%. Для очагов размерами от 1,5 см до 3 см эффективность составляет 88,2%. При размерах от 3 до 5 см эффективность расценивается как 76,8%. При размерах патологического очага более 5 см эффективность – менее 60% (р=0,01) [25, 54].

По всей вероятности, отсутствие достоверных различий связано с тем, что плохая электропроводимость таких очагов с лихвой компенсируется малыми размерами и, вследствие этого, коагуляцией паренхимы по периферии, приводящей к их полной деструкции. При интраоперационном УЗИ отмечается феномен «подсвечивания» таких мелких очагов: ткани по периферии очага нагреваются быстрее и приобретают гиперэхогенную структуру, в то время как структура самого очага остается без изменений, и он становится хорошо заметным на фоне гиперэхогенной паренхимы.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница