Острый аппендицит у детей


Диагностическая таблица Н. И. Лангового



страница9/18
Дата01.12.2017
Размер3.05 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   18

Диагностическая таблица Н. И. Лангового




Пилороспазм

Пилоростеноз

1

Почти всегда невропатическая наследственность;

1

Отсутствие резкой невропатической наследтсвенности;

2

Рвота с рождения;

2

Рвота чаще всего с 2-недельного возраста;

13


Вес при поступлении больше, чем при рождении.

13

Вес при поступлении меньше, чем при рождении.

Врожденные сужения пищевода и кардиостеноз, при которых так же, как при пилоростенозе, основным симп­томом является срыгивание и рвота, чаще всего проявляются после введения прикорма. Срыгивание возникает во время еды. Причем выходящая пища мало изменена, не имеет кислого за­паха, содержит много слизи и слюны в отличие от обильной рвоты “фонтаном” при пилоростенозе. Эзофагоскопия и рентгенологиче­ское обследование пищевода с контрастным веществом (наличие сужения и супрастенотическое расширение) полностью исклю­чают пилоростеноз.

Врожденные аномалии двенадцатиперстной кишки, при которых препятствие расположено ниже Фатерова сосочка, обычно проявляются с первых дней жизни и их легко отличить от пилоростеноза по окрашенным желчью рвотным мас­сам, а также по характерной обзорной рентгенологической кар­тине. В тех случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки, когда препятствие расположено выше Фатерова сосочка, диагно­стика становится затруднительной. Следует помнить, что при вро­жденной непроходимости кишечника рвота начинается с первого дня жизни, в то время как при пилоростенозе – с 2 – 4-й не­дели. Пальпаторное определение утолщенного привратника и установление удлинения и сужения пилорического канала при рентгенологическом исследовании говорят в пользу пилоростеноза. Крайне редко при пилоростенозе контрастное вещество, оставшееся в желудке, может иметь вид двух депо, расположен­ных по обе стороны позвоночника. Такая рентгенологическая кар­тина сходна с рентгенограммой брюшной полости при высокой непроходимости кишечника. В этих случаях диагностике помо­гает боковая рентгенография брюшной полости; расширенная двенадцатиперстная кишка обычно расположена кзади от желуд­ка.

При диафрагмальной грыже пищеводного от­верстия рвота и срыгивания с примесью крови являются основными признаками начавшегося заболевания (С. Я. Долецкий). В отличие от пилоростеноза, рвота почти постоянно содер­жит некоторое количество крови. Окончательно диагноз устана­вливают рентгенологически.

Привычное срыгивание наблюдается у детей более старшего возраста (3 – 4 месяца), характерных рвот при этом нет. Общее состояние ребенка не нарушается, вес не изменяется.

Токсическая диспепсия и дизентерия характеризуются тя­жестью состояния, острым развитием заболевания, повышенной температурой, иногда судорогами, частым жидким стулом, соот­ветственными данными копрограммы. Только при недостаточном знании детской патологии возникают трудности дифференциаль­ной диагностики этих заболеваний с пилоростенозом.

Лечение. Единственным методом лечения пилоростеноза яв­ляется операция.

Хирургическое лечение пилоростеноза имеет поучительную историю. Все первые попытки оперативного лечения (еюностомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка, резекция приврат­ника, расширение привратника через разрез желудка) давали ле­тальность 60 – 80%. Поэтому большинство педиатров придержи­валось неоперативной тактики лечения пилоростеноза. В 1908 г, Fredet произвел успешную пилоропластику путем рассечения всех слоев привратника, кроме слизистой, и сшивания раны в попе­речном направлении. В 1911 г. Ramstedt при пилоропластике не смог сшить утолщенный привратник в поперечном направлении и в дальнейшем стал ограничиваться только разделением тканей привратника до подслизистой. В СССР первая операция при пило­ростенозе была произведена Т. П. Краснобаевым в 1922 г.

Предоперационная подготовка. Длительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от сроков поступления в от­деление, тяжести состояния, степени истощения и глубины на­рушения водно-солевого обмена. У детей с пилоростенозом следует подготовку проводить в течение 1—3 дней. Выполняется инфузионная терапия, паретеральное питание, введение витаминов. В случаях сочетанных заболеваний (пневмония, отит) необходимо назначение антибиотиков.

Обезболивание. Наилучшим способом обезболивания является эндотрахеальный наркоз.

Техника операции пилоротомии по Fredet — Ramstedt. Разрез верхний пара- или трансректальный справа длиной 3 – 4 см. Robertson (1940) пользуется поперечным разрезом в правом подреберье на расстоянии 1 см от реберной дуги, начиная от края прямой мышцы живота и латеральное. При правильном вскрытии брюшной полости печень полностью выполняет рану, петель ки­шечника не видно. Печень осторожно отодвигают вправо и вверх и в рану выводят пилорический отдел желудка, который хирург фиксирует пальцами левой руки. В бессосудистом участке в про­дольном направлении рассекают серозную оболочку и поверхност­ные слои мышц пилорического отдела. Затем тупым путем с помощью анатомического пинцета или желобоватого зонда раздвигают мышечные волокна до полного освобождения подслизистой привратника и выбухания ее в рану. Особенно осторожным нужно быть при разделении мышц в дистальном отделе привратника, рядом с двенадцатиперстной киш­кой. Именно в этом месте наиболее часто происходят ранения сли­зистой вследствие того, что двенадцатиперстная кишка здесь де­лает складку, заходящую на область привратника. Кровотечение из раны привратника бывает редко, но при его по­явлении необходимо произвести обшивание мышечной оболочки кетгутовыми швами. Перед погружением желудка в брюшную по­лость, следует проверить целость слизистой, что достигают нада­вливанием на желудок и перемещением газа в двенадцатиперст­ную кишку. При повреждении слизистой в ране появляются пу­зырьки газа или капля желудочного содержимого. Это осложнение опасно только в нераспознанных случаях. Обнаруженное повре­ждение слизистой ушивают отдельными шелковыми швами так, чтобы вновь не вызвать сужения привратника. Желудок опу­скают в брюшную полость. Рану послойно ушивают наглухо после введения раствора антибиотиков. Операцию производят под ка­пельным переливанием крови.



Послеоперационное лечение. Через 2 – 3 ч после операции, если не было отмечено ранение слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки, ребенку дают через соску 7 – 10 мл 5% рас­твора глюкозы. После через час кормят 10 мл сцеженного грудного мо­лока, а затем, при отсутствии рвоты, назначают через 2 ч по 10 мл молока. В последующем ежедневно добавляют общее количество молока по 100 мл в сутки. Через неделю ребенка прикладывают к груди с переводом на 7-разовое кормление. В случаях повре­ждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки кормление следует начинать через 24 ч после операции. Недостающее количество жидкости и солей восполняется парентеральным способом с учетом срав­нительных данных анализов крови. Ежедневно производят вну­тривенное введение 5% раствора глюкозы, Рингера и физиологи­ческого раствора из расчета 150 мл жидкости на 1 кг веса ре­бенка с учетом кормления. С целью профилактики инфицирования раны и возникновения осложнений у ослабленных детей во всех случаях применяют ан­тибиотики (5 – 7 дней после операции). Витаминотерапию, нача­тую в предоперационном периоде, продолжают, что способствует лучшему заживлению раны. Снятие швов после пилоротомии производят не ранее 12 – 14-го дня после операции вследствие плохого заживления раны у маленьких и истощенных детей.

Непосредственные и отдаленные результаты оперативного ле­чения детей с врожденным пилоростенозом, которым была произ­ведена операция Fredet – Ramstedt, следует считать вполне удо­влетворительными. При современной диагностике и правильном лечении летальность минимальна.

Необходимо подчеркнуть своевременной и правильной диагностики пилоростеноза. Педиат­ры и детские хирурги должны быть едины в своем мнении о том, что факт установления диагноза пилоростеноза является показа­нием к оперативному лечению и что операцией выбора при этом заболевании является операция Fredet – Ramstedt.

Каталог: file -> biblio -> uchlit
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Министерство здравоохранения Республики Беларусь
uchlit -> Военно-медицинская академия
uchlit -> Рациональная фармакотерапия
uchlit -> Министерствао здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, инструкторов лечебной физкультуры учреждений здравоохранения, врачей-интернов Гомель
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса (медико-диагностического факультета) Гомель, 2009 Осложнения желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   18


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница