«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии»



страница3/6
Дата01.12.2017
Размер1.01 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6
Глава 3

Результаты

По возрастным группам пациенты распределились следующим образом (табл. 2).


Табл. 2 Распределение пациентов по возрасту.

Группы по возрасту

местный рецидив

Всего

20-40

4 (9,3%)

43 (15,0%)

41-50

5 (5,4%)

92 (32,2%)

51+

8 (5,3%)

151 (52,8%)

Всего

17 (5,9%)

286 (100,0%)

Рецидивы чаще имели место в возрастной группе от 20 до 40 лет (9,3%), тогда как в остальных группах этот показатель колебался от 5,3 до 5,9%.

На основании оценки ИГХ исследования опухолевой ткани, полученной при трепан-биопсии и степени злокачественности опухоли (G) пациенты были определены биологические подтипы РМЖ до проведения системного неоадъювантного лечения.

На основании оценки ИГХ исследования опухолевой ткани, полученной при трепан-биопсии были определены биологические подтипы РМЖ до проведения системного неоадъювантного лечения (рис 6).

Рис. 6 Биологические подтипы РМЖ по данным имммуногистохимического исследования (до неоадъювантного системного лечения).
Обращает на себя внимание относительно не большой удельный вес люминальных А и В опухолей (49,9%) (рис.6). Преобладали опухоли с прогностически не благоприятным трижды-негативным РМЖ (41,3%). В значительной мере это связано с преобладанием IIIB стадии у женщин моложе 50 лет (47,2%). Средний возраст, включённых в исследование пациентов равняется 47 годам. Известно, что в молодом возрасте реже встречаются гормонозависимые (ER/PR+) опухоли.

Рис. 7 Неоадъювантная системная терапия.


Всем 286 пациентам отобранным в исследование проводилась НАХ с применением противоопухолевых агентов -таргетных препаратов, антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, антрациклинов, таксанов и химиотерапевтических препаратов из других групп с доказанной эффективностью для лечения РМЖ (рис.7, табл. 3)

Табл. 3 Неоадювантная системная терапия.



Схема ПХТ

местный рецидив

n %


Все пациенты

n %


с антрациклинами

9 (6,6%)

136 (47,6%)

с таксанами

3 (3,6%)

83 (29,0%)

другие схемы ПХТ

2 (18,2%)

11 (3,8%)

ПХТ + таргетная терапия

1 (6,3%)

40 (5,6%)

гормонотерапия

2 (5,0%)

40 (14,0%)

Всего

17 (5,9%)

286 (100,0%)

Чаще всего местные рецидивы развиваются в группе пациентов получавших «другие» схемы химиотерапии (CMF), риск развития рецидива увеличивается до 18,2%.


Табл. 4 Местные рецидивы у пациентов с различными схемами ПХТ у пациентов после выполнения радикальной мастэктомии.

Схема ПХТ

местный рецидив

Всего по стр.

с антрациклинами

4 (3,9%)

103 (51,5%)

с таксанами

2 (3,6%)

55 (27,5%)

другие схемы

0 (0,0%)

5 (2,5%)

ПХТ таргетная терапия

0 (0,0%)

11 (5,5%)

гормонотерапия

0 (0,0%)

26 (13,0%)

Всего

6 (3%)

200 (100,0%)

p=0.5

В 200 (69,9%) случаях была выполнена радикальная мастэктомия. В этой группе пациентов было диагностировано 6(3,0%) местных рецидивов. Рецидивы встречались у пациентов которые получали антрациклин содержащие и таксан содержащие режимы ПХТ в 4(3,9%) и 2 (3,6%) случаях соответственно (табл. 4).

Табл. 5 Количество местных рецидивов после органосохраняющих операций после различных видов неоадъювантной системной терапии.


Схема ПХТ

местный рецидив

n (%)



Всего по стр.

n (%)


с антрациклинами

5 (15,2%)

33 (38,4%)

с таксанами

1 (3,6%)

28 (32,6%)

другие схемы

2 (33,3%)

6 (7,0%)

ПХТ таргетная терапия

1 (20,0%)

5 (5,8%)

Гормонотерапия

2 (14,3%)

14 (16,3%)

Всего

11 (12,8%)

86 (100,0%)

Р=0.02

Органосохраняющие операции были выполнены у 86 (31,1%) пациентов . Выявлено 11 (12,8%) рецидивов РМЖ. Рецидивы встречались при всех неоадъювантных режимах системной терапии (табл. 5).
Табл.6 Частота местного рецидива в зависимости от объема операции.

объем операции

местный рецидив

n %


Всего по стр.

n %


Органосохраняющая операция

11 (12,8%)

86 (30,1%)

Мастэктомия

6 (3,0%)

200 (69,9%)

Всего

17 (5,9%)

286 (100,0%)

р=0.001
В таблице № 6, очевиден значимый перевес количества рецидивов у пациентов с органосохраняющими операциями 12,8% в сравнении с радикальными мастэктомиями 3,0%.

Общее количество рецидивов в группе исследования составило 5,9%.

На основании послеоперационного гистологического исследования выявлено 200 (69,9%) пациентов с инвазивным протоковым РМЖ, количество рецидивов в этой группе составило 13 (6,5%) .

Рецидивы также встречались в группе больных с протоковым раком без инвазии In situ из 17 (5,9%) выявленных пациентов наблюдалась у 1 (7.7%) пациента, и в группе с pCR из 44 (15,4%) больных выявлено у 3 (6.8%).

У пациентов с инвазивным дольковым раком 21 (7,3%) и дольковым раком без инвазии In situ 4 (1,4%) рецидивы не наблюдались (рис. 9).
Табл. 7 Частота местно-региональных рецидивов в зависимости от гистологического строения остаточной (резидуальной) опухоли.


Гистологический тип

Число пациентов

Местно-региональные рецидивы

Число n

%

Протоковый инвазивный

200

13

6.5

Протоковый in situ (DCIS)

17

1

7.7

Дольковый инвазивный

21

0

0

Дольковый in situ (LCIS)

4

0

0

Клетки инвазивной резидуальной карциномы не обнаружены

44

3

6.8

Р=0,5
Как видно из таблицы № 7, основная масса рецидивов (76,5%) наблюдалась у пациентов с инвазивной протоковой карциномой.
Табл. 8 Стадии после проведения неоадъвантной системной терапии рTNM, по послеоперационному материалу.

Стадии pTNM после операции

Рецидив опухоли

n %


Всего пациентов

n %


T2N1

5 (11,6%)

43 (15,0%)

T3N0

0 (0,0%)

4 (1,4%)

T0N2

0 (0,0%)

3 (1,0%)

T1N2

1 (5,3%)

19 (6,6%)

T2N2

1 (5,6%)

18 (6,3%)

T3N1

0 (0,0%)

4 (1,4%)

T3N2

0 (0,0%)

4 (1,4%)

T4N0

0 (0,0%)

8 (2,8%)

T4N1

0 (0,0%)

2 (0,7%)

T4N2

0 (0,0%)

3 (1,0%)

TлюбаяN3

1 (7,7%)

13 (4,5%)

T0N1

1 (12,5%)

8 (2,8%)

T0N0

0 (0,0%)

25 (8,7%)

T1N0

3 (6,5%)

46 (16,1%)

T1N1

4 (10,3%)

39 (13,6%)

T2N0

1 (2,4%)

42 (14,7%)

TisN0

0 (0,0%)

5 (1,7%)

Всего

17 (5,9%)

286 (100%)

В таблице 8, отражено распределение рTNM после неоадъювантной системной терапии на основании патоморфологического исследования, и распределение рецидивов в зависимости от размера остаточной опухоли и количества пораженных лимфатических узлов.

Рецидивы опухоли преимущественно встречаются у пациентов с позитивными лимфатическими узлами.
Табл. 9 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от биологического подтипа РМЖ в резидуальной (остаточной) опухоли после неоадъювантной терапии.


Биологический подтип РМЖ

Число пациентов n

Местный рецидив n

Местный рецидив %

Люминальный А

57

1

1,8

Люминальный В Her-

67

4

6,0

Люминальный В Her+

19

3

15,8

HER2 + (не люминальный)

25

1

4,0

трижды негативный

118

8

6,8

Всего

286

17

5,9

р=0.2
В люминальном А подтипе РМЖ наблюдался всего 1 рецидив при всех видах операций что составляет 1,8% от данного подтипа и 0,35% от исследуемой группы что не является статистически значимой величиной (табл. 9).

При сравнительном анализе с другими подгруппами становится ясно что Люминальный А подтип РМЖ является самым безопасной группой для выполнения органосохраняющих операций после НАХ при местно-распространённом раке молочной железы.


Табл. 10 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном B (HER2 -) РМЖ.

объем операции

Число пациентов n

Местный рецидив n

Местный рецидив %

Органосохраняющие

14

3

21.4

Мастэктомии

53

1

1.9

Всего

67

4

6.0

р=0.02

Рис. 8 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном B (HER2 -) РМЖ.


При люминальном В HER2 негативном подтипе РМЖ имеется достоверная разница в возникновении рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций рис. 8, табл. 10. Имеется повышенный риск возникновения рецидивов после органосохраняющих операций. У пациентов с органосохраняющими операциями количество рецидивов доходит до 21,4% в группе пациентов с мастэктомиями это значение равно 1,9%.
Табл.11 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ.

объем операции

Число пациентов n

Местный рецидив n

Местный рецидив %

Органосохраняющие

6

2

33.3

Мастэктомии

13

1

7.7

Всего

19

3

15.8

p=0.1
Рис. 9 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ.
При люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ достоверной разницы возникновения рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций не выявлено, но имеется тенденция к увеличению риска рецидива при выполнении органосохраняющих операций (Табл. 11, рис. 9).
Табл. 12 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при HER2 позитивном (не люминальном) подтипе РМЖ.

объем операции

Число пациентов n

Местный рецидив n

Местный рецидив %

Органосохраняющие

5

0

0.0

Мастэктомии

20

1

5.0

Всего

25

1

4.0

р=0.8

Рис. 10 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при HER2 позитивном (не люминальном) подтипе РМЖ.
При анализе HER2 позитивного (не люминального) подтипа РМЖ нет достоверных отличий риска возникновения местного рецидива между радикальными мастэктомиями и органосохраняющими операциями (Рис. 10, Табл. 12).
Табл. 13 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при трижды негативном подтипе РМЖ.

объем операции

Число пациентов n

Местный рецидив n

Местный рецидив %

Органосохраняющие

50

6

12.0

Мастэктомии

68

2

2.9

Всего

118

8

6.8

р=0.05

Рис. 11 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при трижды негативном подтипе РМЖ.


При трижды негативном подтипе РМЖ имеются некоторые отличия радикальных мастэктомий от органосохраняющих операций, с тенденцией к увеличению количества рецидивов при выполнении органосохраняющих операций с 2,9% при выполнении радикальных мастэктомий до 12,% после органосохраняющих операциях (рис. 11, табл. 13).
С точки зрения планирования хирургического этапа лечения представляется чрезвычайно важным достижение с помощью неоадювантной системной терапии полного клинического ответа на лечение. Из 286 больных полный клинический ответ зарегистрирован у 102 (или 35,6%) пациентов, у остальных 184 пациентов (64,3%) отмечен частичный клинический ответ. Как уже указывалось в разделе «материалы и методы» пациенты с прогрессированием и стабилизацией распространенной опухоли не вошли в последующий анализ исследования.
Табл. 14 Частота местных рецидивов заболевания при полном (cCR) и частичном (cPR) клиническом ответе в зависимости от объема операции.

Тип операции

Число пациентов

Клинический ответ

Полный

Частичный

n

Рецидив n

%

n

Рецидив n

%

Органосохраняющие операции

85

81

8

9,8%

4

3

75%

Мастэктомия

201

21

2

9,5%

180

4

2,2%

Всего

286

102

10

9,8%

184

7

3,8%

p>0.5
Больные достигшие полного клинического регресс, в основном (81 из 102, или 79,4%) подверглись органосохраняющему лечению с относительно редкими случаями возникновения местных рецидивов за 10 лет наблюдения.

Подавляющее число пациентов с частичным клиническим ответом на неоадъювантное лечение (180 из 184 или 97,8%) подверглись мастэктомии , также с редким возникновением местного рецидива (2,2%).

Особый интерес представляет оценка частоты местного рецидива заболевания в зависимости от объема операции при полном (pCR) и частичном (3-4-я степень по Miller-Payne) патоморфологическом регрессе опухоли.

Полный патоморфологический регресс после неоадювантной химиотерапии достигнут у 65 из 286 больных (т.е. в 22,7% случаев). Местный рецидив опухоли при 10-летнем сроке наблюдения возникли у 2 пациентов (3%). У 2 пациентов (6%), подвергавшихся органосохраняющим операциям. Таким образом, сужение объема хирургического вмешательства до органосохраняющей операции почти не сказывается на риске местного рецидива заболевания (табл. 14).

Другая ситуация наблюдается при частичном клиническом и патоморфологическом регрессе (табл. 15). При частичном ответе, (3й-4й степени патоморфологического регресса по Miller-Payne) местный рецидив возник у 15 из 221 пациентов (6,7%). Чаще местные рецидивы (табл. 14) возникали при трижды-негативном и HER2-позитивном РМЖ у пациентов, подвергавшихся органосохраняющему лечению в сравнении с мастэктомией (p<0.05).

Полный патоморфологический регресс (pCR) [5 ст. по Miller Paine] достигнут у 65 (22,7%) , резидуальная (остаточная) опухоль [от II до IV степени регресса по Miller Paine] выявлена у 221 (77,3%) пациента.

У 33 больных достигших pCR выполнена органосохраняющая операция, у 32 радикальная мастэктомия. Частота возникновения местных рецидивов в группе органосохраняющего лечения равнялась 2(6,0%), у пациентов после радикальных мастэктомий 2 (6,3%)

Полученные данные свидетельствуют о том что при достижении полного патоморфологического регресса (pCR) после НАХ риск местного рецидива не зависит от объема хирургического вмешательства.

У 221 пациента диагностирован частичный патоморфологический регресс (от II до IV степени по Miller Paine). В 53(24,0%) случаях выполнено органосохраняющее лечение, у 168 (76,0%) произведена радикальная мастэктомия (Рис. 2).

В группе органосохраняющего лечения обнаружено 9 рецидивов (17,0%), у пациентов после радикальной мастэктомии обнаружено 2 (1,2%) рецидива


Табл. 15 Частота местного рецидива заболевания при полном (pCR) и частичном (по Miller- Payne 3-4 ст.) патоморфологическом регрессе опухоли при различном объеме операции.

Тип операции

Число пациентов

Патоморфологический ответ

Полный

Частичный

n

Рец. n

%

n

Рец. n

%

Органосохраняющие операции

85

33

2

6%

52

9

17,3%*

Мастэктомия

201

32

0

0

169

6

3,5%*

Всего

286

65

2

3%

221

15

6,7%

* P=0.048
При анализе «классических» патоморфологических признаков, обычно, связываемых с угрозой рецидива (особенно, после органосохраняющего хирургического вмешательства), выяснилось, что расстояние от определяемой остаточной инвазивной опухоли до края хирургического препарата оказалось менее 5 мм у 17,1% пациентов, из всех случаев местного рецидива, мультицентричность опухоли у 11,8%, наличие рядом с резидуальной инвазивной опухолью внутрирпротокового компонента (EIC) или дуктальной карциномы in situ (DCIS) у 11,8% пациентов. Удаление менее 8 подмышечных лимфоузлов у пациентов с метастазами в 4х и более лимфоузлах привело к региональному рецидиву в 11,7% случаев.

Отдалённые метастазы в исследуемой группе (286 женщин) выявлены у 68 (23,8%) пациентов, В группе с органосохраняющим лечением отделенные метастазы выявлены у 12 пациентов (14%). У пациентов после мастэктомий отдаленное прогрессирование диагностировано у 56 (28%), то есть в два раза чаще чем после органосохраняющего лечения. Несомненно это связано с более частым выполнением органосохраняющих операций при полном клиническом ответе.


Табл. 16 Частота возникновения местно-региональных рецидивов в зависимости от типа послеоперационной (адъювантной) терапии.

Адъювантная терапия

Количество пациентов n

Местный рецидив

n (%)


ПХТ с антрациклинами

136

7 (5,1%)

ПХТ с таксанами

44

2 (4,5%)

другие схемы ПХТ

15

2 (13,3%)

ПХТ + таргетная терапия

32

2 (6,3%)

Гормонотерапия

59

4 (6,8%)

Всего

286

17 (5,9%)

р=0.7
Данные таблицы 16 свидетельствуют о том, что разница проведение адъювантной системной терапии с учетом не только первичной стадии но и pTNM (после неоадъювантного лечения) и учёте биологического подтипа РМЖ сопровождается относительно низкой частотой рецидива (5.9%) за 10 лет наблюдения.

Табл. 17 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от биологического подтипа РМЖ в резидуальной (остаточной) опухоли после неоадъювантной терапии.



Биологический подтип РМЖ

Число пациентов n

Местный рецидив n

Местный рецидив %

Люминальный А

57

1

1,8

Люминальный В Her2-

67

4

6,0

Люминальный В Her2+

19

3

15,8

HER2 + (не люминальный)

44


4

9.1

трижды негативный

118

8

6,9

Всего

286

17

5,9

Р<0.5
В таблице № 17 очевидно повышенное количество местных рецидивов у пациентов с Her2+ и трижды негативным РМЖ.
Табл. 18 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от биологического подтипа РМЖ в резидуальной (остаточной) опухоли после неоадъювантной терапии в зависимости от объема операции.

Биологический подтип РМЖ

Тип операции

Число пациентов n

Местный рецидив

n

%

Люминальный А

Органосохраняющая

11

0

0%

Мастэктомия

46

1

1,8%

Люминальный В Her2-

Органосохраняющая


14

1

7.1%

Мастэктомия


53

3

5.6%

Her2+*

Органосохраняющая


11

2

18,2%

Мастэктомия

33

2

6%

трижды негативный

Органосохраняющая

50

6

12%

Мастэктомия

68

2

2.9%

Всего




286

17

5,9%

*Данная группа пациентов не получала таргетную терапию. P=0.098
Из таблицы № 18 и 19 очевидно, что при Her2 позитивный и трижды негативный подтип РМЖ по данным исследования имеют самый высокий риск местно-регионального рецидива (18,2% и 12,0% соответственно).

При сравнении люминального А с остальными подтипами показатели местных рецидивов достоверно ниже (1.8% vs 6.9%) Р<0.5.

В таблице 18 представлена частота местного рецидива при различных биологических подтипах РМЖ в зависимости от объема операции. Хотя достоверных отличий не наблюдается из-за разного числа пациентов в разных подгруппах, всё же просматривается некоторая тенденция к более высокой частоте рецидивов у пациентов с HER2–позитивным и трижды негативным подтипами, подвергавшихся органосохраняющему лечению (18,2% и 12% соответственно).

При люминальном А подтипе РМЖ наблюдался всего 1 рецидив (1,8% ). При сравнительном анализе с другими подгруппами становится ясно что пациенты с люминальным А подтипом РМЖ являются самой безопасной группой для выполнения органосохраняющих операций после НАХ.

При люминальном В HER2 негативном подтипе РМЖ имеется достоверная разница в возникновении рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций (табл. 19). Имеется повышенный риск возникновения рецидивов после органосохраняющих операций. У пациентов с люминальным В HER2 негативным РМЖ после органосохраняющих операций частота рецидивов доходит до 21,0%, в группе пациентов после мастэктомии рецидивы встречались лишь в 1,9% случаев. При люминальном B Her2+ РМЖ высокая часть местно-региональных рецидивов после органосохраняющего лечения можно объяснить тем что пациенты из этой группы не получали таргетного лечения.

Рис 12 Общая безрецидивная выживаемость.


На рисунке 12 отражена безрецидивная выживаемость. Возникновение рецидивов первые три года наблюдения не превышает 2%.

Наибольший удельный вес (57%) процентов всех местно-региональных рецидивов приходятся на первые пять лет наблюдения, из них (с учетом только местных рецидивов).


Рис. 13 Безрецидивная выживаемость в зависимости от объема операций.


На рис. 13 представлена 10-летняя безрецидивная выживаемость в зависимости от объема операции (мастэктомия или органосохраняющая операция) p=0.05.

Представляется важным изучение отдаленного рецидива заболевания (отдаленного метастазирования) в зависимости от биологического подтипа остаточной (резидуальной) опухоли после неоадъювантной системной терапии. При среднем периоде наблюдения 5.5 года (от 4 до 10 лет) отдаленные метастазы в группе пациентов подвергшихся мастэктомии выявлены у 27% люминальным А и люминальным В (HER2-негативным) и у 30% пациентов с трижды негативным РМЖ. Сведенья о HER2-позитивном РМЖ неоднозначны из-за малого числа наблюдений. Такие же закономерности наблюдались у пациентов, подвергшихся органосохраняющему лечению: отдаленные метастазы наблюдались у 66,7, при трижды негативном РМЖ против 8% у пациентов с люминальными А и В опухолями.

Отдалённое метастазирование в исследуемой группе выявлено у 68 (23,8%) пациентов. В группе с органосохраняющим лечением отделенные метастазы выявлены у 12 пациентов (14%). После мастэктомий отдаленное прогрессирование диагностировано у 56 (28%) пациентов, то есть в два раза чаще чем после органосохраняющего лечения. Несомненно это связано с более частым выполнением органосохраняющих операций при полном клиническом ответе

т.е. (в 95,2% против 10%)


Рис. 14 Показатели 10-летней общей выживаемости в зависимости от вида операций после завершения неоадъювантной терапии р>0.5.


Как видно из рис.14 при наблюдении до 4 лет не выявлено достоверных отличий показателей общей выживаемости между группами пациентов подвергшихся органосохраняющему лечению и мастэктомиями (р>0.5). В последующем видна тенденция к более высокой общей выживаемости среди пациентов подвергшихся органосохраняющему лечению (р=0.054).


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница