Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы



страница10/22
Дата08.05.2018
Размер5.95 Mb.
ТипЗанятие
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   22
    Навигация по данной странице:
  • Знать

III. Цель занятия.

1. Выучить механизм переломов костей позвоночника.

2. Выучить клинические признаки и методы обследования, предоставления первой медицинской помощи потерпевшим с переломами позвоночника.

3. Завладеть клиническими и рентгенологически методами диагностики переломов позвоночника

интерпретацией рентгенограмм указанных повреждений. 4. Знать виды повреждения позвоночника, типичную локализации переломов, классификацию, симптоматику повреждений, обоснование диагноза. 5. Завладеть техникой проведения транспортной иммобилизации при указанных

повреждениях. 6. Знать показы к консервативному и оперативному лечению переломов позвоночника, осложнения при повреждениях таза и тазовых органов.

7.Выучить основные этапы реабилитации, сроки иммобилизации и потери работоспособности при всех видах повреждений .

IV. Обеспечение начального уровня знаний-умений.

Основная литература:

1. Методические разработки кафедры. – Винница: Тезис, 2000.

2. Олекса а.П. Травматология и ортопедия. – Киев: Высшая школа, 1993.

3. Скляренко е.Т. Травматология и ортопедия. – Киев: Здоровье, 2005.

4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986.

5. Юмашев Р. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983.



Дополнительная литература:

1. Корнилов н.В. Травматология. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2005.

2. Краснов а.Ф. Травматология. – Ростов-на-Дону: Феникс,1988.

3. Ключевский в.В. Скелетное вытяжение. – Ленинград: Медицина, 1991

4. Мюллер М. Руководство по внутреннему остеосинтезу.– Москва: Ad Marginem,1996.

5. Олекса а.П. Травматология. – Львов: Афиша, 1996.



Тесты и задания для проверки начального уровня знаний:

1. Какие отделы позвонка чаще повреждаются при непрямом механизме травмы?

А. Дуги.


Б. Отростки.

В. Тела.


2. Выберите осложнённые переломы позвоночника.

А. С наличием ран.

Б. С повреждением спинного мозга.

В. С выраженным болевым синдромом.



3. Как транспортируют больных с подозрением на травму позвоночника?

А. Своим ходом.

Б. Лёжа на спине с валиком-реклинатором.

В. В положении «лягушки».



4. Компрессионный перелом тела позвонка происходит при:

А. падении на спину;

Б. избыточном сгибании позвоночника;

В. напряжении мышц спины.



5. Симптом осевой нагрузки на позвоночник проверяют в положении больного:

А. сидя;


Б. стоя;

В. лёжа.


6. Вытяжение при травме шейного отдела позвоночника проводят с помощью:

А. колец Дельбе;

Б. овала Титовой;

В. петли Глиссона.



7. Что такое поза Томпсона?

А. Больной не может нагнуться.

Б. Больной сидит, опираясь на руки.

В. Больной стоит, распрямив позвоночник.



8. Симптом вожжей — это:

А. приспособление для вытяжения позвоночника;

Б. напряжение мышц спины;

В. напряжение мышц передней брюшной стенки.



9. Симптом «прилипшей пятки» возникает при переломе позвоночника:

А. в шейном отделе;

Б. в грудном отделе;

В. в поясничном отделе.



10. Выберите функциональный метод лечения переломов тел позвонков в грудном и поясничном отделах.

А. Фиксация корсетом.

Б. Постельный режим в течение 1,5–2 мес.

В. Комплекс ЛФК для укрепления мышц спины.



11. Срок срастания перелома поясничного позвонка.

А. 3–4 мес.

Б. 5–6 мес.

В. 8–12 мес.



12. При пролапсе межпозвонкового диска с мнслопатическим синдромом методом выбора является:

А. Оперативное лечение

Б. Мануальная терапия

В. Медикаментозная (противовоспалительная и анальгетическая терапия

Г. Тракционная терапия

Д. Внешняя иммобилизация (корсет) на 4-6 месяцев.



13. В диагностике повреждений спинного мозга

ведущую роль играют перечисленные методы исследования, кроме

А. Сбора анамнеза

Б. Исследования двигательных функций конечностей

В.Измерения температуры отдельных частей тела

Г. Исследования нарушений чувствительности конечностей

Д. Исследования проходимости подпаутинного пространства (спинальная пункция)



14. При постановке диагноза повреждения спинного мозга

большое значение имеют перечисленные клинические данные, исключая

А. Нарушения движения в конечностях

Б. Высокое спинно-мозговое давление

В. Нарушение кожной чувствительности на конечностях и туловище

Г. Нарушение работы тазовых органов

Д. Мышечные, сухожильные и кожные рефлекторные расстройства



15. При повреждении спинного мозга на уровне шеи,

возникающего в результате вывиха одного из позвонков, обычно не применяются

А. Ляминэктомия

Б.Корпоротомия с последующим пластическим замещением тела позвонка трансплантатом

В. Одномоментное вправление вывиха позвонка

Г. Пневмомиелорасправление деформации спинного мозга

введением кислорода в подпаутинное пространство

Д. Ппостепенное вправление вывихнутого позвонка скелетным вытяжением за череп

16. Пострадавшему с тяжелым повреждением спинного мозга

на уровне 1-2-3 шейных позвонков сегментов следует в экстренном порядке осуществить все перечисленные мероприятия реанимационного характера, кроме

А. Трахеостомии

Б. Восстановления гемодинамики

В. Интубации трахеи и перевода пострадавшего

на искусственную вентиляцию легких

Г. Ляминэктомии с ревизией спинного мозга

Д. Фиксации шейного отдела позвоночника

17. Пострадавшего с тяжелым повреждением спинного мозга

в грудном и поясничном отделах позвоночника

при наличии только мягких носилок следует транспортировать

А. На спине

Б. На левом боку

В. На правом боку

Г. В полусидячем положении с подушкой в области поясницы

Д. На животе



18. Консервативное лечение повреждений спинного мозга состоит из всех перечисленных мероприятий, исключая

А. Гемостатическую терапию

Б.Дегидратацию: устранение отека тканей

В. Восполнение объема циркулирующей крови

Г. Устранение сдавления спинного мозга реклинацией или вправлением вывихнутого позвонка

Д.Ввосстановление работы легких, почек, тазовых органов, печени


19. Противопоказаниями к оперативному вмешательству

при повреждении спинного мозга являются все перечисленные, кроме

А.Травматического шока

Б. Продолжающегося внутреннего кровотечения,

повреждения внутренних органов или головного мозга

В. Сепсиса, уросепсиса, гнойных осложнений со стороны мочевыводящих путей

Г. Клинических признаков сдавления спинного мозга

Д. Повреждения верхних сегментов шейного отдела

с бульбарным симптомокомплексом


20. При ляминэктомии в связи с повреждением спинного мозга

выполняются все перечисленные способы операции, исключая

А. Резекцию остистых отростков и дужек позвоночного столба

с обнажением места повреждения спинного мозга

Б.Удаление сгустков крови, осколков кости

В. Вправление вывиха или подвывиха позвонка

Г.Сшивание разорванных нейронов


21.Характерные клинические симптомы при переломах позвоночника

А. Симптом Казакивича, Силина

Б. Нарушение оси позвоночника

В. Крепитация костных отлоков

Г. Болезненность остистых отростков при пальпации

Д. Положение Волковича


22.Классификиция переломов позвоночника включает

А. Механизм травмы

Б. Вовлечение СМ

В. Врожденная предрасположенность

Г. Стабильность повреждения

Д. Степень повреждения окружающих мыщц


23.Нестабильным повреждением позвоночника является

А. Сохранены обе стабилизирующие оси

Б. Нарушена только задняя стабилизирующая ось

В. Нарушена только задняя стабил. Ось

Г. Нарушены обе стаб. Оси

Д. Вывих позвоночника с разрывом связ. Оси



24.Лечение стабильных переломов с копрессией менее 1/3 высоты

А. Передний спондилодез

Б. Одномоментная репозиция и наложение гипсового корсета

В. Функциональный метод по Древнинг-Гориневской

Г. Лечение в положении Волковича

Д. Фиксационный метод корсетом


25.Лечение нестабильных переломов позвоночника

А. Функциональный метод по Древинг- морозовой

Б. Одномоментная репозиция на разновысот. Столах

В. Ламинэктомия

Г. Операция задний спондилодез

Д. передний спондилодез, ревизия СМ



V. Содержание занятия.

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА— ДУГ.

Изолированные переломы встречаются очень редко. Обычно они сочетаются с переломами тел, поперечных, остистых, суставных отростков. Чаще всего

повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно прочны. Переломы возникают при чрезмерном переразгибании, падении вниз головой, ударах сзади. Перелом дуг может быть одно- и двусторонним, без смещения и со смещением. При одностороннем переломе дуги смещение незначи-

тельное, при двустороннем сломанная дуга вместе с остистым отростком, а иногда и вместе с суставными отростками может смещаться назад или кпереди. Смещение кпереди обычно отмечается при прямой травме и опасно повреждением спинного

мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается кзади.

Р а с п о з н а в а н и е . Клиника аналогична переломам тел шейных позвонков.



ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА- ОСТИСТОГО ОТРОСТКА. Переломы остистых отростков встречаются относительно редко и возникают либо от непосредственного приложения травмирующей силы, либо вследствие чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц (трапециевидной, ромбовидной, зубчатых и др.), обычно у лиц тяжелого физического труда («перелом землекопов»). Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Линия излома, как правило, проходит через середину остистого отростка. В отдельных случаях периферический отдел может полностью отрываться и вследствие тяги ромбовидных мышц смещаться книзу. Связь с материнским ложем восстанавливается или соединительнотканным рубцом, или костной мозолью; для статики и динамики позвоночного столба это существенного значения не имеет.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Локальнаяболь в области повреждения. Припухлость, при пальпации —усиление боли, патологическая подвижность, крепитация, рефлекторное напряжение длинных мышц спины, ограничение функции. Рентгенологическое исследование уточняет характер

повреждения.



ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА - ПОПЕРЕЧНОГО ОТРОСТКАнаблюдается главным образом в поясничном отделе позвоночного столба.Эти переломы, как правило, возникают вследствие непрямой травмы — резкого сокращения поясничной квадратной мышцы. Встречаются переломы одного или нескольких отростков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обычно сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей(мышц, фасций, сосудов, нервных окончаний и др.), что чревато развитием в последующем значительных Рубцовых сращений и длительным болевым синдромом.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль вынужденное положение, рефлекторное напряжение мышц, локальная болезненность в области сломанного отростка при пальпации, нарушение функции, усиление болей при боковых дви-

жениях в сторону, противоположную повреждению. Лежащий на спине больной не может поднять выпрямленную ногу в связи с усилением боли вследствие сокращения прикрепляющейся к травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом «прилипшей пятки»). Пассивное переразгибание ноги в тазобедренном суставе вследствие натяжения поясничной мышцы также усиливает боли. В отдельных случаях переломы поперечного отростка могут осложняться обширным кровоизлиянием. Окончательно характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании, однако различные тени иногда ошибочно

принимают за костные фрагменты поперечных отростков (газ в кишечнике, тень от края поясничных мышц, сохранившиеся ядра окостенения, добавочное ребро, обызвествленные лимфатические узлы и т. д.).

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА — ТЕЛА. Переломы тел позвонков составляют 65—70% среди всех повреждений позвоночного столба и 0,5—1% всех переломов костей. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в менее подвижную — соединении шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV поясничные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. Перелом позвонка может возникать как при непрямой травме, так и при прямом воздействии травмирующей силы. Различают следующие непрямые механизмы переломов тел позвонков: воздействие силы по оси позвоночника; резкое и чрезмерное сгибание позвоночного столба или его разгибание; ротационное воздействие (в чистом виде встречается редко). Обычно указанные механизмы сочетаются: воздействие силы по оси и сгибание (наиболее

частый вид); сгибание и вращение; смена сгибания и разгибания («хлыстовой механизм). Переломы бывают стабильными и нестабильными.Понятие о стабильности связывают с передним (тела позвонков, передняя и задняя продольная связки, межпозвонковые диски) и задним (дугоотростчатые суставы позвоночника, надостистые, межостистые и желтые связки) опорными комплекса-

ми позвоночного столба. В обеспечении стабильности позвоночного столба главная роль принадлежит заднему опорному комплексу. К нестабильным относят переломы позвонков с опасной тенденцией к смещению в горизонтальной плоскости. Пе-

реломы тел позвонков без неврологических нарушений называют неосложненными, а с такими нарушениями — осложненными.При воздействии силы по продольной оси позвоночника(обычно выпрямленного) вначале повреждается диск — разры- вается фиброзное кольцо с выпадением пульпозного ядра. При его смещении в сторону позвоночного канала возникают неврологические расстройства различной выраженности. При более значительном силовом воздействии происходит перелом замыкательной пластинки с проникновением пульпозного ядра в тело позвонка, грубым разрушением его губчатых структур, фрагментацией («взрывной» перелом). Обычно задний опорный комплекс остается неповрежденным. Под воздействием сгибания преимущественно страдают передние отделы тел позвонков — происходят клиновидные компрессионные переломы, наиболее распространенные в молодом и среднем возрасте. Эти повреждения в половине случаев стабильны в грудном и поясничном отделах и чаще нестабильны в шейном отделе вследствие повреждения заднего опорного комплекса.При сгибательно-вращательном механизме переломов тел позвонков повреждаются элементы заднего опорного комплекса. Разгибательный механизм приводит к переломам шейного отдела позвоночного столба (у водителей и пассажиров переднего сиденья автомобиля без подголовников и т. д.). Повреждения тела позвонка сочетаются с переломом дуг, разрывом передней продольной связки и межпозвонкового диска. В зависимости от воздействующей силы и степени компрессии, упругости костной массы тела позвонка наблюдаются разнообразные переломы вплоть до полного его разрушения. Часть разрушенных костных балок и костного мозга подвергается трав-

матическому некрозу, выраженность которого зависит не только от степени повреждения позвонка, но и от локализации: чем центральнее повреждение тела, тем больше некротических изменений. При краевых переломах костные балки и костный мозг почти не подвергаются некрозу, в связи с чем репаративная ре-

генерацияэтих повреждений обычно заканчивается относительно рано (3—4 мес). Восстановительные- процессы в центре тела позвонка при дефектах вследствие травматического некроза занимают значительно больше времени. Окончательная перестройка задерживается также при оскольчатых «взрывных» переломах с интерпозицией между отломками тканей межпозвонкового диска. Эти обстоятельства следует учитывать при лечении.Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первичное). Учитывают механизм травмы. Боль, скованность, деформация (кифоз, выстояние остистого отростка, сглаженность лор-

доза), припухлость, гематома в соответствующем отделе;напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), особен-но выраженное при травмах шейного отдела; увеличение межостистого промежутка при сгибательных переломах; усиление болей при осторожном надавливании на остистый отросток в зоне предполагаемого перелома. Обязательно проводят неврологическое и рентгенологическое исследование. О выраженности компрессии тел позвонков судят преимущественно по снимкампозвоночного столба в боковой проекции.

При компрессии I степени (легкой) высота тела позвонка на рентгенограмме уменьшена не более чем на треть, II степени (средней тяжести) — до половины, III степени (тяжелой) высота тела позвонка снижена более чем наполовину. «Взрывному перелому» свойственны снижение высоты тела позвонка и его

фрагментация, увеличение ширины позвонка, нарушение замыкательных пластинок, уменьшение высоты межпозвонковогопространства.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА наблюдаются в 20-30% всех переломов позвоночного столба, относятся к наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам повреждений и ред-

ко представлены изолированными переломами тел позвонков.Спинной мозг чаще повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (переломовывих), переломами дуг с отростками, разрывами дисков, связочного аппарата и др.

Морфологически нарушения спинного мозга проявляются отмикроскопически выявляемых поражений нейронных структур до ушибов, размозжений и анатомического перерыва. Непосредственная травма молекулярных структур, нарушение кровоснабжения, гипоксия нервных клеток, травма сосудов и ткани спин-

ного мозга, перифокальный отек, нарушающий циркуляцию спинномозговой жидкости, приводят к первичным и вторичным некрозам, размягчениям, дегенеративно-дистрофическим изменениям клеточных и проводящих структур, а также глубоким нарушениям в сосудистой системе.Сотрясение спинного мозга обусловливает обратимые патологические изменения в виде синдрома полногоили частичного нарушения проводимости. Возможны преходящие парезы, иног-да параличи, преходящие расстройства чувствительности, реже ограничивающиеся парестезиями; временные расстройства функции тазовых органов. Структурных повреждений мозга нет.Патологические явления исчезают в сроки от нескольких ми-

нут до нескольких дней после травмы (в зависимости от тяжести сотрясения). Спинномозговая жидкость, как правило, без патологических изменений.Проходимость подпаутинного пространства не нарушается.

Ушиб спинного мозга вызывает органическое повреждение ткани,, мозга (некроз, кровоизлияния и пр.) и функциональные изменения (спинальный шок). Наступивший в момент травмы«физиологический» перерыв спинного мозга в первые дни и

недели нередко трудно отличить от анатомического. Развиваются вялые параличи, парезы, расстройства чувствительности, нарушения функции тазовых органов, вегетативных функций. В спинномозговой жидкости может быть примесь крови — признак субарахноидального кровоизлияния, проявляющегося обычно умеренными оболочечньши симптомами. Проходимость подпаутинного пространстване нарушается. Частичное восстановление функций обусловлено выходом из состояния спинального шока,ликвидацией отека и набухания, компенсацией циркуляторных расстройств и других нарушенных функций спинного мозга.

Сроки восстановления двигательных, чувствительных функций и функций тазовых органов зависят от тяжести ушиба и составляют 3—8 нед. Вначале восстанавливаются сухожильные и появляются патологические рефлексы; вялый парез или паралич сменяется спастическим, если повреждение выше поясничного или шейного утолщения. Могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции спинного мозга.Сдавление спинного мозга может наступить в момент травмы (острое), спустя часы и дни после травмы (раннее), через месяцы и годы (позднее). По локализации различают заднее (дугой позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), переднее (телом поврежденного позвонка, выпавшим межпозвонковым диском), внутреннее (внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком спинного мозга) сдавление. Оно может быть полным или частичным. В отдаленные сроки сдавление вызывается рубцом, костной мозолью и т. д.Сдавление спинного мозга и его корешков возникает не только в момент перелома позвонков, оно может нарастать постепенно вследствие образования эпидуральной гематомы при разрыве эпидуральных вен. Непосредственно после травмы неврологических нарушений может и не быть («светлый промежуток»). Постепенно появляются корешковые боли, парестезии,

нарастают чувствительные и двигательные расстройства, нарушения функции тазовых органов вследствие поперечного сдавления спинного мозга. В отличие от подпаутинных кровоизлияний, спинномозговая жидкость не имеет патологических изменений. Сдавление спинного мозга может сочетаться с ушибом, частичным или полным анатомическим перерывом. Сдавление проксимального и дистального отрезков спинного мозга при его анатомическом перерыве вызывает патологическую ирритацию в виде выраженных нейродистрофий, нарастания нарушений функций внутренних органов.

Кровоизлияние в серое вещество спинного мозга трубчатой или шаровидной формы на протяжении нескольких сегментов,чаще в шейном и поясничном утолщениях, называется гематомиелией. Излившаяся кровь, распространяясь по центральному каналу или вблизи от него, нередко разрушает серое вещество

и сдавливает проводящие пути. Симптомы гематомиелии возникают практически сразу же после травмы и прогрессируют на протяжении нескольких часов. Клинически гематомиелия проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. По выходе больного из спинального шока гематомиелия проявляется очагом диссоциированных расстройств чувствительности, как правило, симметричных (сохранение глубокой и отчасти тактильной чувствительности при расстройстве болевой и температурной), в сочетании с ослаблением или утратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннервируемых пораженными сегментами спинного мозга.

Р а с п о з н а в а н и е . В остром периоде травмы вначале появляются признаки спинального шока с «физиологическим» перерывом спинного мозга, в связи с чем дифференцировать повреждение можно только в процессе динамического наблюдения.Спинальный шок проявляется внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для полного нарушения проводимости характерны вялый паралич мышц, симметричное выпадение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу. На верхнем уровне могут наблюдаться асимметричные нарушения чувствительности. Менее грубые повреждения спинного мозга сопровождаются частичными нарушениями проводимости с неполным выпадением функций, диссоциацией чувствительных, двигательных или рефлекторных

нарушений, асимметрией патологических явлений. Длительность этого периода при обратимой неврологической симптоматике может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Спинальный шок может поддерживаться и углуб-ляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела и др.). Расстройство ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют явления спинального шока. Если причины спинального шока не устранены, то синдром частичного нарушения проводимости

может перейти в полное нарушение проводимости спинного мозга. В остром периоде травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга. Если втечение ближайших 4—10 ч появились хотя бы незначительные признаки восстановления функции или сохранились сокращения

отдельных мышц ниже предполагемого уровня повреждения, то анатомического перерыва нет. Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу — по сухожильным и защитным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму.

Размеры очага в горизонтальной плоскости выявляются на основании проводниковых и сегментарных нарушений (следует помнить, что каждый дерматом иннервируется 3 сегментами спинного мозга). Обычно уровень поражения спинного мозга на 1—2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувстви-тельности. Исключение составляют повреждения на уровне нижнегрудного и поясничных отделов позвоночника. Иногда при обследовании пострадавшего выявляются 2 уровня поражения спинного мозга. Это объясняется тем, что механическое повреждение спинного мозга сочетается с нарушением спинального

кровообращения, которое может приводить к развитию очагов размягчения, отстоящих от места травмы.В остром периоде повреждений верхнешейного отдела на уровне I—IV позвонков (I—IV шейные сегменты спинного мозга) развивается спастический паралич всех конечностей, утрачиваются все виды чувствительности с соответствующего уровня, отмечаются корешковые боли в затылочной и шейной

областях, расстройства мочеиспускания (задержка или периодическое недержаниемочи). Возникают расстройства дыхания,сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушения глотания, терморегуляции, зависящие от вовлечения в процесс стволовых отделов головного мозга.В остром периоде повреждения нижнешейного отдела на уровне V—VII шейных позвонков развивается периферический вялый паралич верхних и спастический паралич нижних конечностей; отсутствуют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц;

утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, возможны корешковые (стреляющие, дергающие, напоминающие прохождение электрического тока) боли в верхних конечностях. Иногда (при поражении VI и VII шейных и I груд-ного сегментов) как следствие поражения цилиоспинального центра определяется симптом Клода Бернара — Горнера с одной или обеих сторон. Кроме того, отмечаются нарушения дыхания,гемодинамические расстройства (снижение АД, замедление пульса), тазовые расстройства, понижение температуры тела. Для повреждения грудного отдела спинного мозга (на уровне V—X грудных сегментов) характерны спастическая параплегия и параанестезия нижних конечностей. Выпадают брюшные рефлексы в зависимости от уровня поражения: верхние (при

травме VII—VIII сегментов), средние (IX—X сегментов), нижние (XI—XII сегментов). Уровню поражения соответствуют и расстройства чувствительности в нижней половине тела. Типичны тазовые расстройства и опоясывающие корешковые боли.

Травму нижнегрудных (X—XII) и I поясничного позвонков сопровождает периферический вялый паралич нижних конечностей. Отсутствуют коленный, ахиллов, кремастерный рефлексы.Чувствительность выпадает книзу от паховой связки и в области промежности, наступают тазовые расстройства. Травма на

уровне I—II поясничных позвонков (III—V крестцовые сегменты спинного мозга) вызывает анестезию в области промежности, а также расстройства мочеиспускания и дефекации (истинное недержание кала и мочи) по периферическому типу.

Движения в нижних конечностях сохранены. Отмечаются расстройства эрекции, исчезновение ахиллова рефлекса.Повреждения элементов конского хвоста обусловливают периферический паралич нижних конечностей с расстройством

мочеиспускания (задержка или истинное недержание), чувствительности на нижних конечностях и в области промежности,корешковые боли, ранние трофо-паралитические осложнения(цистит, пролежни).

Повреждения крестцовых позвонков (I—V крестцовые нервы)вызывают резкие боли в области промежности, нижних конечностях, соответствующие чувствительные расстройства, нарушения функции тазовых органов.Динамическое комплексное обследование пострадавшего с повреждением позвоночника и спинного мозга, его оболочек,корешков позволяет выявить клиническую форму поражения

спинного мозга, уточнить показания к различным видам лечения и определить послеоперационный прогноз. Выделяют сотрясение, ушиб, сдавление спинного мозга, гематомиелию.



РАЗРЫВЫ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОКПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА возникают чаще всего в шейном и поясничном отделах. В механизме изолированных повреждений главная роль принадлежит форсированным сгибательным и разгибательным движениям. Связки рвутся на протяжении при сги-

бании и раздавливаются остистыми отростками при чрезмерном разгибании, особенно в поясничном отделе позвоночного столба.



Распознавание. Учитывают механизм травмы. Острая локальная боль, припухлость, гематома. Пальпация на уровне повреждения вызывает усиление болей. При полном разрыве можно выявить расширение межостистого промежутка. Боли усиливаются при движениях в поврежденном отделе позвоночного столба,

нарушена функция. Изолированные разрывы связочного аппарата обычно бывают в поясничном отделе. Окончательно характер повреждения связок уточняется при лигаментоспондилографии. У основанияостистого отростка с одной стороны вводят водорастворимое рентгеноконтрастное вещество с равным количеством

1% раствора новокаина. Общий объем вводимой жидкости 25—30 мл. Дефекты в межостистых связках заполняются контрастным веществом, и на переднезадних рентгенограммах соответствующего отдела позвоночника на фоне просветления межостистых связок могут четко выявляться тени контраста с обеих сторон. При

целой межостистой связке рентгеноконтрастное вещество останется только на стороне введения.



РАСТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА чаще возникаетв наиболее мобильных отделах позвоночника — шейном и поясничном. Дисторсию обусловливают чрезмерные по амплитуде форсированные движения в различных направлениях, сочетающиеся с поворотами. В шейном отделе повреждения связочного аппарата нередко возникают по принципу «удара хлыстом» в результате внезапного разгибания с последующим быстрым сгибанием головы (у водителя и пассажира автомобиля при отсутствии подголовников). При этом наступают растяжения и частичные надрывы сумочно-связочного аппарата без заметных деформаций и стойких нарушений функции позвоночного столба.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,вынужденное положение, ограничение амплитуды движений в соответствующем отделе позвоночника; боль усиливается при движениях и пальпации. Необходимо исключить более тяжелые повреждения.

УШИБ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА возникает при прямом приложении травмирующей силы. Могут повреждаться только мягкие ткани или возникают неврологические расстройства, обусловленные травмой спинного мозга.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Местная разлитая боль, припухлость, кровоизлияние, незначительное нарушение функции, болезненность, усиливающаяся при пальпации. Необходимо исключить более тяжелые повреждения .Обследование пострадавшего первичное — исследование позвоноч-

ного столба. Показано полное неврологическое исследование для выявления возможных повреждений спинного мозга.
VI. Ориентировочная основа действия.
Субъективное исследование.

1. Жалобы. Больные, как правило, жалуются на боли в участке перелома, который резко усиливаются при движениях, нарушение функции и деформацию соответствующей части тела. Интенсивность боли при переломах объясняется повреждением и воспалением надкостницы, а также костной ткани и окружающих мягких тканей

2.Анамнез. Времени, место и обстоятельства травмы (промышленная, бытовая, спортивная, транспортная). При этом студенты определяют механизм травмы, физические свойства травмирующего фактора, положения больного и поврежденного органа на момент травмы. По получении от больного сведений о времени и общих обстоятельств травмы (натощо и когда было с больным). Студенты должны разобраться внимательнее с механизмом перелома на основе атомофункциональних особенностях позвоночника. Отрывные переломы наблюдаются в местах прикрепления сухожилия к кости и возникают в результате внезапных сильных сокращений мышц, движений в необычной для данного сустава плоскости.

Важно значение для мало место к травме (особенно опухоли, остеомиелиты, костно-суставной туберкулез, остеодистрофия). Когда, как и кем была предоставлена первая помощь, характер временной иммобилизации, протекания болезни к моменту обзора больного студентами. Были ли повреждение или заболевание в пострадавшем участке к теперешней

травме.

Преподаватель подчеркивает необходимость подробного осмотра больного



выявление обстоятельств получения травмы и заноса всего в историю болезни.


Объективное исследование.

Объективное исследование проводится студентами, как правило, строго последовательно и начинается с определения общего состояния больного (при степени нарушения основных функций жизненно важных органов и систем (сознание, кровообращение, дыхание, нарушение функции спинного мозга).

При осмотре обращают внимание после определения положения таза на установку головы, очертания грудной клетки, на форму спины,на степень выпячивания каждого отростка,обращают внимание на мышечный рельеф поясничной области. Резкая болезненная напряженность длинных мышц спины обнаруживается выступанием по бокам позвоночника двух мышечных валов, между которыми в углубленной борозде располагаются остистые отростки.

Ощупывание позвоночника позволяет дополнить данные осмотра , выяснить локализацию, степень и характер болезненности.Ощупыванием определяют также напряженность мускулатуры, особенно напряженность длинных мышц спины, сопровождающую почти все заболевания позвоночника.Активная подвижность позвоночника. Сгибание позвоночника — важнейшее движение, степень и ха-

рактер которого должны быть обязательно проверены.

Для выяснения локализации болезненного процесса в позвонках особенное значе-

ние имеет постукиванье концом пальца по остистым отросткам позвонков



Ощупыванием определяют также напряженность мускулатуры, особенно напряженность длинных мышц спины, сопровождающую почти все заболевания позвоночника.

Уровень поражения позвоночника определяется отсчетом числа позвонков от определен-

ных опознавательных пунктов.Объем движений в направлении сгибание — разгибание равен в шейном отделе 100°, в грудном—40°, поясничном—65°. Объем боковых дви-

жений в шейном отделе —45°, грудном —20°, поясничном —40° . Вращение позвоночника, по Молье, в шейном отделе совершается в пределах 70—90°, в грудном — 80—120°, вращение головы вправо/влево 60—80°.Для измерения движений в шейном отделе позвоночника в градусах удобен специальный угломер .


Рентгенографическое исследование.

При чтении рентгенограмм студенты должны усвоить особенные возможности этого метода исследования в уточнении диагноза перелома. По рентгенограмме определяют: а)локализацию переломов – передний, задний опорный комплексы, отростка, дужки, тела; б) степень повреждения кости – степень компресии,полный,неполный; в) вид перелома – поперечный, косой, компрессионный, осколочный, без осколков;

г) вид, направление и степень смещения обломков – по ширине, по длине, по оси, по периферии (при этом коротко разбирают причины, которые приводят к смещению обломков: первичное смещение – от действием силы, которая вызывала перелом; вторичное – от сокращения мышц; третичное – может возникнуть при предоставлении первичной помощи, транспортировке, раздевании и др.

После разбора вопросов диагностики повреждений переходят к основным принципам лечения этих травм.


ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА— ДУГ.позвонков без смещения и неврологических нарушений применяют легкое «дисциплинирующее» вытяжение с помощью петли Глиссона в течение 3—4 нед или накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на эти же сроки. Голову фиксируют в нейтральном положении. В последующем на шею накладывают мягкий воротник Шанца на 2—3 мес. Назначают физиотерапию,ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 3—4

мес. При переломах дуг с нарушением стабильности позвонка показана оперативная фиксация , при переломах со сдавлением спинного мозга необходима срочная операция.



ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА- ОСТИСТОГО ОТРОСТКА.Лечение. Анестезия места перелома. Постельный режим(положение на спине) в течение 3—4 нед. При выраженном болевом синдроме осуществляют иммобилизацию облегченным

гипсовым корсетом в течение 4 нед. Назначают массаж, ЛФК,физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—6нед. В исключительных случаях, при длительных упорных болях необходимо удалить отломок.



ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА - ПОПЕРЕЧНОГО ОТРОСТКА.Лечение. При поступлении больного выполняют блокаду каждого поврежденного отростка 1% раствором новокаина и укладывают на постель со щитом. Целесообразно повторять блокады при возобновлении болевого синдрома. Назначают постельный режим в течение 2 нед при переломе одного отростка и 3—4 нед при переломах нескольких отростков, ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА — ТЕЛА.Лечение. При повреждении тела позвонка важное значение имеет правильная первая помощь. Основная задача состоит в предотвращении дополнительной травмы при переноске,транспортировке, перекладывании и исследовании. Движения,особенно сгибание, могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга.Пострадавших следует транспортировать на носилках со щитом, исключающих сгибательные, боковые, вращательные движения позвоночного столба. При поступлении пострадавше-

го в стационар необходимо обеспечить раннюю и полную разгрузку позвоночника, предупредить дальнейшую компрессию поврежденного позвонка и создать благоприятные условия для регенерации. Выполняют анестезию места перелома (Блокада вертебральная по Шнеку). Больного укладывают на наклонную

жесткую постель (со щитом) и в зависимости от уровня повреждения применяют те или иные способы вытяжения: петлей Глиссона, с помощью скелетной тяги за теменные бугры, скуловые дуги при повреждениях на уровне шейного и верхнегрудного отделов (до уровня Тп4); специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины — при переломах дистальнее верхней трети грудного отдела позвоночного столба.Наряду с вытяжением осуществляют реклинацию. Она может выполняться постепенным увеличением высоты валиков,

подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений (щит-реклинатор А. В. Каплана, механическая реклинационная установка Б. М. Церлюка). Реклинация способствует восстановлению физиологического лордоза, натяжению передней продольной

связки и соответственно веерообразному растяжению тел позвонков; ее осуществляют до подтвержденного рентгенологическим исследованием устранения деформации, однако в ряде случаев реклинацией и вытяжением устранить деформацию не удается.Одновременно с вытяжением и реклинацией при компрес-

сионных переломах тел позвонков (I—II степени) применяют функциональное лечение, которое наиболее показано при неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов. Его принцип заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних

систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода.I период (2—10 сут после травмы) — общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхних и нижних конечностей. Число упражнений не превышает 10.II период (10—20 сут после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины,-и живота, а также более усиленные движения для конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20. Темп более ускоренный по сравнению с I периодом. Сроки перехода от одного периода к другому следует строго индивидуализировать. Ослабленного больного мож-но задерживать на первых двух периодах до месяца.III период (20—60 сут после травмы) является основным и ставит своей задачей создание мышечной опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Необходимо неукосни-

тельное выполнение всего комплекса упражнений и исходных положений, от которых зависит сокращение мышц. Укрепление мышц достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим напряжением мышц. В отдельных случаяхсокращение мышц спины усиливается работой с гантелями. К концу периода число упражнений доводится до 30 и более за один сеанс, причем каждое движение повторяется 10—15 раз. Кроме занятий с методистом, больной должен самостоятельно заниматься

еще 2—3 раза в день.IV период (60—80 сут после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя.Необходимо выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной стоит сначала 10—20 мин, постепенно увеличивая это время до нескольких часов. Через 2—2 VI мес больного выписывают под

амбулаторное наблюдение.Через 60—80 дней в зависимости от тяжести повреждения(компрессии позвонка) больной может передвигаться без корсета и костылей. Благодаря полученному навыку и тренировке определенных групп мышц он удерживает позвоночник в положении максимального разгибания и этим обеспечивает разгрузку поврежденным позвонкам. Сидеть больному разрешается не ранее чем через 2 1/2—3 мес при легкой компрессии позвонка и через 3—4 мес — при компрессии средней тяжести. Нетрудоспособность у лиц легкого физического труда продолжается до 6 мес. К тяжелому физическому труду больной может вернуться не ранее чем через год после травмы. Если лечение функциональным методом неосуществимо (у лиц с психическими нарушениями, отказавшихся от ЛФК и др.), то после репозиции накладывают корсет в реклинированном положении. Обязательно назначают ЛФК, механофизиотерапию.При стабильных переломах со значительной клиновидной деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижне грудном и поясничном отделах прибегают к одномоментной репозиции: максимальному форсированному разгибанию позвоночного столба. Это вызывает растяжение передней продольнойсвязки, которая, будучи плотно сращенной с телом позвонка, возвращает ему нормальные цилиндрические очертания. Метод

не применяют у больных преклонного возраста, а также при сопутствующих повреждениях и заболеваниях. Он противопоказан при экстензионных переломах, переломах дуг и суставных отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала, травматических спондилолистезах. Репозицию выполняют под наркозом или местной анестезией (см. Блокада вертебральная по Шнеку), обычно через 8—10

дней после травмы, путем разгибания позвоночника на разновысоких столах (метод Уотсона—Джонса—Бел ера), подтягивания больного, лежащего вниз лицом, за ноги (метод Девиса) или на гамаке Казакевича с фиксированными к столу ногами. Верхняя часть гамака подтягивается на блоке, чем достигается гиперэкстензия позвоночника. Длительность одномоментной репозиции — 10—15 мин под общей и 40—45 мин под местной анестезией.После одномоментной репозиции либо проводят лечение функциональным методом, сохраняя достигнутую гиперэкстен-

зию применением специальных валиков, либо накладывают гипсовый корсет в положении переразгибания. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне лордоза с нагрузкой на

крылья подвздошных костей. Спина больного остается свободной от гипса. Сразу после высыхания корсета назначают ЛФК, которой больной должен регулярно заниматься во время и после иммобилизации. Кроме того, применяют массаж, физиотерапию. Через 6—8 дней больному разрешают стоять. Продолжительность иммобилизация позвоночника гипсовым корсетом не менее 4 мес. Нетрудоспособность у лиц, не имеющих физической нагрузки, 4—8 мес, при легком физическом труде — 8—12 мес, тяжелом физическом труде — не менее 12 мес. Вместо гипсовой повязки применяют, особенно у детей, корсеты из полимерных материалов — полиэтилена или поливика. Прогретый до 60°С лист поливика моделируют непосредственно на больном, который фиксирован в вертикальном положении на аппарате Энгельмана с помощью петли Глиссона. В момент моделирования корсета позвоночник переразгибают.Переломы тел позвонков верхне- и среднегрудного отделов не сопровождаются значительной компрессией. Попытки расправления сломанного позвонка на этом уровне неэффективны,

поэтому их лечат функциональным методом в сочетании с вытяжением.

Компрессионные переломы тел шейных позвонков лечат вытяжением за кости черепа, скуловые дуги или петлей Глиссона. Одномоментная репозиция

при компрессионном переломе тела позвонка на гамаке Казакевича.

Реклинирующий корсет при переломе позвоночника.При флексионном переломе в межлопаточную область, под спину до основания шеи, подкладываютвалик; тягу соответственно направляют по оси книзу. При экстензионном переломе под голову подкладывают валик; тягу направляют по оси кверху. После репозиции грузы уменьшают до 3—4 кг. Через 4—6 нед больному накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 2—3 мес с последующим назначением мягкого воротника Шанца. В црследние десятилетия распространена оперативная фиксация реклинированных позвонков с созданием заднего спондилодеза. Показания к ней: резко выраженная клиновидная компрессия; оскольчатые переломы с сопутствующими повреждениями межпозвонковых дисков; нестабильные переломы, переломовывихи; переломы с нарушением целости передней стенки позвоночного канала. Применяют заднюю фиксацию позвоночника металлическими стяжками за остистые отростки или дужки,фиксацию остистых отростков алломатериалами, проволокой.

При нестабильных повреждениях фиксацию осуществляют металлическими пластинками или стяжками с обеих сторон, нередко в сочетании с костной пластикой.При тяжелых повреждениях тел позвонков с разрушением

костного вещества на значительном протяжении, повреждением межпозвонковых дисков в условиях специализированных клиник выполняют передние стабилизирующие операции. В зависимости от уровня и объема повреждения операции на телах позвонков шейного, нижнегрудного, поясничного отделов осуще-ствляются в пределах одного, двух и более сегментов позвоночного столба. Возможны дискэктомии с внедрением трансплантата в межпозвонковое пространство, частичное или полное замещение одного или нескольких тел позвонков трансплантатом.



ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖ-

ДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА Лечение. При переломах и переломовывихах в шейном и верхнегрудном отделах без грубой деформации позвоночного канала сместившимися костными отломками производят скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги в течение 6—8 нед, В последующем назначают фиксирующий корсет на 4—6 мес . При нарастании неврологической симптоматики, внедрении в просвет позвоночного канала костных отломков, связок или диска прибегают к оперативному лечению. Сдав-ление спинного мозга следует устранять в первые часы или сутки после травмы Кроме удаления внедрившихся в просвет позвоночного канала костных отломков, обрывков связок, кровяных сгустков, необходимо обеспечить восстановление ликворооттока по субарахноидальному пространству спинного мозга, нормализацию кровообращения в спинном мозге либо уменьшение сосудистых расстройств, уменьшение ирритации проводников спинного мозга и его декомпрессию. Операцию заканчивают стабилизацией позвоночногр столба. У больных с переломами, переломовывихами грудопоясничного отдела применяют вытяжение с помощью ватно-марлевых, кожаных лямок, вводимых в подмышечные впадины, или скелетное вытяжение за нижние конечности, кости таза в течение 8—12 нед. Затем накладывают гипсовый корсет, а позже —ортопедические фиксирующие аппараты. Методом выбора при сдавлении спинного мозга при отсутствии противопоказаний является оперативное лечение.

П о к а з а н и я к декомпрессивно-стабилизирующим операциям: 1) сдавление спинного мозга компрессированным или вывихнутым телом позвонка, его осколком, межпозвон-ковым диском или дугой; 2) нарастание неврологических симптомов в первые часы и дни после травмы; 3) нарушение проходимости подпаутинного пространства при картине полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга; 4) раздражение и сдавление корешков конского хвоста; 5) сдавление спинного мозга костной мозолью или рубцами . Переднюю декомпрессию и передний спондилодез выполняют преиму-щественно при раздробленных переломах, переломовывихах и вывихах позвонков и сдавлении передних отделов спинного мозга, заднюю декомпрессию — при заднем сдавлении спинного мозга. Наиболее эффективны ранние операции в период функ-циональных расстройств. Ранняя декомпрессия спинного мозга показана также и для улучшения кровообращения в нем. П о к а з а н и я к оперативному вмешательству в каждом конкретном случае желательно определять совместно с невропатологом и рентгенологом.

П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е ' о с л о ж н е н и й . Восстановление акта мочеиспускания в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга во многом определяет исход травматической болезни спинного мозга. При задержке мочеиспускания делают катетеризацию мочевого пузыря. Стойкая задержка мо-

чеиспускания является показанием к применению приливноотливной системы Монро . Опорожнение и постоянное орошение мочевого пузыря антисептическими растворами по Монро осуществляют 1—3 мес после травмы до восстановления рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Теплый антисептический раствор каплями (40—50 капель в минуту) через катетер вводят в мочевой пузырь. После его наполнения антисептический раствор выводится через трубку (тройник), опущенную ниже уровня мочевого пузыря. Давление в системе поддерживается путем регулирования высоты отводящего колена .

При парезе кишечника показаны слабительные средства, очистительные, сифонные клизмы, пальцевое удаление каловых масс, внутривенное вливание раствора хлорида натрия, прозерин, физостигмин, атропин. Всем пострадавшим необходима профилактика пролежней — улучшение кровообращения в местах, подвергающихся максимальному давлению . На ранних стадиях пролежня лечение консервативное: УФО, применение дубящих средств, асептические повязки. При лечении пролежней в стадии некроза некротические ткани удаляют, местно применяют антибиотики, назначают физиотерапевтические процедуры, биогенные стимуляторы. Обширные

пролежни лечат оперативно после соответствующей подготовки больного и раны.

Оперативное вмешательство должно предусматривать создание постоянного и надежного кожного покрова после иссечения некротических тканей, плохо васкуляризированных рубцов и пораженных воспалительным процессом костных образований. Важная роль в борьбе с отеком и набуханием спинного мозга, особенно в первые дни после травмы, принадлежит дегидратационной терапии . При подозрении на гематомиелию и при подпаутинных кровоизлияниях назначают внутривенно 10% раствор хлорида кальция (10 мл) и раствор викасола внутримышечно.

РАЗРЫВЫ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА. Л е ч е н и е в свежих случаях консервативное. Выполняется анестезия места повреждения . Пострадавшего укладывают на жесткую постель при травме поясничного отдела на 4—6 нед. В зависимости от характера травмы для сближения концов разорванных связок в поясничном отделе создают лордоз ил ему придают средне-физиологическое положение . В некоторых случаях накладывают гипсовый корсет с приданием положения, обеспечивающего сближение разорванных связок. Срок иммобилизации 4—6 нед. Показана механофизиотерапия. В застарелых случаях прибегают к оперативному лечению — пластике межостистых связок лавсановой лентой. Анестезия местная или наркоз. Линейным разрезом над верхушками остистых отростков обнажают 3—4 межостистых промежутка с поврежденной связкой в центре. С боков остистых отростков и межостистых связок отсекают задний листок пояснично-грудной

фасции, отделяют мышцы. В целях сближения межостистых промежутков позвоночник переразгибают. Через отростки, ограничивающие сверху и снизу поврежденные связки, проводят лавсановый шнур четырьмя циркулярными витками и с натяжением завя-зывают. Отсепарованный задний листок поясничногрудной фасции сшивают в виде дупликатуры и фиксируют по средней линии к остистым отросткам и связкам несколькими швами. Рану зашивают наглухо. После операции назначают постельный режим, больной лежит на жесткой кровати 2 нед. Показаны ЛФК, физиотерапия. После отмены постельного режима ограничивают наклоны туловища кпереди в течение 8—

10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 нед.

РАСТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА. Л е ч е н и е . Местная анестезия (10—15 мл 1—2% раствора новокаина) в точках максимальной болезненности. Больного укладывают на щит при растяжениях поясничного отдела позвоночника, при пов-реждениях шейного отдела применяют воротник Шанца или кожаный ошейник с винтовыми раздвигающимися распорками в течение 1 VI— 1 нед. Через 3—4 дня назначают физиотерапевтическое лечение, через 7—8 дней — массаж ЛФК, Трудо-способность восстанавливается через 2—4 нед.

УШИБ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА. Лечение. При отсутствии неврологических нарушений местное лечение ушиба сводится к обезболиванию, обеспечению

покоя, применению холода вначале, а затем назначению массажа, ЛФК, физиотерапии. Режим обычно амбулаторный. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 нед.


VII. Система заданий для проверки конечного уровня знаний.

Задание для проверки конечного уровня знаний.

Задание 1.

Больной 17 лет нырнул и ударился головой о дно реки. Почувствовал резкую боль в шее. Чудом добрался берега. Чувствовал кратковременную слабость в руках. При обзоре обнаружено: лордоз шейного отдела позвоночника сглажен, больной поддерживает председателя руками. Движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены. Позитивный симптом осевой нагрузки. При пальпации остистых отростков боль в зоне С4-с5-с6. Тонус мышц, сухожильные рефлексы, кожная чувствительность справа и налево без изменений. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в двух проекциях костной патологии не обнаружено.Ваш диагноз? Тактика поведения врача?



Задание 2.

Больной 55 лет поступил с диагнозом компрессионный стабильный перелом 12-го грудного позвонка, клинообразная его деформация. Страдает гипертонической болезнью II степени, ишемической болезнью сердца. Приняли решение провести одномоментную реклинацию по Девисом. Правильно ли избран метод лечения? Если нет, то почему?



Задание 3.

Больной 24 года упал на ноги из балкона 4-го этажа. Почувствовал резкую боль в спине. Самостоятельно стать ие может. При обзоре имеется сгладженость лордоза в поясничном отделе, видное невооруженным глазом напряжение мышц по типу «возжей». Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены через увеличение боли. Осевая нагрузка на позвоночник вызывает сильную боль. При пальпации остистых отростков боль в зоне из XII грудного по III поясничный, особенно при пальпации остистых отростков с одновременной попыткой поднять разогнутые ноги. Однако повреждение спинного мозга нет.

Первичный диагноз. Какое обследование необходимо для уточнения диагноза? Какой метод лечения показан данному больному?

Задание 4.

Больного 42 года ударили палкой по спине. Появилась резкая боль в поясничном отделе позвоночника, который усиливался при наименьшем напряжении мышц. При обзоре обнаружена припухлость и кровоподтек в области III—IV поясничных позвонков. Пальпация резко болезнена, особенно по внутреннему краю длинных мышц спины справа. Пальпация остистых отростков умеренно болезнена. Симптом осевой нагрузки на позвоночник отрицательный. Первичный диагноз. Тактика и лечение.

Задание 5. Больной 36 лет упал из высоты 25 метров на голову. В результате травмы состоялся компрессионный перелом тела VI шейного позвонка без повреждения спинного мозга. Перелом стабилен. Как лечить больного?

Задание 6.

Больной 20 лет 6 месяцев тому назад имел компрессионный перелом С-vi - I-го грудного позвонка. Снижение высоты переднего отдела позвонка было на 1/4 высоты тела. Лечился функциональным методом в стационарах в течение 2,5 месяцев.

На данный момент серьезных жалоб нет. Тонус мышц спины хороший. Позу «ласточка» удерживает в течение 4 минут. Настаивает на возвращение к труду. Специальность — автослесарь. Обоснуйте тактику последующего лечения, поведения.

Задание 7.

Больной 42 года жалуется на боли в поясничном отделе позвоночника, что иррадиируют в нижние конечности, на быструю усталость, периодические приступы радикулита. В анамнезе: травма в автокатастрофе 6 лет тому назад. После этого случая лечился в стационаре в течение 3 недель по поводу сотрясения мозга 1 степени, переломов VI— VII—VIII ребер справа. Болела спина. Врач связал боли с ударом, который произошел во время автокатастрофы. Через год после травмы заболел на радикулит, по поводу которого 4—5 раз в год лечился амбулаторию и в стационарах. боли полностью не исчезают. В период последней госпитализации проведена рентгенография, обнаружено снижение на 2/з высоты тела второго поясничного позвонка. Последний немного выступает вперед. Структура сохранена. Ваш диагноз? Проведите дифференциальную диагностику.



Задание 8.

У больного 40 лет есть перелом 12-грудного позвонка с полным прерыванием спинного мозга на этом уровне. Назовите основные направления в лечении сиинальних больных.



Задание 9.

Больной жалуется на боль в шее, ограничение и болезненность при движении головой. Травма в результате ныряния в воду и удара головой об дно.При осмотре: голову, наклоненную вперед и влево поддерживает руками. Выраженное напряжение мышц шеи и выстояние остистого отростка 4-го шейного позвонка. При надавливании на него и паравертебральные точки – усиление боли. Нагрузка по оси также приводит к усилению боли в шее.

Ваш диагноз?

Задание 10.

Больной доставлен с места ДТП. Жалуется на боль в шее, онемение тела с уровня надплечий и невозможность движений верхними и нижними конечностями.

При осмотре: лежит на спине. Голова наклонена к груди и вправо. Мышцы шеи напряжены, выстоит остистый отросток 6-го шейного позвонка. При надавливании на него и нагрузке по оси отмечает усиление боли. Чувствительность тела, начиная с уровня надплечий, отсуствует, активные движения верхними и нижними конечностями невозможны.

Установить предварительный диагноз?



Задание 11.

Больная жалуется на боль в шее, ограничение движений головой. Травма вследствие столкновения автомобилей. При обследовании больной установлено наличие неосложненного стабильного компрессионного перелома тела С5 І ст. Какой метод лечения целесообразно применить?



Задание 12.

Больной доставлен после ДТП. Жалуется на боль в шее, резкое ограничение движений головой. При обследовании больного установлено наличие оскольчатого неосложненного перелома тела С5 ІІ ст. Какой метод лечения целесообразно применить?


Задание13.

Больная жалуется на боль в шее, невозможность движений головой. Травма вследствие форсированного сгибания шеи. При обследовании больной установлено наличие перелома суставных отростков С7 со смещением вышележащего отдела позвоночника кпереди. Неврологических нарушений нет. Какой метод лечения целесообразно применить?



Задание 14.

Больная госпитализирована по поводу травмы шейного отдела позвоночника, которая возникла 3 часа назад вследствие ныряния в воду вниз головой.

При обследовании больной диагностировано: переломо-вывих суставных отростков С5, С6. Тетраплегия и анестезия с уровня надплечий. Какой метод лечения показан больной?

Задание 15.

Больной жалуется на боль в шее, невозможность движений головой. Травма вследствие удара по задней поверхности шеи. При обследовании больного установлено перелом остистого отростка С6 без смещения. Какой метод лечения целесообразно применить?



Задание 16.

У больного 27-и лет вследствие травмы позвоночника возник неосложненный компрессионный перелом тела Th7 І ст. Какой метод лечения целесообразно применить?



Задание 17.

Больной жалуется на боль в межлопаточной области, усиление боли при движении туловища. Травма вследствие резкого сгибания в момент падения. При осмотре: увеличенный кифоз грудного отдела позвоночника и выстояние остистого отростка Th6. Длинные мышцы спины напряжены. Надавливание на остистый отросток и нагрузка по оси позвоночника усиливают боль. Установить предварительный диагноз.



Задание 18.

Больной 65-и лет госпитализирован по поводу компрессионного перелома Th12 І ст. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца. Какой метод лечения целесообразно применить?



Задание 19.

Больной получил удар палкой по спине. Жалуется на боль в поясничной области, усиливающуюся при напряжении мышц. При осмотре: отек и кровоизлияние в области ІІІ –ІV поясничных позвонков. Длинные мышцы спины напряжены. Пальпация остистых отростков умеренно болезненная, резкая болезненность по внутреннему краю длинных мышц спины. Симптом осевой нагрузки позвоночника отрицательный. Установить предварительный диагноз.



Задание 20.

Больной упал с высоты 1м на ягодицы. Жалуется на интенсивную боль в поясничной области, иррадиирующую в бедро и голень. При обследовании больного установлено: оскольчатый перелом тела L5 c уменьшением высоты тела на 1/2 нарушение и вдавленность замыкательной пластинки тела позвонка, углоподобный кифоз. Какой метод лечения показан в данном случае?



Задание 21.

Больная жалуется на боль в шее, невозможность разгибания ее из-за резкого усиления боли. Травма вследствие форсированного сгибания шейного отдела позвоночника в момент внезапной остановки автомобиля. При осмотре: голова наклонена к груди, отечность в области остистых отростков С4 – С5. Мышцы шеи напряжены. Пальпаторно – выраженная болезненность в межостистых промежутках С4 – С5 и кончик пальца свободно проникает между ними. Нагрузка по оси позвоночника мало болезненная. Установить предварительный диагноз.



Задание 22.

У больного 50-и лет имеет место перелом Th2 с полным повреждением спинного мозга. Какой метод лечения целесообразно применить?


МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 10

Тема: Повреждение таза

Актуальность темы. Среди всех переломов скелета человека повреждения костей таза составляют 4,7% и принадлежат к группе тяжелых травм, при этом они наблюдаются преимущественно у мужчин (64%) работоспособного возраста. Повреждения таза часто сопровождаются током, в результате раздражения рефлексогенной зоны и массивного кровотечения.

Большинства больные показана ургентная госпитализация и проведение реанимационных мероприятий уже на догоспитальном этапе. Потерпевшие с переломами костей таза требуют предоставления высококвалифицированной помощи, что позволяет не только сохранить жизнь, но и избежать длительной потери работоспособности и инвалидности. Поэтому теоретические и практические навыки за изучение данной патологии имеют важное значение для подготовки врача.
II. Базовый уровень знаний.


Название

дисциплины и соответствующей кафедры

Знать

Уметь


Анатомия и топографическая анатомия (кафедра анатомии человека и топографической анатомии)

Анатомия и топографическая анатомия

Описывать строение скелета, опорно - двигательного аппарата, скелетотопию магистральных артериальных и венозных сосудов, нервных стволов.

Определять физиологичное положение для разных частей человеческого организма. Определить ход магистральных сосудов, нервных стволов, их отношения к костным образованиям. Поставить точный диагноз.





Рентгенология

Принципы рентгенодиагностики.

Читать рентгенологические снимки.

Пропедевтика внутренних болезней


Методики обследования больного.

Собирать анамнез, проводить обзор, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Гистология

Образование костного мозоля.




Фармакология

Лекарственные препараты и механизм их действия.

Уметь назначить фармакологические препараты при предоставлении первой помощи. Описывать фармакологическое действие необходимых препаратов, уметь назначить консервативное лечение.

Общая хирургия

Правила и технику наложения транспортных шин, гипсовых повязок.

Уметь накладывать транспортные шины, гипсовые повязки.

Асептика и антисептика.

Принципы асептики и антисептики при предоставлении неотложной помощи при открытых переломах

Методы временной остановки кровотечения.

Уметь выбрать метод временной остановки кровотечения и применить его у больного с открытым переломом.

Раны.Противостолбнячную профилактику.

Уметь назначить противостолбнячную сыворотку.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   22


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница