Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы


Остеохондроз шейного отдела позвоночника



страница17/22
Дата08.05.2018
Размер5.95 Mb.
ТипЗанятие
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22

Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Частота остеохондроза шейного отдела позвоночника у мужчин и женщин практически одинакова (по данным Г.С.Юмашева, женщин— 52%, мужчин — 48%, возраст — от 31 года до 60 лет). Этим заболеванием страдают преимущественно лица, профессия которых связана с однообразными и частыми движениями.

Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые выражаются в вегетативных,

нейродистрофических и сосудистых расстройствах.

По классификации синдромов шейного остеохондроза (Г.С. Юмашев) на первом месте стоят корешковые синдромы, на втором — вегетативно-дистрофические, на третьем — спинальные. Обычно у больных в процессе заболевания они встречаются изолированно или сочетаются. При сопоставлении клинических данных и рентгенологической картины можно диагностировать стадию заболевания и степень тяжести остеохондроза.

Корешковые синдромы. В связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями, основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации дистрофического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска СII/III боль локализуется в шее, проявляются симптомы поражения языкоглоточного нерва. При изменении диска СIII/IV боль локализуется в области надплечья, сердца; определяется атрофия задних мышц шеи, возможно изменение тонуса диафрагмы (икота, метеоризм). Поражение диска CIV/V вызывает боль в области плеча и надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы, гипестезия по наружной поверхности плеча. Изменения в диске CV/VI сопровождаются болью от надплечья по наружной поверхности плеча, предплечья к I—II пальцам кисти с гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча. Выявляется боль в точках Эрба . Поражение диска CVI/VII вызывает распространение боли по наружной и задней поверхностям плеча, предплечья к III пальцу с гипестезией в этих зонах; гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, боль в точках Эрба, а также выявляемый на рентгенограмме положительный синдром Шпурлинга — Сковилля. При остеохондрозе диска CVII/ThI боль распространяется по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV—V пальцам, отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия мышцы, приводящей большой палец кисти, и длинного сгибателя большого пальца кисти. Выявляются положительный синдром Шпурлинга — Сковилля и боль в точках Эрба.

Таким образом, болевой синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника является основным и постоянным признаком. Он часто сопровождается парестезиями, нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса и гипорефлексии. Рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника указывает на сужение межпозвоночного отверстия, через которое проходят спинномозговые корешки.



К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения или такие как ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с нарушением притока крови по передней спинномозговой и позвоночной артериям, вызванным давлением остеофитов на них или на задние отделы спинного мозга.

Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шейного отдела позвоночника характеризуется цервикальной дискалгией, синдромом передней лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо — кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома позвоночной артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом — «шейной стенокардией».

Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или приступообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливается после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются напряженность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст, определяется сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска.

При синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней лестничной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу брахиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть до IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев,

цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение пульса.



Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается в 23% случаев. Он проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный остеопороз или участок обызвествления надостной мышцы.

Синдром плечо кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как вегетативно-дистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром сочетается с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече.

Отмечаются также отек пальцев кисти, тугоподвижность в их суставах, кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена. При этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции выявляется диффузный остеопороз костей кисти, и головки плечевой кости.



Синдром позвоночной артерии описан Дж. Барре в 1925 г. при шейном остеохондрозе. В патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастание крючковидных отростков в направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дисков CIV/V и CV/VI, и сужение этих отверстий. При этом происходят компрессия позвоночного симпатического сплетения и стеноз или окклюзия артерии в позвоночном канале. Все это вместе взятое приводит к нарушению кровообращения в мозжечке, стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется картиной вертебробазилярной недостаточности. Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника составляет 26,6%.

Клиническая картина характеризуется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной области и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровождаются кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома позвоночной артерии возникают у больных с гипертонической болезнью, климактерическим неврозом, тяжелым атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Нередко аномалии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга, нарушение кровообращения и оттока спинномозговой жидкости, дают симптомы, напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обычно клинические признаки проявляются к 30 годам жизни.



Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в виде кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они вызываются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу, кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.

Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются преимущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, при стенокардии — преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку и т. д.

При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжительность болей при остеохондрозе — до 2 ч, при стенокардии —до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии — положительный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры тела, лейкоцитоз, при стенокардии — имеются. При остеохондрозе в связи с болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта миокарда,— оно характерно.

При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно знать объем движений шеей в норме. Эти движения при заболевании ограничены и сопровождаются болями и хрустом. Часто шейный лордоз сглажен, а голова наклонена в больную сторону. Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы: Шпурлинга — Сковилля и Бертши.

Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях и в ряде случаев в косых проекциях позволяют точно характеризовать особенности анатомических изменений. Лишь в особых случаях можно применить методы исследования с контрастированием, так как они далеко не безразличны для организма. МРТ-исследование этой области наиболее информативно.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника.

Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер, соединенных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку, способствует меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьшению вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного физиологического кифоза позвоночника способствует распределению нагрузки веса верхней половины туловища на передние и боковые отделы позвонков, поэтому остеохондроз преимущественно развивается в переднем отделе, остеофиты тел позвонков располагаются по передней и боковой поверхностям, и он протекает преимущественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков встречаются редко. Остеохондроз дисков приводит к развитию спондилеза тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и реберно-поперечных сочленений, что приводит к сужению межпозвоночных отверстий, и сдавлению передних корешков спинного мозга и симпатических волокон, идущих рядом.

Симпатические волокна начинаются в сером веществе спинного мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них направляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз дисков грудного отдела позвоночника, кроме статических расстройств, приводит к значительным расстройствам функционирования внутренних органов (вазомоторным, вегетативным и трофическим), и большинство больных лечатся у терапевтов.

Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в межлопаточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков отмечается локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и поворотах туловища. Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парестезии; нередко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Возможно выпадение функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и рефлексов с пяточного сухожилия. Висцеральные нарушения соответствуют уровню раздражения корешков спинного мозга от ThI до ThXII. Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в области печени, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Нередко возникают дизурические и половые расстройства.

Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника: снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты — встречаются довольно часто и захватывают значительное число позвонков.



Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Чаще всего встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом, у 71,6% людей возрасте от 30 до 50 лет.



В клинической картине выявляются три основных вида нарушений: неврологические, вегетативные и статические.

Среди неврологических расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия). Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движениях, перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища. Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом» между измененными дисками и корешком спинного мозга.

Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в дисках или телах позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую очередь, относятся положительный симптом Ласега, симптом Нери, симптом Вассермана и симптом Мацкевича. Наряду с этим, возможны атрофии и парезы мышц. Так, при сдавлении корешка LS возможна атрофия длинного разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка SI отмечается слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных рефлексов при неврологических расстройствах от LIII корешка, а снижение рефлексов с пяточного сухожилия — от корешков LIV И LV.

Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративнo-дистрофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных наблюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи детрузора, сфинктера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.

Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются уплощением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для уменьшения объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция может вызвать ишиалгический сколиоз.

Однако преимущественно (в 93% случаев) у таких больных выявляется ограничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы — вынужденное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном вперед. Тонус паравертебральных мышц при этом повышен, и они определяются в виде плотного валика.

Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела в двух стандартных проекциях дают представление о характере патологического процесса. Он проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства, склерозом замыкательных пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела позвонка, признаков спондилоартроза.


VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.
Субъективное исследование. 1. Жалобы. Позвоночник чаще всего исследуется в связи с жалобами больного на местные изменения, которые могут проявляться дискомфортом, болями в спине с их иррадиацией, деформацией, парестезиями(онемением) и ограничением подвижности позвоночного столба. Каждый из перечисленных симптомов или совокупность их может иметь разлитой характер, охватывая весь или почти весь позвоночник, или же ограничиваться определенными его отделами различной протяженности.

2. Анамнез. У больных, предъявляющих жалобы на боли в позвоночнике устанавливают время и причины их появления (после травмы, перегрузки, без каких-либо причин), повышалась ли температура тела при болях или возникли они после ее подъема, увеличивалась или уменьшалась интенсивность болей со времени их возникновения, каков характер болей (ломящие, дергающие, давящие, распирающие, иррадиирующие), когда они усиливаются (при движении, нагрузке, в ночное время), когда стихают (в покое или к утру).

При установлении причины возникновения болей следует иметь в виду, что боли при дегенеративно-дистрофических заболеваниях появляются исподволь — сначала после перегрузки, при смене погоды, стихая в покое и после отдыха. По мере прогрессирования процесса боли становятся постоянными и интенсивными.

При сборе анамнеза необходимо также уточнить, чем пациент пользуется для снятия боли. Часть людей пользуется нетрадиционными методами лечения. Врачу о них необходимо знать. Кроме того, важно выяснить, как повлияло заболевание на ежедневную активность пациента, имеются ли функциональные ограничения, которые влияют на его физическую и социальную активность, способность к самообслуживанию (надеть носки, туфли, подняться со стула, сходить в магазин и т.д.). Наконец, расспрос позволяет узнать особенности «семейного анамнеза» и иногда наследственные факторы.

Объективное исследование.

Непременное требование к исследованию позвоночника при его заболеваниях, деформациях и повреждениях — обследование полностью (до трусов) раздетого больного. Таким же обязательным условием является полное клиническое исследование всех отделов позвоночника, а также верхних и нижних конечностей независимо от возраста больного, предъявляемых им жалоб и локализации болей. Поскольку спинной мозг располагается в позвоночном канале, при повреждениях и заболевания позвоночника обязательно проводят неврологическое обследование для выявления двигательных, чувствительных (болевая, температурная, тактильная чувствительность) и вегетативных нарушений, отклонений в психическом состоянии.

Соответственно при патологии позвоночника выявляют один или чаще несколько ее признаков: деформацию ( анталгическая поза), снижение выносливости позвоночника,

ишемического спинального синдрома, хруста при движениях, признаков нестабильности дисков, декомпенсации.

Объективные данные неврологического статуса:

- Симптомы натяжения корешков спинного мозга

- Синдромы поражения двигательных или чувствительных корешков спинного

мозга (синдромы выпадения или раздражения)

- Рефлекторные синдромы

-  Нарушения статики и движений



Осмотр.

Осмотр позвоночника производят в положении больного лежа, сидя и в движении.

При осмотре обращают внимание после определения положения таза на установку головы, очертания грудной клетки, на форму спины, осанку.

При межпозвонковом хондрозе наблюдается болезненная тугоподвижность шейного или поясничного отдела позвоночника, резкая рефлекторная напряженность длинных мышц спины, трапециевидной мышцы. При первичном остеохондрозе подвижность позвоночника бывает обычно мало ограничена, хотя движения позвоночника болезненны.

При осмотре остистых отростков позвоночника обращают внимание, прежде всего на степень выпячивания каждого отростка, причем резкое выступание по сравнению с выше- и нижележащими позвонками должно расцениваться как отклонение от нормы.

Особое внимание должно быть обращено на форму поясничного отдела позвоночника. Лордоз может быть усилен и удлинен, может распространяться на нижнегрудной отдел позвоночника, что наблюдается при пояснично-бедренной разгибательной ригидности. Спинная борозда в таких случаях углублена выступанием напряженных длинных мышц спины. Поясничный лордоз может быть сглажен, может отсутствовать или смениться кифозом (выпячивание, выпадение межпозвонкового диска). Во время атаки невралгических болей, вызванной грыжей диска, появляется декомпенсированный люмбоишиалгический сколиоз (scoliosis ischiadica). Рельеф спины, определяемый развитием мышц и степенью мышечного напряжения, дает ценные сведения о болезненности поясничного отдела. Два мышечных вала, выступающих по бокам спинной борозды, лучше всяких слов больного свидетельствуют о поясничных болях.



Пальпация позвоночника.

Ощупывание позвоночника позволяет дополнить данные осмотра (наличие или отсутствие деформации), выяснить локализацию, степень и характер болезненности.

Локализация болезненных фокусов определяется при надавливании большим пальцем на остистые отростки позвонков поочередно сверху вниз, от позвонка к позвонку.

Суставные отростки, как и поперечные, недоступны ощупыванию.

При патологических изменениях, локализующихся в области суставных и поперечных отростков, возникает болезненность при надавливании в стороне от остистых отростков. Болезненность в области суставных отростков определяют надавливанием большим пальцем по паравертебральной линии на 1,5—2 см в стороне от линии остистых отростков; болезненность в области поперечных отростков в поясничном отделе позвоночника устанавливают давлением, отступя в бок от линии остистых отростков на 2—3 см. Объективные признаки имеющихся болей в позвоночнике получают, ощупывая паравертебральные мышцы. Рефлекторно напряженная мускулатура на ощупь производит впечатление плотнее, чем нормальные, ненапряженные мышцы (симптом мышечной бдительности). Изменения физиологических искривлений позвоночника под влиянием болевой ригидности мышц хорошо заметны при осмотре больного сбоку.

Острые боли в шейном отделе позвоночника сопровождаются обычно рефлекторным мышечным напряжением, острой тугоподвижностью шеи, фиксирующей голову в вынужденном положении.

Спонтанные боли не зависят от движений позвоночника и могут быть обусловлены дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков. При болях, связанных с движениями позвоночника, очень важно установить, в какой момент движения возникает боль. Если боли при движении в определенный момент прекращаются, следует зарегистрировать положение позвоночника в момент прекращения болей. Исследование должно быть проведено при всех движениях — ротационном, сгибании и разгибании позвоночника. Каким образом больной идет к кушетке, какую позу принимает лежа на ней, как меняет одно положение на другое - все это дает ценные указания относительно тяжести болей и зависимости их от определенного положения и движений позвоночника. Сознательное или несознательное преувеличение симптомов может быть выявлено по тому, как лежит больной.

Болезненная чувствительность дает при исследовании возможность определить локализацию патологического процесса и его распространенность. Иногда вместе с местной болезненной чувствительностью появляются одновременно отраженные боли, иррадиирующие вдоль распространения нервов.

Область, надавливание на которую или поколачивание вызывает иррадиацию болей, именуют пусковой точкой или пусковой областью. Болезненную чувствительность исследуют, как известно, поколачиванием (перкуссией) по концам остистых отростков, в местах прикрепления мышц к кости, давлением на остистые отростки или промежутки между остистыми отростками, на суставные или поперечные отростки.

Болезненность местная с иррадиацией болей в ногу ощущается больным при давлении на остистые отростки четвертого-пятого поясничных позвонков, если протрузия диска расположена на этом уровне. Местная болезненность с иррадиацией в руку и кисть наблюдается при перкуссии или надавливании на остистые отростки при грыже диска в шейном отделе позвоночника. Болевые точки Валле - участки тела, болезненные при надавливании у больного с радикулитом пояснично-крестцового отдела позвоночника: на середине ягодичной складки, между седалищным бугром и большим вертелом (место выхода седалищного нерва из малого таза), у верхней задней повздошной ости, посередине задней поверхности бедра, в подколенной ямке, позади головки малоберцовой кости, на середине икроножной мышцы, позади латерального мыщелка, у нижне-заднего края латеральной лодыжки, на тыле стопы в зоне первой плюсневой кости. Болевые точки Эрба (болезненные точки на уровне передней поверхности поперечного отростка Cv—vi и прикрепления дельтовидной мышцы).



Исследование функции позвоночника.

Напряжение мышц и ограничение функции наиболее выражены на уровне патологически измененных сегментов, для выявления которых необходимо исследовать все отделы позвоночника и движения в них во всех направлениях.

Исследование функции позвоночника проводят в вертикальном положении больного (активная функция) и горизонтальном (пассивная функция) при максимальном расслаблении мышц шеи и спины, а при наличии болей и с отвлечением внимания больного от исследования.

Активная подвижность позвоночника. Сгибание позвоночника — важнейшее движение, степень и характер которого должны быть обязательно проверены. Большая часть истинного сгибания позвоночника происходит в поясничном отделе, значительная часть — в шейном, относительно небольшое — в грудном; в шейном отделе сгибание проявляется прежде всего сглаживанием нормального лордоза.

Объем движений в направлении сгибание — разгибание равен в шейном отделе 100°, в грудном—40°, поясничном—65°. Объем боковых движений в шейном отделе —45°, грудном —20°, поясничном —40°. Вращение позвоночника в шейном отделе совершается в пределах 70—90°, в грудном — 80—120°. Болезненность при наклоне головы вперед является признаком поражения передних отделов тел или дисков позвонков.

Неврологическое исследование.

Имеет очень большое значение для диагноза и прежде всего для определения локализации поражения. Сегментарно ограниченное нарушение чувствительности и распространение стреляющей боли — надежнейшие диагностические признаки топического диагноза заболеваний позвоночника. Отраженные боли распространяются вдоль затылка к темени и ко лбу. Глубокие задние мышцы шеи напряжены. Поражение средних шейных позвонков С3—C5 вызывает боли вдоль поверхностного шейного сплетения с его ветвями — ушной, затылочной, шейной и надключичной.

При вовлечении в патологический процесс нижних шейных позвонков С7—Th1 могут возникать боли вдоль плечевого сплетения, а также парестезии, различные по типу. Тип парестезии зависит от раздражения или сдавления тех или иных корешков: раздражение корешков С6—С7 вызывает парестезию второго и третьего пальцев кисти, корешков С7—Th1 — парестезию по локтевому типу. Патологические процессы в верхних грудных позвонках вызывают боли, распространяющиеся по внутренней поверхности руки и передней поверхности груди. Поражение в области позвонков Тh5—Тh7 характеризуется появлением межреберной невралгии. При локализации изменений в нижнегрудном и поясничном отделах боли распространяются вдоль паха, наружной поверхности ягодицы и передней поверхности бедра

Вертебро-базилярная ишемия вызывает головокружение, визуальные симптомы, одностороннее снижение слуха, иногда тошноты и обморочное состояние. Головокружение, провоцируемое вращением и разгибанием головы (vertigo cervicalis), обычно бывает кратковременным. Визуальные симптомы проявляются снижением зрения; перед глазами появляются черные и белые пятна, темное пятно с зигзагообразными контурами, обманы зрения и диплопия. Между атаками вертебробазилярной ишемии возможен нистагм. По силе тяжести симптом вертебро-базилярной ишемии бывает различным — от кратковременного головокружения до потери сознания (больной падает, как подкошенный).

Во время приступа болей ригидные мышцы затылка удерживают голову в наклонном положении. Иррадиирующие колющие боли появляются на наружной стороне надплечья, плеча, вдоль радиальной стороны предплечья до лучезапястного сустава. Очень редко отраженные боли распространяются до пальцев. Боли усиливаются при кашле и чихании. Мышцы надплечья, плече-лучевая и разгибатели пальцев чувствительны к давлению. Сухожильные рефлексы трехглавой и двуглавой мышц снижены или отсутствуют.

Для определения локализации и характера патологических изменений при хронических шейных болях исследуют подвижность шейного отдела позвоночника с нагрузкой и без нее, определяют состояние нервных корешков плечевого сплетения. Исследуют:

1. Ротационные движения шейных позвонков при согнутой кпереди голове (нагрузка на тела позвонков), а затем кзади (нагрузка на межпозвонковые суставы).

2. Ротационные движения с одновременным давлением на голову сверху. При патологических изменениях тел позвонков, межпозвонковых суставов и дисков появляются боли.

3. Исследуют подвижность шейного отдела позвоночника при разгрузке. Голову осторожно захватывают с боков и при движениях головы потягивают кверху. При изменениях межпозвонковых дисков, особенно при грыже диска, можно потягиванием за голову уменьшить боли. При отпускании головы боли снова усиливаются (исследование проводят осторожно, помня о возможных воспалительных изменениях и повреждении) .

4. Если голову больной наклонит набок, то межпозвонковые отверстия (foramina intervertebralia) с выпуклой стороны искривления расширятся и боль уменьшится. Признак бывает положительным при процессах, суживающих межпозвонковые отверстия. Наклон головы в болезненную сторону с одновременным надавливанием на темя усиливает

боли, иррадиирующие в руку.

5. Боковой наклон головы при шейном спондилартрозе сам по себе болезнен; кроме того, растяжение раздраженного плечевого сплетения усиливает отраженные боли. Отраженные боли делаются еще сильнее, если при боковом наклоне головы слегка потягивать за руку.

6. Если при разогнутой шее фиксировать голову руками и попросить больного откашляться, то появление или усиление болей подтверждает заподозренный шейный спондилоз.

7. При вовлечении в патологический процесс 6-го корешка (С6) сухожильные рефлексы двуглавой и плече-лучевой мышц ослаблены или отсутствуют. Чувствительность снижена по лучевой стороне большого пальца и по нижней части предплечья. Поражение 7-го шейного корешка (С7) вызывает ослабление или выпадение сухожильного рефлекса

трехглавой мышцы и снижение чувствительности на тыле кисти, на указательном и третьем пальцах. Смещение секвестра (протрузия, пролапс) в межпозвонковое про-

странство или позвоночный канал обусловливает раздражение нервных корешков, проявляющееся клинически невралгией (радикулярной брахиалгией в шейной области и ишиалгией в поясничной).

8. Неврологическое исследование имеет большое значение для распознавания причины поясничных болей и главным образом для определения места поражения.

Мышечный спазм длинных разгибателей спины резче выражен на стороне протрузии диска. В нижних конечностях протрузия или пролапс диска вызывает поверхностные боли и нарушения чувствительности чаще всего в зоне, иннервируемой корешками L3—L4, L4—L5 или L5—S1.

9. Боли появляются или усиливаются при повышении давления внутри спинномозгового канала, например при чихании, кашле, сдавлении яремных вен.

В зависимости от уровня выпадения диска наблюдаются изменения рефлексов. Ахиллов рефлекс исчезает при давлении выпятившегося диска L5—S1, коленный рефлекс — при выпячивании диска L3—L4, давление диска L4—LS не изменяет сухожильных рефлексов ноги.

Исследование функции мышц туловища. О состоянии мышц туловища, о мышечной силе и мышечном балансе мы получаем впечатление по тому, может ли больной самопроизвольно выправить искривление позвоночника. Больного просят выпрямиться. Выпрямление позвоночника легче происходит, если больной поднимет вверх руки и по возможности вытянется.

Симптомы натяжения. Симптом Ласега - больному, лежащему на спине с выпрямленными ногами, ногу сгибают в тазобедренном суставе, при этом в случае наличия на той же стороне люмбоишиалгии возникает или резко усиливается боль по ходу седалищного нерва и в пояснично-крестцовой области, что ограничивает объем производимого сгибания (при этом обычно учитывают, под каким углом по отношению к горизонтальной плоскости удается поднять ногу больного). Если же ногу согнуть и в коленном суставе, то болевые ощущения уменьшаются или исчезают и одновременное сгибание бедра становится возможным в значительно большем объеме. Симптом Вассермана - резкая боль в паховой области, иррадиирующая на переднюю поверхность бедра, если ногу лежащего на животе больного врач максимально разгибает в тазобедренном суставе, фиксируя в то же время ягодичную область.

Симптом Мацкевича - резкая боль в паховой области, иррадиирующая на переднюю поверхность бедра при максимальном сгибании голени у лежащего на животе больного. Симптом Нери - боль при резком активном или пассивном сгибании головы лежащего на спине больного с выпрямленными ногами, возникающая на уровне поражения спинномозговых корешков. Симптом Дежерина - усиление поясничной боли при кашле, чиханьи, натуживании у больных с дискогенным радикулитом пояснично-крестцовым.



Инструментальные методы обследования.

Рентгенологическое исследование.

Очень важным методом исследования больных с остеохондрозами является рентгенография. Состояние позвоночника изучается на рентгенограммах, сделанных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях – прямой и боковой, а также в двух косых проекциях. Рентгенограмма позвоночника производится в положении больного стоя и лежа. Принято исследовать каждый отдел позвоночника отдельно. Кроме обычных снимков, функциональное рентгенологическое исследование – в положении сгибания, разгибания 4 боковых наклонов. При необходимости исследование дополняется томографией пораженного отдела позвоночника.

В последние годы в диагностике остеохондроза позвоночника, кроме обычных методов рентгенологического исследования, стали широко применяться контрастные: дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилаграфия, ангиография.

Дискография с её помощью получают прямые данные о локализации и характере поражения диска. Под местной анестезией в пульпозное ядро вводится при помощи специальной иглы 0,2-0,7 контрастного вещества (чаще всего урографин). Затем проводят рентгенограммы в двух проекциях – в прямой и боковой. Неизмененные диски имеют небольшую полость вытянутой формы. При остеохондрозах полость их увеличивается. При грыже диска рентгеноконтрастная масса вытекает за его пределы через разрыв.

Миелография. При этом методе исследования контрастное вещество вводится в спинномозговой канал (в подпаутинное пространство) при помощи спинномозговой пункции. Затем производятся снимки в двух проекциях. По миелограмме можно судить о локализации процесса, выявить сужение (сдавление) позвоночного канала, выпячивание в канал грыжи диска, наличие спаечного процесса.

Пневмомиелография. После поясничной спинномозговой пункции в позвоночный канал вводится 20-40 мл воздуха, затем выполняются рентгенологические снимки позвоночника. С помощи пневмомиелографии выявляют сужение позвоночного канала на месте выпадения или выпячивания межпозвонкового диска и другого патологического процесса.

Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10-15 мл контрастного вещества в течении одной-двух секунд. В этот промежуток времени производится серия рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду. На ангиограммах четко выявляется сдавление артерий.

ЛЕЧЕНИЕ.

Консервативное лечение. С целью уменьшения болевого синдрома, а также для подавления асептического (неинфекционного) воспаления, часто являющегося причиной вертебрального синдрома, назначаются нестероидные противоспалительные средства, которые ещё называются ненаркотические анальгетики. Это очень большая группа лекарственных средств. Выбор конкретного препарата зависит от выраженности болевого синдрома, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной непереносимости препарата. К этой группе лекарств относятся: анальгин, парацетамол, аспирин, бутадион, бруфен, реопирин, ортофен, индометацин, темпалгин, баралгин. Поскольку болевой синдром приводит к невротизации больных, рекомендуется применение седативных средств в течении 1-3 недели. В частности: настойка валерианы, настойка пустырника, элениум, нозепам.

Для стимулирования репаративных процессов применятся:

- румалон (препарат, являющийся вытяжкой из хряща и костного мозга молодых животных, нормализует синтез мукополисахаридов в хряще. На курс применяется 2-5 инъекций по 1 мл подкожно ежедневно. Однако рекомендуется применение только вначале заболевания, в запущенных стадиях вызывает рост хондром);

- биогенные стимуляторы – алоэ (экстракт листьев алоэ, вводят ежедневно по 1 мл 30-50 дней); гумизоль (препарат из морской лечебной грязи, применяют внутримышечно по 2 мл 1 раз в день в течении 20-30 дней или путем электрофореза); стекловидное тело (препарат из стекловидного тела глаза скота, вводят подкожно ежедневно по 2 мл в течении 8-10 дней); - анаболические препараты: оротат калия (по одной таблетке или 0,5 грамм два раза в день в течении 20-40 дней); ретаболил (сильный длительно действующий анаболический стероид, после инъекции эффект продолжается не менее 3 недель, вводится внутримышечно по 1 мл 5% раствора 1 раз в 2-3 недели). При раздражении рецепторов синувертебрального нерва за счет сосудистых нарушений назначают средства улучшающие кровообращение: эуфиллин, ксантинола никотинат, трентал. При болевом синдроме, вызванном спаечным процессом, применяется лидаза (по 1 мл 64 ед. ежедневно или через день 6-15 инъекций). При поражениях межпозвонкового диска с целью укрепления его и предотвращения дальнейшего развития грыжевых выпячиваний вводят внутрь диска растительный протеолитический фермент папаин. При корешковых синдромах вызванных аутоиммунным воспалением, наблюдается эффект от применения глюкокортикостероидов (гормоны коры надпочечников и их синтетические аналогии): кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Они оказывают сильное противоспалительное и антиаллергическое действие, подавляют аутоиммунные реакции. При лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника также широко используются витамины группы В: В1 (тиамин); В6 (пиридоксин); В12 (цианокабаламин) и другие.

Лечение вытяжением.

В процессе вытяжения происходит растягивания околопозвоночных тканей, связок, мышц, в результате чего расстояние между отдельными позвонками увеличивается на 1-4 мм (в среднем на 1,5 мм). В случае компрессии нервного корешка или кровеносных сосудов в позвоночном канале грыжей диска или остеофитом вытяжение способствует уменьшению сдавления или его полному устранению, уменьшению отёка, нормализации кровообращения. При вытяжении позвоночника происходит также уменьшение внутридискового давления и как бы обратный отсос грыжевого выпячивания, увеличение межпозвонкового отверстия, уменьшения мышечных контрактур и напряжения мышц. Существуют различные виды вытяжения: вертикальное или горизонтальное сухое вытяжение, собственным весом по наклонной плоскости, вертикальное или горизонтальное подводное и другие виды. Сила вытяжения варьирует от 2 до 40 кг, а продолжительность от 1 мин до 2 часов. Курс лечения состоит обычно из 10-20 процедур.

При ослаблении фиксационных свойствах связочно-суставного аппарата позвоночника назначают мероприятия, направленные на его стабилизацию. На этапе прогрессирования назначают мероприятия, направленные на создание пассивной стабилизации в заинтересованном отделе позвоночника. Она осуществляется путем создания охранительного режима, применения фиксирующих устройств (корсетов, воротников, повязок и т.д.). Фиксирующие повязки и корсеты применяют тогда, когда нет благоприятного прогноза в отношении формирования мышечной фиксации и наступает необходимость в её разрушении. Однако при использовании наблюдается ослабление мышц из-за ограничения их активности. А больным с остеохондрозом позвоночника крайне важно в перспективе укрепить свой собственный мышечный «корсет». Мышечную фиксацию создают при помощи лечебной гимнастики, рефлексотерапии, физиотерапевтических методов, массажа.

Рефлексотерапия – это лечебные методы, основанные на раздражении так называемых биологически активных точек: корпоральных (расположенных на теле) и аурикулярных (активные точки ушной раковины). В народной медицине давно использовались для этой цели раздражающие средства. В настоящее время с этой целью применяются следующие препараты: - перцовый пластырь;

- горчичники;

- иглоиппликатор Кузнецова;

- баночный массаж;

- йодная сетка;

- препараты пчелиного и змеиного яда (вирапин, випросол).

Для лечения остехондрозов широко применяются физиотерапевтические процедуры, они уменьшают боль и отек тканей, улучшают кровообращение, стимулируют мышечную фиксацию. Вид процедуры, её параметры, длительность воздействия, количество сеансов назначаются в зависимости от стадии заболевания, выраженности болевых ощущений, основных клинических синдромов, индивидуальной непереносимости, возраста:

- ультрафиолетовое облучение;

- дарсонвализация;

- электрофорез новокаина, эуфиллина, лидазы, препаратов пчелиного яда;

- фонофорез гидрокартизона, анальгина;

- воздействие магнитного поля;

- ультразвук;

- диадинамические токи (токи Бернара);

- подводный душ массаж;

- радоновые, сульфидные, сероводородные, скипидарные и др. ванны;

- тепловые процедуры;

- грязевые, озокеритные, парафиновые аппликации.

Успешно применяется сауна, лечебное действие также оказывают травяные ванны: с отварами плодов каштана, дубовой и еловой коры, с настоями ромашки, шалфея, крапивы, лопуха, душицы, можжевельника, пижмы и другие.

Лечебная гимнастика.

В комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза лечебной физкультуре отводится очень важное место. А в профилактике, то есть предупреждении обострения болезни, она играет главную роль. Лечебная физкультура уменьшает нагрузку на пораженные межпозвонковые диски, снимает напряжение мышц, улучшает их питание, приток крови и особенно отток, улучшает обмен веществ в ткани, оказывает тонизирующие влияние на психику больного. В целом под влиянием физических упражнений уменьшается выраженность воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений в опорно-двигательном аппарате.



Хирургическое лечение. Показание: 1.Грыжи диска с неустраненным компрессионным синдромом. 2.Стойкие цервикальные миелопатии.

3.Нестабильность пораженного сегмента позвоночника. 4.Спондилолистез со стойким болевым синдромом.



Виды оперативных вмешательств:

1. Удаление грыжевого выпячивания и кюртаж диска.

2. Удаление диска.

3.Окончатый спондилодез, удаление остеофитов.


VII. СИСТЕМА ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание № 1.

Больной М, 43 лет, жалуется на боль в пояснице, которая возникает после физической нагрузки. Последний месяц появилась иррадиация боли в правую ногу до I пальца стопы.

При осмотре: уменьшен лордоз поясничного отдела позвоночника, умеренная атрофия мышц правой ноги, гипестезия в области I пальца стопы, положительные симптомы натяжения.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника – сужена щель между телами позвонков на уровне L4 – L5.

Поставьте диагноз.

Задание № 2.

Больной М, 43 лет, жалуется на боль в пояснице.

При осмотре: поперечный лордоз увеличен, слабость и парестезия нижних конечностей.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника отмечается соскальзывание позвонка L5 вперед на ½ тела.

Выберите метод лечения.

Задание № 3.

Мужчина 57 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на постоянную давящую боль в области сердца и левого надплечья. Боль началась внезапно с межлопатковой области во время работы на огороде и усиливается при кашле, движениях и поднимании левой руки. Нитроглицерин, который принял больной, боль не уменьшил.

Объективно: Ps 86 за 1 минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий. Изменения, характерные для ишемии миокарда, на ЕКГ отсутствуют.

Поставьте диагноз.



Задание № 4.

Тракторист 50 лет на протяжении 4 лет жалуется на боль в пояснице, интенсивность которой выросла в последний год. Появились признаки люмбоишалгии, рентгенологические признаки остеохондроза.

Какие клинические признаки решающие для постановки диагноза?

Задание № 5.

У больного 36 лет внезапно после физической нагрузки в правом плечевом суставе появилась резкая боль, которая усиливается во время движений, особенно при отведении плеча, слабость в руке, ощущение ползания мурашек в пальцах рук.

Поставьте диагноз.

Задание № 6.

Больной В, 57 лет. Почувствовал боль в поясничной области, которая постепенно стала нарастать. Обратился к врачу, было рекомендовано МРТ. На МРТ поясничного отдела позвоночника определяется сдвиг межпозвонкового диска на уровне L3 – L4 позвонков до 0,8 см. Какая патология имеет место у данного больного?



Задание № 7.

Больной С, 27 лет, болеет на протяжении 4-х лет. Жалобы на выраженные боли пояснично-крестцовом отделе позвоночника, отдающие в правую и левую нижние конечности, онемение, слабость в стопах, затруднение при мочеиспускании. Обследованный на КТ. При исследовании обнаруженна грыжа диска L4-L5-0,3 мм; L5-S1-0,9 мм

Определить тактику лечения?

Задание № 8.

Больной К., 34 лет, болеет на протяжении 2-х лет. Предъявляет жалобы на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, отдающие в правую и левую нижние конечности, онемение, слабость в стопах, затруднение при мочеиспускании.

Определите метод обследования?

Задание № 9.

У больного 48 лет, выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, отдающие в левую ногу, по задней поверхности бедра, боковой поверхности голени, в большой палец стопы. Отмечает слабость в стопе. Неврологически у больного парез сгибания большого пальца и самой стопы, гипалгезия в зоне иннервации L5 корешка слева. Сухожильные рефлексы обычные.

Сформулируйте диагноз.

Задание № 10.

Больной Н., 45 лет. Жалобы на боль между лопатками. При исследовании врач определил боль при пальпации остистого отростка на уровне угла лопатки.

Какой позвонок втянут в патологический процесс?

Задание № 11.

У больной шейным остеохондрозом рентгенологически определяется артроз вертебральных суставов. Больная жалуется на шум в ушах, главную боль.

Какой сосуд может быть травмированным костными наростами?

Задание № 12.

На функциональных рентгенограммах шейного отдела позвоночника 35-летней женщины, которая страдает на остеохондроз, врач определил несоответствие задних контуров тел С3-С4 позвонков.

О чем свидетельствует этот рентгенологический симптом и с помощью какого метода можно его выявить?

Задание № 13.

Женщина 57 лет, бухгалтер, жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, распространяющиеся по наружной поверхности правой руки. Боли беспокоят в течение последних 3-х месяцев, постепенно усиливаются.

При обследовании обнаружены напряжение мышц шеи, усиление кифоза в шейном отделе, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника из-за болей. Определяются напряжение и болезненность передней лестничной мышцы справа. При пальпации лестничной мышцы, повороте головы влево возникают боли по наружной поверхности правой руки. Отмечаются гипестезия по медиальной поверхности предплечий и кисти и снижение рефлекса с m.biceps справа, других неврологических нарушений нет. Поставьте диагноз.

Задание № 14.

У больной после физической нагрузки возникла резкая боль в шее, отдающая в левую руку до IV и V пальцев кисти. Боль усиливается при движениях. Выявлено снижение болевой чувствительности на кисти в области IV и V пальцев, по внутренней поверхности предплечья и плеча. Снижен рефлекс с трехглавой мышцы. Мышечная слабость в кисти.

В каком диске локализован патологический процесс?

Задание № 15.

Больной штангист. После трехмесячного периода болей в пояснице появилась боль по задней поверхности правых бедер и голени, на подошвенной поверхности стопы. Боль усиливалась при движениях. Зоне болей соответствовала зона болевой гипестезии. Выпал ахиллов рефлекс с этой же стороны. Появилась слабость в подошвенных сгибателях. Назовите пораженный корешок.



Задание № 16.

Больной 40 лет, обратился с жалобами на онемение по латеральной поверхности левой ноги, болезненность в области поясницы при наклонах вперед и в стороны с иррадиацией по задней поверхности левой ноги. Также отмечается частое чувство усталости и боли в поясничной области, усиливающееся после физической нагрузки.

При осмотре: астенического телосложения, поясничный лордоз усилен, грудной кифоз увеличен, шея наклонена вперед с усилением шейного лордоза и переразгибанием в среднем отделе. Грудная клетка овальной формы. Ягодичные мышцы болезненно напряжены, паравертебральные точки болезненны при пальпации, паравертебральные мышцы напряжены. Болезненны точки Валле. Симптом Ласега слева под углом 45°. Сухожильные рефлексы на руках равномерно оживлены, коленные - слегка снижены с двух сторон, ахиллов рефлекс снижен слева. Зона гипестезии по латеральной поверхности ноги слева. В ногах отмечаются чувство онемения, повышенная чувствительность к холоду, кожа стоп синюшная, бледная, холодная на ощупь.

На рентгенограмме смещение позвонка L5 кпереди (передний листез), признаки остеохондроза позвоночника.

1. Поставьте диагноз.

2. Объясните патогенез симптомов.

3. Определите тактику лечения больного.

Задание № 17.

Больной 48 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на сильные боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в правую ногу. Боли усиливаются при сидении и в вертикальном положении и несколько стихают в горизонтальном. Из анамнеза известно, что вчера днем во время поднятия тяжести внезапно возникла простреливающая боль в поясничной области с последующей иррадиацией по задней поверхности правой ноги. Ранее были эпизоды болей в области поясницы, последний раз около 3 месяцев назад.

При осмотре - сколиоз поясничного отдела позвоночника, ограничение движений вперед, назад и в стороны, болезненность паравертебральных точек больше справа и остистых отростков на уровне L4-S1, в точках Валле по ходу седалищного нерва. Симптом Ласега справа до угла 300, слева до угла - 700, слабоположительные симптомы Вассермана и Мацкевича справа, коленные рефлексы D=S, ахилловы - D5-S1 дерматомов на правой ноге.

На МР-томограммах определяется деформация тел L5-S1 позвонков, задняя протрузия дисков между L4-L5 и L5-S1.

1.Поставьте диагноз.

2. Определите тактику ведения больного.



Задание № 18.

Больной 31 года поступил в клинику нервных болезней с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по задне-наружной поверхности левого бедра и голени, ограничение движений. Вышеуказанные жалобы появились после поднятия тяжестей.

При осмотре: состояние удовлетворительное, высокого роста, астенического телосложения, ограничены наклоны туловища вперед, в меньшей степени назад. В неврологическом статусе положительные симптомы натяжения (Нери, Дежерина, Ласега) с двух сторон, больше слева, напряжение длинных мышц спины, сколиоз в пояснично-крестцовом отделе позвоночника дугой вправо, снижение левого ахиллова рефлекса, слабость разгибателя большого пальца левой стопы.

На магнито-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника между телами L5 и S1 позвонков определяется образование, выступающее в спинно-мозговой канал. 1. Поставьте диагноз.

2. Определите тактику ведения больного.

Задание № 19.

Больная 36 лет, обратилась к неврологу поликлиники с жалобами на периодическое головокружение, пошатывание при ходьбе, утомляемость, раздражительность, снижение памяти. В течение последних 3-х лет отмечает периодические боли в области шеи, “хруст” при поворотах головы в стороны.



Парезов конечностей нет, движения в полном объеме, мышечный тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S, живые. Коленный и ахиллов рефлекс D=S, средней живости. Расстройств чувствительности нет.

При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) магистральных артерий головы выявлено изменение гемодинамики в правой позвоночной артерии в виде снижения кровотока в ней. При дуплексном сканировании выявляется уменьшение диаметра до 1,8 мм и снижение объемной скорости кровотока до 18 мл/мин в правой позвоночной артерии. В левой позвоночной артерии - диаметр 3,9 мм, объемной скорость кровотока 212 мл/мин (компенсаторное повышение объемного кровотока). 1.Поставьте диагноз, проведите дифференциальный диагноз.

2.Назначьте лечение.

Задание № 20.

Больной 40 лет, работает чертежником. Обратился с жалобами на боли в прекардиальной области и в области грудины с иррадиацией в левую руку, онемение по ульнарному краю левой руки. Указанные жалобы появились около двух недель назад, носят постоянный характер, не зависят от уровня физической нагрузки, не купируются нитратами. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в неврологических стационарах по поводу распространенного остеохондроза позвоночника, пояснично-крестцового радикулита. Был обследован рентгенологически 2 года назад, в период предыдущей госпитализации. Тогда был выявлен остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, ретролистез L2 позвонка. При лечении была достигнута стойкая ремиссия заболевания, болевой синдром купирован, после выписки продолжал работать.

При настоящем осмотре выявляется синдром Горнера слева. Парезов конечностей нет. Легкая гипотрофия мышц левого плеча. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках несколько снижены D>S, коленные, ахилловы рефлексы живые, равномерные. Координаторных нарушений нет. Выявляется снижение поверхностной чувствительности по локтевому краю левой кисти. 1. О каком заболевании с наибольшей вероятностью может идти речь?

2. Какое лечение следует проводить больному?



Задание № 21.

Больной М; 34года. На протяжении последних 3 лет периодически испытывал ноюшие боли в спине. Грубый вертебральный синдром, синдром тазовых нарушений, расстройство чувствительности по проводниковому типу с L5 с двух сторон, периферический парапарез ног.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте лечение.

Задание № 22.

Больной К. 42 года. На протяжении последнего десятилетия испытывал непостоянные боли в поясничной области. Вертебральный синдром (локальная боль, сколиоз, пальпация остистых отростков болезненна), экстравертебральный рефлекторный синдром.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.



Задание № 23.

63-летний мужчина жаловался на острую стреляющую боль в области шеи, которая иррадировала по медиальной поверхности правого плеча и предплечья. Боль уменьшалась в положении лежа и усиливалась при кашле или чихании, не зависела от физической нагрузки. Вертебральный синдром, экстравертебральный синдром, синдром нарушения чувствительности (гипестезия, гипалгия С67).

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.



Задание № 24.

Больной А., 42 лет, обратился на амбулаторный прием к поликлинике. Жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу. Страдает на остеохондроз с периодическими заострениями в течение 10 лет. В этот раз боль возникла остро, день назад при подъеме значительного груза.

При осмотре: напряжение мышц спины, резкая боль при пальпации на уровне L4-L5, движения в позвоночнике на этом уровне резко ограниченные. На других участках – пальпация почти безболезненная, движения и чувствительность в пальцах стоп сохраненные.

Что определяет показы к мануальной терапии в данном случае?



Задание № 25.

При обследовании больного Г., 51 год, на возможность проведения мануальной терапии обнаружено на функциональной рентгенограмме: spina bifida S1 позвонка, спондилолистез L4 с дислокацией 2 мм при сгибании.

На МРТ (магнитно-резонансная томография): протрузия диска L4-L5 в сторону межпозвоночного отверстия слева размером 6 мм

Что в данном случае есть противопоказанием к мануальной терапии?



Задание № 26.

Больной В., 37 лет, проходит лечение по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника в стадии обострения, с болевым и умеренным радикулярним синдромом. Назначен комплекс лечения: манульная терапия, диклофенак, фуросемид, блокады с лидокаином, магнитотерапия, парафиновые аппликации на поясничный отдел.

Что из приведенных назначений является противопоказанным в данном комплексе?

МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №14.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница