Особенности течения, диагностика и выбор лечения острого холецистита при метаболическом синдроме 14. 01. 17 хирургия


Таблица 3 Частота и характер сопутствующей патологии



Скачать 452.95 Kb.
страница3/4
Дата14.08.2018
Размер452.95 Kb.
#44267
ТипАвтореферат
1   2   3   4
Таблица 3 Частота и характер сопутствующей патологии

Сопутствующие заболевания

ОХ без МС

ОХ с МС

абс. ( % )

абс. ( % )

Ишемическая болезнь сердца

189 (38,7%)

62 (63,3%)

Постинфарктный кардиосклероз

33 (6,8%)

8 (8,2%)

Нарушения ритма сердца

38 (7,8%)

9 (9,2%)

Гипертоническая болезнь 1 – 3 ст.

132 (27,1%)

86 (87,8%)

Остаточные явления ОНМК

12 (2,5%)

3 (3,1%)

Заболевания дыхательной системы

134 (27,5%)

27 (27,6%)

ЯБ желудка и ДПК

28 (5,8%)

16 (16,3%)

Хронический панкреатит

40 (8,2%)

14 (14,3%)

Цирроз печени

7 (1,4%)

2 (2,04%)

Ожирение

77 (15,8%)

98 (100%)

Сахарный диабет

Преддиабет (НТГ, гипергликемия натощак)



34 (6,9%)

41 (8,4%)



12 (12,2%)

86 (87,8%)



Варикозная болезнь

69 (14,1%)

16 (16,3%)

Заболевания мочеполовой системы

68 (13,9%)

18 (18,4%)

Функциональные нарушения при сопутствующей патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, цирроз печени) характеризуют этих пациентов как группу повышенного риска, а необходимость их коррекции приводит к вынужденной задержке операции.

Диаграмма 4. Соотношение морфологических форм ОХ в группах сравнения

При анализе патоморфологических изменений стенки желчного пузыря у больных с метаболическим синдромом чаще обнаружены деструктивные изменения – 80,6% (флегмонозные – 67,3%, гангренозные – 13,3%), тогда как у больных без метаболического синдрома – 65,2% (флегмонозные – 57,4%, гангренозные – 7,8%) (диаграмма 4).

Также выявлено, что у больных на фоне метаболического синдрома острый калькулезный холецистит чаще осложнен перивезикальными изменениями: водянкой – в 6,3% случаев, эмпиемой желчного пузыря – в 18,9%, перипузырным инфильтратом и абсцессом – в 29,5%, перитонитом – в 9,2%, панкреатитом – в 5,3%, тогда как у больных без метаболического синдрома: водянка имелась в 5,6% случаев, эмпиема желчного пузыря – в 16,9%, перипузырный инфильтрат и абсцесс – в 24,6%, перитонит – в 7,2%, панкреатит – в 3,7% (таблица 4).

Таблица 4 Частота паравезикальных и протоковых осложнений острого холецистита в группах сравнения

ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Без МС.

На фоне МС

абс. ( % )

абс. ( % )

Водянка

Эмпиема


Перипузырный инфильтрат

Перипузырный абсцесс

Панкреатит

Перитонит

Холедохолитиаз

с желтухой

без желтухи


26 (5,6%)

78 (16,9%)

85 (18,5%)

28 (6,1%)

17 (3,7%)

33 (7,2%)

21 (4,6%)

8 (1,8%)


13 (2,8%)

6 (6,3%)

18 (18,9%)

21 (22,1%)

7 (7,4%)


5 (5,3%)

9 (9,2%)


4 (4,2%)

2 (2,1%)


2 (2,1%)

Ретроспективный анализ послеоперационных осложнений выявил, что у больных с метаболическим синдромом почти в 2 раза больше осложнений (10,2%), чем у больных без метаболического синдрома (5,5%), с преобладанием раневых (4,1%) и общесоматических (4,1%) осложнений (таблица 5).

Послеоперационная летальность в результате холецистэктомий по материалам клиники за 2006 и 2007 гг. составила 2,05%. В анализированной группе больных с острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома летальность за это время составила 3,1%, что в 2,2 раза больше чем у больных без метаболического синдрома (1,4%) (таблица 5).

Длительность стационарного лечения у больных с метаболическим синдромом оказалась в среднем на 3,2 дня больше, чем у больных без метаболического синдрома.

Таблица 5 Сравнительная характеристика частоты послеоперационных осложнений


Осложнения

Число больных

Всего

абс. ( % )

ОХ без МС

ОХ с МС

Раневые

Нагноение

Эвентрация


9 (1,8%)

6 (1,23%)

3 (0,61%)


4 (4,1%)

3 (3,1%)


1 (1,02%)

13 (2,22%)

9 (1,54%)

4 (0,68%)


Интраабдоминальные

Кровотечение

Перитонит

Абсцесс брюшной полости

Панкреонекроз


10 (2,05%)

3 (0,61%)

2 (0,41%)

4 (0,82%)

1 (0,2%)


2 (2,04%)

1 (1,02%)



1 (1,02%)



12 (2,05%)

3 (0,51%)

3 (0,51%)

5 (0,85%)

1 (0,17%)


Экстраабдоминальные

Пневмония

Инфаркт миокарда

Пароксизм мерц. аритмии

Тромбозы

ТЭЛА


8 (1,6%)

2 (0,41%)

2 (0,41%)

1 (0,2%)


1 (0,2%)

1 (0,2%)


4 (4,1%)

1 (1,02%)

1 (1,02%)

1 (1,02%)



1 (1,02%)

12 (2,05%)

3 (0,51%)

3 (0,51%)

1 (0,17%)

2 (0,34%)

2 (0,34%)



ИТОГО

27 (5,5%)

10 (10,2%)

37 (6,3%)

Повторные операции

8 (1,6%)

3 (3,1%)

11 (1,88%)

Летальность

7 (1,4%)

3 (3,1%)

10 (1,7%)

Исходя из результатов ретроспективного анализа, мы выявили следующие особенности течения острого холецистита на фоне метаболического синдрома:

  1. Острый калькулезный холецистит на фоне метаболического синдрома отмечается у 16,7% больных;

  2. Острый калькулезный холецистит у больных с метаболическим синдромом развивается значительно в более молодом возрасте, чем у больных без метаболического синдрома;

  3. Частота сопутствующей патологии значительно выше у больных с метаболическим синдромом. Наиболее часто встречаются: ИБС – у 63,3% больных, гипертоническая болезнь – у 87,8%, язвенная болезнь – у 16,3%, сахарный диабет – у 12,2% и гипергликемия натощак – у 87,7%;

  4. Количество трех и более сопутствующих заболеваний у больных с метаболическим синдромом выявлено у 70% больных, а без сопутствующего метаболического синдрома – у 24%;

  5. Больные с острым холециститом на фоне метаболического синдрома госпитализируются позже, чем больные без такового, что объясняется атипичным скрытым течением заболевания;

  6. Операции проводятся позже, так как клиническая картина является стертой;

  7. Деструктивных изменений желчного пузыря и перивезикальных осложнений больше у больных с метаболическим синдромом;

  8. У больных с метаболическим синдромом в 2 раза чаще отмечаются послеоперационные осложнения;

  9. У больных острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома в 2,2 раза выше летальность, чем в группе без метаболического синдрома;

10.У больных острым холециститом на фоне метаболического синдрома койко-день составил 15,2±0,8, что на 20% больше, чем у больных без метаболического синдрома (12,4±0,4 дня).

После ретроспективного анализа в связи с задачами исследования было проведено детальное обследование 148 больных с метаболическим синдромом, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита в хирургических отделениях ГКБ№50 за период 2008 – 2010 гг. Сравнительной оценке были подвергнуты клинико-лабораторные признаки заболевания, результаты, иммунного статуса больных, результаты исследования периферической микроциркуляции.

Ультразвуковое исследование было выполнено всем 148 пациентам. Исследование выявило её чувствительность и специфичность у 94% больных с типичными признаками острого холецистита (увеличение размеров, наличие тени конкремента изменение толщины стенки пузыря) калькулезной природы. Однако достоверность трактовки деструкции стенки желчного пузыря (флегмона, гангрена) по УЗИ данным остаётся спорной при использовании стандартных датчиков и методик (таблица 6).

Таблица 6 Динамика УЗ данных при остром холецистите с метаболическим синдромом


УЗ симптомы

Исходные данные

Размеры при повторном обследовании

Увеличение в динамике (29)

Без динамики (27)

Уменьшение в динамике (22)

Линейный размер (мм)

105,3±2,6

112,4±1,2

103±0,9

95±0,3

Поперечный размер (мм)

44,1±1,4

46,7±0,4

44±1,5

42,1±0,4

Толщина стенки (мм)

5,15±0,4

5,6±0,2

5,2±0,3

4,9±0,2

Проведённые нами повторные УЗ исследования в динамике у 78 больных через 2-3 дня и перед операцией выявили признаки нарастающей деструкции стенки у 29 (37,2%); стабильная «застывшая» картина изначальных неубедительных симптомов деструкции стенки сохранялась у 27 (34,6%); ещё у 22 (28,2%) сохранялась картина обтурации желчного пузыря с неубедительными признаками деструкции его стенки, но с уменьшением (относительно первоначальных) размеров (таблица 6).

В 11 случаях острого деструктивного холецистита проведено сравнение двух методов современной лучевой диагностики (УЗИ и КТ).

Признаки поражения желчного пузыря по данным КТ (в первую очередь утолщение стенок до 5 мм, интрамуральный отёк с симптомом «сэндвича») с определением показателей плотности стенки, которые составили 23,1±2,9 ед.Н (по сравнению с контрольной группой – от 26 до 30 ед.Н) аналогичны УЗИ данным, но позволяют более объективно оценить уровень деструкции желчного пузыря. Более полезной КТ оказалась при диагностике перивезикулярных осложнений (инфильтраты, мелкие абсцессы), которые встретились у 4 из 11 больных, тогда как при УЗИ они были выявлены в 1 случае (таблица 7).

Таблица 7 Данныe КТ при холецистите на фоне метаболического синдрома


Зона исследования

ед. Haunsfield

Контроль

Флегмонозный холецистит

Хронический холецистит

Стенка желчного пузыря

28±2,1

23,1±2,9

32,5±2,7

Содержимое пузыря

11,5±5,5

26,5±6,5

13±5,1

Однако КТ метод по своей доступности в неотложной хирургии и стоимости пока не может быть включен в диагностический стандарт, и инструментальные методы медицинской визуализации чаще всего сводятся к УЗИ.

По нашему предположению, острый калькулезный холецистит на фоне метаболического синдрома – один из вариантов хронизации острого воспалительного процесса в желчных путях, обусловленный нарушениями иммунного статуса больного.

С целью реализации этой гипотезы было проведено морфологическое исследование, а также многоплановое сравнение ключевых показателей иммунитета у 102 больных, оперированных по поводу острого холецистита, из них у 62 пациентов – с острым деструктивным холециститом на фоне МС и у 40 больных – с деструктивным холециститом без МС (группа контроля).

Отбор больных в группы сравнения производился по принципу отсутствия у них тяжелых сопутствующих заболеваний, предусматривающих специфическое лечение (гормональные препараты, химиотерапия и т.д.), угнетающих иммунитет. В исследование не вошли больные c крайне тяжелой хирургической патологией (разлитой перитонит, панкреонекроз на фоне ЖКБ, тяжелая механическая желтуха), также сопровождающихся выраженными нарушениями со стороны иммунной системы.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по морфологической форме холецистита и по сопутствующим патологиям.

Анализируя состояние иммунного статуса у больных в группах сравнения до операции, нами выявлены достоверные отличия в 8 показателях из 30 изучаемых.

У больных с метаболическим синдромом имелось достоверное снижение показателей клеточного иммунитета (абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, абсолютного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, NK-клеток, В-лимфоцитов), отсутствовал выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, характерный для деструктивно-воспалительного процесса, а также имелось резкое снижение индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ), что говорит о нарушении процесса фагоцитоза.

Эти данные свидетельствуют о том, что у больных острым холециститом с метаболическим синдромом до операции имелась выраженная иммуносупрессия клеточного звена иммунитета, проявляющаяся в дефектном функционировании иммунной системы. А нарушенная работа иммунной системы, возможно, способствовала развитию клинически скрытого деструктивного воспаления в желчном пузыре у больных с метаболическим синдромом.

Из 30 иммунологических показателей, исследованных в послеоперационном периоде в обеих группах, только 10 показателей имели статистически достоверные значения (таблица 8).

Таблица 8 Иммунологические показатели, достоверно отличающиеся в группах

сравнения после операции


Иммунологические показатели

Группы больных

ОХ с МС

ОХ без МС

(n=40)

Основная

Контрольная

Лейкоциты

6292±111,7*

6300±1090**

6503±138,6*

CD3 (Т-лимфоциты) в %

Абс. Число



67,6±12,7*

1043±335*



68,18±11,7**

1114±57,6**



67,9±11,5*

1034±314*



CD4 (Т-хелперы) в %

Абс. Число



40,8±1,3*

770,8±258,7*



39,4±10,8**

609±30,8**



44,5±1,1*

768,1±262,5*



CD19 (В-лимфоциты) в %

Абс. Число



9,3±4,8*

193,9±91,0*



7,92±4,7**

197,4±82,3**



10,1±4,0*

186,6±67,9*



CD16 (NK-клетки) в %

16,2±0,9*

14,5±6,7**

24,3±3,9*

ИЗФ

0,91±0,08*

0,74±0,12**

1,15±0,12*

Моноциты в %

Абс. Число



6,2±2,9*

400,2±28,4*



7,8±0,4**

467,3±27**



8,9±0,3*

557,8±18,2*



Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2011 09
avtoref -> На правах рукописи
avtoref -> Актуальность темы
avtoref -> Клинико-лабораторное обоснование применения базисной пластмассы на основе нейлона 14. 01. 14. «Стоматология»
avtoref -> Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Когнитивные нарушения после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм 14. 00. 13 «Нервные болезни» 14. 00. 28 «Нейрохирургия»
avtoref -> Восстановление репродуктивного здоровья у больных с наружным генитальным эндометриозом 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Особенности морфофункционального состояния клеточного звена гемостаза при неразвивающейся беременности 14. 00. 01 акушерство и гинекология
avtoref -> Роль гепатопротекторов в коррекции функции печени при механической желтухе 14. 00. 27 хирургия
avtoref -> Реставрация и реконструкция коронковой части зуба с использованием эластичных штифтов 14. 00. 21 «Стоматология»

Скачать 452.95 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница