Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы



страница13/22
Дата08.05.2018
Размер5.95 Mb.
ТипЗанятие
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   22
    Навигация по данной странице:
  • Знать


III. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ.

1. Изучить механизм переломов проксимального отдела бедра, диафиза бедренной кости, дистального отдела, типичное смещение отломков при повреждениях.

2. Изучить клинические признаки переломов проксимального отдела бедра, диафиза бедренной кости и дистального отдела.

3. Овладеть интерпретацией рентгенограмм указанных повреждений.

4. Провести дифференциальную диагностику повреждений пояса нижней конечности и обосновать диагноз.

5. Овладеть техникой проведения транспортной иммобилизации при указанных повреждениях.

6. Изучить механизм, клинические признаки и методы лечения переломов наколенника.

7. Усвоить методику лечебной иммобилизации шейки бедренной кости, диафиза бедренной кости со смещением.

8. Обосновать план функционального и физиотерапевтического лечения после консолидации перелома.

9. Уметь обосновать показание к хирургическому методу лечения.

10. Спланировать схемы профилактики, осложнений повреждений костей и суставов пояса нижней конечности.

IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.

Основная литература:

1. Методические разработки кафедры. – Вінниця: Тезис, 2000.

2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. – Київ: Вища школа, 1993.

3. Скляренко Е.Т. Травматологія і ортопедія. – Київ: Здоров’я, 2005. стор.

4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986.

5. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983.



Дополнительная литература:

  1. Корнилов Н.В. Травматология. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2005.

  2. Краснов А.Ф. Травматология. – Ростов-на-Дону: Феникс,1988.

  3. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. – Ленинград: Медицина, 1991

  4. Мюллер М. Руководство по внутреннему остеосинтезу.– Москва: Ad Marginem,1996.

  5. Олекса А.П. Травматологія. – Львів: Афіша, 1996.

6. .Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии. - Киев:

«Здоровье», 1984.



ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Задание № 1.

Шеечно-диафизарный угол — угол между:

а) шейкой и диафизом бедренной кости

б) бедренной костью и голенью

в) голенью и стопой


Задание № 2.

По механизму травмы переломы шейки бедренной кости делят на:

а) варусные и вальгусные

б) флексионные и экстензионные

в) супинационные и пронационные



Задание № 3.

Выберите внутрисуставной перелом бедренной кости

а) перелом малого вертела

б) перелом большого вертела

в) перелом шейки



Задание № 4.

Выберите два достоверных симптома перелома мыщелков бедренной кости,

выберите все правильные ответы

а) боль


б) гемартроз

в) нарушение функций

г) положительный симптом осевой нагрузки.

Задание №5.

По классификации переломов шейки бедра различают все перечисленные, кроме:

а) медиальных

б) субкапитальных и шеечных

в) латеральных

г) межвертельных и чрезвертельных

д) подвертельных



Задание №6.

Основными признаками перелома шейки бедра являются все перечисленные, кроме:

а) болей в тазобедренном суставе

б) укорочения конечности

в) симптома Гирголова

г) симптома "прилипшей пятки"

д) ротации конечности внутрь



Задание № 7.

Основными признаками перелома шейки бедра являются все перечисленные, кроме:

а) болей в тазобедренном суставе

б) укорочения конечности

в) симптома Гирголава

г) симптома "прилипшей пятки"

д) ротации конечности внутрь



Задание № 8.

Характерными признаками перелома большого и малого вертелов являются все перечисленные, кроме:

а) боли в области тазобедренного сустава, усиливающейся при пальпации

б) боли в области паховой складки и внутренней поверхности бедра

в) боли в крестцово-подвздошном сочленении

г) гематомы в области тазобедренного сустава

д) крепитации отломков при пальпации



Задание № 9.

При переломе верхней трети диафиза бедра типичным смещением отломков следует считать:

а) смещение отломков по ширине, длине и под углом

б) смещение вокруг оси

в) установка центрального отломка в положении отведения, сгибания и наружной ротации, периферического - кверху, кзади - от центрального

г) установка центрального отломка в положении приведения кнутри и кпереди,

периферического - кзади, вверх и под углом

д) смещение центрального отломка кзади, периферического кпереди и кзади

Задание № 10.

Повреждение бедра под действием травмирующей силы возможно при падении:

а) на спину

б) на область крестца и ягодиц

в) на область крыла подвздошной кости

г) на область бедра

д) на вытянутые ноги



Задание № 11.

Максимальное отведение и сгибание проксимального фрагмента наблюдается при переломах бедра в области:

а) верхней трети диафиза

б) средней трети диафиза

в) нижней трети диафиза

г) надмыщелков

д) средней и нижней трети диафиза



Задание №12.

Проксимальный фрагмент при переломах в верхней и средней трети бедра устанавливается в положении:

а) приведения, сгибания и внутренней ротации

б) отведения, сгибания и наружной ротации

в) приведения, сгибания и наружной ротации

г) отведения, сгибания и внутренней ротации

д) отведения, разгибания и внутренней ротации



Задание № 13.

Повреждение или сдавление сосудов бедра наиболее часто встречается при закрытых переломах бедренной кости в области:

а) проксимального отдела бедра

б) верхней трети диафиза

в) средней трети

г) нижней трети

д) надмыщелков



Задание № 14.

Повреждение внутреннего мыщелка большеберцовой кости, возникшего при чрезмерной аддукции, сопровождается:

а) повреждением боковых связок коленного сустава

б) повреждением крестообразных связок

в) повреждением боковых и крестообразных связок

г) повреждением наружной малоберцовой связки, передней крестообразной связки и внутреннего мениска

д) повреждением боковых и крестообразных связок мениска



Задание № 15.

Повреждение наружнего мыщелка большеберцовой кости, вызываемого чрезмерной абдукцией, сопровождается повреждением:

а) боковых связок

б) боковых и крестообразных связок

в) внутренней большеберцовой связки, передней крестообразной связки и наружного мениска

г) менисков

Задание № 16.

Переломы мыщелкового возвышения большеберцовой кости сопровождаются разрывом:

а) внутренней боковой связки коленного сустава

б) наружной боковой связки коленного сустава

в) боковых и крестообразных связок

г) задней крестообразной связки

д) передней крестообразной связки



Задание № 17. Центральный вывих бедра - это:

а) вывих головки бедра со смещением кпереди и медиально

б) вывих головки бедра со смещением в проксимальном направлении

в) вывих головки бедра со смещением кзади

г) перелом дна вертлужной впадины со смещением головки бедра в полость таза

д) перелом крыши вертлужной впадины со смещением головки бедра в проксимальном направлении



Задание № 18.

При переломах шейки бедра со смещением изменяется:

а) только абсолютная длина конечности

б) только относительная длина конечности

в) и абсолютная, и относительная длина конечности

г) абсолютная и относительная длина конечности остаются без изменений



Задание № 19.

При переломе наружного мыщелка большеберцовой кости имеют место следующие симптомы:

а) гемартроз с примесью синовиальной жидкости

б) гемартроз с примесью капелек жира

в) варусное отклонение голени

г) вальгусное отклонение голени

Задание № 20. Основное в диагностике медиального перелома шейки бедра имеет укладка при рентгенограмме

а) передне-задняя

б) боковая (профильная)

в) аксиальная

г) с ротацией бедра

д) правильно а) и в)



Задание № 21.

Неблагоприятное течение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено:

а) резким нарушением кровоснабжения головки шейки бедра

б) репонированные отломки трудно удерживаются обычными способами внешней фиксации

в) длительное вынужденное положение больного, адинамия

г) правильно а) и в)

д) все ответы правильны



Задание № 22.

Развитие ложного сустава при переломе шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено всеми перечисленными причинами, кроме:

а) нарушения кровоснабжения головки и шейки бедра

б) недостаточной репозиции отломков

в) неустойчивой фиксации отломков

г) ранней нагрузки на поврежденную конечность

д) возраста больного



Задание № 23.

Особенностью чрезвертельных переломов у лиц пожилого и старческого возраста является все перечисленное, кроме:

а) хорошего кровоснабжения фрагментов

б) переломы хорошо срастаются

в) редких ложных суставов

г) поддаются консервативным методам лечения

д) целесообразен остеосинтез



V. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Травматический перелом — сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; разрывается надкостница, нередко страдает сложный параартикулярный связочный аппарат. Переломы шейки бедра составляют 7% всех переломов нижних конечностей и являются прискорбной привилегией лиц пожилого и старческого возраста.

По локаллизации переломы делят:

- переломы проксимального отдела (переломы головки, шейки и вертелов) - диафизарные переломи (подвертельные и переломы верхней, средней и нижней трети диафиза)

- переломы дистального отдела (надмыщелковые и переломы мыщелков бедренной кости)



ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО.

Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Механизм травмы обычно прямой при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно- поясничной мышцы) при переломах малого вертела у спортсменов.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Определяются припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность; у худощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне большого вертела или в области верхнего отдела приводящих мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены. При переломе малого вертела, сидящий больной не может поднять выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА- ШЕЙКИ МЕДИАЛЬНЫЙ (внутрисуставной), возникает преимущественно в пожилом возрасте. Различают абдукционные (вальгусные) и аддукционные (варусные) переломы Механизм травмы при абдукционном переломе, приложение силы в области большого вертела в положении максимального отведения бедра, при аддукционном — чаще в области большого вертела в положении приведения конечности.

По локализации плоскости перелома они делятся на:



Капитальные, субкапиталыпле, трансцервикалъные, базальные.

У детей нередко происходит травматический эпифизеолиз проксимального отдела бедра. Головка при этом ротируется, а шейка оказывается смещенной кверху и кпереди, нижняя конечность ротируется кнаружи. Отсутствие надкостницы, проникновение синовиальной жидкости между отломками, недостаточное кровоснабжение в пожилом возрасте (центральный отломок питается за счет сосудов вертельной области) затрудняют сращение. Оно возможно лишь путем эндостального костеобразования при условии плотного контакта (вколоченности) и абсолютной стабильности фрагментов.

При абдукционном переломе плоскость излома пересекается с горизонтальной линией под углом 30—40°, отломки образуют угол, открытый кнаружи, часто вклиниваются. Из-за возможности расклинивания отломков в этих случаях нередко прибегают к оперативному скреплению.

При аддукционном переломе плоскость излома пересекает горизонтальную линию под углом 70—80°, открытым кнутри; отломки всегда смещаются, их плотный контакт и стабильность можно обеспечить лишь оперативным путем.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Боли не интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усиливаются при движении конечностью, иногда иррадиируют в коленный сустав в результате анастомоза между запирательным и подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2—4 см поврежденной конечности, при вколоченных переломах — до 1см. При абдукционных переломах возможно незначительное удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обычно не удается. При вколоченных переломах пострадавшие иногда могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава — усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связкой, вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах впервые дни после травмы плоскость излома может не прослеживаться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует повторить через 8—10 дней. Необходима тщательная оценка общего состояния больного — его психики, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочевыделения и др.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (внесуставной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с па-дением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у пожилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую структуру и обильно васкуляризован, переломы сопро-вождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна варусная деформация проксимального метаэпифиза бедра.

Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоизлияние в области тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела смещена выше линии Розера— Нелатона; активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.



ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины: падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани.

Признаки: проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла, дистальный отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертел остается связанным с дистальным отломком, то этот отломок тягой подвздошно-поясничной мышцы будет смещаться кнутри и кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела. Диагноз уточняют при рентгенографии

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины: прямой сильный удар деревом или другими тяжелыми предметами, движущимся транспортным средством, при падении с высоты и т. д.

Признаки: жалобы на боли в области бедра, невозможность пользоваться конечностью, которая значительно ротирована кнаружи. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности, появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию тыльной артерии стопы и чувствительность кожи на стопе. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный - располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или повреждения сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности.



ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины: Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может сохраниться, а суставный конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомобильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.

Признаки: При переломах без смещения отломков, ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если нажать на надколенник, а затем отпустить его, то он снова занимает прежнее положение. Этот симптом носит название «баллотирования надколенника». Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях. Для изолированных переломов мыщелков со смещением, характерным является отклонение голени кнаружи, или кнутри. Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. При переломах обеих мыщелков, боковое отклонение голени направлено в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА

Причины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы надколенника являются внутрисуставными. Только переломы нижнего полюса его могут быть внесуставными. Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного сустава. При значительных его разрывах проксимальный отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если разгибательный аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков может не быть или оно незначительно.

Признаки: контуры сустава сглажены, в полости его определяется свободная жидкость — гемартроз. Выражена устойчивость в коленном суставе. При одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не отрываясь от нее (симптом прилипшей пятки). При пальпации надколенника обычно удается прощупать щель перелома или концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда впечатление провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь скапливается в препателлярной сумке. Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях необходимо даже при отчетливой клинической картине перелома надколенника, чтобы исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать дополнительную рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом укладывают на живот, поврежденную ногу в коленном суставе сгибают под прямым или острым углом. Кассету подкладывают под колено, и центральный луч направляют косо под углом 45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При этом выявляются продольные переломы надколенника, невидимые на снимках в обычных проекциях.
VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ

ПЕРЕЛОМ БЕДРА ВЕРТЕЛОВ - БОЛЬШОГО И МАЛОГО.

Лечение при переломах вертелов без смещения сводится к спокойному положению конечности на стандартной шине с легким грузом (2—3 кг) манжетным дисциплинирующим вытяжением за голень в течение 3 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед. Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликлинических условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же. При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг, и сроки вытяжения до 4 нед., в положении максимального отведения и наружной ротации. Для больных с переломами большого вертела и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наружной ротацией нижней конечности для больных с переломами малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью костылей. Нетрудоспособность продлевается до 8 нед. При значительном смещении большого вертела (более 2—3 см) и безуспешности сопоставления, фиксацию выполняют металлическим шурупом. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. Следует исключить чрезмерные напряжения заинтересованных мышц в течение 6 мес после переломов без смещения и в течение года после переломов со смещением.



ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА - ЛАТЕРАЛЬНЫЙ

Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. При переломах с незначительным смещением костных фрагментов конечность не отводят или отводят незначителъно (на 7—10°). Величина первоначального груза 3—5 кг. Длительность скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК (дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежденной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а также изометрические сокращения мышц бедра поврежденной конечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная — через 4 мес. Восстановление трудоспособности через 5 мес. Иммобилизационный метод лечения одной гипсовой повязкой в настоящее время оставлен в связи с частым возникновением варусной деформации. При лечении переломов вертельной области с выраженным смещением отломков грузы для вытяжения увеличиваются до 6—8 кг. Положение конечности зависит от линии перелома. При чрезвертельных переломах, конечность умеренно отводится (на 12—15°), при межвертельных - отведение не применяется. Длительность скелетного вытяжения 6—8 нед, с последующем накожным (клеевым) или манжетным — 12 нед. Дозированная нагрузка (хождение с помощью костылей) — через 3—4 мес, полная — через 4—5 мес. Показаны ЛФК, физиотерапия, реабилитация в полном объеме. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. В практику лечения латеральных переломов вошел и метод остеосинтеза погружными металлическими конструкциями. Применяют углообразную пластину, одна из браншей которой вводится в шейку бедра, а другая с помощью шурупов крепится к диафизу. Можно применять разъемные устройства, состоящие обычно из трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, которая также крепится шурупами. Операция более трудоемкая, чем остеосинтез медиального перелома шейки бедра. В послеоперационном периоде конечность укладывают на функциональную шину с манжетным вытяжением, грузом 2—2,5 кг.

Показаны: ранняя ЛФК, физиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через 2 мес, полная — через 3 мес. Восстановление трудоспособности через 4 мес.

Ведущим методом лечения вертельных переломов остается консервативный. При тяжелых сопутствующих заболеваниях (старческий маразм, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, пролежни и др.) Лечение экстензионным методом и открытым остеосинтезом, как правило, не показаны. В подобных ситуациях для облегчения ухода за больными накладывают деротационный гипсовый сапожок. Переломы срастаются во всех случаях, новозможна варусная деформация.



Ошибки: преждевременная нагрузка, приводящая к варусной деформации в области перелома, укорочению, нарушению статики.

МЕДИАЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ- ШЕЙКИ БЕДРА

Лечение при абдукционном переломе заключается в предупреждении расклинения отломков, что достигается наложением тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больному разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо переносящим иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при сочетанной и множественной травмах, когда требуется соблюдение постельного режима, накладывают скелетное или манжетное вытяжение малым грузом (2—3 кг) в течение 2—3 мес. Конечности придают положение отведения на функциональной шине, и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на ногу показана через 3—4 мес, а полная — через 4—6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 мес. Удержать отломки в состоянии вклинения, можно применением деротационното сапожка в течение 2—2,5 мес. При неустойчивом вклинении, а также у больных с угрозой расклинения прибегают к оперативному лечению. Основной метод лечения аддукционного перелома — оперативный. При поступлении - обезболивают место перелома — в полость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина

(пункция тазобедренного сустава), накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра, или бугристость большеберцовой кости грузом 5—7 кг, с отведением конечности на 20—30° и ротацией ее кнутри. После репозиции груз уменьшают до 3—4 кг. Наряду с этим больного обследуют и готовят к операции. Лишь крайне тяжелое состояние (острые сердечно-сосудистые заболевания, пневмонии и др.) могут служить противопоказанием для операции. При осложнениях со стороны органов дыхания и кровообращения проводят соответствующее лечение после ликвидации осложнений - больного оперируют. Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем является наиболее надежным способом скрепления отломков. Необходим ортопедический стол, передвижной рентгеновский аппарат, набор инструментов для остеосинтеза шейки бедра. Размер фиксатора определяют следующим образом:

1) вычисляют длину шейки и головки (по Б. А. Петрову и Б. Ф. Яснову) на рентгенограмме, выполненной в переднезаднем направлении при расстоянии рентгеновской трубки 50 см от зоны перелома; полученное число делят на коэффициент 1,3 и получают истинную длину фиксатора;

2) на рентгенограмме измеряют длину вошедшей в шейку и головку направляющей спицы, на которой нанесены метки на расстоянии 9, 10, 11, 12 см, и подбирают соответствующий фиксатор.

Анестезия местная, реже — общая. Больного укладывают на ортопедический стол и устраняют смещение тягой по длине и внутренней ротацией конечности (вытяжение производят за обе ноги). Делают рентгеновские снимки в двух проекциях. Выполняют разрез в области большого вертела, у основания его ската вводят в шейку бедра по предполагаемому направлению 2—3спицы для ориентира. Делают рентгеновские снимки в двух проекциях (выбирают ту спицу, которая направлена через центр шейки бедра и головки или на 1—3 мм ниже центра а остальные удаляют). Затем на спицу нанизывают трехлопастный гвоздь и вколачивают его молотком. После контрольной рентгенограммы рану зашивают, можно пользоваться специальными направителями А. В. Каплана, Б. А. Петрова, Е. Ф. Яснова, М. С. Воропаева и др. Остеосинтез перелома шейки бедра можно произвести и без введения контрольных спиц и специальных направителей. После рассечения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, приступают к выделению поверхности межвертельного пространства, не вскрывая капсулы сустава. Постепенно становится видно место прикрепления капсулы тазобедренного сустава к межвертельной линии. Затем хирург отыскивает место перехода шейки сверху в большой вертел, а снизу— на диафиз бедренной кости, отмечая тем самым границы основания шейки. С помощью подъемников, оттесняя мягкие ткани, ассистенты обозначают треугольник, ограниченный основанием вертела, основания гвоздя.



ДИАФИЗАРНЫЙ ПЕРЕЛОМ БЕДРА

Лечение. Применяют три основных метода: иммобилизационный, экстензионный и оперативный.



Иммобилизационный метод: применяют при неполных переломах, полных поперечных переломах без смещения или с угловым смещением, устраняемым во время наложения повязки (обычно у детей), у больных с нарушениями психики (алкогольный делирий и др.), после первичной хирургической обработки огнестрельных переломов, как вспомогательный метод после скелетного вытяжения и остеосинтеза до прочного костного сращения. При неполных переломах показана иммобилизация в течение 2 мес, у детей 5—6 нед. Восстановление трудоспособности через 3—4 мес. При полных поперечных переломах без смещения повязку накладывают после обезболивания места перелома. Степень отведения и сгибания бедра зависит от уровня повреждения. Обязателен рентгеновский контроль, который повторяют через 10—15 дней после наложения повязки в связи с возможностью вторичного смещения отломков. Назначают ЛФК, физиотерапию. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности удлиняются на 1—1,5 мес. по сравнению с неполными переломами.

Иммобилизационный метод применяют и при родовых переломах у новорожденных. Поврежденную конечность окутывают слоем ваты, удерживаемым бинтом, затем ногу вытягивают и сгибают в тазобедренном суставе до соприкосновения с животом. Между животом и бедром кладут ватную подушку. Слой ваты помещают также по бокам живота и груди, на спину. В выпрямленном положении ногу фиксируют к туловищу мягкими бинтами на 8—12 дней, после чего ребенка оставляют без повязки. В некоторых случаях можно осуществить иммобилизацию родового перелома гипсовой лонгетой. При лечении переломов со смещением применяют экстензионный метод. Для перелома бедра на каждом уровне выработаны укладки конечности с целью максимального расслабления мышц; верхняя треть отведена на 30—40°, угол в тазобедренном суставе 150—140°, сгибание в тазобедренном суставе на 50—40 градусов (угол 130—140°), в коленном суставе под углом 130—140°, положение стопы под углом 90— 100 градусов; средняя треть - отведение на 15—20° (угол 165—160°), сгибание в тазобедренном суставе на 45—34 градусов (угол 135—150°) и коленный сустав на 135—150°. При надмыщелковых переломах вытяжение направлено по оси центрального отломка, а несколько выше с дополнительными петлями, тягами, блоками, валиками. Бедро и голень сгибают под углом 90—100° и укладывают в гамак, чтобы расслабить икроножную мышцу, стопе придают максимальное подошвенное сгибание. Важно правильно подобрать грузы. Их рассчитывают, исходя из мышечной массы пострадавшего (слабо развитая мускулатура — 6—8 кг; средняя — 8—10 кг; крепкая мускулатура —10—12 кг) или массы тела (груз равен 15% массы). Треть груза для тяги за бедро предназначают для тяги за голень (манжетное или липкопластырное вытяжение). В течение первой недели после репозиции первоначальный груз постепенно уменьшают на треть (пропорционально на бедре и голени, не более 300—560 г/сут за 5 приемов). При сдавлении сосудисто-нервного пучка прибегают к одномоментному ручному сопоставлению под наркозом. В случаях неудавшегося форсированного вправления возникают показания к экстренному оперативному вмешательству. Обычно к исходу 6-й недели лечения зкстензионным методом между отломками бедра образуется костная мозоль, очень нежная но препятствующая вторичному смещению. В это время скелетное вытяжение заменяют манжетом или лейкопластырем на 3 нед с последующей ходьбой с помощью костылей или накладывают гипсовую повязку. Первый способ предпочтительнее, поскольку позволяет раньше восстановить функцию суставов конечности. Гипсовая повязка менее физиологична и нередко приводит к иммобилизационным контрактурам коленного сустава (особенно при низких переломах) и более позднему восстановлению функции, ее наложение оправдано при необходимости эвакуации больного в замедленной консолидации.



ПЕРЕЛОМ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА

Лечение начинают с полноценного обезболивания, устранения гемартроза. При переломе мыщелков (или мыщелка) без смещения применяют иммобилизационный или экстензионный метод. Иммобилизацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой с укороченным тазовым поясом в течение 4—6 нед. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК с разгрузкой сустава манжетным или липкопластырным вытяжением в течение 3—4 нед. При лечении накожным или скелетным вытяжением применяют небольшие грузы (3—4 кг), конечность укладывают на шине с одной наклонной плоскостью для бедра и голени в положении почти выпрямленного коленного сустава. Спустя 3 нед на фоне вытяжения назначают пассивные, затем активные движения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 1 мес с момента травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 2 3 мес после травмы больному разрешают ходить, приступая на ногу и постепенно увеличивая нагрузку. Полная нагрузка разрешается лишь после окончания сращения и восстановления прочности балочной системы эпиметафизарной зоны кости, т. е. через 4 мес. При изолированном переломе мыщелка со смещением обычно прибегают к одномоментной ручной репозиции или вытяжению. Устранение смещения мыщелка кверху достигается установкой голени в определенном положении. Смещение внутреннего мыщелка устраняют отведением голени кнаружи, наружного мыщелка — кнутри. Репозиция происходит в результате натяжения связок. После низведения сместившегося мыщелка, а при наличии смещения по ширине и последующего ручного сдавливания накладывают циркулярную гипсовую повязку в вальгусном или варусном положении голени. При лечении экстензионным, методом скелетное вытяжение осуществляют на шине с одной наклонной плоскостью. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости. Используют груз весом 3—5 кг; одновременно применяя боковые тяги в таком же направлении, как при одномоментном низведении мыщелка. Переломы обоих мыщелков бедра со смешением лечат путем низведения их до одного уровня, что достигается скелетной тягой за бугристость большеберцовой кости первоначальным грузом 3—5 кг и накожным вытяжением за бедро грузом 2,5—1кг. Затем устраняют смещение по ширине (сдавленном руками или специальными струбцинами). В достигнутом положении мыщелки удерживаются встречными боковыми тягами, спицами с упорами и т. д. С первых же дней после репозиции приступают к осторожным движениям в коленном суставе. Вытяжение снимают через 2—2,5 мес. Дозированная нагрузка разрешается через 3—3,5 мес, полная — через 4 6 мес. При неудавшейся одномоментной репозиции, в застарелых случаях применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за смещенный эпифиз в положении сгибания в коленном суставе до прямого угла. После устранения смещения по длине вправляющими петлями или ручным способом устраняют смещение по ширине. Вытяжение продолжают в положении сгибания голени под углом 90—100° при экстензионном и под углом 140—150° при флексионном эпифизиолизе. Длительность вытяжения 4—6 нед. Оперативное лечение применяют в осложненных случаях (повреждение сосудисто-нервного пучка). После устранения смещения эпифиз фиксируют спицами. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4—5 нед. Назначают физиотерапию. Дозированную нагрузку при всех методах лечения начинают по прекращении иммобилизации: Для репозиций, плотной фиксации при переломах мыщелков бедра применяют также чрескостные аппараты, спицы с упорами, что позволяет рано приступить к движениям в коленном суставе и обеспечить первичное заживление перелома. В последние годы расширились показания к оперативному лечению переломов мыщелков бедра со смещением. Консервативными методами часто не удается точно восстановить конгруэнтность сустава, обеспечить хорошее заживление перелома, (проникновение синовиальной жидкости в плоскость излома, повышенным остеолизом, вследствие подвижности отломков), что чревато развитием деформирующего артроза коленного сустава.

При операции обычно выполняется ревизия сустава (возможно повреждение менисков, связочного аппарата), устраняется смещение мыщелков и осуществляется остеосинтез различными конструкциями (болты, винты, спицы с упором и др.). Последующие действия хирурга зависят от сопутствующих внутрисуставных повреждений. При сложных мыщелковых переломах (Т-образных, с дефектом костной ткани ит. д.), в застарелых случаях операция является единственным способом лечения, направленным на восстановление анатомии и функции конечности. После операции осуществляют иммобилизацию с соблюдением правила: ранняя функция, (через 1 мес), поздняя нагрузка (через 3—4 мес).


VII. СИСТЕМА НАВІКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание № 1.

Преимуществами оперативных методов лечения переломов шейки бедра

являются все перечисленные, кроме:

а) операция малотравматическая

б) позволяет точно сопоставить отломки

в) достаточно прочно фиксировать отломки

г) возможна ранняя активизация больного

д) предупреждение пролежней


Задание № 2.

Показанием к эндопротезированию при переломах шейки бедра и ложных суставов у пожилых людей является все перечисленное, кроме:

а) вколоченного перелома шейки бедра

б) субкапитального перелома шейки бедра

в) несросшегося перелома (ложный сустав) шейки бедра

г) асептического некроза головки и шейки бедра

д) нарушения кровоснабжения головки бедра

Задание № 3.

Консервативное лечение переломов шейки бедра включает все перечисленные методы, кроме:

а) скелетного вытяжения

б) наложения кокситной гипсовой повязки

в) репозиции отломков и фиксации аппаратом Илизарова

г) функционального лечения

д) иммобилизации репонированных отломков гипсовой повязки, наложенной на конечность до верхней трети бедра

Задание № 4.

Оперативное лечение переломов шейки бедра осуществляется всеми перечисленными методами, кроме:

а) закрытого остеосинтеза различными металлоконструкциями

б) открытого остеосинтеза металлоконструкциями

в) остеосинтеза ауто- и аллотрансплантатами

г) открытой репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой

д) эндопротезирования тазобедренного сустава

Задание № 5.

Консервативное лечение переломов большого и малого вертелов осуществляется всеми перечисленными способами, кроме:

а) введения 2% раствора новокаина в область перелома и отведения ноги на плоскости на 10°

б) укладки ноги на шину на 20-25 дней в положении сгибания до 90° в тазобедренном и коленном суставе с наружной ротацией конечности

в) отведения ноги на 10-15° от средней линии с валиком под коленным суставом

г) наложения гипсовой повязки

д) наложения деротационного сапожка

Задание № 6.

Абсолютным показанием к оперативному лечению при надмыщелковом переломе бедра является:

а) неустраняемое консервативными методами смещение фрагмента

б) нарушение конгруэнтности суставных поверхностей

в) повреждение и сдавление сосудисто-нервного пучка

г) интрепозиция мягких тканей

д) неправильно сросшийся перелом
Задание № 7.

При лечении компрессионных переломов мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков предпочтительным является:

а) артротомия, удаление поврежденных менисков, поднятие осевших мыщелков, металлоостеосинтез

б) закрытый компрессионно-дестракционный остеосинтез переломов большеберцовой кости

в) ручное вправление переломов мыщелков большеберцовой кости

г) скелетное вытяжение за надлодыжечную область или пяточную

д) ультразвуковая сварка

Задание № 8.

При наличии многооскольчатого раздробленного перелома надколенника со смещением отломков предпочтительным методом лечения является:

а) консервативный способ

б) скелетное вытяжение

в) остеосинтез

г) остеосинтез по Мюллеру

д) удаление раздробленного надколенника, восстановление сухожилия четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника, наложение тутора на 4 недели
Задание № 9.

Мужчина 80 лет оступился и упал на левый бок. Ударился в области большого вертела. По­явились сильные боли в паховой области. Пост­радавший доставлен в травматологическое от­деление больницы. При осмотре больного в горизонтальном положении правая нога ротиро­вана кнаружи. Самостоятельно поставить стопу вертикально не может. Попытка сделать это с посторонней помощью приводит к появлению сильной боли в тазобедренном суставе. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу, вместо этого он сгибает ее, и нога скользит пяткой по постели (симптом «при­липшей пятки»). Постукивание по пятке и по большому вертелу болезненно. Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить? Какова так­тика?


Задание № 10.

Мальчик 7 лет залез на дерево, сел на одну из веток и, воображая себя всадником, подпры­гивал. Ветка обломилась, и ребенок упал с вы­соты около 3 м. Основная сила удара пришлась па левую ногу. Мальчик какое-то время лежал под деревом, самостоятельно подняться не мог. Доставлен в травматологическое отделение больницы. При осмотре левое бедро припухшее, деформировано, ось его искривлена. Ощупыва­ние места травмы болезненно. Появилась пато­логическая подвижность в средней трети бедра. Ребенок не может поднять левую ногу. Чувствительность и двигательная функция стопы сохранены в полном объеме. Пульс на перифе рических артериях сохранен.

Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика?
Задание № 11.

Строитель 44 лет, во время работы упал с 3-го этажа на строительный мусор. Ушиб правую ногу. Доставлен в травматологическое отделение больницы. При осмотре правое бедро укорочено и деформировано в средней трети. Пальпация этой области болезненна. Определяется патологическая подвижность в месте травмы. Самостоятельно поднять выпрямленную ногу больной не может. По передне-наружной поверхности правого бедра в средней трети имеются три раны 2x4 см.

Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Ваша тактика?

Задание № 12.

Больной 29 лет, доставлен в травматологическое отделение больницы с обширной травмой левого бедра и размозжением левой кисти. При осмотре: левое бедро резко деформировано, искривлено, укорочено на 10 см. На передне-наружной поверхности левого бедра зияет большая, сильно загрязненная рана, размером 20 х 15 см, из раны выступают обрывки мышц. В глубине раны видны костные отломки бедренной кости. Левая кисть размозжена, ткани ее нежизнеспособны. Общее состояние больного крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, покрыты хо­лодным липким потом. Пострадавший вял, адинамичен. Артериальное давление 60/0 мм рт. ст. Ваш диагноз? Какова тактика?


Задание № 13.

Мужчина 38 лет, во время работы на элект­рокаре был придавлен идущей навстречу грузо­вой автомашиной. Через 30 мин после травмы, доставлен в травматологическое отделение больницы. Состояние больного тяжелое, воз­бужден, пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, артериальное давление 150/110 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. Левое бедро дефор­мировано, укорочено на 5 см, искривлено. По задней поверхности нижней трети левого бедра имеется небольшая рана 1,0 х 0,5 см, из раны течет темно-красная кровь. Бедро значительно увеличено в объеме за счет отека и обширной гематомы, которая распространилась до подко­ленной ямки. Левая голень и стопа холодные, бледные. Пульс на артериях стопы отсутствует. Больному произведены рентгенография левого бедра и артериография. На рентгенограмме вы­явлен оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением по длине. Крупный костный отломок лежит в толще мяг­ких тканей. На артериограмме определяется разрыв бедренной артерии в нижней трети на протяжении 8,5 см.

Каков диагноз? Какова тактика?
Задание № 14.

Больной 37 лет, получил обширное повреж­дение обоих бедер в нижней трети с размоз-жением мягких тканей и костей на грани трав­матического отрыва. Доставлен в травматоло­гическое отделение больницы. Состояние пост­радавшего при поступлении крайне тяжелое. Пульс на лучевой артерии не определяется. Ар­териальное давление 40/0 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Больной безучастен к окружающему. Обе голени представляют собой бесформенное месиво из костей и мышц.

Ваш диагноз? Какова тактика?
Задание № 15.

Молодая девушка, поднимаясь по лестнице, упала и ударилась о ступеньку. Обратилась в травматологический пункт. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз). Отмечается локальная болезненность при паль­пации надколенника. Сгибание коленного суста­ва болезненно. Разогнутую в коленном суставе ногу больная поднять не может. Между фраг­ментами надколенника пальпаторно определяет­ся щель.

Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить? Какова тактика?

МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 12

Тема: Повреждение голени и стопы.


    1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Разрывы менисков коленного сустава составляют 60—85% всех закрытых повреждений коленного сустава. Травме подвержены преимущественно мужчины в возрасте от 18 до 50 лет. Медиальный мениск повреждается в 3—4 раза чаще латерального. Нередко одновременно разрываются оба мениска, но преобладают клинические проявления повреждения одного из них. Нарушения анатомической целости менисков большей частью связаны с различными форсированными ротационными движениями в коленном суставе

II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.

Дисциплина


Знать

Уметь


Анатомия топографическая анатомия (кафедра анатомии человека и топографической анатомии)

Анатомия и топографическая анатомия

Описывать строение скелета, опорно-двигательного аппарата, скелетотопию магистральных, артериальных и венозных сосудов, нервных стволов.

Определять физиологичное положение для разных частей человеческого организма. Определить ход магистральных сосудов, нервных стволов, их отношения к костным образованиям. Поставить топический диагноз.



Рентгенология

Принципы рентгенодиагностики

Читать рентгенологические снимки.

Пропедевтика внутренних болезней

Методики обследования больного.

Собирать анамнез, проводить осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Гистология

Образование костной мозоли.




Фармакология

Лекарственные препараты и механизм их действия.

Уметь назначить фармакологические препараты при оказании первой помощи. Описывать фармакологическое действие необходимых препаратов, уметь назначить консервативное лечение.

Общая хирургия


Десмургия. Правила и технику бинтования.


Уметь накладывать повязки на верхнюю и нижнюю конечности, косыночные повязки.



Правила и технику наложения транспортных шин, гипсовых повязок.

Уметь накладывать транспортные шины, гипсовые повязки.

Асептика и антисептика.

Принципы асептики и антисептики при предоставлении неотложной помощи при открытых переломах

Методи временной остановки кровотечения.

Уметь выбрать метод временной остановки кровотечения и применить его у больного с открытым переломом.

Раны. Противостолбнячную профилактику.

Уметь назначить противостолбнячную сыворотку.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   22


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница