Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы


Тема: Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов



страница18/22
Дата08.05.2018
Размер5.95 Mb.
ТипЗанятие
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22
Тема: Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.

I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Деформирующий артроз – одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Им страдает около10-12% людей всех возрастов, причем обычно с возрастом число их резко увеличивается. Так, у лиц старше 50 лет частота их достигает 27,1%, а старше 60 лет — 97%. Коксартроз и гонартроз в 2 раза чаще зарегистрированы у женщин, чем у мужчин Среди амбулаторных больных ортопедического профиля больные с этими заболеваниями составляют 1/3. У детей и подростков деформирующий артроз — следствие травмы или перенесенного заболевания опорно-двигательного аппарата. Заболевание является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности, а инвалидность наступает реже и уже в III стадии —при деформации тазобедренного, затем коленного суставов. Статистика утверждает, что через 10-11 лет от начала заболевания деформирующий артроз почти в 100% случаев приводит к инвалидности.

Интенсивные и многоплановые исследования проблемы остеоартроза ведутся специалистами уже давно, что определяется частотой страдания и его неуклонным прогрессированием, обуславливающим постепенную утрату функции больного сустава.

Основным методом лечения остеоартроза, особенно крупных суставов у большинства пациентов является оперативный. Это необходимо учитывать при лечении больных с диспластическими изменениями суставов, ибо наиболее стойкий эффект лечения наблюдается именно у этих пациентов при условии своевременного выполнения адекватного хирургического вмешательства. Разработана система хирургического лечения диспластических заболеваний тазобедренного и коленного суставов, включающая профилактические, лечебно-профилактические, лечебные методики операций. Операции многим больным показаны еще до развития выраженных клинических проявлений болезни. Все это свидетельствует о необходимости своевременного обращения пациентов к специалистам.

Однако вариабельность течения остеоартроза у каждого больного позволяет дифференцированно подходить к лечению этого заболевания, тем более, что современная комплексная терапия способна значительно замедлить прогрессирование остеоартроза, влияя на патогенетические механизмы этого заболевания, снизить интенсивность беспокоящих больного симптомов и таким образом облегчить его страдания.

II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.


Дисциплина

Знать

Уметь

Анатомия, топографическая анатомия (кафедра анатомии и топографической анатомии)

Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия суставов




Гистология (кафедра гистологии)

Гистологическое строение хряща, синовиальной оболочки суставов




Общая хирургия (кафедра общей хирургии)

Основные методы диагностики

Выяснить жалобы, собрать анамнез заболевания, владеть физическими и вспомогательными методами обследования

Рентгендиагностика (кафедра рентгенологии и лучевой терапии)

Рентгендиагностику заболеваний суставов

Интерпретировать данные рентгенографии больных остеоартрозом

ЛФК, физиотерапия

Комплекс упражнений ЛФК и ФТЛ для больных остеоартрозом

Назначить необходимое лечение с применением ЛФК, ФТЛ при заболеваниях суставов

Фармакология (кафедра фармакологии)

Препараты, которые применяются для медикаментозного лечения остеоартроза

Выписать рецепты необходимых лекарственных средств

III. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ.

1. Изучить основные причины, патогенез дегенеративно-дистрофических поражений суставов.

2. Определить клинические симптомы дегенеративно-дистрофических поражений суставов.

3. Изучить рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических поражений больших суставов в зависимости от формы, стадии процесса, уметь интерпретировать рентгенограммы.

4. Уметь провести дифференциальную диагностику со специфическими неспецифическими заболеваниями суставов.

5. Обосновать план патогенетического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов(консервативное и оперативное) с учетом формы, стадии процесса, возраста больного, профессии и сопутствующих заболеваний.

6. Раскрыть суть консервативного лечения: ортопедического, медикаментозного, физиотерапевтического, бальнеологического.

7. Изучить показания, основные принципы оперативного лечения дегенеративно- дистрофических поражений суставов с учетом этиологического фактора заболевания.



IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.

Основная литература:

1. Методические разработки кафедры. – Вінниця: Тезис, 2000.

2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. – Київ: Вища школа, 1993. стр. 395-406.

3. Скляренко Е.Т. Травматологія і ортопедія. – Київ: Здоров’я, 2005. стр. 241-252.

4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986. стр. 531-540.

5. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983. стр. 465-470.



Дополнительная литература:

1. Корнилов Н.В. Ортопедия. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2001. стр. 117-134.

2. Корж А.А. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы. Книга вторая. Остеоартроз. – Харьков: Основа, 1998.

3. Корж М. О. Остеоартроз. Консервативная терапия. – Харьков: Прапор, 1999.

4.Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии. - Киев: «Здоровье», 1984.

5. Майкл Доэрти. Клиническая диагностика заболеваний суставов. – Минск: Тивали, 1993.



ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

Задание № 1.

Деформирующий артроз (ДА) развивается из-за нарушения трофики:

А. связочного аппарата

Б. капсулы сустава

В. суставного хряща



Задание № 2.

Приводит ли разрушение сустава хряща при ДА к поражению капсулы сустава, связок, кости?

А. да


Б. нет

Задание № 3.

У пациента боль возникает периодически по утрам или после перегрузки. Какую стадию ДА вы диагностируете?

А. I


Б. II

В. III


Задание № 4.

У пациента постоянные боли в суставе, в том числе и ночью в постели. Боли интенсивные. Движения ограничены, сопровождаются болью и хрустом. Ходьба резко затруднена. Сустав деформирован. Какую стадию ДА вы диагностируете? А. I

Б. II


В. III

Задание №5. Рентгеноскопическая картина деформирующего артроза:

А. сужение суставной щели

Б. склероз замыкающей пластинки

В. кистовидная перестройка эпифизов

Г. наличие костных выростов

Д. расширение суставной щели



Задание №6.

Развитию первичного остеоартроза способствует все ниже перечисленное, кроме:

А. генетических факторов

Б. нарушения статики

В. дисплазии, приводящей к изменению конгруэнтности суставных поверхностей


Г. перегрузки суставов в связи с профессией, чрезмерным занятием спортом, ожирением

Д.повышения выработки фибробластами коллагена и фибронектина



Задание № 7.

Развитие вторичного остеоартроза не может быть обусловлено:

А. травмой сустава

Б. артритом

В. метаболическими и эндокринными нарушениями

Г. нарушениями функции нервной системы

Д. продуктивным васкулитом мелких артерий



Задание № 8.

Для остеоартроза характерно все перечисленное, кроме:

А. болей "механического" типа в суставах

Б. периодической "блокады" суставов
В. медленного развития болезни
Г. преимущественного поражения суставов ног и дистальных межфаланговых суставов кистей
Д. утренней скованности в суставах в течение часа

Задание № 9.

Начальным признаком остеоартроза коленного сустава является:

А. болезненность при пальпации коленного сустава

Б.остеофиты (по данным рентгенограммы)

В. боли при ходьбе по лестнице

Г. поражение надколенно-бедренного сочленения (по данным рентгенограммы)

Задание № 10.

Характерным признаком выраженного двустороннего коксартроза является:

А. нарушение внутренней и наружной ротации бедер

Б. ограничение отведения и приведения бедер

В. гипотрофия мышц бедер


Г. хромота
Д. "утиная походка"
Задание № 11.

Укажите один рентгенологический признак не типичный для остеоартроза:

А. сужение суставной щели

Б. субхондральный склероз

В. околосуставной остеопороз

Г. краевая гипертрофия суставных поверхностей

Д. подхрящевые кисты



Задание №12.

При деформирующем остеоартрозе болевой синдром связан с:

А. инсоляцией

Б. инфекцией

В. переохлаждением

Г.физической нагрузкой

Задание № 13.

Укажите возможный характер анкилозов:

А. костный

Б. фиброзный

В. психогенный

Г.ангиоспастический

Д. нейрогенный

Е. внесуставной

Ж. внутрисуставной



Задание № 14.

Укажите возможный характер контрактур:

А. миогенная

Б. десмогенная

В. дерматогенная

Г. артрогенная

Д. остеогенная



Задание № 15.

Для костного анкилоза характерно:

А. боль при движении в суставе

Б. качательное движение в суставе

В. избыточная подвижность в суставе

Г. неподвижность в суставе

Д. ограничение движения



Задание № 16.

Для ригидности характерно:

А. боль при движении в суставе

Б. качательное движение в суставе

В. избыточная подвижность в суставе

Г. неподвижность в суставе

Д. ограничение движения



Задание № 17.

Укажите клинические признаки выраженного коксартроза:

А. атрофия мышц бедра

Б. стартовые боли

В. мио- и артрогенная контрактура

Г. снижение пульсации бедренной артерии

Задание № 18.

Какие боли характерны для ранних стадий коксартроза?

А. стартовая боль по утрам

Б. пульсирующие боли при ходьбе

В. боли после длительной нагрузки

Г. постоянные ноющие боли

Задание № 19.

Наиболее частая причина деформирующего артроза тазобедренного сустава:

А. травма тазобедренного сустава

Б. врожденный вывих

В. воспалительный процесс

Г. перенесенный эпифизеолиз

Д. недоразвитие тазобедренного сустава



Задание № 20.

Наиболее распространенной теорией патогенеза деформирующего артроза

является:

А. васкулярная теория

Б. биохимическая теория Паулса

В. нейротрофическая теория

Г. все перечисленное

Д. только а) и б)



Задание № 21.

Основным ранним клиническим симптомом деформирующего артроза

тазобедренного сустава является:

А. боль в области тазобедренного сустава

Б. боль в нижней трети бедра и в области коленного сустава

В. приводящая сгибательная контрактура

Г. укорочение конечности

Д. ограничение объема движений в суставе



Задание № 22.

Дифференцировать коксартроз следует:

А. с ревматоидным полиартритом

Б. с туберкулезным процессом

В. с болезнью Бехтерева

Г. с остеохондрозом с корешковым синдромом

Д. с сакроилиитом



Задание № 23.

Характерный рентгенологический признак коксартроза:

А. сужение суставной щели

Б. дегенеративная киста в головке и в крыше впадины

В. костные разрастания вокруг сустава

Г. склероз субхондрального участка головки и впадины в области наиболее нагруженной части сустава

Д. все перечисленное



Задание № 24.

При радионуклидном исследовании в области сустава во II и III степени артроза отмечается:

А. увеличение накопления пирофосфата технеция

Б. снижение накопления радиофармпрепарата

В. не отличается по концентрации от здорового сустава, а также от соседнего участка кости

Г. закономерности не выявляется

Задание № 25.

Наиболее часто встречающаяся причина деформирующего артроза коленного сустава:

А. травмы коленного сустава

Б. врожденный вывих надколенника

В. болезнь Кенига

Г. воспалительные процессы

Д. инволюционный процесс



Задание № 26.

Патогенез деформирующего артроза коленного сустава:

А. васкулярная теория

Б. механо-функциональная теория

В. теория макро-микротравматизации суставного хряща

Г. нейротрофическая теория

Задание № 27.

Основные клинические признаки деформирующего артроза коленного сустава:

А. боли в коленном суставе

Б. ограничение движений

В. хруст в суставе при движениях

Г. варусная или вальгусная деформация коленного сустава

Д. все вышеперечисленное



Задание № 28.

Дифференциальный диагноз деформирующего артроза коленного сустава

следует проводить:

А. с ревматоидным полиартритом

Б. с туберкулезным гонитом

В. с гонорейным артритом

Г. со всем перечисленным

Задание № 29.

Наиболее характерные рентгенологические признаки при деформирующем артрозе коленного сустава включают:

А. сужение и деформацию суставной щели

Б. костные разрастания вокруг сустава

В. наличие дегенеративных кист в эпифизах

Г. уплощение суставных площадок большеберцовой кости с варусной или вальгусной деформацией

Д. все вышеперечисленное


V. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Остеоартроз - дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов.

Эпидемиология.

Наиболее распространенная патология. Болеет 10-14% населения всех возрастов: старше 50 лет – 27,1%, старше 60 лет – 97%. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин, за исключением артроза дистальных межфаланговых суставов, который встречается в основном у женщин.

Клинические проявления начинаются в возрасте 40-50 лет, у женщин в основном в период менопаузы.

Этиология.

Основной причиной остеоартроза является несоответствие между механической

нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться этой нагрузке, что приводит к дегенерации и деструкции хряща.

Основные причины:

1. Тяжелая физическая нагрузка с часто повторяющимися стереотипными

движениями (суставы позвоночника у грузчиков, плечо у кузнеца); чрезмерное занятие спортом (ОА коленного сустава у футболистов); при выраженном ожирении.

2. Нарушение нормальной конгруэнтности суставной поверхностей здорового хряща  неравномерное распределение нагрузки по его поверхности (плоскостопие, сколиоз, кифоз, гиперлордоз и т. д.)



Основные этиологические факторы развития ОА:

  1. Дисплазия, ведет к уменьшению конгруэнтности.

  2. Нарушения статики – смещение оси тела, гиперподвижность.

  3. Функциональная перегрузка хряща, ведущая к его микротравматизации.

  4. Травма сустава – внутрисуставные переломы, вывихи, контузия.

  5. Инфекционный острый или хронический артрит.

  6. Неспецифическое воспаление суставов (РА).

  7. Хронический гемартроз (гемофилия, ангиома).

  8. Ишемия кости и остеонекроз.

  9. Остеодистрофия (болезнь Педжета).

  10. Нарушение метаболизма (хондрокальциноз, подагра).

  11. Нервные нарушения – с потерей чувствительности (нейродистрофия, артропатия).

  12. Эндокринные нарушения.

13. Наследственность.

Таким образом, остеоартроз – заболевание полиэтиологическое.



Патогенез.

В основе патогенеза дегенеративно-дистрофического процесса в суставах лежит нарушение микроциркуляции в субхондральном слое, так как суставной хрящ не имеет

собственной сосудистой сети, а питание его осуществляется осмотическим путем из кости и внутрисуставной жидкости. Нарушение кровоснабжения, связанное с появлением стаза и как следствие гипоксии окружающих тканей, ведет к изменению окислительных процессов в хрящевой ткани. При этом вторично снижается общее количество белково-сахаридных комплексов и одного из главных его компонентов — протеогликанов — как основного вещества, обеспечивающего стабильную структуру коллагеновой ткани хряща. Одновременно снижается гидрофильность суставного хряща. Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща, связанное с нарушением метаболизма и последующей дегенерацией, ведет к снижению сопротивляемости его функциональным нагрузкам.

Параллельно возникают изменения в капсуле сустава, нередко ее сморщивание. С уменьшением сопротивляемости суставного хряща механическим нагрузкам на сустав увеличивается нагрузка на субхондральный слой костей, образующих сустав.

Снижается высота межсуставных промежутков. Измененные суставные поверхности избыточно давят друг на друга. Для снижения механического давления на суставы компенсаторно, для увеличения площади опоры и уменьшения нагрузки на единицу площади сустава, появляются краевые костные разрастания на сочленяющихся поверхностях сустава.

В дальнейшем происходит дегенерация хряща, деформация костных балок субхондральной области, нарушается функция мышечно-связочного аппарата сустава и как следствие появляется деформация самого сустава. Суставной хрящ значительно дегенерирует, возникает резкое ограничение движения в деформированном суставе.



Классификация.

І. Первичный (генуинный, идиопатический).

ІІ. Вторичный:

а) локальный (моно-, олигоостеоартроз);

б) генерализованный (полиостеоартроз):

-узелковый вариант – имеются узелки Гебердена и Бушара;

-безузелковый вариант – без этих образований.

2. Степень прогресса:

а) медленно прогрессирующее течение ;

б) быстро прогрессирующее течение;

в) без заметного прогресса.

3. Клинические варианты:

а) коксартроз; б) гонартроз; в) крузартроз; г) артрозы отдельных суставов.

4. Наличие осложнений:

а) реактивный синовит;

б) тендинит, тендовагиниты, лигаментиты, апоневрозиты;

в) околосухожильные кисты.

Клиника.

Происходит поражение, главным образом, суставов нижних конечностей – тазобедренного, коленного, а так же первого плюсне-фалангового; на верхних конечностях поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы.

Начинается как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время включаются и другие симметричные суставы.

Клинические проявления ОА характеризуются тремя основными постепенно нарастающими симптомами: болью, деформацией сустава и ограничением подвижности.

Начало болезни незаметно, первые симптомы неотчетливы. Незаметно появляется хруст в суставах при движении и небольшие периодичные боли после значительной физической нагрузки, проходящие в покое.

Клинико-патогенетические варианты болей.

1. Стартовые боли при трении пораженных хрящей. На поверхность хрящей оседает

хрящевой детрит (некротизированные ткани). При первых движениях этот детрит

выталкивается в суставную полость и боли прекращаются.

2. Боль в суставах механического типа, то есть возникающая после физической нагрузки, которая появляется во второй половине дня и стихает до утра.

3. Ночная боль в суставах – тревожит больного в первой половине ночи, вызывая бессонницу. Боли возникают в результате нарушения кровообращения в субхондральной кости и венозного стаза - тупые, непрерывные боли, исчезающие при ходьбе.

4. Рефлекторный спазм близлежащих мышц. Постоянные боли при любом движении в суставе.

5. Прогрессирующий фиброз капсулы  суставные нервные окончания  боли,

связанные с растяжением капсулы при ходьбе.

6. Боли, связанные с наличием тендобурсита и периартрита – боль возникает только при движениях, в которых принимает участь пораженное сухожилие, а также при определенных положениях сустава во время движений.

7. При коксартрозе  иррадиация по n. obturatorius  боли в коленных суставах.

8. «Суставная мышь» (крупный костный или суставной отломок)  внезапная острая

боль – блокада сустава в результате ущемления мыши между суставными поверхностями. При каком-то движении мышь выскальзывает  боль прекращается.

Наиболее характерна для развернутой стадии артроза боль при стоянии и ходьбе, усиливающаяся к вечеру, объясняющаяся снижением способности к нагрузке костных суставных поверхностей, так как ввиду отсутствия аммортизатора – хряща, давление на кость значительно усиливается.

Кроме болевого синдрома, в начальных стадиях артроза отмечается небольшая крепитация при движениях в суставе (переходит с развитием болезни в грубый хруст), кратковременная тугоподвижность сустава при переходе из состояния покоя к активной деятельности, быстрая утомляемость регионарных мышц.

Постепенно возникает и прогрессирует деформация сустава в результате утолщения синовиальной оболочки и капсулы, разрастания краевых остеофитов, разрастания хряща и кости с ремоделяцией суставных поверхностей эпифизов и подвывихами (вследствие атрофии мышц и растяжения связок). Эта деформация отличается от таковой при артритах тем, что она происходит за счет костного компонента сустава, без участия мягких периартикулярных тканей.

Лишь периодически возникает небольшая припухлость в области сустава с повышением кожной температуры, болезненностью при пальпации, особенно по ходу суставной щели (реактивный синовит). Иногда в полости сустава определяется небольшой выпот. Синовит сопровождается явлениями тендобурсита (в области прикрепления сухожилия – небольшая ограниченная опухоль, повышение кожной температуры, болезненные точки). Синовит никогда не достигает такой интенсивности, как при артрите.

Движения в суставах болезненны. Обычно больной жалуется на усиление болей при подъеме и особенно при спуске по лестнице.

В поздней стадии артроза при выраженном обезображивании сустава, подвижность больного ограничена (особенно при коксартрозе) развиваются контрактуры, которые прогрессируют, вплоть до резкого ограничения подвижности — фиброзного анкилоза. Выраженны нарушения статики (соха vara, соха valga, genu varum, genu valgum, плоскостопие).



Диагностика.

В течение заболевания выделяют 3 стадии, которые определяет степень дегенерации суставных тканей и связанные с ними изменения в клинических и рентгенологически проявлениях. Следует отметить, что первым признакам ОА всегда предшествует состояние преартроза.



  1. Рентгенологическая диагностика.

Клинико-рентгенологические стадии по Косинской Н. С.

Преартроз характеризуется продромами артроза – непостоянной, но иногда достаточно интенсивной болью после перегрузки сустава или длительного неудобного положения конечности, ощущением дискомфорта в суставе. Внешних изменений со стороны сустава нет, двигательная функция не нарушена.

I стадия – компенсации. Незначительное ограничение суставной подвижности

преимущественно в каком-либо определенном направлении; на рентгенограмме

небольшие краевые костные разрастания, островки оссификации хряща и сужение

суставной щели по сравнению со здоровой.

II стадия – субкомпенсации. Общее ограничение подвижности сустава, грубый хруст при движениях, умеренная атрофия регионарных мышц, на рентгенограмме – значительные костные разрастания, сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, субхондральный склероз замыкающей пластинки сустава.

III стадия – декомпенсации. Значительная деформация сустава с резким ограничением подвижности, рентгенологически – почти полное исчезновение суставной щели, выраженная деформация и склерозирование суставной поверхности эпифизов, нередко их фрагментацией и субхондральным очаговым некрозом в виде кистозных просветлений или полостей, расширение суставных поверхностей за счет обширных краевых разрастаний, «суставные мыши», внедряющиеся в костные участки суставной капсулы и периартикулярных тканей.



2. Общий анализ крови. Норма. Лишь при реактивном синовите увеличивается СОЭ до 20-25 мм/ч.

3. Исследование синовиальной жидкости. Вязкость в норме, муциновый сгусток

хороший. Количество клеток в 1 мм3 нормальное или слегка увеличено (не более 5 103), при наличии реактивного синовита количество нейтрофилов не более 50%.



4. Гистологическое исследование синовии. Фиброзно-жировое перерождение без

пролиферации покровных клеток, с атрофическими ворсинками и небольшим количеством сосудов. Иногда признаки слабовыраженного синовита.



Основные клинические формы.

ОА тазобедренного сустава (коксартроз).

Наиболее частая и тяжелая форма. Первичный коксартроз развивается после 40 лет одинаково часто у мужчин и женщин, но у последних протекает тяжелее. Если развился до 40 лет, то связан с дисплазией сустава.



К л и н и ч е с к а я картина зависит от стадии коксартроза и проявляется следующими типичными признаками.

/ стадия. Боли имеют небольшую интенсивность, возникают после большой функциональной нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При продолжительной ходьбе появляется хромота. Ходьба в пределах 2 км, как правило, болевых ощущений в суставе не вызывает. Однако больные отмечают некоторое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудоспособность не нарушается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается на 10—15°.

// стадия. Умеренные и значительные боли в области тазобедренного сустава возникают при любом напряжении суставной капсулы — при вставании, в начале ходьбы, при резком изменении положения тела. Боли проецируются в области паховой складки, иррадиируют в коленный сустав, усиливаются при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей). Из-за постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в покое (ночные боли). Больные вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на больную ногу, через 500—800 м вынуждены отдыхать из-за появления (усиления) болей. Развиваются мышечные контрактуры (приводящие, сгибательные, ротационные), резко ограничивающие функцию сустава. Амплитуда движений в суставе понижается на 20—35°. В связи с нарушением трудоспособности больные становятся инвалидами III группы.

/// стадия характеризуется постоянными мучительными болями, не стихающими в покое и резко усиливающимися при малейших движениях в суставе. Ходьба возможна только с костылями в пределах нескольких метров. Усиливается хромота за счет функционального укорочения конечности (сгибательная контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном положении (приведение, сгибание, наружная ротация). В суставе возможны лишь качательные движения. Больные являются инвалидами II—I группы, нуждаются в постоянной помощи.

В развернутой стадии выявляется нарастающая атрофия мышц бедра и ягодицы, иногда голени. Вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе, нарушение ротации и отделения. Возникает компенсаторный поясничный гиперлордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава, сколиоз. При полной потере подвижности в суставе боли затихают. Коксартроз с подносторонней локализацией приводит к прихрамываную, двухсторонний – к «утинной походке».



Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических факторов и стадии патологического процесса.

/ стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наружного и внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины, участки оссификации хрящевой губы и поперечной связки вертлужной впадины (эффект углубления впадины); усиление рисунка субхондральной пластинки в наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие краевые разрастания, «заостряющие» переход головки бедренной кости в шейку, сужение рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах.

II стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины выходят за пределы хрящевой дуги, формируют «навесы», «клювы», «обхваты» головки бедренной кости. При гиперпластической форме коксартроза костно-хрящевые разрастания в области нижнего края впадины «выталкивают» головку бедра, что проявляется ее латерализацией и подвывихом. Деформация и краевые разрастания головки бедренной кости нарушают конгруэнтность суставных поверхностей, «укорачивают» шейку бедренной кости, нарушают центрацию головки во впадине. Выражено неравномерное сужение суставной щели с явлениями склерозирования субхондральных участков дна вертлужной впадины и головки бедренной кости.

III стадия. Обширные обезображивающие костные разрастания краев вертлужной впадины охватывают головку и шейку бедра, вплоть до вертельной области. «Расплющивание» и подвывих головки бедра очень сильно деформируют суставную щель, которая в верхненаружном отделе практически не определяется. Наличие полиморфных зон склероза кистозных перерождений костной ткани тазовых костей вокруг вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости свидетельствует о полной деструкции тазобедренного сустава.

ОА коленного сустава (гонартроз).
Чаще страдают женщины. Обычно бывает двусторонний, но часто больной ощущает боли только в одном суставе (следует делать снимки 2 суставов в 3 проекциях – фасный, профильный, и в аксиальной проекции при согнутом под углом 600 коленном суставе).Причинами деформирующего артроза коленного сустава чаще являются посттравматические и поствоспалительные изменения структур сустава, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Факторами риска служат ожирение, плоскостопие, искривления позвоночника и другие статические деформации скелета, нарушающие распределение опорно-двигательных нагрузок на сустав.

К л и н и ч е с к и е признаки. Вначале больных начинают беспокоить боли различной интенсивности в области коленных суставов при ходьбе по лестнице, особенно при спускании, при вставании, усиливающиеся при утомлении, в сырую и холодную погоду. В дальнейшем боли становятся острыми, появляются признаки синовита. При движении в суставе определяется хруст. Пальпация болезненна вокруг надколенника, боли усиливаются при смещении надколенника, ротации голени. Периодически появляется внезапное ограничение подвижности в суставе. В позднем периоде развиваются сгибательная контрактура, варусная или вальгусная деформация, нестабильность коленного сустава. Ходьба становится мучительной.

Рентгенологические признаки. Сужение суставной щели, склероз субхондральных участков кости, разрастание краевых остеофитов, кистозное перерождение эпифиза, неравномерное сужение суставной щели. Ранним признаком является заострение межмыщелковых бугорков, поздним —«оседание» одного из мыщелков большеберцовой кости, разрушение суставных поверхностей.

У 30-40% больных обнаруживается девиация коленного сустава, нестабильность его (ослабление боковых связок), проявляющаяся «симптомом выдвижного ящика».


VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.

Субъективное исследование. 1.Жалобы. Наиболее частым и типичным проявлением остеоартроза является боль в суставах, имеющая механический ритм. Механический ритм боли означает, что она появляется при физической нагрузке, при движении и проходит в состоянии покоя.

Боль и скованность также могут появляться при первых движениях, которые человек совершает после длительного отдыха. Иногда пациенты характеризуют это состояние как ощущение наличия геля в суставе. По мере продолжения движения они постепенно проходят (стартовые боли). Часть пациентов отмечают постоянную ноющую боль в суставах в покое или по ночам, которая не дает уснуть. Боль обычно возникает в одном или нескольких суставах. Характерно несимметричное поражение суставов. Боль при остеоартрозе коленного сустава часто локализуется по передней поверхности колена или верхней части голени. Боль при остеоартрозе тазобедренного сустава чаще всего отмечается в паховой области и может иррадиировать в ягодицы, по передне-боковой поверхности бедра или в колено.

Кроме боли пациенты могут отмечать затруднения в движениях суставов (тугоподвижность). Характерны неустойчивость в крупных суставах, особенно коленных («ноги подворачиваются»), а также различные функциональные ограничения в суставах.

2. Анамнез. У больных, предъявляющих жалобы на боли в суставах устанавливают время и причины их появления (после травмы, перегрузки, без каких-либо причин), повышалась ли температура тела при болях или возникли они после ее подъема, увеличивалась или уменьшалась интенсивность болей со времени их возникновения, каков характер болей (ломящие, дергающие, давящие, распирающие, иррадиирующие), когда они усиливаются (при движении, нагрузке, в ночное время), когда стихают (в покое или к утру).

При установлении причины возникновения болей следует иметь в виду, что боли при дегенеративно-дистрофических заболеваниях появляются исподволь — сначала после перегрузки, при смене погоды, стихая в покое и после отдыха. По мере прогрессирования процесса боли становятся постоянными и интенсивными.

При сборе анамнеза необходимо также уточнить, чем пациент пользуется для снятия боли. Часть людей пользуется нетрадиционными методами лечения. Врачу о них необходимо знать. Кроме того, важно выяснить, как повлияло заболевание на ежедневную активность пациента, имеются ли функциональные ограничения, которые влияют на его физическую и социальную активность, способность к самообслуживанию (надеть носки, туфли, подняться со стула, сходить в магазин и т.д.). Больные с хронической болью в суставах могут страдать депрессией.

Наконец, расспрос позволяет узнать особенности «семейного анамнеза» и иногда наследственные факторы.



Объективное исследование.

1. Осмотр.

Объективное обследование больного начинают с осмотра.

Осмотр полностью раздетого больного является важным объективным методом обследования, с помощью которого определяют осанку, пропорции тела, наклон таза , выявляют деформации ( вальгусная, варусная), укорочение и атрофия мышц конечностей), контрактуры суставов.

При осмотре определяют характер походки, использование дополнительных средств передвижения (костыли, палочка) и ортопедических изделий (аппарат, шина, ортопедическая обувь). Хромота может быть определена как нарушение ритма походки, поэтому по характеру хромоты входящего в кабинет больного можно предположить наличие у него того или иного заболевания.

Общий осмотр больного завершают более тщательным осмотром наиболее измененного сегмента конечности. При осмотре отдельных суставов можно выявить отек параартикулярных тканей, наличие выпота в суставе, вызывающего изменение его формы При осмотре можно выявить патологическую установку, которая является следствием деформации конечности или других сегментов и суставов (контрактура, анкилоз в порочном положении). Отклонения оси конечности выявляют при осмотре, но их характер и тяжесть определяют путем сравнения с осью неповрежденной конечности.

Наклон таза - определяется по разному уровню передних верхних остей. Это может произойти в результате поражения тазобедренного сустава с приводящей или отводящей контрактурой, укорочения ноги. Подчеркнутый поясничный лордоз - это может означать фиксированную сгибательную контрактуру одного или обоих тазобедренных суставов. Сколиоз - он часто сопровождает крен таза.

При остеоартрозе коленных суставов осмотр может выявить варусную (реже вальгусную) деформацию сустава либо фиксированное сгибание. При осмотре мышц ранним признаком является гипотрофия четырехглавой мышцы бедра.

При остеоартрозе тазобедренных суставов при осмотре отмечаются фиксированные сгибание и/или наружная ротация в суставе, можно также определить укорочение пораженной конечности. Осмотр выявляет гипотрофию ягодичных мышц.



2. Пальпация.

Установленные при осмотре различия в величине окружности конечностей могут быть подтверждены с помощью определения тургора гипотрофированных мышц.

Избирательную атрофию мышц можно определить легким поглаживанием ладонью симметричных отделов плечевых и тазобедренных суставов, ягодичных мышц, внутренней и наружной головки четырехглавого разгибателя бедра, икроножных мышц.

Гипотрофия ягодичных мышц как ранний признак заболеваний тазобедренного сустава может быть определена также путем пальпации этих мышц указательным пальцем при их расслаблении и напряжении.

При ощупывании пораженного участка тыльной поверхностью пальцев кисти можно определить местное повышение температуры.

Легким надавливанием пальцами или одним пальцем выявляют местную болезненность. При остеоартрозе коленных суставов при пальпации обычно определяется болезненность по линии суставной щели. По краям суставов определяются костные разрастания. При остеоартрозе тазобедренных суставов могут отмечаться болезненность и ограничение при других движениях.

Также с помощью пальпации можно определить крепитацию .

3. Выслушивание.

В суставах можно определить различные шумы. Сустав прослушивают с помощью фонендоскопа, который плотно прижимают к поверхности кожи, но без давления. При пассивных движениях в суставе выслушивают различные звуки: хрустящие, напоминающие хруст снега при ходьбе (он может быть нежным и слабым); скрипящие — громкий и грубый продолжительный, щелкающий, возникающий при определенном положении суставных поверхностей и напоминающий резкий треск или глухой удар.



4. Антропометрия.

А. Измерение окружности конечности.

Оно необходимо при определении степени атрофии мышц или отека конечности.



Б. Измерение длины конечностей.

Определение всех видов укорочения и удлинения ноги следует завершать выявлением деформаций, являющихся результатом компенсаторных приспособительных реакций больного. Так, при фиксированном сгибании в тазобедренном суставе, возникшем вследствие анкилоза, ригидности, контрактуры, у больного увеличивается наклон таза кпереди, формируется поясничный лордоз.



В. Измерение движений в суставах.

Амплитуда движений в суставе при сохранившейся подвижности, а также угол, под которым фиксирован сустав при анкилозе или ригидности, измеряются угломером (гониометром). При изучении функции пораженной конечности наиболее целесообразно производить систематическое исследование: вначале надо определить подвижность суставов, наличие или отсутствие порочного положения конечности, а затем, определив мышечную силу, перейти к исследованию собственно функции сустава и органа в целом.

Активную и пассивную суставную подвижность исследуют раздельно.

Подвижность начинают исследовать с определения объема активных движений.

Вслед за определением ограничения подвижности (анкилоз, ригидность, контрактура) необходимо выяснить: а) характер патологических изменений, ограничивающих движения в суставе; б) положение, в котором находится сустав, фиксированный анкилозом, ригидностью или контрактурой; в) функциональную пригодность пораженной конечности при данной деформации сустава.

Иногда наблюдается внезапно возникшее ограничение движений— блокада (чаще в коленном суставе), обусловленная ущемлением между суставными поверхностями свободных хрящевых тел (хондромные тела при деформирующем артрозе,

После удаления свободного хрящевого тела функция сустава восстанавливается.

Ограничение движений в суставе может возникнуть в результате упора суставной поверхности в расположенный вблизи сустава экзостоз.

При остеоартрозе коленных суставов исследование движений в суставе выявляет ограничение сгибания и разгибания, а также крепитацию (хруст, треск или скрип).. Иногда можно определить нестабильность в суставе,

При остеоартрозе тазобедренных суставов ранним и самым чувствительным признаком заболевания, выявляемым при физическом исследовании, является ограничение внутренней ротации при согнутом тазобедренном суставе.



Г. Определение мышечной силы.

Силу мышц определяют при активных движениях и сопротивлении, оказываемом рукой исследователя. Степень снижения мышечной илы устанавливают на основании результатов сравнительного исследования одной и той же группы мышц здоровой и пораженной конечностей.



Рентгенологическое исследование суставов.

Дополнительные методы исследования при остеоартрозе имеют вспомогательное значение. Рентгенологическое исследование пораженных суставов проводится в случае нетипичной клинической картины (сомнения в диагнозе), необходимости оценки тяжести структурных изменений в суставе, а также при решении вопроса хирургическом лечении. При подозрении на остеоартроз суставов позвоночника необходимо обязательно провести рентгенографию позвоночника в косой проекции.

Необходимо проводить рентгенографию симметричных суставов, а не только пораженного сустава, что позволит выявить отклонения. В целом, при остеоартрозе в тазобедренных суставах выявляют неравномерное сужение суставной щели, остеофиты по наружному, позднее - внутреннему краю вертлужной впадины и периферии головки бедра, признаки остеосклероза (уплотнение верхней части вертлужной впадины). В коленных суставах обнаруживают сужение суставной щели (больше медиальной части), остеофиты в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой костей.

Артроскопия – визуальное обследование внутренней полости сустава с помощью артроскопа, один из важных дополнительных методов обследования при неясной клинической картине различных повреждений и заболеваний сустава. Кроме того, она имеет не только диагностическую, но и лечебную ценность – с ее помощью возможно удаление внутрисуставных тел, оторванных частей менисков и хрящей, инородных тел. МРТ основана на физических свойствах тканей давать томографическое изображение после помещения их в сильное магнитное поле. Это самая новая методика исследования. К ее достоинствам следует отнести неинвазивность, широкое поле изображения, возможность получения срезов на любом интересующем врача уровне. МРТ дает возможность точно оценить пространственное отношение между суставными поверхностями, определить выраженность и локализацию дегенеративно-дистрофических изменений, выявить наличие мелких и крупных кистозных полостей, определить их точную локализацию и размер. Она помогает определить внутрисуставные тела и их связь с внутрисуставными структурами. После разбора вопросов диагностики переходят к основным принципам лечения этих заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ.

Общие принципы к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я деформирующего артроза:

1) предотвращение прогрессирования;

2) уменьшение болевого синдрома;

3) уменьшение признаков реактивного синовита сустава;

4) улучшение функции сустава.

Комплекс лечения составляют медикаментозная терапия, физиотерапия и ортопедическое обеспечение. Оно проводится при I—II стадии деформирующего артроза.

Лечебная программа:

1. Предотвращение дальнейшего прогрессирования процесса в хряще («базисная

терапия»).

2. Уменьшение болей в суставах и реактивного синовита.

3.Улучшение функции сустава.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница