План занятия



Скачать 458.19 Kb.
Дата23.01.2019
Размер458.19 Kb.

План занятия:



«Травмы позвоночника и спинного мозга»

Тематика практического занятия:


«Травмы позвоночника и спинного мозга».

Учебные часы: 4,5 часа

Цель занятия:
Ознакомить студентов с современной классификацией, методами диагностики и лечения позвоночно-спинномозговой травмы и остеохондроза как в условиях специализированного учреждения, так и в амбулаторных условиях.

Задачи:



  1. Краткий экскурс в анатомию позвоночника и спинного мозга.

  2. Ознакомление студентов с современной классификацией ПСМТ.

  3. Освоение современных методов диагностики травм позвоночника и спинного мозга.

  4. Обучить студентов способам транспортной иммобилизации при различных травмах позвоночника.

  5. Ознакомить студентов с основными нейрохирургическими операциями при травмах позвоночника.

Пути достижения цели:




  1. Повторение клинической анатомии позвоночника и спинного мозга.

  2. Научить студента правильно формулировать диагноз по современной классификации ПСМТ.

  3. Освоить технику выполнения, показания и противопоказания к методам обследования больных ПСМТ.

  4. Отработать технику наложения воротника Шанца, шины Гордеева и др.средств транспортной иммобилизации.

  5. Научить студентов интерпретировать данные спондилограмм, MRI и CT томограмм, миелограмм.

Практическое занятие разделяется на три части:


1.Теоретическая часть(30%) – 1 час

2.Аналитическая часть(40%) – 2часа.

3.Практическая часть(30%) – 1,5часа.

Хронокарта урока:


8.00-8.45 – утренняя конференция;

8.45-9.20 – теоретическая часть;

9.20-9.30 - перерыв;

9.30-11.05 – аналитическая часть;

11.05-11.35 – обеденный перерыв;

11.35-12.45 – практическая часть.

До второй половины XX века спинальный травматизм в большинстве случаев лечили длительной иммобилизацией больного на жестком щите, что приводило к различным осложнениям, а в тяжелых случаях закан­чивалось летальным исходом. К середине 70-х годов сложилась совершённая кон­цепция хирургии позвоночника, согласно которой декомпрессию нервно-сосудис­тых образований позвоночного столба обя­зательно следовало дополнять надежной фиксацией поврежденного сегмента. По­явился принципиально новый вид фикса­ции позвоночника по методу транспедикулярной фиксации Рой-Камилла: на сустав­ные отростки позвонков накладывалась пластина, которая привинчивалась к телам позвонков через их ножки. В дальнейшем эта система получила новое техническое развитие: в тела позвонков вводили винты и после репозиции позвоночного столба крепили их между собой стержнями. По­явились пластины для передней и боковой фиксации позвоночника, винты с изменяю­щей направление головкой (мультиаксиальные винты). Из простого фиксатора позвоночника современные системы фик­сации превратились в инструмент опера­ции, с помощью которого хирург может производить восстановление оси позво­ночника (репозицию, реклинацию, дистракцию, компрессию, деротацию).

Новые методы визуализации (компью­терная и магнитно-резонансная томогра­фия) позволили понять сложный механизм повреждения тел позвонков, спинного моз­га, выяснить механизмы и динамику разви­тия вертебральных осложнений, а также причины неврологических расстройств и болевых синдромов в позднем периоде. Было установлено, что оставление костных отломков в просвете позвоночного канала может приводить в период формирования костной мозоли к дальнейшему сужению позвоночного канала и сдавливанию спин­ного мозга, что обусловливает миелопатию и неврологические расстройства. Со­храняющееся посттравматическое изме­нение оси позвоночника вызывает в зоне травмы и в других отделах позвоночника грубый дегенеративный процесс, приво­дящий к стойкому инвалидизирующему болевому синдрому, а в ряде случаев и к неврологическим нарушениям.

Современная концепция хирургии трав­матических повреждений позвоночника включает три компонента:


  • декомпрессию сосудисто-нервных образований позвоночника;

  • Полное восстановление оси позвоноч­ника в трехмерном пространстве (3D);

- создание надежного спондилодеза (фиксация позвонков).

Для эффективного лечения спинальных больных необходимо соблюдать опреде­ленный алгоритм обследования и лечения, что требует решения следующих задач:



  1. Оказание квалифицированной помо­щи больным с подозрением на травму позвоночника на догоспитальном этапе.

  2. Быстрая, точная и всесторонняя диаг­ностика повреждения в стационаре.

3. Выбор тактики лечения больного в зависимости от выявленного объема трав­мы и состояния, больного, при этом могут быть показаны экстренное оперативное вмешательство, отсроченное оперативное вмешательство до стабилизации состоя­ния больного, плановое оперативное лече­ние, консервативное лечение.

4. Реабилитация в отдаленном периоде.

Помощь на догоспитальном этапе

Согласно международному стандарту лю­бой пациент с травмой шейного отдела позвоночника или при подозрении на его повреждение должен быть иммобилизо­ван на месте травмы и во время транспор­тировки. Комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями реко­мендуется как наиболее эффективный метод ограничения движений в шейном отделе позвоночника. Практический опыт показал неэффективность проведения иммобилизации шейного отдела позвоноч­ника с использованием мешочков с песком и простой фиксации ленточками.

Для оказания квалифицированной помо­щи на догоспитальном этапе пострадав­шим с подозрением на травму позвоноч­ника необходимо, чтобы каждая бригада скорой помощи имела жесткий головодержатель и не менее 80 мг дексаметазона (или его аналога дексазона), 600-2000 мг преднизолона и жесткие носилки.

В связи с трудностью диагностики трав­мы позвоночника и спинного мозга на ме­сте происшествия при подозрении на по­вреждение шейного отдела перед началомтранспортировки необходимо надевать жесткий головодержатель всем пострадав­шим в ДТП, после падения с высоты, ны­ряльщикам и после избиений. В случае выявления грубых неврологических нару­шений (слабость в ногах или руках, отсут­ствие чувствительности в нижних отделах тела) показано введение 60-80 мг декса­метазона в вену на 100 мл физиологического раствора. Введение данного препарата в первые минуты и часы после травмы спинного мозга стабилизирует клеточные мембраны, уменьшая степень вторичного повреждения (отек и воспаление) и тем самым позволяет снизить инвалидизацию до 25%. Введение гормонов через 8 часов-после травмы неэффективно, так как они не оказывают воздействия на отек и вто­ричное повреждение структур спинного мозга.

При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника, жало­бах пострадавшего на боли в позвоночни­ке необходимо транспортировать больно­го на жестких носилках. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 4-5 человек с подкладыванием рук под все отделы позвоночника и без рывков. Необ­ходима быстрая, но осторожная транспор­тировка пациентов с острой травмой шей­ного отдела позвоночника с места проис­шествия в ближайший доступный специа­лизированный многопрофильный стацио­нар.

Замена жесткого головодержателя про­изводится в стационаре после переклады­вания больного на каталку в приемном отделении или на койку в реанимационном отделении. Оптимальным является нали­чие обменного фонда головодержателей одного типа в службе скорой помощи и стационарах, что позволит избежать до­полнительной травмы позвоночника при их замене.



Диагностика

Любого больного, поступающего с трав­мой в отделение реанимации, следует ле­чить как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие повреждения шейных позвонков.

Диагностический алгоритм при травме позвоночника включает следующие этапы:


  • опрос пострадавшего, врача или сви­детеля происшествия, доставившего боль­ного в стационар;

  • обследование больного (осмотр вне­шних повреждений, пальпация, оценка не­врологического статуса);

  • инструментальные методы исследова­ния (рентгенография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, КГ
    и/или МРТ, миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография).

Сбор анамнеза. Выясняют механизм и время травмы, уточняют, двигал ли постра­давший ногами и руками сразу после трав­мы, не отмечался ли у него приапизм (па­тологическая эрекция). Зная механизм травмы, можно целенаправленно искать тот Или иной вид повреждения. У ныряль­щиков следует искать перелом шейных позвонков. При ДТП, когда в стоящую ма­шину сзади ударяет другая машина, воз­можен хлыстовой механизм травмы с повреждением шейных позвонков. Наличие у больного приапизма свидетельствует о тя­желой травме шейного отдела спинного мозга. При падениях с высоты на ноги необходимо исключить перелом пояснич­ного и нижнегрудного отделов позвоноч­ника, пяточных костей. При побоях перело­мы следует искать в местах нанесения удара и т.д.

При опросе больного необходимо выяс­нить, когда и как случилась травма, что чувствовал пациент в момент травмы и сразу после нее, появились ли сразу нарушения чувствительности и двигательные наруше­ния или они нарастали со временем и как быстро. Если пациент не помнит обстоя­тельства происшествия, необходимо ис­ключить черепно-мозговую травму. Жало­бы больного на боли в том или ином отделе позвоночника могут указывать на уровень его травмы. Не следует забывать, что при нарушениях чувствительности пациент может не чувствовать боль в нижележащих втделах позвоночника, поэтому все отде­лы позвоночника подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию.

Если пациент помнит момент травмы, то важно выяснить механизм повреждения. При жалобах на нарушения движений или чувствительности в каких-либо отделах тела необходимо установить уровень этих нару­шений и. момент появления неврологичес­ких нарушений. Развитие неврологических расстройств сразу в момент травмы может свидетельствовать о тяжелом ушибе спин­ного мозга или его корешков. При жалобах больного на появление и нарастание во времени неврологических расстройств, следует предполагать компрессию спинного мозга и его корешков гематомой. При расспросе больного необходимо выяснить все жалобы для исключения повреждений других органов и систем. Также необходи­мо выяснить наличие у пациента в анамне­зе травмы или заболевания позвоночника. Все это позволит целенаправленно прово­дить диагностический поиск и более точно интерпретировать результаты обследова­ния, а также выбрать правильную тактику лечения.

Оценка состояния больного и невро­логического статуса. Обращают внима­ние на наличие и локализацию следов трав­мы и видимых деформаций. Так, при нали­чии кровоподтеков и деформации в облас­ти грудной клетки необходимо исключить перелом ребер. Искривление позвоночни­ка в нижнегрудном отделе может сопро­вождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением внутрен­них органов, в первую очередь почек, се­лезенки и печени. Осмотр позволяет выя­вить локализацию следов травмы и опре­делить уровень обязательного рентгено­логического обследования.

Пальпацию позвоночника проводят очень осторожно, чтобы не нанести пострадав­шему дополнительной травмы. При этом выявляют болезненные места, крепитацию отломков, изменение оси остистых отрос­тков, увеличение расстояния между ними. Определять патологическую подвижность позвоночного столба нельзя, так как это неизбежно приведет к более тяжелым по­вреждениям не только нервной ткани, но и, возможно, сосудов и других органов.

Обследуя больного, необходимо произ­вести пальпацию и осмотр всего пациента, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагности­ческие ошибки. Выявив повреждения дру­гих органов и систем, следует как можно быстрее привлечь смежных специалистов и с ними обсудить место и способы обсле­дования, а в дальнейшем и лечебную так­тику. При тяжелой сочетанной травме, по­вреждениях шейного отдела спинного мозга обследование больных необходимо про­водить одновременно с лечением в реани­мационном отделении.

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно ис­пользовать цифровое выражение невро­логических нарушений по международным стандартам - «Неврологической и функци­ональной классификации повреждений спинного мозга» (ASIA/ISCSCI - American Spine Injury Assosiation/ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury). После­дняя предусматривает определение мышечной силы, тактильной и болевой чув­ствительности. Неврологическим расстрой­ствам в аногенитальной зоне уделяется особое внимание. Именно эти критерии определены как наиболее объективные, в отличие от состояния функций тазовых органов, мышечно-суставного чувства и живости рефлексов.

Двигательные функции оценивают про­веркой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного моз­га. Выбрано 5 сегментов для верхних ко­нечностей (С5 - сгибатели локтя, С6 - раз­гибатели кисти, С7 - разгибатели локтя, С8 - сгибатели дистальной фаланги 3-го паль­ца, Т1 - абдукторы 5-го пальца) и 5 сегмен­тов для нижних конечностей (L2 - сгибатели бедра, L3 - разгибатели колена, L4 - тыль­ные сгибатели стопы, L5 - разгибатели 1 -го пальца, S1- подошвенные сгибатели паль­цев).

Мышечную силу оценивают в баллах: О - плегия, 1 - пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 - активные движения в облегченном по­ложении, 3 - активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 - активные движения с преодоле­нием некоторого сопротивления, 5 - актив­ные движения против полного сопротивле­ния. Силу мышц оценивают с обеих сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (напри­мер, конечность в гипсе), то ставят значок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения на­ружного анального cфинктера, которое про­веряют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных дви­жений в конечностях, но при наличии про­извольного сокращения сфинктера, пора­жение спинного мозга считается непол­ным. Это во многом определяет прогноз и тактику лечения. Необязательной, но же­лательной является оценка функций диаф­рагмы, дельтовидных мышц, мышц живо­та, разгибателей бедра и сгибателей голе­ни, приводящих мышц бедра.

Чувствительность проверяют в. 28 сег­ментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте доста­точно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомичес­кому ориентиру. С2 - затылочный бугор, С3 надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава, С5 - латераль­ная сторона локтевой ямки, С6 – большой палец, C7 - средний палец, С8 - мизинец, Т1- медиальная сторона локтевой ямки, Т2 - вершина подмышечной впадины, Т3 - тре­тий межреберный промежуток, Т4 - уро­вень сосков, Т89 - соответствующие меж­реберные промежутки, Т10 – уровень пупка, Т11 - одиннадцатый межреберный проме­жуток,Т12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между Т12 и L2, L2 – середина передней поверхности бедра, L3-меди­альный мыщелок бедра, L4-медиальная лодыжка, L5-тыльная поверхность стопы науровне третьего плюснефалангового сустава, S1 - латеральная поверхность пят­ки, S2 - подколенная ямка по средней ли­нии, S3 - седалищный бугор, S4 - перианальная зона.

Классификация

В настоящее время повреждения позвоночника и спинного мозга по характеру повреждения принято делить на:

а) открытие (проникающие и не проникающие)

б) закрытие.

Независимо от характера все повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на:

1)повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга (неосложненная травма позвоночника);

2)повреждения позвоночника с полным или частичным (неполным) нарушением проводимости спинного мозга (позвоночно-спинномозговая травма-ПСМТ-или осложненная травма позвоночника);

3)повреждения спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника.

По локализации ПСМТ делят на травму:

1)шейного отдела;

2) грудного отдела;

3) поясничного отдела позвоночника и спинного мозга и конского хвоста.

Все повреждения позвоночника делятся на

1) стабильные и



2) нестабильные.

Для определения стабильности и неста­бильности перелома позвоночника Френ­сис Дэнис (1983) создал классификацию, основанную на понятии о тройном механи­ческом столбе. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку, передние 2/3 тела позвонков, меж­позвонковые фиброзные кольца и диски. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонков, фиброзных колец, дисков и задней продольной связки. Зад­ний опорный столб включает в себя ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистые отростки, над- и межостистую, желтую связки и капсулы межпозвонковых суставов.

Клинические формы повреждений спинного мозга:

1.Сотрясение спинного мозга.

2.Ушиб спинного мозга.

3.Сдавление спинного мозга.

4.Аксональный перерыв спинного мозга.

5.Анатомический перерыв спинного мозга.

6.Синдром гематомиелии(центромедуллярный синдром).
Неполные повреждения спинного мозга включают несколько клинических синдро­мов.

Центромедуллярный синдром встречается практически только при по­вреждении шейного отдела и характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над ниж­ними.

Переднемедуллярный синдром ха­рактеризуется нарушением двигательных функций, болевой и температурной чув­ствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности.

Синдром Броун-Секара - нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствитель­ности на стороне повреждения и потеря болевой и температурной чувствительнос­ти на противоположной; наблюдается при половинном повреждении спинного мозга, что более характерно для ножевых ране­ний и опухолей.

Синдром поражения ко­нуса и конского хвоста - вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки.

В классификации используют следую­щие определения.



Тетраплегия - полная потеря функций рук, ног, туловища, тазовых органов в результате повреждения сегментов спин­ного мозга на шейном уровне.

Параплегия - полная потеря функций туловища, ног, тазовых органов в резуль­тате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, а также конуса или корешков конского хвос­та.

Тетрапарез - неполное нарушение фун­кций рук, туловища, ног, тазовых органов в результате повреждения сегментов спин­ного мозга на шейном уровне.

Парапарез - неполное нарушение фун­кций рук, туловища, ног, тазовых функций в результате повреждения шейных (центромедуллярный синдром), грудных, пояс­ничных или крестцовых сегментов спинно­го мозга, а также конуса или корешков конского хвоста.

Представленная классификация позво­ляет снизить субъективность оценки не­врологического статуса и делает результа­ты осмотра более достоверными. Конт­рольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, чтобы ос­мотр был возможным в положении на спине. При этом достигается полная оцен­ка двигательной и чувствительной сфер. Удается получить количественную харак­теристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определе­ния тактики лечения и оценки ее эффек­тивности в динамике.



Инструментальные методы диагнос­тики в остром периоде. Часть неудач при лечении больных с травмой позвоноч­ника и спинного мозга (осложненная трав­ма позвоночника) зависит от двух факто­ров: сроков проведения операции и ее радикальности. Целями оперативного вмешательства являются устранение сдавления, репозиция и фиксация позвоночника. Поэтому до операции необходимо полу­чить максимально точную информацию не только об уровне повреждения спинного мозга, но и о характере повреждения по­звонков. Этого можно достичь только при комплексном обследовании больного и выявлении нескольких критериев: уровня повреждения позвоночника и спинного мозга (шейный, грудной, поясничный), а также характера повреждения позвонка (позвонков). При этом определяют: а) ко­личество поврежденных позвонков; б) на­личие и степень повреждения тела позвон­ка (степень компрессии или ее отсутствие, линии переломов, отломки и направление их смещения, кровоизлияние в тело по­звонка); в) переломы дужек, суставных и/ или поперечных отростков, направление линии перелома и локализацию смещен­ных отломков; г) вид перелома (стабиль­ный или нестабильный); д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) сме­щения и величину выпавшего фрагмента (в просвет позвоночного канала, внедре­ние в тело позвонка, смещение в сторону позвоночной артерии или кпереди от по­звоночного столба); е) наличие гематомы в просвете позвоночного канала, наличие и характер изменений в спинном мозге и корешках; ж) степень и вид повреждения спинного мозга (уровень, полный или час­тичный перерыв, сдавление смещенными телами позвонков, их дужками или костны­ми фрагментами, иными инородными те­лами, эпи-, субдуральной или внутримоз-говой гематомой).

Важно также определить состояние по­звоночного столба, выявляя: а) наличие деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая); б) наличие и характер вывиха (двусторонний, односто­ронний, сцепившийся, «верховой», непол­ный); в) наличие ротационного, попереч­ного или аксиального смещения позвоноч­ного столба; г) состояние связочного аппа­рата.

На основании данных обследования хи­рург определяет:

- срок операции в зависимости от состо­яния больного и очередность хирургичес­кого вмешательства (при сочетанной спи-


нальной травме это зависит от наличия и выраженности кровотечения, наличия по­вреждения внутренних органов или пере­
лома костей конечностей, особенно бедра или костей голени);

  • объем операции на позвоночнике и спинном мозге (передняя или задняя де­компрессия спинного мозга, способ и вид
    фиксации позвонков и пр.);

  • наиболее удобный для данного по­вреждения доступ, обеспечивающий наи­меньшую травматичность вмешательства
    и возможную радикальность.

Решить эти задачи с помощью только клинического или неврологического осмот­ра больного, даже по отработанному алго­ритму, невозможно. Спинальный шок, мед­ленное нарастание сдавления спинного мозга гематомой или нарастающий отек препятствуют выявлению истинной карти­ны повреждения. Эти причины затрудняют и прогноз заболевания. Поэтому необхо­димо использовать весь имеющийся в рас­поряжении врача современный инструмен­тальный диагностический комплекс.

Диагностический алгоритм комплекса ин­струментальных исследований в остром периоде спинальной травмы следующий:

- рентгенограммы (спондилограммы) в трех (переднезадней, боковой и через рот) проекциях;


  • спондилограммы в специальных уклад­ках;

  • компьютерная томография (КГ);

  • люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, миелография - восходя­щая или нисходящая;

  • КТ-миелография;

- магнитно-резонансная томография (МРТ);

- вертебральная ангиография.

Эти исследования не исключают, а до­полняют друг друга. Как правило, приве­денная последовательность действий в 92-98% случаев позволяет установить пра­вильный диагноз и избежать диагности­ческих ошибок и неточностей.

Электрофизиологическая диагностика регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов в остром и подостром перио­дах спинальной травмы при частичном по­вреждении спинного мозга может помочь определить уровень повреждения и свиде­тельствовать о сохранности проводнико­вой функции спинного мозга при клиничес­кой картине его функционального переры­ва. Но при отсутствии проведения сигнала по проводящим путям спинного мозга мы не можем точно определить, имеется ли анатомический перерыв спинного мозга или только функциональный.



Рентгенологическая диагностика

Спондилография является обязатель­ным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника. Рентгеногра­фия в трех проекциях позволяет выявить изменения оси позвоночника, смещение и вывихи позвонков, патологию краниовертебрального перехода и позвонка С2, нали­чие костной деформации и в некоторых случаях изменение тени паравертебральных мягких тканей. На обычных рентгено­граммах возможно измерение расстояния между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Измерение расстояния между корнями дужек позвонков на прямых рентгенограм­мах позволяет определить целостность сред­них и задних структур позвонка. Увеличение расстояния между корнями дужек свиде­тельствует о продольном переломе тела позвонка и одной из дужек. Даже незначи­тельная компрессия тела позвонка и увели­чение расстояния между корнями дужек сви­детельствуют о нестабильности перелома, что влияет на определение дальнейшей хи­рургической тактики. Увеличение расстоя­ния между остистыми отростками обычно возникает при сгибательном механизме трав­мы и разрыве межостистой связки.

На рентгенограмме шейного отдела по­звоночника в боковой проекции иногда оп­ределяется смещение тела позвонка кпе­реди на 2-6 мм, с незначительной кифотической деформацией позвоночного столба на этом уровне или без. Ограничиваться заключением об антеролистезе или подвы­вихе позвонка нельзя, надо искать причину смещения. Для уточнения диагноза необ­ходимо сделать полубоковые рентгенограм­мы с поворотом рентгеновской трубки на 3/4, на которых можно обнаружить перело­мы дужек сместившегося или вышележа­щего позвонка. Другой причиной антеролистеза может быть односторонний вывих позвонка, для которого характерно наличие двойного контура задних отделов тел по­звонков, лежащих выше зоны повреждения. Этот феномен свидетельствует о ротацион­ном смещений вывихнутого позвонка, и при выполнении дополнительных рентгенограмм в косой (3/4) проекции с двух сторон можно увидеть вывих одного из суставных отрост­ков этого позвонка. При оценке рентгено­грамм необходимо измерять снижение вы­соты тела позвонка (на 1/2, 2/3 и т.д.) и степень деформации позвоночного столба в градусах.

Рентгенография позвоночника в ряде слу­чаев не в состоянии ответить на все возни­кающие у нейрохирурга вопросы. Она мо­жет не выявить имеющийся перелом по­звонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреж­дения, характеристике перелома и не по­зволяет выбрать оптимальную тактику ле­чения. Спондилография не всегда, даже по косвенным признакам, выявляет компрес­сию спинного мозга костными фрагмента­ми тел или дужек позвонков или внедрив­шимися в спинномозговой канал случайными инородными телами. Это приводит к ошибкам как в установлении показаний к операции, ее объема и сроков выполнения. Поэтому во всех случаях травмы позвоноч­ника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его ко­решков, при выраженном болевом синдро­ме) даже при отсутствии признаков по­вреждения позвонков на спондилограммах показано проведение КТ или МРТ.

При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ре­бер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обыч­ным рентгенограммам также трудно. КГ по­зволяет выявить полный объем костной трав­мы, при этом не требуются сложные уклад­ки больного и время обследования занима­ет несколько минут.

Рентгенографию шейного отдела позво­ночника можно не выполнять пациентам в ясном сознании, без сочетанной травмы и интоксикации, у которых нет болей в шее и напряжения околопозвоночных мышц. Им­мобилизация шейного отдела позвоночни­ка у пациентов в ясном сознании с болью в шее или напряжением шейных мышц, име­ющих нормальные данные рентгенографии и КГ, может быть прекращена после выпол­нения нормальных и адекватных функцио­нальных рентгенограмм или при норме ре­зультатов МРТ, полученных в течение 48 ча­сов после травмы.

Иммобилизация шейного отдела позвоночника у пациентов без сознания, имею­щих нормальные данные рентгенографии и КГ, может быть прекращена после выпол­нения нормальных и адекватных функцио­нальных рентгенограмм под электронно-оптическим преобразователем или при нор­ме результатов исследования на МРТ, полученных в течение 48 часов после травмы, или осторожно, по усмотрению лечащего врача.
Миелография является дополнительным методом исследования, позволяющим оп­ределить проходимость субарахноидального пространства и выявить уровень блока, на­личие разрывов твердой мозговой оболоч­ки спинного мозга. Для определения ниж­ней границы блока субарахноидального про­странства производят восходящую миелографию в промежутке L4-L5 или L5-S1 позвон­ков и с наклоном головного конца рентгено­вского стола вниз. Для определения верх­ней границы блока производят нисходящую нисходящую миелографию (введение контрастного ве­щества в большую или боковую затылочные цистерны) с подъемом головного конца рен­тгеновского стола. Поворачивая пациента на столе, после введения контрастного ве­щества врач может увидеть характер запол­нения субарахноидального пространства контрастным веществом, обтекание «препятствия», локализацию компримирующего субстрата.

При травме шейного отдела позвоночника на уровнях С37 нисходящую миелографию необходимо делать путем пункции боковой цистерны, так как поворачивать пациента, а тем более наклонять голову нельзя. При травме С1-С2 позвонков проведение миелографии нецелесообразно, так как субарахноидальное пространство на этом уровне дос­таточно большое и даже при значительном смещении позвонков С1-С2 или их фрагмен­тов блока может не быть. При наличии блока субарахноидального пространства вне зави­симости оттого, стабильный или нестабиль­ный перелом позвоночника, объем опера­тивного вмешательства состоит из ламинэктомии или корпорэктомии, декомпрессии дурального мешка и ревизии субдурального пространства, а при необходимости и стаби­лизации позвоночника.

При отсутствии блока и стабильном пере­ломе лечение консервативное, а при неста­бильном переломе объем операции огра­ничится ее ортопедическим компонентом - реклинацией (при необходимости - репози­цией) и стабилизацией перелома. Следует учитывать, что любой неосложненный не­стабильный перелом позвоночника при от­сутствии должной иммобилизации может в любой момент превратиться в осложнен­ный.

Компьютерная томография и КТ-миелография являются методами выбора при диагностике травмы позвоночника. КГ по­зволяет характеризовать перелом с боль­шей точностью, чем спондилография: уста­новить его уровень, количество поврежден­ных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность ли­ний переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важна возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков.

При некоторых травмах, особенно шей­ного отдела позвоночника, линия перелома позвонка даже с большим диастазом кост­ных отломков на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях, а также и на рентге­нограммах в косых (1/2 и 3/4) укладках может быть не видна. В этих случаях ставят диагноз ушиба (или растяжения) шейного отдела позвоночника, а лечение ограничи­вают ношением мягкого головодержателя в течение 2-3 недель. При проведении КГ удается выявить перелом позвонка с доста­точно большим диастазом костных отлом­ков, поэтому и тактика лечения больного будет иной. КТ-миелография позволяет выявить локализацию и протяженность ком­прессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спин­ного мозга и позвоночного канала. Если имеются сомнения в трактовке проведен­ных исследований, когда клиническая кар­тина не укладывается в имеющуюся рентге­нологическую и КГ- картину, целесообраз­но проведение МРТ.

МРТ позволяет видеть мягкотканные струк­туры позвоночника: связки, межпозвонко­вые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозге имеющимися в нем измене­ниями (ишемия - отек, кровоизлияние, ки­ста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков. В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симпто­матики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на магнитно-резонансных томограммах может выявить­ся посттравматическая грыжа диска. Точ­ная диагностика уровня и характера по­вреждения позволяет провести минималь­но инвазивное оперативное вмешательство.

У некоторых больных после травмы по­звоночника в остром периоде рентгеноло­гических признаков повреждения позвон­ков не выявляется. А через несколько меся­цев внезапно или после незначительной физической нагрузки в спине в месте пре­жней травмы возникает резкая боль, и при рентгенографии позвоночника выявляется компрессионный перелом позвонка (болезнь Кюммелля - Вернея, посттравматический спондилит). Объясняется это тем, что в момент травмы происходит кровоизлияние в тело позвонка, нарушается его крово­снабжение и возникает асептическое вос­паление, переходящее в асептический не­кроз костных балок, в результате чего по­звонок через несколько месяцев «проседа­ет». МРТ позволяет видеть такие кровоиз­лияния в тела позвонков в остром периоде спинальной травмы. Диагностика внутри-позвонковых кровоизлияний важна не толь­ко для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консерватив­ного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации позвоночника.


Лечение

Показания к экстренному хирургичес­кому лечению: 1) наличие неврологичес­кой симптоматики сдавления спинного мозга; 2) компрессия дурально­го мешка; 3) наличие угловой деформации (свыше 11° в шейном, 40° в грудном и 25° в поясничном отделах позвоночника); 4) не­стабильность позвонков.

Основные задачи и методы хирурги­ческого лечения: 1) декомпрессия спинно­го мозга; 2) ранняя иммобилизация и стаби­лизация с целью ускорения образования костной мозоли; 3) создание условий для проведения ранней реабилитации больно­го; 4) профилактика развития поздней де­формации в зоне перелома; 5) профилакти­ка развития болевого синдрома,

Верхнешейный отдел позвоночника и спинного мозга (С1 С2). Проводится ран­няя закрытая репозиция переломовывихов краниоцервикальной тракцией для восста­новления анатомических соотношений у па­циентов в ясном сознании. Методом выбора при атланто-окципитальной дислокации яв­ляются внутренняя фиксация и артродез. Вытяжение может быть использовано у па­циентов с атланто-окципитальной дислока­цией, но оно связано с риском возникнове­ния неврологических осложнений 10%).

При изолированном переломе атланта без разрыва поперечной связки рекомендуется только наружная фиксация, с разрывом связ­ки - наружная или хирургическая фиксация.

При неосложненном и осложненном перело­ме позвонка С1(Джефферсона) необходима фиксация с помощью аппарата Гало или затылочно-шейного слондилодеза.

В случаях с повреждением спинного мозга необходимы декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника или репози­ция и фиксация сроком на 3-6 месяцев. При вывихе позвонка в сегменте С1-С2 с разры­вом диска производится открытая репози­ция С2 позвонка и передний спондилодез.

При повреждении и задних структур произ­водится также задняя фиксация. Наружная фиксация рекомендована при изолирован­ных переломах тела аксиса.

При лечении больных с комбинированны­ми атлантоаксиальными переломами реко­мендовано первоначально учитывать осо­бенности перелома аксиса. В большинстве случаев переломов С1-С2 рекомендована на­ружная иммобилизация. Сочетание перело­ма С1-С2 с атланто-зубовидным ин­тервалом 5 мм и более, перелома С1-С2 (перелом палача) с угловым смещением С23 11° и более рекомендовано лечить хирургически. В некоторых случаях возмож­но применить хирургическую технику, если не удалось восстановить кольцо атланта.



Нижнешейный отдел позвоночника и спинного мозга (С37).

1 . В случае неосложненной травмы:



  • при компрессии тел позвонков показан передний корпородез с применением фик­саторов - пластин;

  • при переломах дужек позвонков необхо­дима наружная фиксация на 1,5 месяца;

- при вывихах позвонков производитсяоткрытая передняя или задняя репозиция состабилизацией пластинами или стяжками.

2. В случае осложненной травмы:



  • при компрессионном переломе тел по­звонков - передняя декомпрессия и спондилодез с фиксацией;

  • при переломе задних структур – задняя декомпрессия и фиксация;

  • при повреждении всех трех опорных столбов - передняя декомпрессия и стаби­лизация;

  • при повреждении более двух позвонков (соседних) - передняя и задняя стабилиза­ции.

Грудной отдел позвоночника и спин­ного мозга на уровне (VТ1-VТ10).

1 . Без неврологического дефицита:



  • стабильный перелом, рекомендуется тораколюмбосакральная наружная фиксация;

  • нестабильный перелом - задняя стаби­лизация.

2. С частичным неврологическим дефицитом:

- стабильный перелом - ламинэктомия, ревизия спинного мозга; при наличии кифотической деформации - задняя стабилиза­ция;

- нестабильный перелом - ламинэктомия с передней декомпрессией позвоночного ка­нала, ревизия спинного мозга, задний транспедикулярный спондилодез, передний спондилодез костным трансплантатом и возмож­но пластиной.

3. С грубым неврологическим дефицитом:

Грудопоясничный отдел позвоночни­ка и спинного мозга (задняя стаби­лизация (для проведения ранней реабили­тации больного), ламинэктомия с передней декомпресси­ей, ревизия спинного мозга и через 2-4 недели - пере­дний спондилодез Т11-L2).

1 . Без неврологического дефицита;

- стабильный перелом без деформации позвоночного канала - наружная тораколюмбосакральная фиксация;

- стабильный перелом с наличием стеноза позвоночного канала и кифотической де­формацией позвоночника или нестабиль­ный перелом - ламинэктомия с передней декомпрессией и задней стабилизацией; через 2-3 недели - передний спондилодез, либо передняя декомпрессия позвоночного канала и комбинированный спондилодез аутокостью и пластиной.

2. С частичным неврологическим дефици­том:


  • стабильный перелом - ламинэктомия с передней декомпрессией и задней стабили­зацией, ревизия спинного мозга;

  • нестабильный перелом - передняя де­компрессия дурального мешка с резекцией тела поврежденного позвонка и спондилодезом костным трансплантатом и передней или задней стабилизацией. В ряде случаев при отсутствии грубого переднего сдавления может быть использована ламинэктомия с задней стабилизацией, при задних досту­пах - ревизия спинного мозга.

3. С грубым неврологическим дефицитом:

- ламинэктомия с передней декомпресси­ей позвоночного канала, ревизия спинного мозга с задней стабилизацией для проведе­ния ранней реабилитации больного. Через 2-3 недели - передний спондилодез.



Поясничный отдел позвоночника и спинного мозга (L1-L5).

1. Без неврологического дефицита:



  • стабильный перелом - наружная тораколюмбосакральная фиксация;

  • нестабильный перелом - передняя (иногда задняя) стабилизация.

2. С неврологическим дефицитом:

- задняя декомпрессия и задняя фикса­ция, рекомендуются жесткая транспедикулярная стабилизация с включением одного позвонка выше и одного или двух позвонков ниже места перелома, ревизия спинного мозга, через 2-3 недели - передний спондилодез аутокостью.



Операции в позднем периоде травмы.

Показания к ним возникают при наличии признаков компрессии дурального мешка, нарастающей неврологической симптоматики, увеличении угловой кифотической де­формации позвоночника, появлении или усилении болевого синдрома.

В этих случаях нужна декомпрессия и жесткая стабилизация позвоночника, кото­рая достигается применением передних фиксирующих систем используют в следующих случаях:

-для первичной стабилизации позвоноч­ника при неосложненной травме или в слу­чаях с незначительным неврологическим дефицитом;



  • при вторичной стабилизации позвоноч­ника как дополнение к задней фиксации, что позволяет значительно усилить передние структуры позвоночника и тем самым улуч­шить биомеханическую прочность конструк­ции;

  • при корпорэктомии и спрндилодезе костным аутотрансплантатом или металло-межпозвонковой конструкцией;

  • при выполнении дистракции или комп­рессии тел; позвонков.

Фиксирующие системы могут быть ис­пользованы при любой патологии позвоноч­ника на любом уровне. Однако их надо при­менять с осторожностью у больных с остеопорозом. Ранние оперативные вмешатель­ства при спинальной травме, выполненные в полном объеме, позволяют улучшить каче­ство жизни пострадавших как в процессе лечения, так и после его завершения. Если раньше при нестабильном переломе шейно­го отдела позвоночника с незначительными неврологическими расстройствами или без них больных лечили от 6 до 12 месяцев, применяя длительное вытяжение, гипсовый торакокраниальный,корсет и т.д., то при использовании современных хирургических технологий для стабилизации повреждён­ного сегмента такие больные носят облег­ченный съемный головодержатель и через 3 месяца приступают к работе.

Комплексная ранняя диагностика и ран­ние оперативные вмешательства, выполнен­ные в полном объеме у больных с травмой позвоночника и спинного мозга за после­дние 5 лет, позволили снизить количество осложнений более чем в 3 раза, а послеопе­рационную летальность в этой же группе больных - более чем в 2 раза. Об улучшении качества лечения свидетельствует и умень­шение числа больных, поступающих с по­следствиями спинальной травмы в нейрохи­рургические стационары, на 20%. Имплан­тируемые в позвоночник современные сис­темы фиксации не требуют в дальнейшем удаления и повторной операции.



1.Теоретическая часть c 8.45 до 9.20 – проверка базовых знаний по теме практического занятия, использование интерактивных педагогических методов обучения – игр. Например «Темная лощадка»:
Для проведения игры необходимо:


  1. Напечатанные на листах варианты вопросов(10 вариантов).

  2. Номерки по количеству вариантов вопросов(10).

  3. Номерки для жеребьёвки студентов.


Ход игры:


  1. Группа делится жеребьёвкой на 2 подгруппы по 5-6 студентов в каждой.

  2. Из каждой подгруппы по одному студенту подходят к преподавателю, выбирают номер варианта вопросов и получают лист протокола.

  3. В каждой подгруппе на листе протокола записывают дату, номер группы и ф.и. студентов подгруппы, название игры, тему занятия.

  4. На обсуждение вопросов студентам дается 5 минут, затем они приступают к конкурсу.

  5. Из 2-х подгрупп – 1 задает вопрос, вторая отвечает.

  6. В подгруппе, задающей вопросы выбирают 3 консультанта: 1-задает вопросы, 2-отмечает на листе количество правильных ответов, 3-следит за временем.

  7. Отвечающая подгруппа в течение 10 мин. должна как можно быстрее ответить на большее количество вопросов.

  8. Преподаватель следит за правильностью ответов.

  9. Каждый правильный ответ оценивается в 0,1 балл. По количеству правильных ответов вся подгруппа получает одинаковое количество баллов.

  10. Затем студенты 2-й подгруппы начинают задавать вопросы своего варианта студентам 1-й подгруппы.

  11. По окончании конкурса подводятся итоги и в течении 15 мин. обсуждаются вопросы.

  12. Полученный студентами балл учитывается при выставлении текущего рейтинга занятия.

  13. В журнале группы ставится запись о проведении данной деловой игры в нижней свободной части листа с подписью старосты группы.

  14. Протоколы игры сохраняются у преподавателя группы.


Варианты вопросов
I вариант


  1. Что такое позвоночно-двигательный сегмент (ПДС)?

  2. Наиболее безопасный уровень проведения люмбальной пункции?

  3. Что такое пневмомиелография?

  4. Что такое эпидурография?

  5. Клиника и этиология синдрома Броун-Секара при ПСМТ.

  6. Что такое клин Урбана?

  7. Симптом Ласега и его значение.

  8. Устройство и применение системы Монро при тазовых нарушениях.


II вариант


  1. Строение и свойства межпозвонкового диска.

  2. Какая связка плотно прикрепляется к диску?

  3. Когда лучше устранять травматическое сдавление спинного мозга?

  4. Что такое спинальный шок?

  5. Периоды развития остеохондроза позвоночника.

  6. Транспортировка и иммобилизация при травме шейного отдела?

  7. Что такое ликворный блок?

  8. Клиника сторясения спинного мозга.


III вариант


  1. Клиника переднего сдавления спинного мозга.

  2. Нисходящая миелография, ориентиры, значение.

  3. Что такое «каудо» синдром?

  4. Что отражает проба Квеккенштедта?

  5. Клиника ирритации или компрессии корешка L5.

  6. Что представляет собой метод дискографии?

  7. Какое влияние оказывает надежность стабилизации на сроки реабилитации пострадавших?

  8. Дифференциация корешковых и невральных нарушений.


IV вариант


  1. Что такое спондилолистез?

  2. Что такое дисковый коэффициэнт?

  3. Причины возникновения ликворного блока.

  4. Что такое передний опорный комплекс?

  5. Клиника ушиба спинного спинного мозга.

  6. Восходящая миелография, ориентиры, значение?

  7. Способы и сроки внешней стабилизации при травмах шейного отдела.

  8. Механизм возникновения и длительность течения спинального шока.


V вариант


  1. Что составляет основу аксонального перерыва спинного мозга?

  2. Клиника травмы грудного отдела позвоночника и спинного мозга.

  3. Классификация и лечение вывихов шейных позвонков.

  4. Техника выполнения и интерпретация результатов функциональных спондилограмм.

  5. Как определяется степень компрессии тела позвонка?

  6. Что представляет собой стеноз позвоночного канала?

  7. Какие различают грыжи межпозвонкового диска по локализации?

  8. Какие существуют хир. доступы к содержимому позвоночного канала?


VI вариант


  1. Из каких периодов состоит развитие остеохондроза позвоночника?

  2. Что такое задний опорный комплекс?

  3. Что такое нестабильные и стабильные повреждения позвоночника?

  4. Техника выполнения и разновидности ляминэктомии.

  5. Чем обусловлено появление появление пролежней при ПСМТ?

  6. Причины возникновения синдрома позвоночной артерии при шейном остеохондрозе.

  7. Техника выполнения и значение люмбальной пункции.

  8. Профилактика урологических осложнений при ПСМТ.



VII вариант


  1. К какому периоду остеохондроза относятся синдромы цервикалгия, люмбалгия?

  2. ЯМРТ в диагностике травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга.

  3. Понятие и причины возникновения вторичных дислокаций позвонков.

  4. Какие существуют способы спондилодеза?

  5. Основные требования к операциям при травматическом сдавлении позвоночника.

  6. Открытие и закрытие повреждения позвоночника.

  7. Перечислите основные внешние анатомические ориентиры к позвонкам.

  8. Какие различают переломы тел позвонков?


VIII вариант


  1. Особенности кровоснабжения спинного мозга.

  2. Чем вызвано сдавление спинного мозга при вывихах?

  3. Что значит фораминальная грыжа диска?

  4. Что такое функциональный блок позвоночно-двигательного сегмента?

  5. Как изменяется тонус мышц и сухожильные рефлексы в зависимости от уровня поражения спинного мозга?

  6. Что такое протрузия и пролапс межпозвонкового диска?

  7. Транспортировка при повреждении поясничного отдела позвоночника.

  8. «Нейрогенный» мочевой пузырь, причины возникновения, лечение.


IX вариант


  1. Транспортировки при повреждении грудного отдела позвоночника.

  2. Проникающие и непроникающие ПСМТ.

  3. Техника выполнения, показания и противопоказания к перкутанной нуклеотомии.

  4. Дифференциация корешковых и невральных нарушений.

  5. Техника выполнения и показания эпидуральных сакральных блокад.

  6. Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, интерпретация данных.

  7. Покажите распределение шейных корешковых дерматомов.

  8. Профилактика контрактур и мышечных атрофий при ПСМТ.


X вариант


  1. Анатомия межпозвонкового отверстия.

  2. Вертебробазиллярный синдром, клиника, этиология.

  3. Интерламинарный доступ при грыжах межпозвонковых дисков.

  4. Синдром гематомиелии, клиника, этиология.

  5. Какое время – оптимально для декомпрессии спинного мозга?

  6. Клиника ирритации или компрессии корешка S1.

  7. Как определить наличие нестабильности позвоночника?

  8. Покажите распределение пояснично-крестцовых корешковых дерматомов.

II. Аналитическая часть c 9.30 до 11.05 (решение ситуационных задач, разбор тематических больных, решение тестов, разбор рентгенограмм и томограмм):


1.Синдром гематомиелии – нарушение кровообращения в сером веществе спинного мозга.
У больного 53 лет сразу после травмы шейного отдела по «хлыстовому»

Механизму при ДТП возникла резкая слабость в руках и боли в шейном отделе позвоночника.Объективно: сознание ясное, верхний парапарез с дистальной плегией, четких чувствительных и тазовых нарушений нет. Движения в ногах полном объеме. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника без патологии.

Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
2.Грыжа диска VL4-L5 c компрессией корешка L5 слева.
У больного 45лет, жалобы на боли в поясничном отдел позвоночника и левой ноге, искривление позвоночника. Боли в пояснице больше года, боли в ноге около 6 месяцев. Противовоспалительная консервативная терапия дает кратковременный эффект. Объективно: движения в поясничном отделе ограничены, сколиоз влево, физиологический лордоз исчез (выпрямлен). Боль и гипестезия по задне-наружной поверхности бедра и голени до большого пальца левой стопы.

Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?


3.Грыжа диска VL5-VS1 c компрессией корешка S1 справа.

У больного 38 лет, в течение года боли в пояснице и правой ноге, последние 2 месяца присоединились онемение и слабость правой голени.

Объективно: Кифосколиотическая деформация поясничного отдела, движения ограничены. Парез тибиальной группы мышц правой голени, стопные и подошвеннные рефлексы справа не вызываются. Гипестезия и боль по задней поверхности бедра и голени до IV-Vпальцев правой стопы.
Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
4.Грыжа VC5-6 c миелопатией.

Больной,43 лет, жалуется на ноющие боли в шее, отдающие в левое надплечье, по наружной поверхности плеча и предплечья до большого пальца левой кисти, изменение походки из-за слабости и скованности в ногах. Болен около 2 года, начало с периодических болей в шее, слабость и скованность присоединились за последние 3-4мес. Объективно: Нижний спастический парапарез с резким оживление сухожильных рефлексов с клонусами стоп и коленных, вялый верхний парапарез, гипестезия по наружной поверхности плеча и предплечья и на большом пальце кисти слева.


Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
5.Осложненная травма грудного отдела позвоночника.
Больной Т.39лет.доставлен со строительного участка через 1,5 –2 часа после падения с высоты более 3х метров. Жалуется на боли в пояснице, исчезновение чувствительности и движений в ногах, задержку мочеиспускания. Положение постельное, нижняя вялая параплегия. Тотальная проводниковая анестезия с уровня Th10 сегмента с двух сторон. Задержка мочеиспускания и стула.

Предварительный диагноз (травма какого позвонка)? Дальнейшая тактика?


1 Ориентиры для проведения люмбальной пункции:


А.Между остистыми отростками VL3-4.

В.Между затылочной костью и атлантом.

С.Между остистыми отростками VTh3-4.

Д.В точке пересечения линии биилиака и линии остистых отростков.

Е.На месте пересечения линии поперечных отростков и линии, соединяющей крыля подвздошных костей.

2. Требования к операциям при травматическом сдавлении спинного мозга:


А.Проведение операции первые 6 часов.

В.Восстановление целости спинного мозга.

С.Полноценная декомпрессия элементов спинного мозга.

Д.Надежная стабилизация позвоночника.

Е.Проведение операции в течение первых 24 часов.
3. Причины травматического сдавления спинного мозга:
А.Эпи- и субдуральными гематомами.

В.Внутримозговой гематомой.

С.Внутрижелудочковой гематомой.

Д.Фрагментами костей, связок и диска.

Е.Инородным телом.
4. Какие грыжи межпозвонковых дисков чаще становятся причиной каудо синдрома:
А.Задние срединные.

В.Задние парамедианные.

С.Передние срединные.

Д.Передне-боковые.

Е.Фораминальные.
5. Какие различают переломы тел позвонков:
А.Компрессионные.

В.Оскольчатые.

С.Вколоченные.

Д.Линейные, продольные и поперечные.

Е.Линейные диагональные и диаметральные.
6. Помощь, оказываемая врачами общей практики при осложненной травме шейного отдела позвоночника включает:
А.Наложение воротника Шанца.

В.Срочное вправление вывиха шейного позвонка.

С.Обездвижить шею, транспортировка на спине.

Д.Срочная транспортировка больного к нейрохирургу в положении на животе.

Е.Обезболивание, эвакуация мочи катетером, контроль за дыханием.

7. Осложненная травма позвоночника – это:


А.Когда она сочетается с травмой внутренних органов.

В.Когда она приводит к повреждению спинного мозга.

С.Когда она приводит к контрактурам в суставах, пролежням от длительного нахождения в постели.

Д.Когда она сочетается с симптомами нарушения проводимости спинного мозга.

Е.Когда она приводит к повреждению корешков спинного мозга.
8. К ранним симптомам грыжи поясничных межпозвонковых дисков относятся:
А.Проводниковые нарушения чувствительности.

В.Вынужденное положение больного, анталгическая поза, динамический сколиоз.

С.Боли в дерматоме одного корешка с одной стороны.

Д.Положительный симптом Ласега.

Е.Нарушение функции тазовых органов.
9. Какая ликвородинамическая проба определяет верхний блок спинального субарахноидального пространства:
А. проба Квекенштедта;

В. проба Стукея;

С. проба Пуссепа;

D. проба Ноне;

E. Все;
10. Основной синдром срединной грыжи шейного отдела:

A. боль в шее;

B. боли в руках;

C. миелопатия;

D. парез рук;

E. вертебро-базиллярная недостаточность;


11. Основной симптом гематомиелии в шейном отделе:


A. паралич в руках, парез в ногах;

B. паралич в ногах;

C. паралич в одной руке;

D. анестезия в руках;

E. менингиальные симптомы;


12. Наиболее адекватный оперативный доступ для удаления грыж
дисков в шейном отделе:

A. ляминэктомия;

B. гемиляминэктомия;

C. передне-боковой доступ справа;

D. передне-боковой доступ слева;

E. фенестрация;


13. Наиболее оптимальный оперативный доступ для удаления грыж
дисков поясничного отдела:

A. ляминэктомия;

B. внебрюшинный передне-боковой;

C. гемиляминэктомия;

D. междужковый;

E. чрезбрюшинный;


14. Оптимальный срок операции при каудосиндроме;

A. 1 сутки;

B. 6 суток;

C. 1 час;

D. 10 суток;

E. месяц;


15. Каудосиндром включает в себя:

A. парез стоп;

B. анестезия в аногенитальной области;

C. анестезия в стопах;

D. задержка мочи и стула;
E. все вышеперечисленные;

16. Повреждение спинного мозга в остром периоде характеризуется:

A. вялыми парезами или параличами

B. спастическая параплегия, анестезия;

C. спастический парапарез, гипестезия;

D. болями в ногах;

E. наличие патологических рефлексов;

17. Первая стадия развития зкстрамедуллярной опухоли характеризуется:

A. корешковым синдромом;

B. Броун-Секарским синдромом;

C. расстройствами болевой чувствительности;

D. расстройствами глубокой чувствительности;

E. параплегией;

18.Для опухолей спинного мозга характерно:

A. клеточно-6елковая диссоциация;

B. белково-клеточная диссоциация;

C. увеличение 5. хронической люмбалгии; хлоридов;

D. уменьшение сахара;

E. уменьшение кальция;

19. Перкутанная дискэктомия показана:


A. при секвестрированной грыже;

B. при раннее произведенной дискэктомии;

C. при быстром нарастании неврологических расстройств;

D. при каудасиндроме

E. при радикуломиелоишемии.


  1. Сколько позвонков у человека и на какие отделы они делятся?

  2. Что такой сегмент спинного мозга?

  3. Что такой позвоночно-двигательный сегмент?

  4. Симптоматика переднего сдавления спинного мозга.

  5. Симптомы заднего сдавления спинного мозга.

  6. Симптомы поражения половины поперечника спинного мозга в грудном отделе.

  7. Клиника интрамедуллярной опухоли спинного мозга.

  8. Клиника экстрамедуллярной опухоли спинного.

  9. Стадии развития экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.

  10. Стадии развития остеохондроза позвоночника.

  11. Симптомы первой стадии остеохондроза.

  12. Симптомы второй стадии остеохондроза.

  13. Симптомы третьей стадии остеохондроза.

  1. Что такое протрузия и пролапс межпозвонкового диска

  1. Симптомы четвертой стадии остеохондроза.

  2. Синдром Броун-Секара и его диагностическое значение.

  3. Каудосиндром при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

  4. Сдавление спинного мозга при травмах.

  5. Спондилолистез, виды, причины, диагностика и лечение.

  6. Нейрогенный мочевой пузырь, определение, диагностика и лечение.

  7. Синдром гематомиелии клиника, диагностика и лечение.

  8. Что такое осложненная травма позвоночника.

  9. Стабильные и нестабильные травмы позвоночника, определение, примеры.

  10. Перелом “палача”, механизм, клиника, диагностика.

  11. Какие различают переломы тел позвонков.

  12. Переломы позвонков, виды, диагностика.

  13. Компьютерная томография, принцип, применение при травмах позвоночника и остеохондрозе.

  14. ЯМРТ в диагностике заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга.

  15. Оперативные вмешательства при грыжах поясничных межпозвонковых дисков, виды, показания.

  16. Теория трехстолбовой системы опоры позвоночника.

30.Люмбальная пункция, техника, показания и противопоказания.

31.Нисходящая миелография, техника выполнения и показания.

32.Эпидурография, техника, показания и противопоказания.

33.Дискография, техника выполнения шейной и поясничной дискографии, показания.

34.Транспортная иммобилизация шейного отдела позвоночника.

35.Техника транспортировки пострадавших с травмой грудо-поясничного отдела позвоночника.

36.Требования к операциям при осложненных травмах позвоночника.

37.Способы передней декомпрессии спинного мозга и передней стабилизации позвоночника.

38.Способы задней декомпрессии спинного мозга и задней стабилизации позвоночного сегмента.

39.Профилактика и лечение нарушений функции органов малого таза, система Монро, техника, показания.

40.Профилактика и лечение пролежней при позвоночно-спинномозговой травме.

41. Показания, противопоказания и техника перкутанной нуклеотомии в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника.

42.диагностика и методы лечения вывихов шейных позвонков.

43.Оказание первой помощи на месте пострадавшим при подозрении на травму шейного отдела.

44.Симптом Ласега, техника проверки, интерпретация результатов.

45.Миелография,техника, инструментарий, контрастные препараты, показания.


Оценка знаний студентов по рейтиноговой системе.
6 курс - количество часов по нейрохирургии-20, максимальный рейтинг-20.

7 курс-количество часов по нейрохирургии-20, максимальный рейтинг-20.. Оценка знаний студентов проводится регулярно в течение семестра с помощью слующих видов контроля.

Текущий контроль (Т.К.) - 60% от общего кол-ва баллов.

Итоговый контроль (И.К.) -40% от общего кол-ва баллов.

Текущий контроль – это регулярный контроль освоения ежедневно пройденного материала на уроках.

Для студентов 6-7 курса текущий контроль составляет 12 баллов и образуется из суммы ежедневных оценок. Итоговый контроль (И.К.-8б) проводится по OSCE и его прохождение всеми студентами обязательно, письменно.

Студенты, набравшие меньше 55%от максимального балла считаются не усвоившими материал и допускаются на повторную сдачу. Студент набравший минимум 55% от максимального балла считается занимающимся удовлетворительно. Если студент набрал менее 40% от максимального балла его знания считаются неудовлетворительными, он считается академическим задолжником.

Порядок оценки по рейтинговой системе в зависимости от реально набранных баллов из максимально возможного количества:

-86% - 100% - "отлично";

-71% - 85,9% - "хорошо";

-55-70,9% - "удовлетворительно";

-менее 55% - «неудовлетворительно»;

2. При оценке знаний студента учитывается его активность в ходе текущих занятий, творческий подход к выполнению самостоятельных заданий, качество соблюдения учебно-трудовой дисциплины.

3. Студентам не сдавшим текущий контроль, желающим повысить свой балл, или пропустившим занятие по уважительной причине по решению кафедры в течение семестра после проведения тестового контроля через1-2 недели дается разрешение на повторную сдачу, о чем делается соответствующая запись в кафедральном журнале.

4. Студентам, не освоившим материал в течение цикла, пропустившим занятие без уважительной причины при повторной сдаче оценка не должна превышать 90% от максимально возможного при данном виде контроля.

5. Если студент набрал менее 55% от максимального балла по предмету ему для набора необходимых баллов по разрешению деканата дается срок до 1 месяца со дня окончания семестра. Если в течение месяца студент не наберет необходимое количество баллов, он в установленном порядке по приказу ректора отчисляется из ВУЗа.

6. При разработке критериев текущего контроля отдельно учитываются оценки по теоретическим, аналитическим и практическим разделам тематики.



При этом на теоретические знания рекомендуется 30%, на аналитическое мышление 30%, на освоение практических навыков40%.
Определение рейтинговых оценок по нейрохирургии.

6 ва7 курс

общий балл 20 б

ТБ -12 б( 60%)

ИБ - 8 б ( 40%) Проходной бали 11б
ТБ-(55%) -6.6 б

ТБ + ИБ (55%) = 11 б


ТБ

отлично

2.6-3.0
хорошо

2.1-2.5
удовл.

1.6-2.0
неудовл.

Менее 1.6


И Б

отлично

6.9-8.0
хорошо

5.7-6.8
удовлетворительно

4.9-5.6
неудовлет

менее 4.9



5 - 86 - 100%

4 - 71 - 85,9%

3 - 55 - 70,90%

2 - 55%.

6, 7 курс даволаш ва тиббиет педагогика факультети талабаларининг

нейрохиругия фанидан билимини жорий бахолаш

ЖАДВАЛИ



МЕЗОН

Б

А

Л



Л

%


Б

А

Х



О

БАХОЛАШ


КУРСАТКИЧЛАРИ

максимал балл - 3 (100%)

Назарийбилим

30%


Аналитик фикрлаш

30%


Амалий

куникма


40%

0.9

0.8


0.7

0.6


0.5

0.4


0.3

0.25


0.25

0.9

0.8


0.7

0.6


0.5

0.4


0.3

0.25


0.25

1.2

1.1


1.0

0.9


0.8

0.7


0.6

0.5


0.4

3

2.7


2.4

2.1


1.8

1.5


1.2

0.9*

0.6


100

90

80



70

60

50



40

30*

20


5

4.5


4

3.5


3.0

2.5


2.0

1.5


1

1.Талабанинг дарсда катнашиши.

2.Талабанинг интизоми

3.Талабанинг ташки куриниши

4.Талабанинг уй вазифасини бажариши

5.Талабанинг дарсга тайерлиги

6.Талабанинг мустаккил шугулланиши

7. Талабанинг маърузаларда катнашиши

8.Талабанинг ТИЖ да катнашиши

9.Талабанинг жамоат ишларида катнашиши.


*Илова: Талаба дарсда катнашиб, тайер булмаган такдирда хам унга катнашиш балли куйилади. Катнашиш балли 0.9 (30%) га тенг.

Талаба туплаган рейтинг балларини бахолаш



ЖАДВАЛИ

Бахо


нисбий

курсаткич



Жорий

бахолаш


Якуний

бахолаш


Синов

бахоси


«аъло»

86-100%

10.3-12.0 б

6.9-8.0 б

17.2-20.0 б

«яхши»

71-85.9%

8.5-10.2 б

5.7-6.8 б

14.2-17.1 б

«коникарли»

55-70.9%

6.6-8.4 б

4.9-5.6 б

11-14.1 б

«коникарсиз»

55% дан кам

6.6 б дан** кам

4.9 б дан

кам


14.1 б дан кам


**Илова Жорий бахолаш давомида камида 6.6 балл (55%) туплай олмаган талаба якуний назоратга киритилмайди





Каталог: lrs -> leksi -> leksiya -> Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06--
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Заболевания и повреждения периферических нервов
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Сосудистые заболевания цнс требующие хирургического лечения
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Травматические повреждения позвоночника
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Заболевания позвоночника
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Заболевания и повреждения периферических нервов
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Министерство здравоохранения республики узбекистан
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Опухоли спинного мозга
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Травматические повреждения позвоночника
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Заболевания позвоночника


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница