Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы



страница12/22
Дата08.05.2018
Размер5.95 Mb.
ТипЗанятие
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   22
    Навигация по данной странице:
  • Знать

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ. Частота этих повреждений колеблется от 2 до 8% общего числа переломов костей таза. Изолированные переломы встречаются относительно редко. Различают переломы подвздошной кости, проникающие в вертлужную впадину; переломы подвздошной кости на уровне вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости между фрагментами; переломы ямки вертлужной впадины (У-образного хряща у детей) без смещения бедра и со смещением бедра в полость сустава (центральный вывих бедра); перелом верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с вывихом бедра . В механизме переломов, проникающих в вертлужную впадину, преобладают падения на область больших вертелов, а также с высоты на выпрямленные ноги, силовое воздействие по оси согнутого бедра (чаще у водителей и пассажиров автомобильного транспорта). Если в момент травмы бедро согнуто и слегка приведено, то возникают перелом края вертлужной впадины различной величины и вывих бедра. При отведении согнутого бедра в момент травмы у пострадавшего возможны перелом ямки вертлужной впадины и центральный вывих бедра. При сдавлении таза во фронтальной плоскости также возникнет повреждение ямки вертлужной впадины.

Распознавание . Боль, локализующаяся преимущественно в тазобедренном суставе; нарушения функции конечности.При переломах без смещения фрагментов и вывихов бедра возможны активные движения в суставе, приводящие к усилению боли; боли также усиливаются при осевой нагрузке на бедро,поколачивании по большому вертелу. При сопутствующих вывихах значительно нарушается функция тазобедренного сустава. Активные движения нижней конечности на стороне повреждения невозможны или резко ограничены. Положение ноги характерно для каждого вида повреждения: сгибание и наружная ротация при чрезвертлужном переломе таза; сгибание и внутренняя ротация при центральном вывихе бедра; сгибание, приведение и внутренняя ротация при заднем вывихе бедра .В зависимости от вида повреждения изменяется положение опознавательных точек и контуров тазобедренного сустава: при центральном вывихе бедра большой вертел погружается внутрь (западает); при задних вывихах — смещается кпереди (его верхушка стоит выше линии Розера—Нелатона). При ректальном исследовании на стороне повреждения соответственно вертлужнойвпадине определяются припухлость, болезненность, а при центральном вывихе удается определить контуры внедрившейся в полость таза головки бедра. Диагноз уточняют после рентгенографии (обязательно в 2 проекциях).

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ. При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу — мочевой пузырь,уретра, прямая кишка, влагалище, матка и придатки. Чаще всего наблюдаются разрывы уретры и мочевого пузыря. Повреждения мочевыделительных органов сопутствуют переломам костей таза в 10—28% у взрослых и в 7—8% случаев у детей.Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. В механизме внебрюшинного повреждения преобладают изменения конфигурации тазового кольца (преимущественно переднего отдела) в момент травмы, приводящие вначале к растяжению связок, фиксирующих пузырь, а затем к разрыву их и стенок пузыря. Реже мочевой пузырь ранят отломки тазовых костей. Повреждение может быть различным — от кровоизлияний в стенку и околопузырную клетчатку до частичного или полного разрыва стенки пузыря. Нарушается целость поверхностных, глубоких артерий и вен мочевого пузыря, сосудов пузырно-простатического сплетения. При внебрюшинных разрывах кровоизлияния распространяются преимущественно в тазовую клетчатку, а непрерывно поступающая из ран пузыря моча вначале инфильтрирует околопузырную клетчатку, затем мочевые затеки распространяются по клетчатке бедер, мошонки, ягодичных областей.При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря,встречающихся относительно редко и возникающих преимущественно вследствие прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма), мочевая инфильтрация выражена незначительно, поскольку моча из раны мочевого пузыря поступает в брюшную полость. Еще реже наблюдаются сочетания вне- и внутрибрюшинного разрывов мочевого пузыря и отрыв его от уретры. Данный вид повреждения пузыря связан с непосредственным повреждением сместившимися острыми отломками костей в зоне симфиза. При этом моча инфильтрирует ткани между пузырем и уретрой, затекает в брюшную полость.Повреждения уретры при переломах таза чаще всего возникают в ее заднем отделе — перепончатой части, фиксированной к нижнему краю симфиза и мочевому пузырю. Частота травм уретры составляет 10—12% у мужчин и значительно меньше у женщин. Механизм повреждения аналогичен механизму разрывов мочевого пузыря. Повреждения различны, от небольших надрывов до полного поперечного разрыва. При полном разрыве моча во время акта мочеиспускания инфильтрирует вначале парауретральные ткани, затем клетчатку мошонки, бедер. Для травм задней уретры характерна более выраженная мочевая инфильтрация тазовой забрюшинной и предбрюшинной клетчатки, иногда мочевые затеки распространяются по передней брюшной стенке.Повреждения органов мочевыделения сами по себе относятся к тяжелым. Отягощая переломы таза, они затрудняют лечение и нередко приводят к тяжелым осложнениям. Патологические изменения при этом касаются не только мочевого пузыря и уретры, но и тех органов и тканей, которые подвергаются мочевой инфильтрации. Патологический процесс усугубляется постоянной урогематомой, неизбежным тромбозом крупных тазовых вен и санториниева, простатического и околопузырного венозных сплетений. Без своевременного хирургического лечения это обычно заканчивается флегмонозным воспалением. Мочевые флегмоны не имеют тенденции к ограничению и при тяжелой механической травме таза, осложненной шоком и кровопотерей,нередкоприводят к смерти. Ранняя диагностика повреждений органов таза имеет решающее значение для прогноза.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря бывают от мелких,едва различимых, до обширных ран. Глубина повреждения варьирует от поверхностных разрывов наружного слоя стенки пузыря или слизистой оболочки до полных нарушений целости стенки с сообщением его полости и клетчатки таза. Особую опасность представляет скрыто протекающая мочевая инфильтрация, которая долгое время на фоне симптомов переломов костей таза, особенно осложненных шоком и кровопотерей, остается нераспознанной.

Распознавание . Общие проявления обусловлены шоком и кровопотерей , есть симптомы перелома костей таза и признаки внебрюшинных повреждений мочевого пузыря. Жалобы больных сводятся к невозможности самостоятельного мочеиспускания, хотя позыв к нему сохранен. Иногда пострадавшие испытывают частые бесплодные позывы, заканчивающиесявыделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. Сразу при поступлении жалобы больных касаются мочевых расстройств, а позднее (по мере развития мочевой инфильтрации) пострадавшие отмечают боли внизу живота, чувство жжения и тяжести «в глубине». В это время появляются клинические признаки инфильтрации клетчатки таза: появляется припухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связками, в области промежности и внутренней поверхности бедра; сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окраски кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой; при исследовании через прямую кишку также выявляется постоянная инфильтрация тканей, преимущественно в зоне передней стенки. Нарастает клиника интоксикации: повышение температуры до 39°С и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего состояния, нейтрофильный лейкоцитоз.

Внутрибрюшиниые разрывы мочевого пузыря. В их возникновении имеют значение не только величина травмирующей силы, но и внезапность воздействия, а также заполнение пузыря. Разрыву благоприятствует алкогольное опьянение, при котором мочевой пузырь обычно переполнен в связи с пониженным рефлексом на мочеиспускание. Наиболее часто разрываются верхняя и задняя стенки, т. е. те участки, где мышечный слой менее развит; одновременно разрывается брюшинный покров мочевого пузыря и его полость получает сообщение с брюшной полостью. Направление разрывов в большинстве случаев проходит в сагиттальной плоскости, их размеры могут колебаться от 1 до 15 см. Нередко разрывы распространяются и на внебрюшинную часть мочевого пузыря. Количество мочи, первично излившееся в околопузырную клетчатку или брюшную полость, во многом определяется заполнением мочевого пузыря в момент травмы. Возможно закрытие небольшой раны пузыря кровяным сгустком, смещением слоев его стенки, припаиванием кишечной петли. В этих случаях в брюшную полость периодически попадает небольшое количество стерильной мочи, поэтому на фоне тяжелой травмы, особенно при множественных и сочетанных повреждениях,разрыв мочевого пузыря может остаться нераспознанным.

Распознавание. Обычно преобладают клинические проявления шока и кровопотери, которые могут маскировать признаки внутрмбрюшных повреждений и перитонит. Специфические симптомы повреждения мочевого пузыря зависят от локализации и размеров его раны. Низкие разрывы задней и боковых стенок, приводя к довольно быстрому затеканию мочи в брюшную полость, проявляются отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации, которую выполняют только при неповрежденном мочеиспускательном канале . При этом отмечается кровавая или ложная анурия (выделение отдельных капель окрашенной кровью или прозрачной мочи из мочевого пузыря, который в основном опорожняется в брюшную полость). Во время продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться много (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости). При высоком расположении раны мочевой пузырь может быть наполненным и моча поступает как в брюшную полость (в меньшем количестве, чем при низких разрывах), так и через

мочеиспускательный канал. Нарастающему перитониту, обусловленному поступлением мочи в брюшную полость (обычно через 10—12 ч после травмы), свойственны общие и местные признаки . К первым относятся тяжелое состояние, сухой язык, высокая температура, частый и малый пульс, редко тошнота и рвота, увеличение количества лейкоцитов в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др.

Основными местными признаками являются боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. По мере развития перитонеальных явлений напряжение и втянутость передней стенки живота сменяются вздутием, задержкой газов и стула. Положительные перкуторные данные редко выявляются из-за отсутствия значительного скопления мочи в отлогих местах живота. Присутствие жидкости в брюшной полости можно выявить ректальным исследованием. Заполненное мочой дугласово пространство провисает в полость малого таза и определяется в виде пастозного выбухания. Одним из основных методов инструментальной диагностики является ретроградная цистография. Цистоскопию выполняют в редких случаях, тогда, когда другими методами диагностики не удается получить четкой информации. При необходимости прибегают к лапароцентезу , лапароскопии .

Повреждения уретры встречаются большей частью у мужчин при переломах переднего отдела тазового кольца. Разрывы уретры преимущественно возникают в перепончатой части, реже в простатической. Наибольшее практическое значение имеет деление повреждений-уретры на непроникающие и проникающие.

К непроникающим относят повреждения, не сопровождающиеся сообщением просвета уретры с парауретральными тканями (отпадают предпосылки для формирования парауретральных затеков). Проникающими повреждениями мочеиспускательного канала считают такие, при которых имеется сообщение просвета уретры с парауретральными тканями и возникают условия для формирования парауретральных мочевых затеков. Проникающие повреждения могут быть неполными (ограничиваться частью окружности уретры) или полными (уретра разрывается на две части с разобщением концов). Сопровождающие переломы таза разрывы уретры нередко вызывают глубокие мочевые затеки, протекают тяжело, хирургическое лечение их сложно и не всегда эффективно.



Распознавание. Клинические проявления зависят от характера повреждения мочеиспускательного канала и сочетанных повреждений. Если у пострадавшего нет тяжелого шока и массивной кровопотери, то на первый план выступают задержка мочи, уретроррагия, не всегда соответствующая тяжести повреждения мочеиспускательного канала. При полном разрыве кровотечение может быть незначительным, а при частичном — профузным. Первые два признака выявляются сразу после травмы, а урогематома мошонки и мочевая инфильтрация, повышение температуры тела — через 1—2 дня после травмы.

Попытка к мочеиспусканию при разрыве уретры сопровождается обжигающей болью, что вынуждает пострадавшего прекратить опорожнение мочевого пузыря. Над лобком пальпаторно и перкуторно определяются переполненный мочевой пузырь, припухлость и укорочение перкуторного звука. После наружного осмотра больного и пальпаторного определения переполненного мочевого пузыря, выявления инфильтрации наружных половых органов и промежности осуществляют ректальное исследование для определения мочевой инфильтрации полости таза. Диагностическая катетеризация уретры чревата осложнениями, она должна быть осторожной. При затруднении проведения катетера в мочевой пузырь не следует его форсировать, поскольку неполный разрыв уретры при этом можно перевести в полный. Катетер извлекают, и попытки катетеризации прекращают. Обычно усиливающаяся в этих случаях уретроррагия может служить признаком повреждения уретры, а не мочевого пузыря. Для определения характера и локализации разрыва уретры применяют уретрографию.


VI. Орієнтовна основа дії.

Суб'єктивне дослідження.

1. Скарги. Хворі, як правило, скаржаться на болі в ділянці перелому, яка різко посилюються при рухах, порушення функції і деформацію відповідної частини тіла. Інтенсивність болю при переломах пояснюється пошкодженням і запаленням окістя, а також кісткової тканини і навколишніх м'яких тканин

2.Анамнез. Часу, місце і обставини травми (промислова, побутова спортивна, транспортна). При цьому студенти визначають механізм травми, фізичні властивості травмуючого чинника, положення хворого і пошкодженого органу на момент травми. Після отримання від хворого відомостей про час і загальних обставин травми (що і коли було з хворим), студенти повинні розібратися уважніше з механізмом перелому. Стисненння або стискання тазу. Відривні переломи спостерігаються в місцях прикріплення сухожилля до кістки і виникають в результаті раптових сильних скорочень м'язів.

При різних комбінаціях і особливостях цих основних видів механізму травми, а також залежно від будови окремих кісток і віку хворого можуть виникнути косі, подовжні. Важливе значення для мало місце до травми (, остеомієліти, кістково-суглобовий туберкульоз).

Коли, як і ким була надана перша допомога, характер тимчасової

іммобілізації, протікання хвороби до моменту огляду хворого студентами.

Чи були пошкодження або захворювання в постраждалій ділянці до теперішньої травмі.

Викладач підкреслює необхідність детального огляду хворого виявлення обставин отримання травми і занесення всього в історію хвороби.


Об'єктивне дослідження.

Об'єктивне дослідження проводиться студентами, як правило, строго послідовно і починається з визначення загального стану хворого (при ступені порушення основних функцій життєво важливих органів і систем – свідомість, кровообіг, дихання).



1.Огляд:

Огляд, який, як і ряд наступних методів дослідження проводиться порівняно, дозволяє виявити набряк тканин в ділянці травми, крово- і лімфовилив в тканини при пошкодженнях кровоносних і лімфатичних судин і розвитку асептичного запалення.

а)При переломах кісток, положення хворого, як правило, буває вимушеним: хворий боїться посилення болю, намагається тримати в нерухомому стані пошкоджену частину тіла. б) Порушення цілісності шкіри в ділянці перелому, робить цей перелом відкритим і разом з цим різко росте можливість розвитку інфекційних ускладнень, зокрема нагноєнь, гематом і остеомієліта. в)Блідість шкіри периферійних відділів кінцівки може указувати на пошкодження артеріальних стовбурів, ціаноз, набряк – на пошкодження глибоких вен. Крововилив в ділянці перелому (в результаті просочення кров'ю шкіри) спостерігається звичайно на 2-3 доби після травми. Зміна кольору шкіри в результаті крововиливу: у перші дні вони мають синьо-багровий колір, або червоний, потім у міру розпаду гемоглобіну і випадання гемосидерина, крововилив набуває послідовно фіолетового, зеленуватого, або жовтого кольору. г) Припухлість в ділянці перелому виникає за рахунок виникнення гематоми (кровотеча з пошкоджених судин уламків в сусідні м'які тканини). Надалі приєднується набряк запального і застійного характеру. Набряк досягає максимуму, звичайно, на другу добу. д) Деформація в ділянці перелому говорить про наявність зміщенння уламків. Вона може бути такою, що відсутня при підокісних вбитих переломах і переломах без зміщення уламків.

2. Пальпація: а) При локальній пальпації по ходу кістки (одним пальцем) визначається болючість в ділянці перелому (по лінії перелому і по краю пошкодженого окістя). Певне значення в розпізнаванні переломів має також болючість в ділянці перелому при натисненні на окремі ділянки тіла.

б) Патологічна рухливість в незвичайному місці – впродовж кістки, яка є абсолютною (патогомонічною) ознакою перелому. в) Важливим симптомом також потрібно вважати крепітацію (шум, який виникає під час тертя уламків). Перевіряти цей симптом треба дуже обережно, щоб не задати додаткову травму. Кісткову крепітацію і патологічну рухливість можна визначити, якщо фіксувати кістку однією рукою вище, а інший – нижче за перелом і робити обережні рухи. г) Наявність або відсутність симптому флюктуації (балотування) в ділянці набряку. Цей симптом може указувати на накопичення крові в пошкоджених тканинах (гематома), або в порожнині суглоба. д) Місцеве підвищення температури (в порівнянні з симетричною ділянкою) залежить від розвитку запалення (частіше за всього асептичного в травмованих тканинах). е)Наявність, або відсутність пульсації судин. З метою виключення пошкодження магістральних судин і нервів кінцівки необхідно обстежувати пульсацію артерій дистальніше за перелом, а також чутливість шкіри і можливість активних рухів пальцями. Так при переломах променевої кістки в типовому місці необхідно досліджувати чутливість і рухливість пальців, пам'ятаючи про можливість порушення нервів і сухожилків. У перші дні потрібно стежити за станом пальців. Зайве стиснення гіпсовою пов'язкою може викликати збільшення набряку і неврит периферичних нервів.



3. Вимірювання:

а) За допомогою сантиметрової стрічки студенти вимірюють коло кінцівки у ділянці

пошкодження, коло протилежної кінцівки на тому ж рівні.

б)Вкорочення анатомічної довжини сегменту кінцівки – наявність явного вкорочення

не тільки допомагає в діагностиці перелому, особливо вбитого, але і дозволяє

встановити ступінь зсуву уламків по довжині. Велике значення має порівняльне

вимірювання довжини кінцівки при визначенні якостей репозиції уламків, особливо

методом постійного витягнення. Вимірювання проводиться сантиметровою

стрічкою. Здоровій кінцівці перед її вимірюванням надається таке ж положення, в

якому знаходиться і хвора кінцівка. В деяких випадках (за наявності набряку в

ділянці ліктьового або плечового суглобів) набагато краще вимірювати довжину

всієї кінцівки. На верхніх кінцівках вимірювання проводять від краю акроміального

відростка лопатки до шилоподібного відростка променевої кістки або ліктьової.

в)Ступінь порушення активних рухів, характерних для даного органу, визначається виконанням хворими активних рухів. При переломах ця функція, як правило, порушується. Проте, при вбитих, неповних переломах, а також переломах однієї з паралельних кісток, порушення функції може бути лише часткової. г)Виміріють вісь верхньої кінцівки. Віссю верхньої кінцівки вважається лінія, що сполучає головку плечової кістки, головку виростка плечової кістки, головку променевої і ліктьової кістки. При варусній деформації головка ліктьової кістки розташована латеральніше осі, при варусній – медиальніше. д)Нормальному ліктьовому суглобу відповідає певне розташування трьох пізнавальних кісткових виступів – надвиростків і ліктьового відростка. У розігнутому положенні ці крапки розташовуються на одній лінії. При згині ліктьового суглоба вони утворюють в нормі рівнобедрений трикутник. Іншим пізнавальним прийомом є лінія надвиростків Маркса. У нормі лінія, що сполучає обидва надвиростки плечової кістки, перпендикулярна осі плеча.



Рентгенографічне дослідження.

При читанні рентгенограм студенти повинні засвоїти особливі можливості цього методу дослідження в уточненні діагнозу перелому. По рентгенограмі визначають: а) локалізацію переломів – діафізарний, метафізарний, епіфізарний; б) ступінь пошкодження кістки – повний, неповний (тріщина); в) вид перелому – поперечний, косий, гвинтоподібний, осколковий, без осколків; г) вигляд, напрям і ступінь зміщення уламків – по широті, по довжині, по осі, по периферії (при цьому коротко розбирають причини, які приводять до зміщення уламків: первинне зміщення – від дії сили, яка викликала перелом; вторинне – від скорочення м'язів; третинне – може виникнути при наданні первинній допомозі, транспортуванні, роздяганні і ін. Після розбору питань діагности пошкоджень переходять до основних принципів лікування цих травм.


Перелом крыла подвздошной кости .

Лечение. Внутритазовая анестезия на стороне повреждения. Постельный режим в течение 3—4 нед. Конечность укладывают на стандартную шину (для расслабления мышц). Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед

Переломы верхней передней и нижней передней остей .

Лечение. Обезболивание места перелома. Конечность укладывают на стандартную шину в положении расслаблениямышц, прикрепляющихся к поврежденному апофизу; сгибание

в тазобедренном и коленном суставах до угла 140— 150°С с дисциплинирующим манжетным вытяжением (груз 1—2 кг). Постельный режимв течение 3—4 нед; назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.Спортсменам рекомендуют ограничение физических нагрузок в течение 6—8 мес. При значительном смещении отломка прибегают к открытой репозиции и остеосинтезу.



Перелом седалищного бугра

Л е ч е н и е . Обезболивание места перелома (10—15 мл 2% раствора новокаина). Постельный режим в течение 3—4 нед в положении на животе с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150°. С этой целью под голень подкладывают валик. Можно осуществить также иммобилизацию корытообразной гипсовой повязкой с фиксацией тазобедренного и коленного суставов. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. Спортсменам рекомендуют ограничение тренировочных нагрузок в течение 6 мес. При значительных смещениях и нарушениях функции прибегают к оперативному скреплению костного фрагмента или его удалению (при раздроблении, маленьких осколках) и фиксации прикрепляющихся к седалищному бугру мышц. Перелом крестца.

Лечение. Обезболивание зоны перелома ( пресакральная анестезия). Больного укладывают на щит на 2—3 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался постели . Этим достигаются разгрузка

области перелома и репозиция сместившегося отломка. Не следует пытаться осуществить репозицию при переломе крестца давлением через прямую кишку в связи с опасностью ее повреждения. Назначают свечи с белладонной,очистительные клизмы со 2-го дня после травмы, физиотерапию . Сидеть больному разрешают через 1—2 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 2,5 мес.



Перелом копчика.

Лечение. Обезболивание зоны перелома (пресакралъная анестезия). Назначают постельный режим, больной должен лежать на резиновом круге в течение 2—3 нед. Анестезию зоны перелома повторяют при продолжающихся болях через 3—4 дня. Свечи с белладонной, очистительные клизмы назначают со 2-го дня после травмы. Показана физиотерапия . Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.При стойком болевом синдроме, сращении копчика со смещением в полость малого таза, препятствующем отправлению физиологических функций, при посттравматической кокцигодинии,не поддающейся консервативному лечению, прибегают к оперативному лечению — удалению фрагмента копчика. Переломы лобковой кости.

Лечение. Анестезия места перелома 10—15 мл 2% раствора новокаина. Постельный режим в течение 4—5 нед. При одностороннем переломе конечность с поврежденной стороны укладывают на стандартную шину в положение небольшого (на 5—10°) отведения. При двусторонних переломах больного укладывают в положение «лягушки» (ноги сгибают в коленных и тазо-бедренных суставах до 140—150°, колени разводят, бедра ротируют

кнаружи, а стопы сближают), используя валик или функциональную кровать. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 3—4 нед, полная через 6—7нед. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.Переломы седалищной кости.Лечение. Обезболивание места перелома. Постельный режим в течение 3—4 нед, больной должен лежать в положении «лягушки». Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 нед.



Односторонние переломы.

Лечение. Производят внутритазовую блокаду по Селиванову—Школьникову. Больной должен лежать на щите в течение 6—8 нед. При переломе без смещения конечность укладывают на лечебную шину или валик с легким (на 25—20°) отведением, при смещении осуществляют постоянное (клеевое, манжетное) вытяжение на стороне повреждения грузом 3—4 кг. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 9—11 нед.

Двусторонние переломы.

Лечение. Двусторонняя внутритазовая блокада по Селиванову—Школьникову. Больного укладывают на щит на 7—9 нед. При переломах без смещения (клинически значимого) в подколенные области помещают валик, бедра в положении приведения; при смещениях осуществляют постоянное скелетное вытяжение на стандартных шинах за мыщелки бедер грузом 4—6 кг за каждую ногу. Для устранения

смещения фрагмента в проксимальном направлении при Х-образных переломах целесообразно согнуть позвоночник для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, что достигается подкладыванием подушек под верхнюю половину туловища (или приспосабливают функциональную кровать). Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 7—9 нед, полная— через 10—12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.



Разрывы лобкового симфиза.

Лечение. Анестезия места перелома 10—15 мл 2% раствора новокаина. Больного укладывают в гамак с прямыми или перекрещивающимися тягами. Грузы подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза на срок не менее 2 мес, в среднем 3—5 кг с каждой стороны. Рано назначают механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 9—10 нед, полная — через 11—12 нед. Больному на полгода назначают мягкий эластический бандаж, фиксирующий таз. Нередкое сохранение небольшого диастаза обычно не приводит к нарушению функции. Трудоспособность восстанавливается через 3—5 мес.

В застарелых случаях, при значительном диастазе, приводящем к статическим нарушениям («утиная походка»), а также при сочетании с разрывом заднего полукольца прибегают к оперативному лечению для обнажения, сопоставления и скрепления суставных концов сочленения. Фиксацию осуществляют проволочным швом, проведенным через внутренний угол запирательных отверстий, но применение проволочных швов нередко приводит к прорезыванию лобковых костей. Более целесообразна фиксация специальными стягивающими металлическими пластинами с костной пластикой.



Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в заднем

отделе.

Лечение. Внутритазовая анестезия . При переломах без смещения накладывают постоянное клеевое или манжетное вытяжение на стороне повреждения грузом 2—4 кг в положении небольшого сгибания и отведения ноги или больного укладывают в гамак без перекрестной тяги.Переломы со смещением по длине лечат постоянным скелетным вытяжением с использованием больших грузов (10—14 кг), при смещении по ширине скелетное вытяжение сочетают с применением гамака. Постельный режим назначают на 8—10 нед. Рано назначают ЛФК, механофизиотерапию. Ходьбу с помощью костылей разрешают не ранее 10—11 нед, полную нагрузку— через 13—15 нед в связи с значительными статическими напряжениями в задних отделах таза. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес. При неустраненных значительных смещениях фрагментов крестцово подвздошного сочленения с выраженным болевым синдромом показано оперативное вмешательство —артродез .

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах.

Лечение начинают .с противошоковых мероприятий, восполнения кровопотери струйным, а затем капельным способом,внутритазовой анестезии . В тяжелых случаях, при неэффективности консервативных мероприятий или остановки профузного кровотечения из сосудистых сплетений таза прибегают к перевязке внутренней, одной или обеих подвздошных артерий.

При переломах без смещения больного укладывают в гамак,осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом положении небольшими (4—5 кг) грузами с обеих сторон. Постельный режим назначают на 8—9 нед. Показаны ЛФК, механофизиотерапия. Дозированную нагрузку на обе конечности или конечность с поврежденной стороны разрешают через 10—11нед, полную — через 1 '/г—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес.

Переломы со смещением подлежат репозиции после противошоковых мероприятий и наряду с ними. При смещениях таза по длине с расхождением отломков устраняют дислокацию, применяя скелетное вытяжение за мыщелки бедра большими грузами (до 12—14 кг), последовательно или параллельно ликвидируют смещение по ширине, сближая половины таза в гамаке. При смещении по длине с захождением отломков по ширине вначале устраняют смещение по ширине, применяя боковые манжетные, а лучше скелетные тяги (за основание нижней конечности при манжетном вытяжении, за крылья подвздошной кости или большой вертел— при скелетном). Перед репозицией больного укладывают на щит или функциональную кровать, нижнюю конечность помещают на стандартную шину в положении умеренного отведения. Для устранения смещения по длине с расхождением отломков применяют Вытяжение за мыщелки бедра грузами от 6 до 8 кг, постепенно увеличивая их до 10—12 кг.

После устранения смещения по длине обе половины таза сближают с помощью гамака. Грузы для скелетного вытяжения за бедро постепенно уменьшают до 2/3

или 1/2 суммы первоначального и максимального. Противовытяжение осуществляют

поднятием ножного конца кровати (при отсутствии противопоказаний) или ватно-марлевыми петлями за подмышечные впадины или противоположную повреждению паховую область,фиксируемыми к головному концу кровати. Для устранени смещений по длине и ширине с захождением отломков применяют боковые тяги (манжетные или скелетные) грузами 3—5 кг.Груз по оси бедра в этот период равен половине расчетного и только после устранения смещения по ширине его доводят до расчетного. При двусторонних вертикальных переломах со смещением грузы при вытяжении увеличивают на 1,5—2 кг с обеих сторон, конечности укладывают на шины в положении отведения. При сочетании переломов с разрывами сочленений таза в переднем или заднем отделе также осуществляют постоянное вытяжение за обе нижние конечности с последующим применением гамака (при разрывах лобкового симфиза — с перекрестными тягами, крестцово-подвздошного — без перекрестных тяг). Назначают ЛФК, механофиэиотерапию. Длительность вытяжения при переломах с одновременным нарушением целости переднего и заднего полукольца —8—10 нед. При разрывахсочленений после прекращения иммобилизации назначают эластический бандаж для пояса нижних конечностей на 6—8 мес.Дозированная нагрузка на нижнюю конечность разрешается через 11—12 нед, полная — через 4—5 мес. Садиться разрешают через 11—14 нед от начала лечения. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.



ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ.

Лечение. Обезболивание путем введения в полость тазобедренного сустава 15—20 мл 2% раствора новокаина . При многооскольчатых чрезвертлужных переломах, центральном вывихе бедра более эффективна внутритазовая анестезия . Общее обезболивание показано при устранении вывиха бедраИзолированные переломы тела подвздошной кости без клинически значимого смещения, проникающие в вертлужную впадину, лечат путем разгрузки тазобедренного сустава, применяя постоянное вытяжение (скелетное, клеевое или манжетное) в среднефизиологическом положении конечности в течение 4—5 нед. После стихания болей (через 3—4 дня) приступают к ЛФК, механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через 5—6 нед, полную через 9—11 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.

При переломах подвздошной кости на уровне вертлужной впадины со смещением отломков (как правило, незначительным) репозицию осуществляют постоянным скелетным вытяжением в двух направлениях — за надмыщелки бедра и за большой вертел на стороне повреждения. Величина грузов по оси конечности 6—8 кг, для бокового вытяжения — 3—5 кг. Длительность вытяжения 8—9 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию (разработку движений в тазобедренном суставе, не прекращая вытяжения, начинают через 2—3 нед с момента травмы). Дозированную нагрузку на конечность с поврежденной стороны разрешают через 9—10 нед после травмы, полную —через 14—16 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 мес.

При переломах ямки вертлужной впадины без внедрения головки применяют постоянное клеевое или скелетное вытяжение нижней конечности на стороне повреждения по оси бедра грузом 5—6 кг в течение 4—6 нед. Назначают ЛФК (с 3—4-го дня), механофизиотерапию. Дозированная нагрузка разрешается через 8—10 нед, полная— через 12—14 нед после травмы.Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес.При переломах ямки вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, следует как можно раньше устранить вывих, чтобы избежать асептического некроза головки бедренной кости. Репозицию осуществляют с помощью постоянного вытяжения системой двух тяг по оси диафиза и по оси шейки бедра. Конечность с поврежденной стороны укладывают на стандартную шину в положение легкого приведения (150—160°), проводят спицу в надмыщелковой области; первоначальный груз 7 кг. При переломах ямки вертлужной впадины с небольшим смещением головки бедра в полость таза накладывают боковую манжетную петлю в верхней трети бедра, у паховой складки, с тягой по оси шейки кнаружи (груз 2—3 кг). При значительном внедрении головки в полость таза применяют двойное скелетное вытяжение — по оси бедра и по оси шейки бедра за большой вертел. Для вытяжения за большой вертел используют различные приспособления: разборный клемм Коржа —Алтухова, у худощавых людей — спицу, укрепляемую в напрягающей скобе, штифт-штопор, вводимый из небольшого разреза в большой вертел.Грузы увеличивают от 5—6 до 8—10 кг вначале по оси шейки бедра до устранения смещения головки. После устранения вывиха грузы постепенно перемещают на скобу с тягой по оси бедра, а для вытяжения за большой вертел оставляют оптимальный груз (3—4 кг). При этом постепенно (в течение 5—7 дней)бедро отводят до угла 180—170°. Рано назначают ЛФК, механофизиотерапию (после устранения вывиха). Через 1 Уг—1 нед приступают к движениям в тазобедренном суставе. Дозированную нагрузку на конечность с поврежденной стороны-разрешают через 3—3 Уг мес, полную — через 4 Уг—6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5 Уг—8 мес.При центральных вывихах бедра с полной протрузией головки бедренной кости в малый таз и ущемлением ее в полости таза иногда консервативными мерами устранить вывих не удается, и тогда методом выбора становится оперативное вмешательство. Выполняют открытое устранение центрального вывиха бедра. Производится артротомия тазобедренного сустава .Отломки вертлужной впадины скрепляют винтами или пластинами; при разрушении дна ямки его замещают аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости . Последующее ведение, сроки нагрузки, нетрудоспособности аналогичны таковым при лечении постоянным двойным скелетным вытяжением.

Краевые переломы вертлужной впадины без смещения фрагмента и вывиха бедра лечат постоянным вытяжением (клеевым,манжетным) по оси бедра на стандартной шине в течение 4—5 нед. После стихания болей немедленно приступают к ЛФК,

механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через 6—7 нед, полную— через 9—11 нед.Краевые переломы вертлужной впадины со смещением фрагмента и вывихом бедра (верхним и задним) лечат консервативно, закрыто устраняя вывих бедра (см.) под наркозом. Устойчивость головки в суставе после вправления проверяют путем пассивных движений после прекращения тракции. Сустав разгружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки бедра грузами 6—7 кг. Конечность укладывают на стандартной шине в положение умеренного отведения и наружной или внутренней ротации в зависимости от типа вывиха. Такая укладка способствует репозиции отколовшегося фрагмента вертлужной впадины в результате натяжения капсулы сустава. Если в течение недели сместившийся фрагмент края вертлужной впадины не устанавливается на место, то прибегают к его открытой репозиции и фиксации металлическим винтом или штифтом из кости.

Оперативное лечение применяют и тогда, когда при одномоментном устранении вывиха бедра отколовшийся фрагмент вертлужной впадины ущемляется между суставными поверхностями, а также при неустойчивом положении головки после устранения вывиха. Подобная ситуация обычно возникает тогда, когда от верхней части края вертлужной впадины откалывается большой фрагмент (преимущественно в верхнезадних отделах), находящийся в зоне нагрузки головки. В послеоперационном периоде с целью разгрузки сустава применяют постоянное скелетное вытяжение за надмыщелки бедра грузом 6—7 кг длительностьюь 10—12 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 12—14 нед, полная — через 5—6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 мес.



ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

Лечение. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря является показанием к срочной операции с обследованием органа. Выполняют разрез над лобком по средней линии, как для эпицистостомии. Брюшину отводят кверху и вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря. Со стороны полости пузыря осуществляют тщательный осмотр и пальцевое обследование. Иногда в просвете пузыря обнаруживаются концы отломков лобковых

костей, которые необходимо вывести из мочевого пузыря, скусить острые края и удалить свободные осколки. Рану в месте разрыва пузыря ушивают двумя рядами кетгутовых швов (без захватывания в шов слизистой оболочки), если доступ к ней не требует широкого обнажения мочевого пузыря. В труднодоступных зонах небольшие разрывы можно не ушивать. В связи с постоянным оттоком мочи через надлобковый свищ стенки пузыря спадаются, что способствует заживлению раны. В зависимости от распространенности мочевой инфильтрации выполняют широкое вскрытие и дренирование околопузырной клетчатки различными доступами: через промежность, через запирательное отверстие, над паховой связкой, впереди копчика. Одним из наиболее эффективных способов является дренирование через запирательное отверстие (по Буяльскому—Мак-Уортеру).Больного укладывают в положение для промежностных операций. Бедро со стороны вмешательства отводят кнаружи и кверху. Отступя от бедренно-промежностной складки на 2 см к бедру и от нижнего края нежной мышцы (она в таком положений напрягается и хорошо контурируется под кожей) книзу, выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—8 см . Нежную мышцу вместе с прилежащими к разрезу приводящими мышцами бедра тупо расслаивают и отводят в стороны. Обнаруженную запирательную мембрану и внутреннюю запирательную мышцу вскрывают непосредственно у внутреннего нижнего края запирательного отверстия. Малый таз опорожняют от крови и излившейся мочи. Корнцангом в полость таза вводят эластичную резиновую дренажную трубку с большим количеством отверстий и выводят ее через надлобковую рану . Наложение мочевого свища обязательно сопровождают фиксацией верхушки мочевого пузыря к прямым мышцам передней брюшной стенки (низко наложенный свищ может способствовать затеканию мочи в предпузырную клетчатку). Мочу отводят через надлобковый свищ и постоянный катетер. Катетер удаляют при восстановлении самостоятельного мочеиспускания.



Внутрибрюшиниые разрывы мочевого пузыря.

Лечение. Выполняют срочную лапаротомию. Если выявлены повреждения органов брюшной полости, то последовательность оперативных вмешательств зависит от тяжести сочетанных повреждений. В первую очередь останавливают кровотечение из паренхиматозных органов или крупных сосудов. Резекцию или ушивание ран кишечника выполняют до ушивания раны мочевого пузыря . Перед зашиванием раны пузыря ее следует широко развести крючками и тщательно осмотреть его стенки изнутри для исключения повреждения других участков. Рану ушивают со стороны брюшной полости двухэтажными швами без захватывания в шов слизистой оболочки в целях профилактики камнеобразования при инкрустации швов мочевыми солями. Операцию дополняют наложением эпицистостомы в связи с частой несостоятельностью швов при переполненном пузыре. У женщин возможно ушивание мочевого пузыря наглухо с дренированием его по уретре.При мочевом перитоните осуществляют дренирование брюшной полости.

Повреждения уретры.

Лечение. При непроникающих разрывах уретры, исклю-чающих затекание мочи в окружающие ткани, показана консервативная терапия. Для дезинфекции мочевыводящих путей назначают антибактериальную терапию, холод на место повреждения, обильное питье, гемостатические препараты. При задержке мочеиспускания вводят постоянный катетер с соблюдением асептики. Для более быстрого рассасывания гематомы применяют лидазу. Заживление непроникающего повреждения уретры происходит через 1 VI—2 нед. Иногда вследствие развития рубцовой ткани возникают структуры, клинически проявля-ющиеся затруднением мочеиспускания. Их устраняют бужированием в сроки от 2 Уг до 4 нед после повреждения.Все виды проникающих повреждений уретры служат показанием для неотложной хирургической помощи. Характер оперативных вмешательств определяют в зависимости от повреждения и состояния больного.Первичный шов уретры выполняют только при удовлетворительном состоянии пострадавшего (после полного выведения из

шока, при адекватном возмещении кровопотери), в ранние сроки после травмы (первые 6—12 ч), отсутствии выраженной мочевой инфильтрации и имбибиции кровью парауретральной клетчатки,незначительном диастазе фрагментов уретры и соответствующей квалификации хирурга. Операцию проводят под общим обезболиванием. Начинают с надлобкового сечения мочевого пузыря.Эпицистостомия позволяет ретроградно провести катетер в мочеиспускательный канал. Промежностным разрезом опорожняют парауретральную гематому, обнажают место разрыва уретры и сшивают ее над катетером. Парауретральную клетчатку дренируют. Постоянный катетер оставляют на 2—3 нед. Ежедневно в целях профилактики уретрита в уретру вводят концентрированные растворы антибиотиков. Если уретру сшить не удается, то катетер оставляют на весь период образования рубца и восстановления дефекта (6—8 нед) с последующим бужированием. Введенный в уретру катетер выполняет роль направителя-проводника, по которому идет эпителизация. Для оттока мочи формируют надлобковый свищ. При отсутствии условий для первичного шва уретры срочно накладывают надлобковый свищ

(при стабильных гемодинамических показателях и удовлетворительном дыхании) и опорожняют урогематомы. Пластическое восстановление мочеиспускательного канала проводят в плановом порядке после сращения переломов костей таза.
Субъективное исследование.

1. Жалобы. Больные, как правило, жалуются на боли в участке перелома, который резко усиливаются при движениях, нарушение функции и деформацию соответствующей части тела. Интенсивность боли при переломах объясняется повреждением и воспалением надкостницы, а также костной ткани и окружающих мягких тканей

2.Анамнез. Времени, место и обстоятельства травмы (промышленная, бытовая

спортивная, транспортная). При этом студенты определяют механизм травмы

физические свойства травмирующего фактора, положения больного и поврежденного органа на момент травмы. По получении от больного сведений о времени и общих обстоятельств травмы (что и когда было с больным), студенты должны разобраться внимательнее с механизмом перелома. Отрывные переломы наблюдаются в местах прикрепления сухожилия к кости и возникают в результате внезапных сильных сокращений мышц, движений в необычной для данного сустава плоскости.

При разных комбинациях и особенностях этих основных видов механизма травмы, а также в зависимости от строения отдельных костей и возраста больного могут возникнуть косе, продольные, типу епіфізіоліза. Важно значение для мало место к травме (особенно опухоли, остеомієліти, костно-суставной туберкулез, остеодистрофия).

Когда, как и кем была предоставлена первая помощь, характер временной

иммобилизации, протекания болезни к моменту обзора больного студентами.

Были ли повреждение или заболевание в пострадавшем участке к теперешней

травме.


Преподаватель подчеркивает необходимость подробного осмотра больного

выявление обстоятельств получения травмы и заноса всего в историю болезни.


Объективное исследование.

Объективное исследование проводится студентами, как правило, строго

последовательно и начинается с определения общего состояния больного (при

степени нарушения основных функций жизненно важных органов и систем –

сознание, кровообращение, дыхание).

Осмотр и ощупывание. Для осмотра таза нужно больного обнажить

полностью или по крайней мере ниже пояса и снять с него обувь. Обращают внимание на форму таза, осматривая его спереди, сзади и сбоку.

Внутреннее исследование таза (ректальное) производится в положении больного лежана спине, стоя или в коленно-локтевом.

Внутреннему исследованию доступны: лонное сочленение, лонные и

отчасти седалищные кости, крестец, дно вертлужной впадины, край запирательного отверстия. Копчик ощупывается указательным и большими пальцами руки одновременно; указательным — per rectum, большим — снаружи. Такое исследование позволяет захватить копчик пальцами.

Изменение конфигурации видимой части таза наблюдается редко.

В громадном большинстве случаев это имеет место при переломах или

вывихах таза со значительным смещением. Что касается изолированных

•переломов, то внешнюю форму таза могут нарушить переломы крыла

подвздошной кости, при которых передняя верхняя ость вследствие сме-

щения оказывается расположенной асимметрично — латерально кверху

или медиально от обычного места. Изолированный вывих в одном из

крестцово-подвздошных сочленений обнаруживается по следующим

признакам: задние ости подвздошной кости на вывихнутой стороне таза

выступают и находятся на различном расстоянии справа и слева от ли-

нии остистых отростков крестца. Резче выражена деформация таза при

комбинированных его повреждениях: при одновременных переломах

лонного и подвздошного сегментов тазового кольца (двойные верти-

кальные переломы), переломах одного из сегментов и вывихах другого.

В этих случаях вся половина таза, разобщенная линией перелома, сме-

щается тягою мышц проксимально, ротируясь при этом кнаружи. Деформация выражается в высоком расположении отвернутого кнаружи гребня подвздошной кости. Смещение отломанной половины таза легко обнаружить также по укорочению и наружной ротации ноги, смещающейся в том же направлении, что и соответствующаяполовина таза.Картина перелома дополняется распространением кровоизлияния, появляющегося в ближайшие дни там, где кости таза расположены наиболее поверхностно: в подвздошной области при переломах, захватывающих крыло подвздошной кости, у ягодичной складки при переломах седалищного бугра, над лобком при переломах горизонтальной ветви лонной кости, в промежности, мошонке и на внутренней поверхности бедра при переломах соответствующих ветвей лонной и седалищных костей. Особенное значение приобретает осмотр таза и конечностей в целом. Внимательный осмотр при ряде повреждений тазового кольца позволяет обнаружить типичное положение ног. При изолированном пе-

реломе нисходящей ветви седалищных костей соответствующая нога

устанавливается в положении наружной ротации. При двойных вертикальных переломах таза типично положение «лягушечьих лап»: бедра раздвинуты, ноги согнуты в коленных суставах и резко ротированы кнаружи . Такое же положение наблюдается при разрывах в области лонного сочленения с большим смещением.

При изолированных переломах крыши вертлужной впадины, когда обычно происходит одновременно и вывих бедра, нога получает установку, типичную для соответствующего вида вывиха.



Методичное ощупывание дает возможность определить линию перелома в местах, где палец исследователя может нащупать кость. Для того чтобы установить крепитацию и подвижность свободных фрагментов, захватывают пальцами края тазовых костей и осторожно приводят их в движение. К такому приему прибегать следует редко, так как диагноз перелома может быть установлен клинически другими методами, Непосредственное ощупывание возможно в сравнительно ограниченных областях. Главная масса костного таза расположена глубоко в толще мягких тканей и недоступна прямой пальпации. Ввиду этого непосредственное ощупывание таза в большинстве случаев дает возможность только частично обнаружить локализацию перелома или другогопоражения. Повреждение глубоко расположенных частей таза определяется специальными приемами.

С и м п т о м п о п е р е ч н о г о с д а в л и в а н и я т а з а . Больной лежит на спине. Исследующий кладет руку на боковые стороны таза больного, фиксируя гребни подвздошных костей и сжимая таз поперечно в направлении средней линии тела. Врач устанавливает нааичие перелома на основании показаний больного, испытывающего при сдавливании таза боль в плоскости излома. Аналогичное концентрическое сдавливание таза в поперечном направлении прозводится

давлением на область больших вертелов бедер .

Симптом п о п е р е ч н о г о э к с ц е н т р и ч н о г о д а в л е н и я производят, захватывая руками гребни подвздошных костей вблизи передних верхних остей. Руки делают при этом попытку развернуть таз,.оттягивая: передние части гребней от средней линии тела . По болезненности, испытываемой больным в области перелома, врач устанавливает наличие перелома.Наконец, в е р т и к а л ь н о е д а в л е н и е в направлении от буграседалищной костя к гребню подвздошной дополняет данные о локализации глубоко расположенного перелома тазовых костей.

Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е таза может оказаться очень ценным, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом головки бедренной кости, а также поперечного перелома крестца и копчика. В случаях центрального вывиха бедра со значительным смещением головки бедра в полость таза можно иногда прощупать ее через прямую кишку. При запирательном вывихе головка бедренной кости per rectum не прощупывается (вопреки имеющимся в ряде руководств утверждениям о возможности обнаружить ее этим методом). Об изменениях в полости малого таза при воспалительных процессах и при опухолях в области таза и крестцово-подвздошкого сочленения было сказано раньше.

Нарушение ф у н к ц и и п р и повреждениях таза. В тяжелых переломах тазового кольца (двойной вертикальный перелом) или вывихах-переломах в области лонного и подвздошного сегментов таза функция нижних конечностей значительно нарушается. Больной может лежать только на спине; лежание на боку становится невозможным из-за сильных болей в области повреждения. В лучшем случае

можно предложить больному согнуть ногу в суставах; он делает это очень медленно, волоча пятку по постели и поддерживая руками бедро. Переломы таза, особенно комбинированный перелом лонных костей, часто осложняются повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Поэтому при двойном переломе лонного сегмента таза необходимо при первом же исследовании больного исключить указанноеосложнение.

И з м е р е н и я т а з а в ортопедической практике применяются при комбинированных переломах таза с нарушениемтазового кольца и смещением выломанной части таза. Опознавательными точками, от которых следует производить измерения, являются: спереди — мечевидный отросток и передние верхние ости подвздошных костей, сзади — остистый отросток одного из позвонков и задние верхние ости подвздошных костей .

Большое практическое значение для диагноза повреждений и забо-

леваний таза имеет рентгенография.



Рентгенографическое исследование.

При чтении рентгенограмм студенты должны усвоить особенные возможности этого метода исследования в уточнении диагноза перелома. По рентгенограмме определяют: а) локализацию переломов ; б) степень повреждения кости – полный, неполный (трещина); в) вид перелома – поперечный, косой, винтообразный, осколочный, без осколков; г) вид, направление и степень смещения обломков – по широте, по длине, по оси, по периферии (при этом коротко разбирают причины, которые приводят к смещению обломков: первичное смещение – от действия силы, которая вызывала перелом; вторичное – от сокращения мышц; третичное – может возникнуть при предоставлении первичной помощи, транспортировке, раздевании и др.

После разбора вопросов диагносты повреждений переходят к основным принципам лечения этих травм.
VII. Система заданий для проверки конечного уровня знаний.

Задание для проверки конечного уровня знаний.

Задание № 1.

Во время прыжка у больного 14 лет появилась резкая боль в области крыла подвздошной кости слева. Больной не может вынести ногу вперед и идти через резкую боль. Однако свободно предпринимает шаг назад и без боли разгибает ногу назад. Объективно: имеется при-пухлість и кровоизлияние в области переднего отдела крыла левой подвздошной кости, при пальпации в; этой области чувствует резкую боль.

Ваш клинический диагноз. Рекомендации тактики и метода лечения. Сроки возобновления работоспособности.

Задание № 2.

Больной 32 года, сбитый легковым автомобилем, жалуется на боли в правой половине таза. При обзоре обнаружено: асимметрии таза нет, выражена припухлость в правой паховой области, кровоизлияние. При пальпации резкая боль. Клинические симптомы Габая, Ларея «прилипнувшей пяты» — позитивные. На рентгенограмме таза обнаружен перелом лобковой и подвздошной костей без смещения. Обоснуйте механизм травмы, произведите тактику лечения, определите сроки возобновления работоспособности.



Задание № 3.

У больной 42 года диагностирован вертикальный перелом правой половины таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах со смещением обломков (типа Мальгеня). Осуществлена интенсивная противошоковая терапия. Показания гемодинамики стабилизировались.

1. Основные принципы последующего ортопедического лечения. Очередность мероприятий.

2. Сроки имобилизации и возобновление работоспособности.



Задание № 4.

Больной 31 года упал из балкону 4 этажа. Состояние очень тяжелое, адинамичный, имеется бледность кожных покровов, пульс 120 ударов за 1 мин., артериальное давление — 65/40 рт. ст., живот умеренно напряжен, при пальпации болезненный в нижних отделах. Пальпация и осевая нагрузка на таз также болезненные. На рентгенограмме костей таза заметный перелом лобковых и седалищных костей из обеих сторон с нарушением неперерваности переднего тазового кольца.

Сформулируйте первичный диагноз. Какое дополнительное обследование необходимо провести для уточнения диагноза? Лечебная тактика.

Задание № 5.

Больной 43 года, на работе в забое был сдавленый между вагонетками. При устранении сжатия передвигаться самостоятельно не мог. Жалуется на боли в правой паховой области и промежені, что усиливаются при движениях конечностей. Асимметрии таза нет. При пальпации наблюдается умеренное напряжение мышц в правой паховой области и резкая боль. При сжатии таза по бокам слабо выраженное усиление боли. Положительный симптом «прилипнувшей пятки» справа.

Обоснуйте первичный диагноз. Дополнительное обследование для его уточнения. Лечебная тактика и сроки возобновления работоспособности.
Задание № 6.

Больной пытался с разбега перепрыгнуть яму, но испугался и резко остановился. Возникла боль в левой паховой области. Самостоятельно передвигаться мог только спиной вперед. При осмотре: отечность и кровоизлияние в области переднего отдела левой подвздошной кости. При пальпации – болезненность и крепитация. Установить предварительный диагноз.

А) перелом крыла подвздошной кости.

Б) перелом горизонтальной ветви лонной кости.

В) перелом вертикальной ветви лонной кости.

Г) перелом верхней ости подвздошной кости.

Д) повреждение четырехглавой мышцы бедра.

Задание № 7.

Вследствие удара у больного возник закрытый перелом верхней ости подвздошной кости без смещения. Какой метод лечения целесообразно применить?

А) скелетное вытяжение.

Б) фиксация гипсовой повязкой.

В) оперативное (металлоостеосинтез).

Г) путем укладки конечности на функциональную шину.

Д) фиксация тазовым отрезом.

Задание № 8.

Больной сбит автомобилем. Жалуется на боль в паху, невозможность передвигаться. При осмотре: конфигурация таза не нарушена. Определяется отечность в области лона и левой паховой области. Там же – болезненность при пальпации, крепитация отсутствует. Положительные симптомы Ларея, Габая и «прилипшей пятки». Установить предварительный диагноз.

А) перелом седалищной кости.

Б) перелом верхней ости подвздошной кости.

В) перелом горизонтальной ветви лонной кости.

Г) перелом дна вертлужной впадины.

Д) повреждение лонного симфиза.

Задание № 9.

У больного диагностирован перелом горизонтальной ветви лонной кости. Какой метод лечения целесообразно применить?

А) внутритазовую анестезию по Селиванову – Школьникову.

Б) фиксация тазовым отрезом.

В) скелетное вытяжение.

Г) оперативное (металлоостеосинтез).

Д) укладка в постели по Волковичу.

Задание № 10.

Больной во время игры в футбол сделал резкий удар по мячу ногой. Отмечает сильную боль в паху после чего смог передвигаться только спиной вперед. После обследования диагностирован перелом ости подвздошной кости. Каким симптомом характеризуется это повреждение?

А) симптом Вернейля.

Б) симптом Лозинского.

В) симптом Ларея.

Г) симптом Гориневской.

Д) симптом Габая.

Задание № 11.

При обследовании больного, который был сбит автомобилем, установлено разрыв симфиза. Какой метод лечения целесообразно применить?

А) скелетное вытяжение за обе нижние конечности.

Б) укладка в постели по Волковичу

В) скелетное вытяжение за одну нижнюю конечность

Г) фиксация в гамаке.

Д) оперативное (металлоостеосинтез).

Задание № 12.

Больной в течение 7 недель лечился с помощью гамака по поводу разрыва симфиза. При попытке дозированной нагрузки конечностей отмечает боль в области лона. На контрольных рентгенограммах определяется диастаз между лонными костями до 2,5 см. Какая должна быть дальнейшая тактика?

А) продлить срок фиксации гамаком.

Б) применить скелетное вытяжение.

В) применить фиксацию тазовым корсетом.

Г) применить фиксацию стержневым аппаратом.

Д) оперативное (металлоостеосинтез).

Задание № 13.

Больной жалуется на боль в области таза, нарушение функции нижних конечностей. Травма вследствие падения на ягодицы с высоты 2 м. При осмотре: положение вынужденное (симптом Волковича), асимметрия таза – передне - верхняя ость располагается выше левой. В области лобка справа – отек, болезненность при пальпации. Отмечается укорочение правой ноги на 3 см и положительным симптом «прилипшей пятки». Положительные также симптомы Вернейля и Ларея. Установить предварительный диагноз.

А) перелом правой лонной кости.

Б) перелом правой седалищной кости.

В) вертикальный перелом правой подвздошной кости.

Г) вертикальный перелом Мальгеня справа.

Д) диагональный перелом Мальгеня.

Задание № 14.
В травматологическое отделение госпитализирован больной по поводу травмы таза. При обследовании установлен вертикальный перелом Мальгеня со смещением. Травматический шок ІІ ст. выбрать метод обезболивания.

А) эпидуральная анестезия.

Б) ненаркотические аналгетики.

В) анестезия по Селиванову - Школьникову.

Г) наркотические аналгетики.

Д) свечи с аналгетиками.



Задание № 15.

В травматологическое отделение госпитализирован больной, который получил травму таза вследствие ДТП. При обследовании установлен перелом лонной и седалищной костей слева без смещения. Выбрать целесообразный метод лечения.

А) скелетное вытяжение за левую ногу.

Б) укладка в постели по Волковичу.

В) скелетное вытяжение за обе ноги.

Г) фиксация в гамаке.

Д) оперативное (металлоостеосинтез).

Задание № 16.

В травматологическое отделение госпитализирована больная у которой вследствие падения с высоты возник вертикальный перелом таза типа Мальгеня слева со смещением по длине до 3 см. Какой метод лечения показан в данном случае?

А) скелетное вытяжение за левую ногу.

Б) укладка в постели по Волковичу.

В) фиксация тазовымкорсетом.

Г) фиксация в гамаке.

Д) оперативное (металлоостеосинтез).


МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11

Тема: Повреждение бедра и коленного сустава.


  1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Переломы бедренной кости - частое повреждение, по статистическим данным составляет 5-10% всех повреждений скелета. Рост травматизма, особенно дорожно-транспортных происшествий, в последние годы привел к увеличению частоты переломов бедра в сочетании с повреждениями других локализаций. Кроме того, переломы бедра, особенно диафизарной области, нередко сопровождаются большим кровоизлиянием в мягкие ткани (1-1,5 л) и травматическим шоком. Частота повреждений, тяжесть клинического хода, трудности диагностики, сложность лечения, значительный процент разнообразных осложнений определяют актуальность изучения теоретических и практических аспектов данной патологии в подготовке врача.

II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.

Дисциплина


Знать

Уметь


Анатомия, топографическая анатомия (кафедра анатомии человека и топографической анатомии)

Анатомия и топографическая анатомия

Описывать строение скелета, опорно -двигательного аппарата, скелетотопию магистральных артериальных и венозных сосудов, нервных стволов.

Определять физиологичное положение для разных частей человеческого организма. Определить ход магистральных сосудов, нервных стволов, их отношения к костным образованиям. Поставить топический диагноз.




Рентгенология

Принципы рентгенодиагностики.

Читать рентгенологически снимки.

Гистология

Образование костной мозоли.




Фармакология

Лекарственные препараты и механизм их действия.

Уметь назначить фармакологические препараты при оказании первой помощи. Описывать фармакологическое действие необходимых препаратов, уметь назначить консервативное лечение.

Общая хирургия



Десмургия. Правила и технику бинтования.

Уметь накладывать повязки на верхнюю и нижнюю конечности, косыночные повязки.

Правила и технику наложения транспортных шин, гипсовых повязок.

Уметь накладывать транспортные шины, гипсовые повязки.

Асептика и антисептика.

Принципы асептики и антисептики при предоставлении неотложной помощи при открытых переломах

Методы временной остановки кровотечения.

Уметь выбрать метод временной остановки кровотечения и применить его у больного с открытым переломом.

Раны.Противостолбнячную профилактику.

Уметь назначить противостолбнячную сыворотку.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   22


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница