Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы


ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ, ЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО



страница15/22
Дата08.05.2018
Размер5.95 Mb.
ТипЗанятие
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   22

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ, ЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА) составляют 13—15% всех переломов костей. У большинства больных переломы лодыжек — следствие непря-

мой травмы. У детей возникают эпифизеолизы дистального эпифиза большеберцовой и малоберцовой костей. По механизму выделяют пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные и ротационные (эверзионные) переломы лодыжек.

Пронационно-абдукционные переломы Дюпюитрена возникают при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы. При этом последовательно разрывается дельтовидная связка или ломается медиальная лодыжка на уровне суставной щели и ниже. Продолжающееся силовое воздействие вызывает перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости на 5—6 см выше линии сустава. В юношеском и детском возрасте при форсированной пронации стопы вместо перелома медиальной лодыжки разрывается эпифизарный хрящ по ростковой линии.

Супинационно-аддукционные переломы Мальгеня возникают при форсированной внутренней ротации и приведении стопы. Вначале повреждаются наружные связки

голеностопного сустава (передняя и задняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая) или происходит перелом латеральной лодыжки на уровне суставной щели и ниже. При продолжающемся силовом воздействии смещающаяся кнутри таранная кость, которая приводит к перелому медиальной лодыжки вместе с передневнутренней частью эпиметафиза большеберцовой кости. У детей при подобном механизме возникает обычно эпифизеолиз латеральной лодыжки.

Эверзионные переломы происходят вследствие ротации голени вокруг вертикальной оси при фиксированной стопе. В результате такого воздействия, особенно в сочетании с пронационным механизмом, повреждаются дистальные межберцовые связки с последующим расхождением тибио-фибулярного сочленения. В травматологической практике чаще всего наблюдаются изолированные переломы латеральной и медиальной лодыжек. В трети случаев они сопровождаются переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости (реже — переднего края) в результате присоединения форсированного подошвенного сгибания (разгибания) стопы. Величина костного фрагмента при этом может варьировать от кортикальной пластинки до половины суставной поверхности большеберцовой кости. При повреждениях лодыжек и связочного аппарата, особенно переломах заднего края большеберцовой кости и разрывах дистального межберцового синдесмоза, часто наблюдаются подвывихи и вывихи стопы. Дистальные концы костей голени, состоящие из губчатой кости, покрытой тонким компактным слоем, способным выдерживать большие силовые напряжения только в вертикальном направлении и малоустойчивым к травматическим воздействиям в других направлениях. Особенности кровоснабжения этой зоны при повреждении костей и мягких тканей (при травме и дислокации) обусловливают острый отек, нередко переходящий в хронический с глубокими трофическими нарушениями, особенно при неполном устранении смещения костных фрагментов. Отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей чревато развитием деформирующего артроза. Неустойчивость сустава вследствие неустраненных нарушений связочного аппарата способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в нем. У детей переломы дистальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей могут нарушать рост костей. Лечение должно включать раннее и точное восстановление анатомических взаимоотношений в суставах, удержание репонированных отломков костей до сращения, своевременную механофизиотерапию.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Деформация, припухлость в области перелома, нарушающие конфигурацию сустава; локальная болезненная точка, ограничение движений в голеностопном суставе; локальная болезненность в зоне синдесмоза при его разрыве. Характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании. Наиболее трудно распознавание разрывов дистального межберцового синдесмоза. Подвывих стопы кнаружи, укорочение латеральной лодыжки, ротационные смещения и смещения малоберцовой кости по длине позволяют заподозрить это повреждение. В норме на обычном прямом снимке голеностопного сустава в месте соединения берцовых костей образуется треугольное просветление из-за наложения (суперпозиция) двух костных теней. Поперечный размер просветления уменьшается при рентгенографии голеностопного сустава с поворотом стопы внутрь на 15—20° и совсем исчезает при повороте на 30°. При этом между берцовыми костями образуется щель, равная в норме 4—5 мм. При разрывах синдесмоза размеры этой щели на рентгенограммах увеличиваются. Для подтверждения повреждения синдесмоза следует выполнить прямую рентгенограмму при укладке конечности в положении внутренней ротации голени на 25—30°; при разрыве дистального тибио-фибулярного сочленения отсутствует суперпозиция берцовых костей.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ — МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. Встречается редко, обычно в сочетании с переломами мыщелков голени. У подростков и юношей, как правило, бывает отрывным (отрыв крестообразных связок вместе с костным фрагментом при их чрезмерном натяжении).

Распознавание. Учитывают механизм травмы — удар по передней поверхности нижней трети бедра при согнутой и фиксированной голени. Боль, нарушение функции, припухлость сустава, сглаживание контуров, «баллотирование надколенника», часто наблюдаются симптомы переднего или заднего «выдвижного ящика» Характер повреждения уточняется на рентгенограмме. При изолированных повреждениях плоскость излома обычно проходит через основание межмыщелкового возвышения в средней его части. Фрагмент мыщелкового возвышения может свободно смещаться в полость сустава.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - МЫЩЕЛКОВ. Механизм травмы, травматологическая характеристика, клиническая картина, тактика и методы лечения, сроки иммобилизации, нагрузки, восстановления трудоспособности при переломах мыщелков голени, эпифизеолизов (остеоэпифизеолизов) аналогичны таковым при повреждениях мыщелков бедренной кости. Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-связочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружного, часто не удается консервативными методами восстановить конгруэнтность сустава и приходится выполнять операцию для поднятия смещенного мыщелка и его фиксации на своем месте. Следует стремиться по возможности сохранить связь мыщелка с окружающими мягкими тканями.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ встречается редко, чаще сочетается с переломом кубовидной и клиновидной костей, обычно возникает вследствие прямой травмы - падения тяжестей на тыл стопы. Различают внесуставные (бугристость, краевые) и внутрисуставные переломы, которые встречаются гораздо чаще. Как правило, значительного смещения отломков не бывает. В редких случаях возникают переломы ладьевидной кости с вывихом тыльного отломка (переломовывихи).

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, локальная болезненность при пальпации, деформация (костный выступ) при переломовывихе в области тыла и уплощение свода. Опорная функция стопы нарушена. Пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая нагрузка на I, II, III пальцы вызывают боль в проекции ладьевидной кости. При изолированном переломе в зоне бугристости припухлость и боль локализуются в нижнем медиальном отделе ладьевидной кости. Окончательно характер повреждения уточняется по рентгенограммам.



ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ составляет около 2% всех переломов костей и около 40% переломов стопы. Как правило, является результатом прямой травмы. Повреждения плюсневых костей могут быть изолированными или сочеаться с переломами соседних костей. Различают переломы в областе основания, тела и головки.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, гематома в зоне перелома, болезненная осевая нагрузка, локальная болезненность при пальпации. Характер повреждения уточняется по рентгенограммам, выполненным в двух проекциях. Переломы III и IV плюсневых костей (у основания) не всегда выявляются на обычных снимках вследствие наложения теней основания этих костей. При рентгенографии стопу следует укладывать в положении пронации под углом 45°.



ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЯТОЧНОЙ КОСТИ составляет 3-4% общего числа переломов костей. Механизм травмы обычно прямой — падение с высоты на пятки; нередко повреждаются обе пяточные кости. Плоскости перелома пяточной кости различны и располагаются в горизонтальном, сагиттальном, фронтальном, косом и других направлениях, часто пересекая суставные поверхности. Тяжесть переломов определяется степенью смещения костных фрагментов и повреждением суставных поверхностей. Неустраненное смещение, а также значительное повреждение суставных поверхностей приводят к деформирующему артрозу. О степени уплощения (деформации) пяточной кости судят по изменению пяточно-таранного угла. На рентгенограмме угол образован двумя линиями. Первую линию проводят через высшие точки передней и задней таранных суставных поверхностей пяточной кости. Вторую линию, образующие пяточно-таранный угол

линию проводят от высшей точки пяточного бугра к заднему краю задней таранной суставной поверхности. Пересекаясь, линии образуют в норме угол 20—40°. Чем выраженное компрессия и смещение фрагментов пяточной кости, тем этот угол меньше; он может приближаться к нулю. Губчатое строение кости требует осторожной нагрузки при лечении (замеленная консолидация), полная нагрузка возможна лишь после окончательного восстановления костной архитектоники.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль в пяточной области, изменение ее контуров: она уплощена, расширена и отечна, чаще в области пяточного сухожилия. Кровоизлияние располагается обычно в подлодыжечных областях. Пятка пронирована, продольный свод стопы заметно уплощен. Пальпация пяточной кости с боков, и ее сжатие вызывают резкую боль. Опорная функция конечности, как правило, нарушена, возможно ее частичное сохранение при краевых переломах. Активные движения в голеностопном суставе сохранены. Переломы пяточного бугра со смещением фрагментов, характеризуются нарушением активного подошвенного сгибания стопы. Рентгенологическое исследование уточняет локализацию, вид перелома и степень смещения отломков. Рентгенограммы выполняют в переднезадней, боковой и аксиальной проекциях. При переломах в области шейки без смещения болезненны пальпация и осевая нагрузка, при нарушениях тела болезненна лишь нагрузка по оси голени. Для переломов шейки со значительным смещением характерны деформация и типичное положение стопы: подошвенная флексия, резкое напряжение пяточного сухожилия и кожных покровов с подлежащими мягкими тканями над сместившимся кзади фрагментом. По рентгенограммам уточняют локализацию, вид перелома, характер и степень смещения отломков. Для дифференциальной диагностики перелома заднего отростка таранной кости с добавочной треугольной костью пользуются боковым снимком. При переломе задний отросток отделен от таранной кости зазубренной линией (характерной для перелома), а треугольная кость — щелью с ровными краями.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встречается в 1-1,5% всех переломов костей и обычно является следствием прямой травмы. Часто эти переломы бывают открытыми. Закрытые повреждения дистальных и средних фаланг не приводят к нарушению функций. Переломы проксимальных фаланг, внутрисуставные (и особенно I пальца) могут сопровождаться тугоподвижностью, анкилозом в плюснефаланговых сочленениях с последующим значительным нарушением опорной функции.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность при пальпации и давлении по оси пальца, нередко — крепитация и патологическая подвижность. Переломы дистальных фаланг сопровождаются резко болезненной подногтевой гематомой. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения.



VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.

Субъективное исследование.

РАЗРЫВЫ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА Лечение начинают с консервативных мероприятий: при синовите или гемартрозе выполняют пункцию с введением в полость сустава после его опорожнения 20—25 мл 0,5—1% раствора новокаина. Накладывают гипсовую лонгету или тутор на 2—3 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Небольшие повреждения мениска (надрывы) могут срастись без остаточных нарушений. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. Полные разрывы менисков не срастаются и в последующем наступают повторные ущемления. Блокаду сустава устраняют под местным, а при возможности — под общим обезболиванием. Для местной анестезии в полость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина. Дополнительно подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола. После обезболивания (через 10—15 мин), выполняют блокаду внутреннего мениска, в положении больного сидя или лежа, путем сгибания в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла, отведения и ротации голени вначале кнаружи, затем кнутри с последующим ее разгибанием. При ущемлениях наружного мениска голень приводят, ротируют кнутри, затем кнаружи, а затем разгибают. При отсутствии четких данных о том, какой мениск блокирует сустав, выполняют тракцию за голень по длине с ротацией ее кнутри и кнаружи. Накладывают гипсовую повязку на 3—4 нед. Изредка выполнить блокаду не удается, и тогда прибегают к оперативному лечению. Разрывы менисков подлежат оперативному лечению. Предварительно в течение 3—4 нед проводят консервативную терапию, направленную на ликвидацию травматического синовита (покой, физиотерапия). Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием. Больной лежит на спине с согнутыми под углом 150—160° коленным и тазобедренным суставами. С этой целью конечность укладывают на подушку, подведенную в подколенную область. Конечность ротируют в противоположную от поврежденного мениска сторону. Разрезы кожи, фасции, капсулы делают в разных плоскостях, чтобы избежать спаяния указанных образований в единый конгломерат при формировании послеоперационного рубца. Установив наличие и вид повреждения мениска, между передним рогом мениска и суставной поверхностью большеберцовой кости проводят тонкий остроконечный скальпель (или специальный менискотом). Переднюю часть мениска под визуальным контролем отсекают с оставлением верхушки переднего рога в месте прикрепления поперечной связки. Выполняют паракапсулярную резекцию передней части мениска. Освободившийся участок захватывают зажимом и при потягивании отсекают от капсулы вначале в среднем отделе, затем, вытянув кпереди, у заднего рога. Обязательна ревизия сустава (передней крестообразной связки, надколенникового жирового тела, надколенника, суставного хряща мыщелков). Рану ушивают послойно наглухо в слегка согнутом положении конечности. В послеоперационном периоде иммобилизируют конечность гипсовой повязкой (тутор, лонгета) в течение 1,5- 2 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Значительный выпот, иногда возникающий после операции, удаляют при пункциях. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

РАЗРЫВЫ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА выполняют пукцию коленного сустава с последующим введением 20—30 мл 1% раствора новокаина. При неполных разрывах связок, осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой на 6—8 нед. от кончиков пальцев до ягодичной складки в положении сгибания в коленном суставе под углом 165—170°, а при повреждениях связки надколенника—в положении полного разгибания голени; назначают физиотерапию (УВЧ через повязку с 3—4-го дня после травмы), ЛФК, изометрические сокращения мышц под повязкой (по стихании болевого синдрома). Показана дозированная нагрузка в гипсовой повязке через 1-1,5 нед. После снятия повязки проводят активную восстановительную терапию, ЛФК, массаж, ритмическую гальванизацию мышц. Трудоспособность восстанавливается через 2 ,53 мес. При полных разрывах связок показано оперативное лечение. Операцию выполняют под общим или местным обезболиванием. При разрыве большеберцовой и малоберцовой коллатеральных связок, связок надколенника, разрез выполняют в проекции поврежденной связки. Если выявляется нарушение капсулы сустава, то осуществляют вскрытие и ревизию полости сустава. В свежих случаях разорванную поперечно на протяжении коллатеральную связку сшивают матрацными и узловыми швами, сверху швы укрепляют прилежащими мягкими тканями. При надрывах волокон коллатеральных связок, латеральной и медиальной поддерживающих связок надколенника на протяжении (при чрезмерном перерастяжении) прибегают к их гофрированию по направлению сверху и снизу навстречу друг другу переплетающими швами типа Кюнео вместе с окружающими тканями. Верхние и нижние стежки, встречаются на уровне суставной щели и связываются друг с другом. При отрыве места проксимального или дистального прикрепления связку подшивают на прежнее место и закрепляют чрескостно (реинсерция). При отрыве вместе с костным фрагментом его фиксируют к своему ложу чрескостным швом или костным штифтом. Если во время ревизии сустава выявлены разрывы менисков, то поступают сообразно характеру повреждений. При повреждении малоберцового нерва в сочетании с разрывом коллатеральной малоберцовой связки выполняют его ревизию. Разорванный нерв сшивают. Свежие разрывы передней крестообразной связки восстанавливают из медиального парапателлярного разреза Пайра. Широкими крючками оттягивают края раны, вывихивают надколенник, после чего становятся доступными осмотру полость сустава, крестообразные связки, мениски. При отрыве крестообразной связки с костной пластинкой ее фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами или костным штифтом (реинсерция). Разрыв передней крестообразной связки в проксимальной части устраняют путем прошивания оторванного фрагмента П-образными швами (капроном или шелком), затем нити проводят через костный канал в наружном мыщелке бедра, выходящий к месту истинного прикрепления связки; нитями прошивают мягкие ткани, создавая достаточное натяжение восстановленной связки. При разрывах связки в дистальных отделах также прибегают к трансоссальной фиксации, только в костном канале внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Каналы в мыщелках бедра и голени формируют из дополнительных небольших разрезов. При отрыве проксимального конца задней крестобразной связки ее восстанавливают путем трансоссальной фиксации в канале медиального мыщелка бедра, а при отрыве дистальной части нити пропускают через канал большеберцовой кости. После сшивания поврежденных коллатеральных и крестообразных связок на конечность накладывают циркулярную гипсовую повязку на 6—8 нед., от верхней трети бедра до пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 170—165° и в положении полного разгибания голени после восстановления собственной связки надколенника. Последующая активная восстановительная терапия такая же, как и при неполных разрывах связок, леченных консервативно. Трудоспособность восстанавливается

через 3,5—4 мес. При застарелых разрывах одной, двух и более связок, а также в некоторых случаях свежих разрывов (с разволокнением на протяжении) в пециализированных учреждениях применяют различные пластические восстановительные операции Для пластики используют ауто- или аллофасции, ауто- или аллосухожилия, синтетические ткани. Малоберцовую коллатеральную связку восстанавливают по Эдвардсу. Продольным наружным разрезом обнажают широкую фасцию и сухожилие двуглавой мышцы с учетом прохождения в этой зоне малоберцового нерва. Из широкой фасции бедра выкраивают лоскут длиной 7—8 см, основание которого остается на мыщелке бедра. Лоскут сшивают в виде трубки. Из сухожилия двуглавой мышцы бедра выкраивают лоскут такой же длины. Обнажают место прикрепления малоберцовой коллатеральной связки в области наружного мыщелка бедра; в этой зоне делают костный желоб глубиной и длиной 0,5 см.

Отрезок сухожилия укрепляют в желобе чрескостными швами. Сшитый в трубку лоскут фасции переворачивают, внедряют в аналогичный желоб головки малоберцовой кости и так же укрепляют в нем сухожилие и фасциальный лоскут. Перед укреплением лоскут натягивают с достаточной силой и фиксируют дополнительными швами с подлежащими тканями. Восстановление большеберцовой коллатеральной связки по Кэмпбеллу не всегда удается в связи со слабо выраженной широкой фасцией бедра у отдельных лиц. Для аутопластики большеберцовой коллатеральной связки используют фасциальную ленту из подвздошно-берцового тракта длиной 20—25 см и шириной 3 см, с основанием (ножкой) на уровне наружного мыщелка бедра. Ленту проводят через костный канал в дистальном эпиметафизе бедра и, повторяя ход большеберцовой коллатеральной связки, фиксируют у основания внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Для восстановления малоберцовой коллатеральной связки выкроенную из подвздошно-берцового тракта ленту, повторяя ход связки, чрескостно фиксируют в области оснований мыщелков бедра и голени. Для восстановления повреждений обеих коллатеральных и крестообразных связок выкраивают два лоскута из подвздошно-берцового тракта. При точно установленном повреждении только связочного аппарата прибегают к закрытой (без вскрытия капсулы сустава) аллопластике связок.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Лечение. При переломах без смещения (и сохранении разгибания голени) выполняется иммобилизация гипсовым тутором в положении полного разгибания в коленном суставе на 4—5 нед. Дозированная нагрузка показана через 3—4 мед, полная — через 4—5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед. Спортсменам следует воздерживаться от чрезмерных нагрузок четырехглавой мышцы в течение 5—7 мес. При переломах со смещением (с нарушением разгибательной функции голени) показана восстановительная операция — сшивание поврежденного сухожилия и остеосинтез бугристости винтом, кортикальным костным трансплантатом, внутрикостными швами.



ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЙ при изолированном переломе малоберцовой ко-

сти без смещения осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой. При переломах в нижней трети накладывают У-образную лангетную повязку, в средней трети — циркулярную гипсовую повязку до середины бедра, в верхней трети — циркулярную повязку до верхней трети бедра. Срок фиксации 4нед, дозированная нагрузка показана через 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. При переломах обеих костей голени и изолированных переломах большеберцовой кости без смещения применяют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при переломах верхней и средней третей 2 мес., нижней трети —3 мес. Дозированная нагрузка при поперечном переломе разрешается через 1,5 мес, при косых — через 2 %—3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. При двойных переломах костей голени без смещения сроки иммобилизации и нетрудоспособности увеличиваются на 1,5 — 2 мес. У детей при переломах обеих костей голени без смещения применяют гипсовую повязку на 4—6 нед.

У больных с выраженным отеком или при его нарастании, при косом или винтообразном переломе большеберцовой кости гипсовую повязку применять не следует, их лечат экстензионным методом. После обезболивания места перелома (20—25 мл 2% раствора новокаина) и соответствующей анестезии пяточной кости через нее проводят спицу. На стандартной шине конечности придается среднее физиологическое положение. Вытяжение осуществляют втечение 5—6 нед грузом 3—5 кг с противоупором или подъемом ножного конца кровати на 15—2в см. Затем конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на I.5-1 мес. При переломах со смещением обеих костей или одной большеберцовой кости показаны одномоментное ручное вправление отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой, лечение экетензионным или оперативным способом. Ручная репозиция применяется у больных с поперечной, зазубренной плоскостью излома. Ее выполняют немедленно, до развития отека конечности. В место перелома, лучше с передней наружной поверхности голени, вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Анестезия области перелома малоберцовой кости в таких случаях необязательна, поскольку имеется связь обоих переломов по межкостной мембране. Конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, помощники растягивают голень путем тракции за стопу вместе с дистальным фрагментом и противотяги за коленный сустав и проксимальный отломок; хирург сопоставляет центральный и периферический отломки. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с немедленным рентгенологическим контролем, последующим положении с помощью мягкого подстопника. Первоначальный груз 3—4 кг, в момент репозиции — 6—7 кг, конечный груз — 4—5 кг. Ножной конец кровати приподнимают. При двойных переломах грузы, применяемые для устранения смещения по длине, уменьшают обычно на 1—1,5 кг (из-за значительного повреждения мягких тканей). У многих больных большеберцовая кость имеет физиологическое О-образное искривление, поэтому для более точного сопоставления отломков приходится применять боковую манжетную тягу. Продолжительность вытяжения 5—6 нед. Циркулярную гипсовую повязку накладывают на 12 мес., не прекращая вытяжения. Сроки иммобилизации, нетрудоспособности при двойных переломах со смещением удлиняются соответственно на 12 мес. У детей диафизарные переломы голени со смещением лечат путем одномоментной ручной репозиции, при поперечной плоскости излома, или постоянным вытяжением в течение 3—4 нед с последующим наложением гипсовой повязки до верхней трети бедра на 1,52 мес. с момента перелома. Показания к оперативному лечению возникают:

1) в случаях неудач консервативных методов лечения (невозможность сопоставления отломков, интерлозиция тканей и др.);

2) при повреждениях магистральных сосудов и нервов;

3) при двойных переломах со смещением на уровне проксимального перелома или промежуточного фрагмента;

4) при некоторых видах открытых переломов;

5) при неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и несросшихся переломах. Обезболивание общее, перидуральная анестезия, внутрикостная анестезия. Больного укладывают на спину с подложенной под голень клеенчатой подушкой. Делают полуовальный разрез мягких тканей длиной 10—12 см на уровне перелома, кнаружи на 2 см. от гребня большеберцовой кости. Рассекают подкожную клетчатку с поверхностной и собственной фасциями голени, вскрывают место перелома. Выполняют репозицию костных отломков. При косой и винтообразной линиях излома производят скрепление винтами, при косо-поперечной плоскости излома применяют компрессирующие пластины. Чтобы пластина не вызвала пролежней, ее следует укладывать по передненаружной поверхности большеберцовой кости. При поперечной или косо-поперечной линии излома, двойных переломах применяют внутрикостный металлоостеосинтез. Выбирают металлический стержень соответствующей длины и толщины с учетом размеров кости и диаметра костномозгового канала. Делают дополнительный разрез в области бугристости большеберцовой кости длиной до 3 см. Долотом выполняют перфорацию метафиза большеберцовой кости и проникают в костномозговой канал. Фрагменты в сопоставленном положении удерживают костодержателем. Через перфорированную кость антеградно в центральный и периферический отломки вводят штифт, который фиксирует их обычно в трех точках: у перфорационного отверстия в кортикальном слое, у места изгиба на задней стенке костномозгового канала, и в месте упора нижнего конца стержня в передневнутреннюю стенку костномозгового канала. Выполняют контрольную рентгенограмму. Вне кости остается конец штифта (1 см) с отверстием. Рану ушивают. При всех видах остеосинтеза обязательна дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Исключения могут составить переломы на уровне средней трети голени при остеосинтезе гвоздями Кюнчера с рассверливанием костномозгового канала. Сроки сращения и восстановления трудоспособности при металлоостеосинтезе (стержнями, пластинами, винтами и др.) практически не отличаются от сроков при лечении диафизарных переломов голени со смещением консервативными методами. Для лечения переломов костей голени со смещением, особенно открытых, с размозжением мягких тканей, последствий переломов, осложненных остеомиелитом, применяют аппараты для наружного компрессионного и дистракционного остеосинтеза. Аппараты накладывают закрытым (без обнажения отломков) и открытым способом.

Показания. К открытому остеосинтезу при последствиях переломов возникают тогда, когда операция закрытого внеочагового остеосинтеза оказалась безуспешной. При несращениях, осложненных остеомиелитом, с наличием свободных секвестров производят одномоментную некрэктомию и открытый компрессионный остеосинтез. Остеосинтез аппаратами позволяет не только репонировать и удержать отломки, но и раньше приступить к нагрузке конечности, движениям в соседних с поврежденным сегментом суставах, относительно быстро восстановить функцию возвышенным положением и тщательным наблюдением. Дозированная нагрузка показана через 4—5 нед, полная — через 1—2 мес. Продолжительность иммобилизации 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

При переломах с косой плоскостью излома (косые, винтообразные, оскольчатые), двойных переломах со смещением на уровне дистального перелома, а также поперечных (при развившемся отеке) применяют скелетное вытяжение.



ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ- ЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА) Переломы без смещения лодыжек, переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости лечат с применением циркулярной гипсовой повязки от кончиков пальцев до коленного сустава. При выраженном отеке накладывают лонгетную гипсовую повязку, конечности придают возвышенное положение и по спадении отека повязку переводят в циркулярную (с обязательным рентгенологическим контролем). При изолированных переломах одной лодыжки иммобилизация на 4—5 нед, двух лодыжек— 7—8 нед, заднего или переднего края большеберцовой кости — 5—6 нед. если повреждено менее трети суставной поверхности, и 7—8 нед, если повреждено более трети суставной поверхности. При сочетании переломов лодыжек заднего или переднего края большеберцовой кости — 2 3 мес. Стопу фиксируют под прямым углом при переломе лодыжек, в положении легкого тыльного сгибания — при переломах заднего края дистального эпиметафиза и в положении легкого подошвенного сгибания — при переломах переднего края. Дозированная нагрузка в гипсовой повязке со стременем разрешается при переломе одной лодыжки через 2—3 нед, двух лодыжек — 5—6 нед, заднего или переднего края — через 3—4 нед (если повреждено менее трети суставной поверхности) и 5—6 нед (если повреждено более трети суставной поверхности). Трудоспособность восстанавливается через 7—9 нед при изолированных переломах одной лодыжки, 9—11 нед при переломах двух лодыжек и 34 мес. при сочетании переломов лодыжек и суставного конца большеберцовой кости. Переломы лодыжек со смещением лечат путем одномоментной репозиции после надежного обезболивания (введение 20 мл 2% раствора новокаина в область перелома, в полость сустава) с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой до их сращения, и своевременным назначением механофизиотерапии. При переломах медиальной лодыжки со смещением отломков вправление осуществляют путем давления на внутреннюю лодыжку снизу вверх и спереди назад (можно через гипсовую лонгету до ее затвердевания). Для фиксации применяют У-образную лонгетную повязку, укрепляемую вначале мягким бинтом. По мере спадения отека ее подбинтовывают с целью предупреждения вторичного смещения. После спадения отека (8—10дней) повязку переводят в лонгетно-циркулярную до коленного сустава и укрепляют стремя или каблучок. Через 2—3 нед разрешают дозированную нагрузку. Иммобилизация длится 5—6 нед, восстановление трудоспособности наступает через 1,5—2 мес. При переломах латеральной лодыжки со смещением одной рукой охватывают нижнюю треть голени с внутренней стороны, другой — пятку снаружи и большим пальцем надавливают на латеральную лодыжку внутрь до ощущения упора. Иммобилизация У-образной или циркулярной гипсовой повязкой на 5—6 нед. Дозированная нагрузка разрешается через 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 мес. Репозицию отломков „при пронационно-абдукционных переломах лодыжек с подвывихом стопы кнаружи выполняют следующим образом. Помощник осуществляет противовытяжение за голень конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Хирург выполняет тракцию по оси, несколько усиливая пронацию и отведение стопы, затем максимально сдвигает стопу кнутри и супинирует ее. Непосредственным давлением на лодыжки удается приблизить их к центральным отломкам. Для удержания стопы в правильном положении под прямым углом к продольной оси голени и в среднем положении между пронацией и супинацией накладывают У-образную лонгетную повязку, которую фиксируют мягким бинтом. После затвердения повязки дополнительно накладывают заднюю гипсовую лонгету. Конечности в течение недели придается возвышенное положение. По мере уменьшения отека лонгетную повязку укрепляют мягкими бинтами, а по его спадении переводят в лонгетно-циркулярную с обязательным тщательным формированием свода стопы и последующим рентгеновским контролем. Длительность иммобилизации — 8—10 нед. Дозированная нагрузка разрешается в гипсовой повязке со стременем через 4—5 нед, полная — через 1,53 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Обязательно ношение супинатора в

течение года. Репозицию отломков при супинационно-аддукционных переломах лодыжек выполняют так же, как и при пронационно-абдукционных переломах, с той лишь разницей, что после вытяжения стопы по длине, супинации и приведения ее сдвигают кнаружи и пронируют, устанавливая стопу при наложении повязки в среднее положение. Иммобилизация гипсовой повязкой, последующее лечение, сроки нагрузки, восстановление трудоспособности такие же, как и при пронационно-абдукционных переломах. Репозицию отломков при переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кзади выполняют следующим образом. Больной лежит на спине, нога согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Хирург одной рукой охватывает пятку сзади, второй рукой — передний отдел стопы с тыльной стороны; ассистент фиксирует голень. Осуществляют тракцию по длине и усиление подошвенного сгибания стопы, устраняют боковые смещения стопы, затем ее выводят из подошвенного сгибания в положение разгибания. При неудавшемся сопоставлении фрагмента заднего края большеберцовой кости можно применить закрытую (подкожную) репозицию с помощью шила. Тонкое шило под местной анестезией вводят по наружному краю пяточного сухожилия в сместившийся отломок и его низводят до упора в таранную кость. Затем шило продвигают через отломок в материнское ложе и выполняют рентгеновский снимок. При хорошем стоянии фрагмент фиксируют спицами, проведенными рядом с шилом. Шило удаляют, концы спиц скусывают и погружают под кожу. Длительность иммобилизации 10—2 нед. Если для удержания отломков создавалась гиперкоррекиия, то через 5— нед после репозиции стопу осторожно переводят в среднефизиологическое положение и вновь фиксируют циркулярной гипсовой повязкой. Восстановление трудоспособности через 3,5 — 4 мес. Репозицию отломков при переломах лодыжек и переднего края дистального зпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кпереди выполняют путем тракции за стопу по длине с подошвенным сгибанием ее, и перемещением кзади после устранения боковых смещений. Для обеспечения контакта костного фрагмента с материнским ложем следует сдавить дистальный метаэпифиз в переднезаднем направлении. Гипсовая иммобилизация в положении умеренного подошвенного сгибания вначале передней лонгетой, после затвердения — циркулярной гипсовой повязкой на 9—11 нед. Через 5—6 нед, т.е. после образования первичной костной спайки, стопа осторожно, без насилия переводится в среднефизиологическое положение и фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Срок иммобилизации 4 мес, трудоспособность восстанавливается через 5 мес. У больных со сложными переломами лодыжек, выраженным смещением костных фрагментов, тяжелыми повреждениями окружающих мягких тканей, при неудавшейся одномоментной репозиции или невозможности удержания репонированных отломков, а также в случаях застарелых повреждений применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с дополнительными тягами за спицы, проведенные через сместившиеся костные фрагменты. Кроме того, в последние годы при подобных повреждениях успешно применяют чрескостные дистракционные аппараты в комбинации со спицами с упором. Оперативное лечение показано при:

1) неудавшейся закрытой репозиции или явных признаках интерпозиции мягких тканей;

2) полных разрывах связочного аппарата (дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки;

3) переломах переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением, включающих треть и более суставной поверхности;

4) неоднократных вторичныхсмещениях сопоставленных отломков и стопы;

5) застарелых, неправильно сросшихся и несросшихся переломах.



Операция заключается в восстановлении анатомических образований голеностопного сустава: открытая репозиция костных фрагментов и удержание их в правильном положении, сшивание связочного аппарата. Обезболивание общее, внутрикостная или перидуральная анестезия. При переломе лодыжек выполняют остеосинтез металлическими винтами, гвоздями, спицами. Фрагменты дистального метаэпифиза большеберцовой кости фиксируют винтами, гвоздями. После остеосинтеза лодыжек и фрагментов эпиметафиза большеберцовой кости обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации, последующее лечение, длительность нетрудоспособности больных такие же, как и при консервативных методах лечения этих переломов без смещения отломков. При разрыве дистального межберцового синдесмоза применяют стягивание и скрепление берцовых костей болтом или спицами с упором без обнажения области синдесмоза или с обнажением и удалением интерпамированных рубцовых тканей. В послеоперационном периоде показаны иммобилизация на 4—6 нед, механофизиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через 6—8 нед после операции, полная — через 3—3,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,5—4 мес. При повреждении дельтовидной связки поперечный разрыв ушивают П-образными швами, а если связка отрывается с костным фрагментом медиальной лодыжки, то его фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами. Если дельтовидную связку указанными способами восстановить не удается (разволокнение, застарелые повреждения), то прибегают к операции пластического замещения дельтовидной связки передней половиной сухожилия задней большеберцовой мышцы (по В. Н. Гурьеву). Из внутреннего бокового подхода в нижней части операционной раны вскрывают сухожилие задней большеберцовой мышцы, вывихивают его в рану и рассекают вдоль, от основания медиальной лодыжки до ладьевидной кости. Переднюю порцию сухожилия после отсечения в начале разделения укладывают и фиксируют в желоб на медиальной лодыжке под костную крышку, а задняя половина сухожилия погружается в свое влагалище . Операционную рану зашивают послойно наглухо. Осуществляют гипсовую иммобилизацию на 4—5 нед. Дозированная нагрузка показана через 3—4 нед, полная — через 6—8 нед. После оперативного лечения по поводу двухлодыжечных переломов, переломов переднего и заднего краев большеберцовой кости, разрывов связочного аппарата больной должен пользоваться супинаторами в течение 1—1 ,5 лет. Металлические фиксаторы обычно удаляют через 8—10 мес.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ТАРАННОЙ КОСТИ составляет не более 1% всех переломов костей. Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Механизм травмы непрямое силовое воздействие, чаще при падении с высоты. Падение на стопы в положении выраженного тыльного сгибания приводит к перелому шейки (наиболее частый вид повреждения таранной кости). Реже повреждается тело (при падении на выпрямленные ноги) и совсем редко ломается задний отросток (при резком подошвенном сгибании стопы). Тяжесть повреждения обусловлена нарушением кровоснабжения кости, питающейся в основном от сосудов окружающих мягких тканей. При значительных смещениях костных фрагментов возможно развитие асептического некроза. В большинстве случаев эти переломы внутрисуставные. Ранняя и точная репозиция, таким образом, является мерой профилактики асептического некроза и деформирующего артроза. В связи с губчатым строением кости полную нагрузку следует предусмотреть лишь после окончательного восстановления костной архитектоники.

Распознавание. Выясняют механизм травмы. Боль, нарушение функции, сглаженность контуров голеностопного сустав


ІV. СИСТЕМА НАВЫКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

Задание № 1.

Пожилая женщина при падении получила травму правого коленного сустава. В травматоло­гический пункт обратилась через 2 дня после травмы. Беспокоят боли в коленном суставе. Объективно: правый коленный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены. При пальпации в суставе определяется жидкость, надколенник бал­лотирует при надавливании. Движения правого коленного сустава несколько ограничены и болез­ненны. Нога находится в полусогнутом положе­нии.

1) Ваш диагноз?

2) Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?

3) Какова тактика?
Задание № 2.

Металлическая деталь, упавшая с верстака, ударила рабочего по наружному краю правой стопы. Пострадавший обратился в травматоло­гический пункт. При осмотре отмечаются при­пухлость и кровоподтек в области тыла стопы. Пальпация основания V плюсневой кости резко болезненна. При потягивании за V палец и при нагрузке по оси боли в месте травмы значитель­но усиливаются.



  1. Ваш диагноз?

  2. Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?

  3. Какова такти­ка?


Задание № 3.

Молодой мужчина получил травму на трени­ровке по вольной борьбе. Партнер придавил ему выпрямленный правый коленный сустав своим телом. Удар пришелся по внутренней боковой стороне сустава. Пострадавший через сутки обра­тился в травматологический пункт с жалобами на боли в области травмы и неустойчивость в колен­ном суставе при ходьбе. Объективно: правый ко­ленный сустав отечный, контуры его сглажены, с внутренней стороны виден кровоподтек, пальпа­ция внутреннего мыщелка бедра болезненна. При выпрямленной в коленном суставе ноге отмечает­ся чрезмерное отклонение голени кнаружи и объем наружной ее ротации значительно увели­чен. Сгибание и разгибание в коленном суставе не ограничены.

1) Ваш диагноз?

2) Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?

3) Какова тактика?
Задание № 4.

На соревнованиях по борьбе у молодого муж­чины произошло резкое «переразгибание» в ко­ленном суставе. В результате в коленном суставе что-то хрустнуло, и появились сильные боли. По­страдавший за помощью не обращался, бинтовал коленный сустав эластичным бинтом. Через 5 дней обратился в травматологическое отделение больницы. Беспокоит неустойчивость в левом коленном суставе при ходьбе. Затруднен подъем по лестнице. Пациент не может присесть на левой ноге. Осмотр левого коленного сустава выявил избыточную подвижность голени при выдвиже­нии ее кпереди по отношению к бедру (симптом «переднего выдвижного ящика»). Нога при этом была согнута под прямым углом в коленном сус­таве и расслаблена. На рентгенограмме перелом не выявлен.

1) Ваш диагноз?

2) Какова тактика?


Задание № 5.

Полотер, натирая пол щеткой, надетой па правую ногу, резко повернулся корпусом при фиксированной голени. После этого почувство­вал резкую боль в правом коленном суставе. Обратился в травматологический пункт. Беспо­коят боли в коленном суставе, усиливающиеся при спуске с лестницы. При осмотре правый ко­ленный сустав отечный, гемартроз. Полное раз­гибание коленного сустава невозможно, так как в глубине его появляются боли. При ощупыва­нии сустава отмечается локальная болезнен­ность на уровне суставной щели между связкой надколенника и внутренней боковой связкой ко­ленного сустава. При сгибательно-разгибательных движениях в поврежденном суставе слышен щелкающий звук. На рентгенограмме коленного сустава костных повреждений нет.

1) Ваш диагноз?

2) Какова тактика?


Задание № 6.

Студенты выгружали и с автомашины бетонные блоки для фундамента. Один блок упал с маши­ны и ударил близко стоящего студента по левой ноге. В результате травмы в нижней трети голени образовалась рана с интенсивным кровотечением. Товарищи оказали пострадавшему первую по­мощь: наложили выше раны толстую войлочную веревку. Кровотечение остановилось.

Доставлен в травматологическое отделение больницы. За период транспортировки (5 ч) жгут не перекла­дывался. При осмотре на передневнутренней по­верхности нижней трети левой голени рваная рана размером 4 х 8 см, в глубине раны видны костные отломки большеберцовой кости. Ниже импровизированного жгута конечность бледная, чувствительность в ней не определяется. После снятия веревки на ее месте остался глубокий раз­давливающий след, кровотечения из раны и пуль­сации периферических артерий нет. Легкий мас­саж голени и стопы ничего не изменил.

1)Каков диагноз?

2) Ваша тактика?
Задание № 7.

Молодой мужчина упал с высоты 2 м. Ос­новной удар пришелся на левую пятку. Достав­лен в травматологическое отделение больницы. Объективно: левая пятка уплощена, расширена и отечна. Под внутренней лодыжкой кровопод­тек. Продольный свод стопы уплощен. Нагрузка на пятку невозможна из-за сильных болей. Пальпация пятки болезненна. Сокращение мышц голени вызывает усиление болей в пятке. При осмотре сзади обеих стоп видно, что на по­врежденной стороне лодыжки стоят ниже, а ось пяточной кости наклонена внутрь. Активное приведение и отведение, пронация и супинация отсутствуют.

1) Каков диагноз?

2) Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?

3) Какова так­тика?
Задание № 8.

Рабочему 28 лет на правую голень упала ме­таллическая балка. В течение 1 ч. с момента трав­мы доставлен в травматологическое отделение больницы в состоянии средней тяжести. На пере-дневнутренней поверхности верхней трети правой голени имеется рана размером 10 х 3 см. Отме­чаются выраженная деформация и укорочение голени. При попытке переложить поврежденную ногу голень сгибается в месте травмы (патологи­ческая подвижность).

1) Ваш диагноз?

2) Какова тактика?


Задание № 9.

Женщина 47 лет упала с лестницы на вы­прямленную в коленном суставе правую ногу. Максимальная осевая нагрузка пришлась на ко­ленный сустав. В результате травмы появились сильные боли в области правого коленного сус­тава. Пострадавшая доставлена в травматологи­ческое отделение больницы. В верхней трети правой голени имеется разлитая гематома, опре­деляется гемартроз. Контуры коленного сустава сглажены, сустав увеличен в объеме и деформи­рован. Голень отклонена кнаружи (вальгусное положение). При ощупывании сустава опреде­ляется резкая болезненность в области наружно­го мыщелка и баллотирование надколенника. Активные движения в коленном суставе резко ограничены и болезненны. Больная не может са­мостоятельно поднять выпрямленную ногу. По­явилась боковая подвижность голени. При легком поколачивании по пятке боли резко усили­ваются в месте травмы.

1) Ваш диагноз?

2) Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?

3) Какова так­тика?
Задание № 10.

Женщина подвернула левую стопу внутрь. В результате этой травмы появились сильные боли в области голеностопного сустава. Обрати­лась в травматологический пункт. Беспокоят боли в области наружной лодыжки при ходьбе. Пострадавшая не может твердо наступить на больную ногу. При осмотре левого голеностопно­го сустава область наружной лодыжки отечна, бо­лезненна при пальпации. Движения в голено­стопном суставе ограничены и болезненны.

1) Ваш диагноз?

2) Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?

3) Какова так­тика?

Задание № 11.

Девушка быстро шла к автобусной останов­ке. Высокий каблук попал в расщелину и правая стопа подвернулась внутрь. Появились боли в области наружной лодыжки. Пострадавшая обрати­лась в травматологический пункт. При ос­мотре правого голеностопного сустава отмечает­ся припухлость по наружной поверхности стопы и ниже наружной лодыжки. Здесь же отмечается болезненность при пальпации. Движения в голе­ностопном суставе сохранены в полном объеме, болезненны. Пальпация наружной лодыжки без­болезненна.

1) Ваш диагноз?

2) Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?

3) Какова так­тика?

МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 13.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   22


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница