Острый аппендицит у детей



страница17/18
Дата01.12.2017
Размер3.05 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

ПРОГНОЗ


Суждение о прогнозе возможно только при условии сочетания данных гистологического исследования опухоли и ее клинического течения. Не всегда смертельны некоторые злокачественные по морфологии опухоли. В то же время локализация вполне зрелых доброкачественных опухолей в мозгу или других жизненно важных органах может привести к летальному исходу.

Такой, казалось бы, ведущий фактор, как ранние сроки начала лечения, не всегда определяют благоприятный исход. В то же время имеются наблюдения хороших результатов при весьма распространенных опухолях.

Биологические особенности опухолевого роста в детском возрасте - поражаемость различных возрастных групп различными типами опухолей, роль физиологических и обменных процессов и гормональных влияний - являются немаловажными для определения прогноза. Ewing выдвинул положение о том, что острое снижение частоты злокачественных опухолей, характерное для детей 8-10-летнего возраста (“пресекс”), - факт фундаментального биологического значения, предполагающий, что причинные факторы раннего детства себя изжили и следует ожидать новых условий возникновения и новых типов опухолей. Следовательно, у детей всеми силами следует продлевать жизнь даже в инкурабельной стадии в расчете на включение биологических защитных сил организма.
Сосудистые опухоли
Самой частой доброкачественной опухолью у детей являются гемангиомы, которые встречаются, по данным некоторых авторов, у 10-20% новорожденных. Большая часть их самостоятельно исчезает, а некоторые быстро растут и грозят ребенку значительными космети­ческими дефектами.

Гемангиомами нередко называют весь спектр сосудистых опухо­лей (истинных гемангиом) и разнообразных дисплазий сосудов (лож­ных гемангиом), хотя иногда границу между ними действительно труд­но провести.



Гемангиомы - истинные сосудистые доброкачественные опухоли, развивающиеся и растущие за счет пролиферации сосудистого эндоте­лия, в котором гистологически определяются митотически делящиеся клетки. Однако эти опухоли, в отличие от других доброкачественных новообразований, обладают местно инфильтрирующим ростом, иног­да очень быстрым, хотя и никогда не дают метастазов. Они определя­ются уже при рождении, иногда появляются в первые недели жизни. Преобладающая их локализация - кожа и подкожная клетчатка верх­них отделов туловища и головы. Некоторые из них растут вместе с ребенком, а некоторые намного быстрее и представляют угрозу обра­зования огромных косметических дефектов на лице, приводящих к нарушениям зрения и слуха. Изредка встречаются гемангиомы внут­ренних органов (печень, селезенка) и костей.

Таблица Классификация сосудистых опухолей и дисплазий

Опухоли

Дисплазии

Гемангиомы


Капиллярные

Кавернозные

Ветвистые


Капиллярные:

  • Плоские ангиомы

  • Медиальные пятна

  • “Винные пятна”

  • Телеангиэктазии (звездчатые ангиомы)

  • Пиогенные гранулемы

Венозные:

  • Аневризмы периферических вен

  • Варикозное расширение вен

  • Ангиоматозы

  • Аплазия глубоких вен (синдром Клиппеля-Треноне)

Лимфангиомы

Капиллярные

Кавернозные



Кистозные

Артериальные: Артериовенозные свищи (синдром Паркса-Вебера)

Лимфатические: Лимфатические отеки (слоновость)

Смешанные

Гемлимфангиомы

Капиллярные гемангиомы встречаются в основном на коже, излюб­ленной их локализацией является лицо, особенно у девочек. Они пред­ставляют собой ярко-малиновые (иногда с вишневым оттенком) пят­на с четкими границами, возвышающиеся над поверхностью кожи. Они обычно растут, не обгоняя рост ребенка, со временем в их центре появ­ляются белесоватые пятнышки фиброзной ткани, которые увеличива­ются к периферии, и постепенно гемангиома исчезает, оставляя участ­ки бледной атрофической кожи, которые в последующем перестают отличаться от окружающей кожи. Самоизлечению подвергается, по данным различных авторов, от 10 до 95% капиллярных гемангиом. Оно происходит в течение двух-трех лет. Если гемангиома быстро увели­чивается в размерах, то ставят вопрос о начале лечения.

Задача педиатра и детского хирурга - следить за темпами роста гемангиомы в размерах. При первом посещении ребенка врачом делается контурограмма опухоли на полиэтиленовой пленке и контролируется динамка роста. Если опухоль не опережа­ет рост ребенка, с началом лечения можно не спешить. Если же в ее центре появились белесоватые пятнышки, увеличивающиеся в разме­рах и сливающиеся друг с другом, то это говорит о начале обратного развития опухоли. В случае быстрого увеличения опухоли следует по­ставить вопрос о ее хирургическом лечении.

Способов лечения гемангиом много. Самый радикальный и быст­рый способ - хирургическое ее удаление. Операцию предпринимают при локализации гемангиом в области туловища и конечностей. При ее локализации в области лица, где хирургическое вмешательство угро­жает косметическими дефектами, прибегают к другим способам ле­чения.

  • Способ короткофокус­ной рентгенотерапии.

  • Склерозирующая терапия - введение в гемангиому 70° спирта, который вызывает в ней асептическое воспале­ние и дает начало рубцеванию. При опухолях большой площади спирт вводят в несколько точек, иногда несколько раз.

  • Криотерапия - замо­раживание опухоли жидким азотом с помощью специальных криоаппликаторов различной формы и площади. Раньше применяли криотерапию снегом угольной кислоты, но в настоящее время от нее отказа­лись, так как она оставляет после заживления довольно грубые рубцы.

  • Электродеструкция и электрокоагуляция опухолей.

  • Лазеротерапия на область опухоли.

Капиллярные гемангиомы иногда осложняются изъязвлением, язвы могут нагнаиваться и кровоточить. Лечение их обычно консер­вативное: изъязвленные поверхности обрабатывают растворами ан­тисептиков и после этого накладывают на них мазевые антисептические повязки. Заживление язвы обычно ускоряет начало рубцевания гемангиомы.

Кавернозные гемангиомы встречаются намного реже капиллярных. Они состоят из сообщающихся друг с другом кровяных полостей раз­личной величины, выстланных эндотелием. Располагаются эти геман­гиомы в подкожной клетчатке и имеют вид мягкого выбухающего опухолевидного образования, легко поддающегося сдавливанию и сразу же по его окончании принимающего прежнюю форму (симптом “губ­ки”). Нередко они просвечивают через кожу, придавая ей голубова­тый колорит. Именно такие гемангиомы встречаются во внутренних органах и костях. Эти гемангиомы редко подвергаются самоизлече­нию. Самым результативным способом их лечения является хирурги­ческое иссечение. Если нет возможности его осуществить (очень боль­шие размеры опухоли, критические локализации), проводят склерозирующую терапию в сочетании с криодеструкцией, иногда с СВЧ-криодеструкцией. При гигантских размерах гемангиом перед проведением названных лечебных мероприятий проводят эмболизацию сосудов опухоли под ангиографическим контролем.

Ветвистые гемангиомы встречаются редко. Они представляют со­бой “клубок” нерасширенных сосудов, располагающийся обычно в мышцах, которые он деформирует. Лечение их только хирургическое. Диагноз устанавливается обычно на операции, предпринятой по по­воду опухоли мягких тканей.

Капиллярные и кавернозные лимфангиомы встречаются как опухо­ли подкожной клетчатки. Самостоятельно они не исчезают и лечение их только хирургическое. На операции макроскопически они трудно отличимы от жировой клетчатки, хотя при кавернозном варианте их выделение сопровождается истечением значительного количества лим­фы. Поскольку пережать или перевязать питающие их лимфатические сосуды невозможно, лимфоистечение из раны продолжается и некото­рое время после операции. При нерадикальном удалении опухоли мо­жет быть рецидив. Диагноз подтверждается гистологическим исследо­ванием удаленного препарата.

Кистозные лимфангиомы обычно локализуются на шее и в подче­люстной области и имеются уже при рождении. Они достигают иног­да гигантских размеров, соизмеримых с головой родившегося ребен­ка, занимают всю боковую поверхность шеи, подчелюстную область и могут распространяться в средостение. Макроскопически они состоят из крупных и мелких кист, заполненных лимфой. Иногда они являют­ся причиной нарушения проходимости глотки и гортани и требуют экстренного наложения трахеостомы и кормления через зонд. Лечение их только хирургическое и заключается в возможно радикальном иссе­чении опухоли. Это подчас очень сложно, так как она прорастает дно рта, а иногда и язык, находится в сложных взаимоотношениях с круп­ными сосудами шеи и ее органами.

Гемлимфангиомы, которые лечатся только оперативным путем, до операции расцениваются как гемангиомы. Только при гистологи­ческом исследовании удаленного препарата устанавливается, что опу­холь носит смешанный характер.

Плоские ангиомы опухолями в точном понимании этого слова не являются. Это один из видов капиллярной дисплазии, представляю­щей темно-красного цвета пятно неправильной формы, с четкими гра­ницами, не возвышающееся над поверхностью кожи. При надавлива­нии пальцем оно под ним бледнеет, но стоит только убрать палец - тут же принимает прежний цвет. Плоские ангиомы обычно располагают­ся на лице и потому являются косметическим дефектом, угрозы жизни и здоровью не представляют. Лечение их нецелесообразно, так как лю­бые методы оставляют на месте пятна не менее ущербный в космети­ческом плане рубец.

Медиальные пятна представляют собой плоские ангиомы, распо­лагающиеся у грудных детей по средней линии головы: спереди - над переносьем, сзади - в затылочной области. Лечения не требуют, так как спереди всегда самопроизвольно исчезают, сзади почти не исчезают, но прикрываются растущим волосяным покровом.

Винные пятна” напоминают собой плоские ангиомы, но, в отличиe от них, возвышаются над кожей, имеют неровную поверхность, иногда с бородавчатыми образованиями на ней. В них развита фиб­розная ткань, и потому они обычно не полностью бледнеют при надавливании. Иногда их называют сосудистыми невусами. Косметичес­кий ущерб при них гораздо значительнее, чем при плоских ангиомах, потому иногда целесообразно их иссечение с замещением дефекта сво­бодным кожным лоскутом.



Телеангиэктазии иногда называют звездчатыми гемангиомами. Они представляют собой сосудистые “звездочки” с точечным сосудом в центре, идущим перпендикулярно коже, от которого в виде лучиков радиально во все стороны отходят тоненькие сосуды. Располагаются они на лице, иногда самопроизвольно исчезают. При хронических ге­патитах и циррозах они появляются на коже грудной клетки и плече­вого пояса. Лечение их производится только с косметической целью и заключается в диатермокоагуляиии центрального сосуда игольчатым электродом, после чего исчезает вся “звездочка”.

Пиогенные гранулемы возникают обычно на месте незначительных повреждений кожи, на которых быстро вырастает избыточная грану­ляционная ткань с большим количеством капилляров. Она имеет гри­бовидную форму с узкой ножкой. Их называют еще пиококковыми гранулемами. С кровоточащей поверхности гранулемы выделяется гнойный экссудат, часто с неприятным запахом. Лечение - оператив­ное: удаление иссечением или электрокоагуляцией ее ножки. При нера­дикальном удалении гранулема может рецидивировать.

Из венозных дисплазий у детей чаще всего встречается аневризма внутренних яремных вен. Она часто бывает двусторонней и выглядит как овальной формы выпячивание на шее, впереди от кивательной мышцы, которое возникает при натуживании, кашле, физическом уси­лии, плаче. Как только прекращается напряжение, выпячивание сразу же исчезает. С течением времени оно увеличивается в размерах и появ­ляется уже и при разговоре, пении. Других жалоб нет. Лечение опера­тивное и проводится по косметическим соображениям. Оно заключа­ется в выделении вены и окутывании ее снаружи аллопластическим материалом или аутотканью.



Варикозное расширение вен нижних конечностей может проявляться уже в детстве. Но оно у детей никогда не приводит к венозной недоста­точности и трофическим расстройствам на конечности, потому опера­ций по этому поводу у них не производят. Рекомендуется постоянное ношение эластических чулок, применение троксевазин-геля с одновременным приемом внутрь троксевазина в капсулах.

Ангиоматоз представляют собой распространенные разрастания ткани, идентичной кавернозным гемангиомам, по ходу поверхностных вен конечностей, которые обычно тоже расширены. Встречается иног­да и на туловище, бывает и во внутренних органах. На конечностях порок приводит к нарастанию венозной недостаточности и трофических рас­стройств мягких тканей, усиливающихся после присоединения тром­бофлебита. Лечение заключается в удалении расширенных вен вместе с ангиоматозными разрастаниями, измененной кожей и мягкими тканя­ми. Перед операцией необходимо с помощью флебографии убедиться в проходимости глубоких вен.

Распространенные формы ангиоматоза с увеличением объема ко­нечностей, множественными гемангиомами и пигментными пятнами на коже встречаются при сочетании его с аплазией или гипоплазией глубоких вен конечности - синдром Клиппеля-Треноне. Диагноз его подтверждается флебографией, при которой находят отсутствие сег­ментов глубоких вен конечности или их резкое сужение. Лечение опе­ративное и направлено на восстановление кровотока по глубоким ве­нам. чаше всего замещением их аутовенозным трансплантатом с дру­гой конечности.

Чисто артериальные дисплазии не встречаются. Они могут быть только в сочетании с венозными дисплазиями в виде врожденных артериовенозных свищей (шунтов, коммуникаций) - синдром Паркса-Вебера. По ним артериальная кровь, минуя микроциркуляторное рус­ло, попадает непосредственно в вены. Выраженность клинических про­явлений зависит от ширины артериовенозных соустий. Обкрадывание кровотока в микроциркуляторном русле приводит к быстрому разви­тию трофических расстройств мягких тканей. Повышение давления в венах клинически проявляется пульсацией в них и приводит к их рез­кому варикозному расширению, а усиление кровотока по ним - к пе­регрузке правых отделов сердца.

Артериализация венозной крови приводит к ускоренному росту костей и конечности в целом. Иногда разница в длине конечности до­стигает 15 см и более. При пальпации конечности отмечается повыше­ние ее температуры, а вблизи шунта рукой ощущается сосудистое дро­жание, которое при аускультации выслушивается как грубый систоло-диастолический шум. Диагноз подтверждается артериографией конечности, при которой отсутствует капиллярная фаза, из артерий контраст поступает сразу в вены, которые резко расширены. Функци­ональные методы исследования показывают ускорение артериального кровотока и повышение содержания кислорода в венозной крови.



Оперативное лечение заключается в скелетизации артерий и вен и их разобщении. Операция чрезвычайно травматична и трудна. Иногда приходится ампутировать конечность. Перспективной является раз­работка метода эндоваскулярной окклюзии артериовенозных фистул.

Дисплазия лимфатических сосудов проявляется так называемыми лимфатическими отеками, которые меньше по утрам и нарастают к вечеру. При тяжелых формах дисплазий отеки достигают размеров, описываемых как слоновость (элефантиаз) конечностей. Чаще пора­жаются нижние конечности, у мальчиков иногда в процесс вовлека­ются половые органы. Длительно существующие отеки приводят к развитию в мягких тканях фиброзных изменений клетчатки, в резуль­тате чего объем конечности перестает уменьшаться за ночь. “Мягкие” отеки превращаются в “твердые”. Дистрофические явления на коже способствуют легкому присоединению рожистых воспалений, каждое их которых усугубляет нарушения лимфооттока и вызывает еще боль­шее увеличение объема конечности.

Увеличение размеров конечности происходит в основном за счет утолщения подкожной клетчатки. Оперативное лечение состоит в по­этапном или одномоментном иссечении подкожной клетчатки. В ста­дии “мягких” отеков перспективно наложение лимфовенозных анас­томозов с использованием микрохирургической техники.



Пигментные невусы

Врожденные пигментные невусы, сравнительно часто наблюдаемые у детей, относят к доброкачественным опухолям. Они образуются из особых клеток, содержащих пигмент меланин. В редких случаях возникают беспигментные невусы.

Классификация по гистологическому строению:

  • пограничный невус

  • внутридермальный невус

  • смешанный

Происхождение невусов связывают с порочным развитием нейроэктодермы.

Клиническая картина. Локализация невусов бывает различной. Наиболее часто они расположены на лице и шее, реже – на конечностях и туловище. Величина их может достигать гигантских размеров. Окраска пятен может варьировать от светло-желтой до аспидно-черной, что определяется уровнем содержания меланина.

Особой разновидностью является голубой невус, цвет которого определяется глубоким расположением скоплений пигмента. Невусы обычно несколько выступают над поверхностью кожи, густо покрыты волосами или представляют собой участки пигментированной гладкой кожи, могут иметь плотные округлые включения или папилломатозные и бородавчатые разрастания.

Врожденные пигментные невусы увеличиваются постепенно, соответственно росту ребенка. Течение их как правило доброкачественное и до периода полового созревания малигнизация (переход в меланому) не наблюдается.

В основном они в данные период приносят косметический дефект, располагаясь на лице и открытых участках кожи. В редких случаях могут травмироваться, изъязвляться, воспаляться.

Дифференциальный диагноз.

Веснушки, в отличие от невуса, возникают в связи с врожденным избыточным отложением пигмента в ограниченных мелких участках кожи. Они увеличиваются и темнеют под действием солнечного излучения и становятся малозаметными в зимний период.

Родинки, появляясь в течение первых 3-5 лет жизни ребенка, не имеют опухолевых клеток и могут самостоятельно исчезнуть. Отличие от невуса устанавливается только гистологически.

Рассеянный невус также возникает после рождения, склонен к исчезновению и никогда не перерождается в злокачественную опухоль.

Монгольские пятна – встречаются редко, характеризуются единой локализацией и своеобразной окраской.

Лечение.

Показания к оперативному удалению невуса:

  • косметический дефект

  • расположение невуса в местах повышенной травматизации

  • расположение невуса в местах повышенной инсоляции

  • склонных к воспалительным процессам и изъязвлениям

  • склонных к быстрому прогрессирующему росту

  • склонных к изменению окраски на более темную

Абсолютное показание к операции - подозрение на злокачественное перерождение или невозможность дифференцировать эти опухоли.

Операция. Выбор методов хирургического лечения индивидуален. Зависит от величины невуса, его локализации и состояния окружающих тканей. Во всех случаях пигментированную опухоль иссекают с участком кожи с тонким слоем подлежащей клетчатки.

Невусы могут быть удалены одномоментно с последующим закрытием дефекта теми или иными способами или многоэтапным частичным краевым иссечением при гигантских размерах.

Рецидивов невуса у детей в отдаленные сроки в основном не выявляется. С возрастом косметические результаты обычно улучшаются.

Каталог: file -> biblio -> uchlit
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Министерство здравоохранения Республики Беларусь
uchlit -> Военно-медицинская академия
uchlit -> Рациональная фармакотерапия
uchlit -> Министерствао здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, инструкторов лечебной физкультуры учреждений здравоохранения, врачей-интернов Гомель
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса (медико-диагностического факультета) Гомель, 2009 Осложнения желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница