Поликлиника-Центр медицинской и социальной реабилитации



страница1/2
Дата09.08.2019
Размер0.52 Mb.
#126748
  1   2

Слугин В.И.


ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ

ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ И ДЦП.

(НЕКОТОРЫЕ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ И МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМ.)

(С изменениями. 2014.)
ВВЕДЕНИЕ.

В первую очередь эта работа имеет отношение к больным, страдающим детским церебральным параличом. Однако все основные положения ее имеют решающее значение и для реабилитации больных с последствиями инсульта, травмы позвоночника и многих других заболеваний, где имеется сочетанное нарушение функции нервной и мышечной систем.

Человек рождается уже с функционирующей нервной системой. Но, так как у новорожденного ребенка высшие центры управления движением еще не знают, как выполняется движение каждой отдельной мышцей, они дают только общую команду к его выполнению. Практически у ребенка мы наблюдаем хаотичные и беспорядочные движения. На их основе очень быстро вырабатываются условные двигательные рефлексы. С возрастом и опытом происходит совершенствование работы отдельных мышечных групп: одни – выполняют главное движение, вторые - контролируют правильность и точность его выполнения, третьи - создают удобное положение тела, четвертые – поддерживают равновесие и т.д.

Наличие у новорожденного ребенка нарушений в развитии и функции нервной и мышечной систем приводит к тому, что мозг получает неправильную информацию из мышц и суставов и, соответственно, дает неправильные команды. Результаты такой деятельности могут проявиться в формировании клинической картины детского церебрального паралича.

Ранняя диагностика и реабилитация способна значительно улучшить прогноз. По мнению Т.И.Сергановой, ребенок с перинатальной церебральной патологией при своевременной диагностике и правильной организации лечебного процесса к 1-му году жизни может стать практически здоровым. Однако это касается, в основном, детей у которых патология обусловлена патологическими родами. Если время упущено и лечение начато поздно, когда уже сформировались патологические рефлексы и центры, контролирующие психическое и речевое развитие, - реабилитация часто не дает выраженного положительного эффекта.
Ранняя диагностика и клиника ДЦП

Превентивное лечение требует и превентивной диагностики, т.е. не только обнаружения самого нарушения, а и выявления факторов, способных вызвать соответствующую патологию, и играющих роль своеобразных пусковых или "триггерных" механизмов в процессе структурного и функционального онтогенеза мозга, извращая, деформируя его программу.

Следует обратить внимание, что в первый месяц ребенок с ДЦП может и не отличаться от здорового – он лежит, плачет, ест, двигает руками и ногами, открывает глаза, но вял и слаб. У этих детей дольше сохраняются первичные рефлексы, которые должны исчезать в первые недели и месяцы жизни.

Наличие неблагополучия Вы можете установить по следующим признакам:

поперхивается во время еды, работает больше одной рукой; состояние напряжения тела с возрастом не уменьшается, задержки дыхания во время плача, движения скованные или хаотичные, ребенок очень пассивен, скрещивает бедра, опирается на носки в положении стоя и т.д.

Клинический неврологический осмотр и анализ состояния ребенка приобретают большую диагностическую ценность тогда, когда основывается на принципах неврологического развития и изучения функционального состояния нервной и мышечной систем (тем более грубой патологии).


Метеозависимость может быть признаком повышения внутричерепного давления.
= Ребенку нужна консультация психолога, если до полугода он:

- во время бодрствования не активен;

- не прослеживает движущиеся предметы;

- не "играет" своими руками;

- не пытается захватывать предметы, находящиеся в поле зрения;

- не "узнает" мать или другого ухаживающего за ним взрослого;

- у ребенка не выражен "комплекс оживления".
= Ребенку нужна консультация логопеда-дефектолога, если:

- перед кормлением ребенок не "ищет" грудь или соску – не тянется к

ним губами;

- во время кормления ребенок вял, не захватывает или не полностью

захватывает губами сосок, соску, поперхивается, срыгивает, молоко

подтекает из углов рта;

- крик ребенка сиплый, сдавленный, тихий;

- мимика ребенка не выразительная;

- ребенок не "узнает" голос матери;

- ребенок не реагирует на дискомфорт.


Абилитация и реабилитация больных ДЦП.

Сразу следует отметить, что ДЦП – заболевание не прогрессирующее – улучшение состояния возможно в любом случае, но пораженные отделы головного мозга восстановить, к сожалению, невозможно.

Личность больных с церебральным параличом формируется на органическом фоне, при определенной недостаточности гипоталамической системы, играющей важную роль в механизме адаптации организма к внешней среде. Обращает внимание легкость возникновения у них дезадаптации в случае ранней органической недостаточности. Состояние компенсации и декомпенсации может носить переменчивый характер.

Реабилитация - комплекс мероприятий направленных на восстановление и улучшение функции всех органов и систем. Отличие от лечения состоит в том, что этот процесс происходит за счет активации систем адаптации систем, ответственных в организме за здоровье: создание для больного ребенка условий, в которых он должен выполнять конкретные движения, овладеть способностью адекватно реагировать на различные стрессовые ситуации (физические, эмоциональные и др.).

Процесс приспособления организма человека к нагрузкам происходит одновременно во многих направлениях:

1. Повышается активность нервной системы. Усиление нервного сигнала может способствовать сохранению и восстановлению функции нервных клеток. Это тесно связано с активностью мышечной системы.

2. Повышается активность эндокринной системы - улучшается выработка необходимых для выздоровления гормонов.

3. В первую очередь нормализуется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4. Улучшается основной обмен и т.д.
Основные направления функциональной реабилитации и ее задачи.

Физические упражнения являются отправным пунктом в реабилитации больного. Человек рождается уже с функционирующей нервной системой, которая определяет его движения - безусловные рефлексы. На этой базе очень быстро вырабатываются условные двигательные рефлексы и начинает функционировать весь сенсорный аппарат. В первую очередь следует правильно и полноценно использовать гравитационную нагрузку, вестибулярные тренировки и эмоциональный фактор.

Физические упражнения, коррекция положения и движений – являются отправными пунктами в реабилитации пациента. Эффективность такой работы накапливается каждую минуту работы с пациентом, что особенно важно для детей на первых месяцах и годах жизни. В течение суток реабилитатор должен постоянно заниматься не только исправлением имеющихся нарушений, но и предупреждать те, которые могут появиться.

Используя такую схему развития и вмешиваясь в нее, реабилитолог может направить формирование личности в нужном направлении. Чем раньше начнется работа, тем больше шансов и легче реализовать поставленные задачи. Здесь следует учитывать важную роль так называемого «синдрома Маугли».


Активация систем адаптации.

Живой организм - сложная неравновесная (нелинейная) термодинамичная саморегулирующаяся система, функционирующая только при наличии стрессора - в процессе адаптации к нему. Деятельность физиологической системы направлена на достижение биологически полезного для организма результата, имеющего адаптивное значение.

Основу абилитации и реабилитации составляет активация систем адаптации - таким путем осуществляется наиболее эффективное восстановление, гармонизация и улучшение функции патологически работающих систем. Этим она отличается от лечения.

"Если организм в своем перемещении достигает более благоприятных жизненных условий движение прекращается" (Чукова Ю.П., 2002). Это требует, в том числе, проведения не выжидательной, а превентивной тактики в случае возможного формирования двигательных нарушений на рефлекторном уровне.


Мозг человека растет и развивается исключительно благодаря его использованию. Чем чаще используются чувствительные и двигательные рецепторы в раннем возрасте, тем больший объем занимает мозг в процессе своего развития.

Пластичность нервной системы облегчает процессы адаптации к стрессору, однако это слепая сила, которая позволяет формировать и закреплять не только биологически полезные (функциональные системы), но и патологические связи (патологические системы).

Только две системы в организме человека обладают способностью возбуждаться и проводить возбуждение – нервная система и мышцы. На этом фоне первичная двигательная активность ребенка обеспечивает мозг постоянной информацией. Необходимо возможно раньше переходить от выполнения «абстрактных» гимнастических упражнений к тренировке простейших бытовых навыков.

Умеренное повышение физической активности в сочетании с большим количеством социальных контактов приводит к усилению образования новый нейронов, улучшаются их связи (профилактика аутизма), улучшается качество проведения нервных сигналов к мышцам и другим органам.

Воздействовать на системы адаптации можно несколькими путями. За основу можно взять 2 основных метода:


  1. Психо-эмоциональная стимуляция.

  2. Физические методы, - где базовыми являются рефлекторный массаж и физические упражнения.

Такое воздействие на организм пациента можно начинать с периода новорожденности.
И.А.Скворцов считает, что главной задачей реабилитации является не приспособление пациента к имеющимся у него психическим и двигательным дефектам, путем использование инвалидных колясок, велосипедов, костылей, ортопедических фиксаторов позы, электронных и простых протезов, хирургии сухожилий, мышц, костей и суставов и т.п., а нормализация движений и психо-речевых функций за счет улучшения функции пораженных отделов нервной системы. Чем раньше начнется эта работа и регулярнее она будет проводиться, тем больше шансов на выздоровление и облегчение в решении поставленных задач.

Одной из проблем для раннего начала абилитации является запоздалая диагностика патологических процессов: в одних случаях нарушения функционального состояния нервно-мышечной системы выявляются уже в первые дни жизни новорожденного, а в других случаях – явная клиническая картина патологии проявляется только в 8-10 месяцев.

Большую опасность представляют рекомендации «немного подождать – и все пройдет».
Большие успехи в реабилитации возможны только при положительном эмоциональном напряжении, которое, помимо всего прочего, стимулирует и творческую активность пациента. Эмоциональная окраска выполняемых активно упражнений и процедуры рефлекторного массажа может оказать решающую роль одновременно в максимальной и оптимальной активации систем адаптации. У взрослых, в основном, это положительные эмоции или стремление выполнить процедуру, вытерпеть боль во время массажа. Шопенгауэр сказал: "Чтобы вылечить больного, надо воздействовать на его настроение, желания, боль".

У детей не так редко отмечаются негативные реакции по отношению к процедуре. В этом случае, для решения вопроса о возможности продолжения занятий, следует разделять эмоции негативные (просто отсутствие желания заниматься) и эмоции, связанные с ухудшением здоровья пациента.

Наличие явных двигательных нарушений не означает, что надо заниматься только их коррекцией. Одновременно должно идти развитие чувствительно-наблюдательной сферы и т.д. Развитие и совершенствование схемы движений оказывает влияние на умственные и психические способности. По принципу обратной связи они уже сами помогают формированию двигательных навыков.
Комплексность реабилитации. С первых недель жизни ребенка применяют лечебную физическую культуру, массаж и ортопедические укладки. Только в этом случае происходит формирование нормальных функциональных связей между мышцами и центральной нервной системой, улучшается мозговое кровообращение и функция нервных клеток. Самый лучший прогноз, если ребенок поступает на лечение (Хавхун Л.А., 1994): при монопарезах - до 2-х месяцев жизни, при мышечном гипертонусе - до 3-х месяцев, при гипотонии - до 9 месяцев. В этом случае их удается реабилитировать практически до уровня сверстников - до 1-3-летнего возраста. При правильном лечении дети за 3-6 месяцев лечения овладевают навыками, на которые у здоровых отпущено 6-12 месяцев.

Непременным условием является принцип регулярности реабилитации.

Исследования, проведенные А.Г.Смоляниновым и соавт. (2003), показали, что в случае проведения курсов реабилитации с интервалами 1,5 месяца, устойчивость улучшения работы агонистов-антагонистов составляет 20%.
Обязательным условием для реабилитации являются нагрузки, составляющие 50-75% от возможностей организма. Если это физические нагрузки, то они должны вызывать утомление и стремление, преодолеть его (например, методика Дикуля), если это массаж, то он должен сопровождаться выраженными реакциями организма (в том числе возможно и болевая реакция), если это закаливание, то это должны быть достаточно контрастные процедуры (например, выйти на одну секунду раздетым на холодный балкон или моржевание) и т.д.
Сеанс начинается с адаптации ребенка к процедуре - его седатация и расслабление (при гипертонусе и гипервозбудимости):

- расслабить напряженные мышцы путем применения согревающих процедур (теплая вода, компрессы), массажа;

- в позе "эмбриона" ((руки и ноги скрещены, согнуты и прижаты к груди), «кенгуру» покачивание ребенка вверх-вниз, вправо-влево - до достижения расслабления мышц; процедуру можно выполнять в положении реабилитатора сидя на полу или на большом мяче (с последующим переходом к выполнению упражнений).

Старших детей с целью расслабления раскачивать на большом мяче в положении лежа на животе или сидя.


Затем, при повышенном тонусе мышц, гипервозбудимости - с целью повышения эффективности занятия, выполняется пассивная и активная разработка контрактур, и растяжение этих мышц. Для этого необходимо:

- растяжение и фиксация достигнутого положения мышц конечностей на 1-3 минуты: вначале выполняется движение в суставе в сторону напряженных мышц (растяжение мышцы-антагониста), а затем растяжение напряженной мышцы;

- постоянное вербальное (словесное) эмоциональное воздействие на пациента – с целью активации сознательного расслабления мышц.
В течение дня, для предупреждения формирования патологических и несимметричных поз, при укладках используется "принцип наоборот": частая укладка и фиксация ребенка в противоположные (корригирующие) позиции. Пациент на 15-30 мин. укладывается в положение коррекции имеющихся контрактур, а для фиксации конечности в заданном положении используются фиксаторы (обвязки) или мешки с песком. (Необходим контроль за состоянием кровообращения в конечности.) После восстановления кровообращения процедуру можно повторять несколько раз.

Во время перерыва можно применять расслабляющий массаж напряженных мышц и рефлекторная активация мышц, которые не достаточно активны в фиксации положения коррекции.


Профилактика и пассивная разработка контрактур.

- Чаще менять положение тела, рук, ног.

- Пассивная ежедневная разработка всех суставов.

- Правильная укладка (положение тела) в И.П.- сидя, стоя, лежа.

В дальнейшем корригирующая укладка используется с целью подготовки к занятию ЛФК, во время занятия – для облегчения движений, а также после процедуры – фиксация достигнутой коррекции.

По мнению Г.Б.Мишина и соавт. (2003), при неврологической патологии растяжка в течение нескольких минут дает разогревательный эффект, в течение 30 мин. - достаточно для поддержания имеющейся длины мышцы, но для того, чтобы увеличить длину мышцы, необходимо 6 часов.

- При появлении болей и усилении напряжения мышц процедуру прекращают.

На протяжении любой процедуры и при любом И.П. необходимо осуществлять контроль за физиологическим и функциональным положением туловища и конечностей.


В грудном возрасте абилитация начинается со стимуляции безусловно-рефлекторной деятельности, соответствующей возрасту, - по этапам развития ребенка. Отработка основных движений начинается с использования сохранившихся рефлексов.

Затем первоначально отрабатываются те движения, на которых ребенок остановился в своем развитии и которые позволяют совершенствовать структуру двигательных актов. За основу берутся те движения, которые ребенок с затруднением, но может выполнить. К выполнению упражнения, которое абсолютно не получается, - приступать не целесообразно.


Приступая к отработке основных движений, следует соблюдать определенную последовательность, которая предусмотрена природой. Функциональная реабилитация базируется на кранио-каудальных закономерностях становления движения и последовательности усложнения поз и положений: обучение движениям головой -> работа руками -> повороты туловища, присаживание -> ползание -> поэтапное вставание (на четвереньках – на коленях – основная стойка).

Отработку движений начинать с того исходного положения, где пациент выполняет движения неуверенно (лежа на спине, на животе, стоя на четвереньках, на коленях, основная стойка – этапы развития человека).

Таким образом вырабатываются активно-рефлекторные движения соответствующие возрасту ребенка, причем, в первую очередь, проводится становление движений туловища, плечевых и тазобедренных суставов. Это облегчает и создает благоприятные условия для последующей разработки дистальных отделов конечностей. Цель - развитие навыков контроля положения тела, формирование опорной функции конечностей и стимулирование координированной мышечной активности.

Дети грудного возраста быстрее развиваются, а у постинстультных больных облегчается переход от постельного режима к ходьбе.


В лечебной физкультуре для пациента необходимо создавать такие условия, чтобы он смог выполнять все движения только активно (сознательно). Например, для развития речи используются упражнения для мимических мышц путем вызывания различных эмоций у ребенка. Движения языком можно активизировать путем облизывания вкусной пищи, которой смазан рот по всей окружности. Эти принципы относятся к пациенту в любом возрасте, начиная с периода новорожденности.

При необходимости, ограничивать излишние и непроизвольные движения, одновременно помогая работе мышц, которые недостаточно активно сокращаются (например, при парезе лицевого нерва).



Пассивные упражнения в реабилитации применяются только по серьезным показаниям. Их можно применять для разработки контрактур и в качестве помощи пациенту для формирования первичных ощущений положения и движения. Для этого разработаны специальные методические рекомендации и условия, при соблюдении которых реабилитатор получает право помогать пациенту во время выполнения движения (см. «кондуктивная педагогика»). Во всех остальных случаях он должен сам стремиться выполнить движение.
Не целесообразно выполнять движения, которые ребенок выполняет без усилий и без усердия – они не способствуют формированию нового статического и динамического стереотипа. Однако движение, которое ребенок не может выполнить правильно, даже с помощью, - рано назначать.

При выполнении пациентом любого движения необходимо создавать условия для воспитания правильного двигательного стереотипа, а не приспосабливать его к имеющимся у него нарушениям. Этого может достичь только он сам, активно собирая опыт во время работы. Овладев частной методикой решения какой-либо проблемы, в дальнейшем пациент уже сам будет использовать ее при решении подобных задач, одновременно совершенствуя ее.


Задача, поставленная перед пациентом должна быть выполнимой и выполненной! Только после этого можно усложнять движение. Не достигнув результатов в отработке одного движения – нет смысла переходить к другому упражнению.

Поэтому следующая особенность функциональной реабилитации состоит в том, что в лечебной физкультуре основной задачей является необходимость не просто выполнить упражнение, а овладение правильным движением, воспитание способности принимать и сохранять правильное положение конечности, туловища.

В старшем возрасте ребенок должен научиться не только правильно оценивать выполняемое движение, но и движение, которое "надо выполнить". В дальнейшем он сможет использовать эти навыки при выполнении других, более сложных, упражнений.
Реабилитация предусматривает изменение акцента от «выполнения упражнений» на «отработку основных движений», т.е. в основу положен принцип подбора и совершенствования методики выполнения движения, а не само упражнение. Перед реабилитатором стоит, практически, другая задача - используя различные упражнения и приемы, он должен научить пациента выполнять необходимое движение. Соответственно, смысловое значение самих физических упражнений почти полностью растворяется в методике их выполнения. Лечебную физкультуру не реально проводить по заранее разработанным комплексам, т.к. ежедневная работоспособность пациента обуславливается самыми различными факторами. Конечной целью ЛФК является достижение того, что должен уметь выполнять ребенок в данном возрасте, а возможно и несколько опередить.

Hачинать новое упражнение с элементарных движений и выполнять с такой амплитудой, которая позволяет правильно выполнить задание. Если проблема с правильным выполнением упражнения не решается, то следует изменить упражнение, но не отказываться от поставленной задачи. Лучше решить одну проблему, чем выполнить много различных упражнений!

Отработка пациентами основных движений должна продолжаться до тех пор, пока они не станут автоматическими. Это очень важно у детей, т.к. способность ребенка твердо запомнить и выполнять правильно движение развивается не ранее 7-8 лет и окончательно формируется к 10-12 годам. Следовательно, до этого возрастного периода трудно ожидать устойчивого эффекта от применения упражнений. Только после того, как пациент сам начнет понимать роль и значение упражнений для своей реабилитации, можно ослабить внешнее воздействие на пациента.

При мышечной гипотонии важное значение имеется возрастная направленность формирования комплекса упражнений в сочетании с классическим и рефлекторным массажем.


Своевременность изменения и усложнения упражнений. Движение, которое выполняется автоматически и не требует ни каких усилий со стороны пациента, перестает давать лечебный эффект. В это время опять могут проявиться не полностью забытые порочные позы и движения. Следовательно, реабилитатор должен постоянно стремиться по возможности быстрее усложнить упражнение или заменить его на более сложное.
Использование некоторых исходных положений. Дети с церебральным параличом не любят принимать новые для них И.П. - не обычная, не устойчивая поза пугает их. Именно поэтому надо раньше приучать ребенка к разным положениям: лежать на животе, сидеть, стоять на коленях, на четвереньках и т.д. По мере привыкания к новому положению, снижается повышенный тонус в мышцах, а движения становятся более свободными.

Особенности некоторых И.П.



И.П. лежа на животе имеет ряд положительных моментов:

.1 Ускоряется засыпание и углубляется сон.

.2 Ребенок легче принимает позу эмбриона во сне, что способствует расслаблению мышц и укреплению сна.

.3 Лучше происходят процессы пищеварения. Помогает при запорах, беспокойстве ребенка, в случае плохого "отхождения газов".

.4 Лучше сохраняется тепло в теле.

.5 Замечено, что у ребенка быстрее проходят инфекционные заболевания.

.6 Реже появляется чувство страха перед открытой комнатой. Ребенок не вздрагивает при движении руками.

.7 Быстрее снижается повышенный тонус мышц воротниковой зоны и межлопаточной области. Это очень важно при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника.


Каталог: upload -> iblock -> b5c
iblock -> Перечень работ и услуг по содержанию и ремонту общего имущества в многоквартирном доме
iblock -> Часы-смартфон
iblock -> Руководство пользователя для телефона Apple iPhone 6
iblock -> Руководство по эксплуатации Методика калибровки Технические характеристики. Минимальный радиус кривизны поверхностей контролируемых изделий, 6мм
iblock -> Технические требования
iblock -> Технологические карты
iblock -> Оптимизация процесса восстановления измененных и уничтоженных маркировочных обозначений на блоках двигателей транспортных средств
iblock -> Инструкция по эксплуатации Температурный gsm извещатель Grinson T7 Благодарим Вас за выбор температурного gsm извещателя Grinson T7
b5c -> Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница