Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы


Тема: Травматическая болезнь. Политравма, современные принципы лечения переломов



страница3/22
Дата08.05.2018
Размер5.95 Mb.
ТипЗанятие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
Тема: Травматическая болезнь. Политравма, современные принципы лечения переломов.

Патогенез травматической болезни. Классификация, диагностика, неотложная помощь, особенности лечения Транспортная иммобилизация. Современные принципы лечения переломов. Ложные суставы. Неправильное сращение. Классификация переломов. Открытые переломы, помощь на догоспитальном этапе. Остеомиелит.



І. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Политравма с характерными особенностями ее патогенеза превратилась в специфическую проблему травматологии. Разнообразие характера и возможных вариантов соединения повреждений разных сегментов опорно-двигательного аппарата (ОДА) и внутренних органов, часто с нарушением витальных функций, трудности диагностики, сложность лечебной тактики обусловили необходимость разработки более совершенных методов и тактики лечения этого тяжелого и сложного контингента. Основным критерием незавершенности проблемы есть неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с политравмой - высокая летальность, значительный процент осложнений и уровень инвалидности, даже при лечении в специализированных учреждениях.


Становление проблемы було мощным толчком развития реаниматологии, хирургии, травматологии, нейрохирургии и других областей медицины, которые изучают проблему травмы. Образовалась практически новая область клинической медицины - хирургия и интенсивная терапия тяжелых сочетанныхнных повреждений. Появился целый ряд новых методов лечения, изменились взгляды на хирургическую тактику при шоке, на интенсивную терапию и реанимацию, значительно расширились показания к раннему выполнению восстановительных операций на разных сегментах ОДА, появилась концепция хирургической реанимации. На настоящее время разработано ряд эффективных методик лечения повреждений разных сегментов ОДА при политравме, накопленные и обобщенные определенные данные об адаптационно-компенсаторных и патологических изменениях, которые происходят в организме в ответ на травму. Но, тем не менее, и до сих пор являются дискуссионными вопросы о выборе тактики и методах лечения.
Изучение проблемы лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, анализ и экспертная оценка свидетельствуют о необходимости создания дифференцированной системы предоставления специализированной медпомощи на основе изучения патогенеза, тяжести и динамики течения травматической болезни (ТБ).
Острый период ТБ характеризуется нарушениями функций жизненно важных систем организма, которые определенной мерой едины для всего разнообразия политравм. Это единство определяет разной меры вираженность общих для всех видов повреждений патологических процессов. Вместе с тем, анализ особенностей ТБ при травмах разной локализации есть одним из перспективных путей изучения закономерностей причинно-следственных отношений между анатомо-морфологическими структурами повреждения и особенностями травматического шока, а также и особенностями клинического течения на дальнейших этапах. Из этого значит, что возможность достижения полноценного положительного клинического эффекта лечения, кроме учета общих механизмов патогенеза ТБ, предопределяется дифференцированным подходом, в зависимости от характера и локализации повреждений. Острый период ТБ характеризуется действием генетически детерминированных энергоемких механизмов неотложной адаптации. Во время их действия происходит или истощение резервных возможностей организма - результатом является гибель организма или происходит перераспределение резервов, которые сохранились, на механизмы долгодействующей адаптации, без которой невозможно восстановление устойчивой жизнедеятельности. В основе лежит взаимосвязь трех групп факторов: характер полученных повреждений, состояние компенсаторно-приспособителных механизмов пострадавшего, адекватность противошокового комплекса.


ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.

Дисциплина

Знать

Уметь

Анатомия человека

Строение скелета, опорно-двигательный аппарат. Анатомию сосудов, нервов.

Определять костные выступы. Соотношение суставных концов. Пульсацию на периферических артериях, чувствительность.

Общая хирургия


План обследования хирургических больных и последовательность выполнения.


Выявить клинические признаки

перелома, воспаление. Оценить тяжесть травмы.



Рентгенология

Дополнительные методы исследования(рентгенологический, МРТ, УЗИ).

Определять рентгенологические признаки перелома, ложного сустава, неправильно срощенного перелома, деструктивные изменения костей.


Патологическая физиология

Лабораторные методы обследования

Трактовать лабораторные данные.

Микробиология

Лабораторные методы бактериологического исследования раневого содержимого.

Трактовать лабораторные данные


ІІІ. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

  1. Трактовать понятие «Политравма. Травматическая болезнь».

  2. Овладеть клиническими методиками обследования больного с политравмой.

  3. Обнаруживать основные травмы и деформации туловища и конечностей.

  4. Обнаруживать основные травмы главы и главного мозга.

  5. Обнаруживать основные травмы позвоночника и спинного мозга.

  6. Обнаруживать основные травмы груди и органов груди.

  7. Обнаруживать основные травмы живота и органов живота.

  8. Обнаруживать основные травмы таза и органов таза.

  9. Трактовать рентгенограммы и лабораторные исследования.

ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.

Основная литература:

1. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія – К., Вища школа, 1993.

2. Скляренко Є.Т. Травматологія і ортпедія - К., Здоров'я. 2005.

3. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия – С- П., Гіпократ. 2001.

4. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия – К., Вища школа, 1986.

5. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия – М., Медицина, 1983.

6. Методичні розробки кафедри. Вінниця. Тезис. 2000.

Дополнительная литература:

1. Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина. 1979.

2. Руководство. Травматология и ортопедия. Том 1, - М., Медицина 1997.

3. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия, Л., 1985.

4. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы, «ГЭОТАР-Медиа», 2006
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.

Задача № 1

Термин«политравма» есть сборным, он включает такие виды повреждений:

а) множественные, сочетанные и комбинированные;

б) сочетанные и комбинированные;

в) комбинированные, изолированные.

Задача № 2

К множественным травмам принадлежат:

а) повреждение двух и больше внутренних органов в одной полости или только переломы костей;

б) повреждение внутренних органов и переломы костей;

в) повреждение внутренних органов в разных плолостях.

Задача № 3

Сочетанными травмами называют:

а) повреждение двух и больше внутренних органов в одной полости или только переломы костей;

б) повреждение внутренних органов в двух или больше

полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата;

в) повреждение спинного мозга.



Задача № 4

Комбинированными называют такие повреждения, которые обусловлены:

а) разными разрывами внутренних органов;

б) разными повреждениями головного мозга и переломы костей.

в) разными травмирующими агентами: механическими, термическими, радиационными.

Задача № 5

Как правило, тяжёлая травма в остром периоде клинически проявляется:

а) травматическим шоком;

б) кровотечением;

в) потерей ориентации в пространстве и времени.

Задача № 6

При лечении политравмы первоочередной задачей есть:

а) сопоставление костных отломков;

б) восстановление проходимости дыхательных путей;

в) остановка кровотечения;

г) ликвидировать любую непосредственную угрозу для жизни.



Задача №7

Чаще всего политравмы происходят в результате:

а) падения во время спортивных соревнований;

б) падение на улицах в период гололедицы;

в) падение из высоты.

Задача №8

Закрытый разрыв селезенки относят к:

а) изолированной травмы;

б) множественной травмы;

в) сочетанной травме.

Задача №9

Закрытые разрывы селезенки и печени относят к:

а) изолированной травмы;

б) множественной травмы;

в) сочетанной травме.
Задача №10

Закрытые разрывы печени и правого легкого относят к:

а) изолированной травмы;

б) множественной травмы;

в) сочетанной травме.

Задача №11

К объединенным повреждениям относят:

а) переломы плечевой кости и костей голени;

б) перелом плечевой кости и разрывы печени;

в) разрывы печени и селезенки.

Задача №12

Минимальное количество жидкости в брюшной полости, которую можно определить перкуторно.

а) 250 мл

б) 500 мл

в) 750 мл

Задача №13

Какие ведущие признаки выделяют в клинической картине политравмы?

а) Признаки переломов костей.

б) Признаки повреждения внутренних органов.

в) Признаки шока.

Задача №14

Оказание помощи в стационаре больному с политравмой начинают с:

а) венепункции, забора крови для определения групповой и резус-принадлежности, интенсивной терапии;

б) тотального рентгенологического исследования предполагаемых мест повреждений и интенсивной терапии;

в) пункции полостей для исключения внутреннего кровотечения с дальнейшей интенсивной терапией.

Задача №15

Рентгенологическая диагностика у больного с политравмой должны быть выполнена:

а) сразу по доставке больного;

б) в период борьбы с шоком;

в) после вывода из шока.

Задача №16

Новокаиновые блокады мест повреждений выполняют:

а) сразу, параллельно интенсивной терапии;

б) после рентгенологической диагностики переломов;

в) перед транспортировкой больного в палату.

Задача №17

Пункции грудной и брюшной полостей для определения внутреннего кровотечения проводят:

а) сразу после поступления больного с целью экстренной диагностики кровотечения;

б) при неясной клинической картине, как дополнительный метод;

в) при ясной клинической картине катастрофы в полости для документального подтверждения.

Задача №18

Оказание неотложной помощи при ОДН у тяжёлого больного, который только что поступил, нужно начать с:

а) осмотра полости рта;

б) оксигенотерапии;

в) введения препаратов, стимулирующих дыхание.

Задача №19

Выберите показания к оперативному лечению больного в состоянии шока:


а) открітіе переломы костей;

б) кровотечение, которое происходит в полость;

в) переломы с значительнім смещением отломков.

Задача №20

Выберите показания к торакотомии больному с политравмой:

а) закрытый пневмоторакс;

б) обширний гемоторакс;

в) внутриплевральное кровотечение, которое продолжается.

Задача №21

К прибытию сосудистого хирурга поврежденные крупные магистральные сосуды необходимо:

а) перевязать;

б) вставить канюли;

в) зажать зажимами.

Задача №22

Абсолютный признак проникающего ранения живота при наличии раны передней брюшной стенки.

а) перитонит:

б) кровотечение:

в) євентрация внутренних органов.

Задача №23

Новокаиновые блокады применяют для:

а) профилактики инфекции;

б) устранения боли;

в) удаления гематомы.

Задача №24

Как судить об эффективности новокаиновой блокады?

а) по ощущению распирания в месте блокады;

б) по ощущению тепла;

в) по исчезновению боли.

Задача №25

Сколько шин Крамера необходимо наложить при переломе голени?

а)одну;

б) две;


в) три.

Задача №26

При каком кровотечении кровь ярко-красного цвета вытекает струей?

а) артериальном;

б) венозном;

в) капиллярном.

Задача №27

Выберите метод временной остановки кровотечения:

а) пальцевое прижатие сосуда;

б) перевязка сосуда в ране;



в) сосудистый шов.
V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.

Вследствие травмы в организме человека возникают как местные, так и общие патологические изменения. Степень этих изменений зависит от тяжести травматических повреждений и общего состояния организма - его реактивности и резистентности. Совокупность обусловленных тяжёлой травмой патологических и адаптативних процессов в организме проявляется сложным симптомокомплексом, который правомерно назвать «травматической болезнью». Указанные процессы сопровождают любую травму, но при легких травматических повреждениях патологические изменения являются незначительными, поэтому травматическая болезнь как такая, клинически проявляется в легкой форме или вообще не проявляется. Существуют разные классификации травматической болезни - по тяжести, по характеру, по клиническим формам и последствиям. С клинической точки зрения целесообразно различать четыре периода травматической болезни: острый, ранних проявлений последствий травмы, поздних проявлений и реабилитации. Первый период - острый, продолжительность которого зависит как от локализации и тяжести травматических повреждений, так и от возраста и общего состояния человека, степени нарушения гомеостаза. При легких травмах этот период может не проявляться, быть кратковременным или длиться на протяжении нескольких часов, а при тяжёлых - даже несколько дней.Как правило, тяжёлая травма в остром периоде клинически проявляется шоком. Травматический шок - это не отдельная нозологическая форма, а лишь этап тяжелой формы травматической болезни - этап совокупности всех патологических и адаптативних реакций организма. Слово «шок» указывает на тяжёлое, иногда - критическое состояние, которое угрожает жизни больного.Основными пусковыми моментами патоґенеза травматического шока есть интенсивная болевая аферентная импульсация и кровопотеря. Динамика шока определяется степенью нарушения важных функций организма и его реактивности. Так, например, известно, что алкогольное опьянение, которое изменяет функцию центральной нервной системы, может маскировать течение шока и даже облегчать вывод больного из тяжелого шока. Более высокий обмен веществ у детей и недостаточность у них адаптативних реакций обуславливают более скорую гипоксию, расстройства гемодинамики, лабильность артериального давления и предопределяют тяжёлое течение шока.Также тяжёлое течение шока бывает у людей преклонного возраста, особенно при значительной кровопотере, которая при гипертонии может не проявляться при осмотре врача скорой помощи. Возрастные изменения во внутренних органах, нарушение выделительной функции почек чаще предопределяют анурию.Иногда по силе и времени травмирующий фактор, в зависимости от реактивности организма, при одной и той же локализации в одного человека может обуславливать легкий шок, а у другого - тяжелый. Однако, тяжелые механические травмы (политравмы) сопровождаются всегда тяжелым шоком. В течении травматического шока различают эректильную и торпидную фазу. Эректильна фаза возникает непосредственно после травмы и характеризуется генерализованным возбуждением центральной нервной системы, активацией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (усиление синтеза АКТГ, гиперпродукцией ґлюко- и минералокортикоидов, выбросом в кровь катехоламинов) повышением обмена веществ. Клинически это проявляется резким психомоторным возбуждением при сохранении сознания, кратковременным повышением артериального давления, частым пульсом и дыханием. Эта фаза есть кратковременной и потому ее могут часто наблюдают врачи скорой помощи. При поступлении больных с тяжелыми травмами в стационар, как правило, наблюдают торпидную фазу шока. В этой фазе, в зависимости от уровня артериального кровяного давления, степени вероятной кровопотери, частоты пульса и его соотношения с давлением, а также от тяжести общего состояния больного различают три степени травматического шока.

Шок первой степени (легкий) - систолическое артериальное давление снижается до 100-90 мм рт.ст. (13, 3-12 кпа), диастолическое -до 60 мм рт.ст., пульс до 120 за 1 мин., кровопотеря - до 1 л, общее состояние больного относительно удовлетворительное или средней тяжести при полностью сохраненном сознании. Кожа и слизистые оболочки бледные. Шок второй степени - общее состояние больного тяжёлое, уровень систолического артериального давления сохраняется в пределах 85-70 мм рт.ст. (11, 8-9,3 кпа), пульс - до 120-140 за 1 мин. слабого наполнения, дыхание частое, сознание сохранено или несколько спутанно. Кожа бледная и холодная, взгляд недвижимый, зрачки слабо реаґируют на свет. Кровопотеря может достигать 1,5 л. Шок третьей степени (тяжёлый) -артериальное давление еще больше снижается -70-50 мм рт.ст. (9, 3-6,7 кпа), пульс очень частый и его тяжело подсчитать, так как он ниткоподобный, слабого наполнения, дыхание поверхностное и ослаблено. Общее состояние больного очень тяжёлое, сознание может еще сохраняться, но спутанно, а речь беспорядочна. Кожа бледная, покрыта липким потом. Зрачки не реаґируют на свет.



При тяжелом травматическом повреждении и несвоевременной полноценной терапии шок третьей степени переходит в терминальное состояние, которое кое-кто считает шоком четвертой степени. Артериальное давление тогда не определяется, пульс нитевидный, не подсчитывается или отсутствует, дыхание поверхностное, иногда - типа Чейн-Стокса или Биота, сознание отсутствуюет. По мере угасания жизненно важных функций организма терминальное состояние разделяют на преаґонию и аґонию, после чего наступает клиническая смерть.Основные факторы в этиопатоґенезе шока: болевой синдром, значительная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма продуктами распада поврежденных тканей и нарушенного метаболизма, нарушение функции жизненно важных органов и т.п.. В зависимости от локализации и тяжести повреждения патоґенез и клиническая симптоматика шока могут формироваться по разному, однако кардинальными его признаками нужно считать гиповолемию, гипотензию, расстройства микроциркуляции и гипоксическое нарушение клеточного метаболизма.Гипоксия может быть обусловлена расстройствами внешнего дыхания после травмы (травма грудной клетки и т.п.), нарушением кровообращения и микроциркуляции. Артериальная гипоксия обусловлена кровопотерей, уменьшением объема циркулирующей крови, внутрилегочным шунтированием венозной крови, гиповентиляцией и нарушением утилизации кислорода тканями.Артериальная гипотензия при травме может быть первичной вследствие острой массивной кровопотери. Преимущественно давление падает при потере 20-30% объема циркулирующей крови. Уменьшение объема циркулирующей крови и гиповолемия приводит к снижению венозного давления, которое уменьшает приток крови к сердцу, а это, в свою очередь, уменьшает его разовый и минутный выброс крови. Во время травмы болевые импульсы поступают в центральную нервную систему, которая есть непосредственным реґулятором реакции организма на травму, реактивной защиты.Организм человека владеет стандартным набором неспецифичных реакций в ответ на аґрессию. Прежде всего реакция организма направляется на коррекцию нарушенного кислородного режима. Резкое повышение функции лимбикоретикулярного комплекса, симпатикоадреналовой и гипоталямо-гипофизарно-адреналовой систем приводят к соответствующим аффектам на периферии. Возникает централизация кровообращения и перераспределение крови в пользу жизненно важных органов, увеличивается частота и минутный объем дыхания, активная экономия хлорида натрия и воды, повышается активность системы свёртывания крови.Спазм сосудов кожи, замедление кровотока в мышцах и органах брюшной полости уменьшает использование организмом кислорода почти на одну треть, а ишемия коркового слоя почек обуславливает олиґурию.Нужно отметить также естественную защиту организма для поддержки достаточного кровоснабжения сердца и головного мозга, которая во время шока клинически проявляется сохранением сознания на протяжении продолжительного времени. Кислородное голодание мозга и сердца возникает при падении артериального давления ниже 60 мм рт. ст. Тогда же прекращается и фильтрационная функция почек.Продолжительная гипоксия органов и тканей приводит к нарушению обмена веществ и ацидозу, из-за накопления в них недоокисленных продуктов. В свою очередь, это служит причиной пареза капилляров, который еще больше нарушает микроциркуляцию и их проникновенность.В остром периоде поднимается белковый обмен. Характерной есть гипопротеинэмия и гипоальбуминемия. Причиной гипопротеинэмии может быть кровопотеря, выход у ткани низькодисперсных фракций при парезе капилляров, через раневую поверхность, а даже - как следствие гемодилюции инфузионными растворами, а затем -в результате резкой активности протеолиза. Вследствие преобладания в белковом обмене катаболических процессов над анаболическими, развивается послятравматическая метаболическая азотемия, которая наиболее выражена на третий день после травмы. Азотурия характерна для тяжёлых травм, особенно при переломах костей. Суточная потеря азота может достигать 25-30 г.При травме поднимается функция эндокринной системы. Уже в первые часы снижается функция щитовидной железы под влиянием уменьшения секреции тиреотропного гормона в гипофизе и резкого выброса в кровь кортизона и АКТГ. Также уменьшается секреция гонадотропных гормонов и инсулина. Появляется гиперґликемия, которая не поддаётся инсулинотерапии. После травмы изменяется обмен липидов, ускоряется липолиз в жировой

ткани и увеличивается их количество в крови. Свободные жирные кислоты, комплексуючись с альбуминами плазмы, поступают в кровообращение как источник энергии. Количество холестерина, из которого синтезируются ґлюкокортикоиды, уменьшается. Если холестерин, несмотря на интенсивную терапию, продолжает снижаться, то это плохой проґностический признак.В шоковом периоде поднимается водно-осмотический гомеостаз вследствие неравномерного распределения жидкости и осмотично активных веществ (калия, натрия, глюкозы, мочевины). Показатель осмолярности плазмы крови есть интегральным показателем активности катаболических процессов в организме. Если в шоковом периоде травмы резко нарастает гиперкалиемия, то это также плохой проґностический признак.

После массивных кровопотерь появляется гипохромная анемия и низкие показатели количества железа, уменьшается количество других микроэлементов (цинка и т.п.).Также изменяется клеточный состав крови, что обусловлено как кровопотерей, так и метаболическими нарушениями, выбросом неполноценных молодых клеток, неэффективностью гемопоэза и т.п.. Возникает переключение клеточного звена иммунитета с лимфоцитного на моноцитный, что изменяет иммунологическую реактивность - резко уменьшается количество Т-Лимфоцитов.В остром периоде резко поднимается кислотно-щелочное равновесие организма в сторону ацидоза. Определение рн крови, который есть интеґральным показателем кислотно-щелочного равновесия, отображает не только патологические нарушения обмена веществ, а и неспособность компенсаторных механизмов им противостоять.Таким образом травматический шок на фоне гиповолемии в остром периоде травматической болезни характеризуется развитием адаптативных реакций и усилением катаболических процессов, интенсивность и продолжительность которых зависят от тяжести повреждений, реактивности организма, возраста больного, а также от качества корриґующей терапии.

Неотложная помощь при шоке: 1. Остановка наружного кровотечения (жгут Есмарха, кровоостанавливающие зажимы, стерильный материал для повязки).

2. Поддержание проходимости дыхательных путей (при необходимости аспирация слизи и крови, применение воздуховодов).

3. Обезболивание не наркотическими аналґетиками (50%-ым раствором анальгина 2, 0-4,0 мл или баралґина 5,0 мл внутривенно). Можно применить внутривенно 5 мл максиґана и в сочетании его с антигистаминными средствами (1%-им раствором димедрола 1, 0-2,0 мл, 2%-ым раствором супрастина - 2,0 мл, тавегала 2,0 мл), или 0,5% -ый раствор калипсола (кетамина, кеталара) 1-3 мл (2 мг/кг массы тела), или 0,5 диазепама (сибазона, реланиума) 2 мл (0,2 мг/кг). Чаще всего пользуются наркотическим анальґетиком, который вводят внутривенно, чтобы получить немедленный аналґезирующий эффект. К ним относят растворы: промедола 1%-ый - 1, 0-2,0 мл; омнопона 1%-ый - 1,0 мл; морфина 1%-ый - 0, 5-1,0 мл; фентанила 0,005%-ый - 2,0 мл. Однако противопоказано применять наркотические анальґетики при травматическом шоке, когда есть подозрение на повреждение внутренних органов. В тех же случаях и при алкогольном опьянении нельзя вводить калипсол.

При закрытых переломах костей целесообразно провести местную анестезию 0, 5-1,0%-ым раствором Новокаина или реґиональную блокаду (0,25%-ым раствором при переломах таза). При необходимости можно применить ингаляцию закиси азота и кислорода (1:1).

4. Инфузионная терапия с целью первичного пополнения объема циркулирующей крови вследствие кровопотери, в виде коллоидных кровозаменителей или сбалансированных электролитных растворов: желатиноль, полиґлюкин, альбумин, протеин, лактосол, раствор Ринґера и т.п..

5. Обеспечение покоя поврежденному участку тела (транспортная иммобилизация: шиной Крамера, Дитерихса, пневмошинами, укладыванием на щит или вакуумный матрас-носилки и т.п.).

6. Компенсация дыхательной недостаточности кислородом (через носовой катетер, маску ( 4-10 л/мин), при необходимости интубацией с искусственной вентиляцией легких).

7. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным введением 20-40 мл 4%-ого раствора натрия гидрокарбоната (0, 5-1,5 мл/кг массы тела). В условиях стационара интенсивную терапию проводят в зависимости от клинических проявлений шока и динамики патологических изменений в организме. Обращают внимание на особенности сердечной деятельности определением ЕКГ, артериального давления и частоты пульса, определяют шоковый индекс Альґовера - отношением частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме он равняется 0, 5-0,6; при шоке І ст. около 0,8; при шоке II ст. - 0, 9-1,2; при шоке III ст. - 1,3 и больше.

Обязательно определяют объем циркулирующей крови за показателями гематокрита или более точным изотопным методом с оценкой глобулярного объема и объема циркулирующей плазмы, а также величину центрального давления, повышение которого на 15-20 мм вод.ст. указывает на избыточность трансфузий или развитие сердечной слабости.

Одновременно с нарушением кровообращения при шоке возникает дыхательная недостаточность, особенно внешняя при травмах грудной клетки. Состояние дыхательной системы определяют, исследуя парциальное давление ґазов крови, напряжения кислорода (ро2) и углекислоты (рсо2), рн, насыщенность кислородом гемоглобина и т.п.. Чтобы проводить полноценную адекватную терапию шока, также необходимо лабораторно определить группу крови, число лейкоцитов и тромбоцитов, протромбиновый индекс и тромбиновое время, содержание натрия, калия, креатинина, молочной кислоты, мочевины и сахара в крови и т.п..

В диаґностике тяжести и течения шока очень важное значение имеет функциональное состояние почек, фильтрационная способность которых уменьшается вследствие нарушений в ґломерулярном аппарате и артериальной гипотензии. На почечную недостаточность указывает олиґурия, нарастание количества небелкового азота крови, снижение удельного веса мочи. Критическим уровнем олиґурии считают 50 мл/1 ч. при почасовом измерении диуреза. Лечение больного также корреґируют соответственно к выявленным патологическим изменениям во время дополнительных обследований (рентґенологического, пункционного, катетеризации, лапароцентеза и т.п.). С развитием реаниматологии значительно улучшилась интенсивная терапия критических состояний в остром периоде травматической болезни, что соответственно повлияло на снижение летальности. Второй период травматической болезни - это период ранних последствий травм. В раннем послешоковом периоде, при благоприятном течении травматической болезни степень гипоксии и катаболизма уменьшается. Начинают преобладать анаболические процессы. При тяжёлых травмах еще остается слабая работа сердца, гемодинамика бывает еще несколько дней лабильной, возможна повторная гипотензия, увеличение токсемии и т.п.. Транспорт кислорода и насыщение (ро2) им крови и тканей остаются заниженными на протяжении 5-10 дней, особенно на 3-4 день травматической болезни. Все это нуждается в патогенетической терапии, а иногда - плановых хирургических вмешательствах.

При неосложненном течении травматической болезни и быстром выздоравливании больного общее количество белка в крови и его фракций приближается к норме после 7-10 дня, а целиком нормализуется - через 2-3 недели. Количественная и качественная нормализация белков может задерживаться в случаях осложнений, особенно некротическо-гнойных, сниженного синтеза белка, плохого питания и т.п.. Если продлеваются катаболические процессы, то послетравматическая азотемия хотя и снижается, но не исчезает. Содержимое липидов в крови, как правило, к седьмому дню нормализуется, а при гнойно-воспалительных процессах уровень свободных жирных кислот остается высоким, как защитная реакция организма (пополнение энергии). Нормализуются углеводный обмен, ферментативная активность, кислотно-щелочное равновесие, водно-електролитный гомеостаз и т.п.. Подавляющее большинство биохимических показателей нормализуется на протяжении 2-3 недель. Если возникают осложнения, процессы нормализации и выздоровления затягиваются. Третий период - это период поздних проявлений последствий травмы, его еще называют периодом клинического выздоровления.

Этот период также зависит от тяжести повреждения и может длиться довольно долго (несколько недель и месяцев). Начинается он после стабилизации гомеостаза, а также с того времени, когда функция поврежденных участков начинает восстанавливаться. Все комплексное лечение в этом периоде направляют на устранение патологических последствий травмы. Заканчивается третий период тогда, когда больной уже не нуждается в каком-то специальном лечении.

Четвертый период - период реабилитации. Вследствие перенесенной травмы и страданий больные часто бывают физически ослаблены, в состоянии депрессии и еще не адаптированы к физическому и умственному труду. В этом периоде они еще нуждаются в медицинской и, особенно, социальной реабилитации.

Реакция организма на травму (травматическая болезнь)

Вследствие травмы в организме человека возникают как местные, так и общие патологические изменения. Степень этих изменений зависит от тяжести травматических повреждений и общего состояния организма - его реактивности и резистентности. Совокупность обусловленных тяжёлой травмой патологических и адаптативних процессов в организме проявляется сложным симптомокомплексом, который правомерно назвать «травматической болезнью». Указанные процессы сопровождают любую травму, но при легких травматических повреждениях патологические изменения являются незначительными, поэтому травматическая болезнь как такая, клинически проявлятся в легкой форме или и вообще не проявляется.
В практике травматолога встречаются больные с множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями.

Травмы отдельных систем и органов делятся на изолированные (монотравма) и политравмы. Изолированной называется травма одного органа (травма черепа, разрыв печени, мочевого пузыря и др.). Термин«политравма» есть сборным, он включает такие виды повреждений: множественные, сочетанные и комбинированные.

К множественным механическим травмам принадлежит повреждение двух и больше внутренних органов в одной полости (например, повреждение печени и кишки).

Сочетанными называют повреждение внутренних органов в двух или больше

полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата

(сдавление грудной клетки и перелом бедренной кости; повреждение селезенки и ушиб грудной клетки; черепномозговая травма и повреждения костей таза).

Комбинированными называют такие повреждения, которые обусловлены разными травмирующими агентами: механическими, термическими, радиационными (перелом плечевой кости и ожог плеча, закрытая черепномозговая травма и радиационное облучение и т.п.).

С точки зрения клиники, диагностики и лечение политравма имеет свои особенности.



Во-первых, при политравме наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения (кровотечение, которое сопровождает травматический шок, ухудшает течение травмы и прогноз при ней).

Во-вторых, через сочетание иногда становится несовместимой терапия (например, перелом плечевой кости в сочетании с подозрением на закрытую травму живота с разрывом внутренних органов не дает возможности применить наркотические и аналгезирующие средства).

В-третьих, увеличивается вероятность возникновения таких тяжелых осложнений, как кровотечение, шок, токсемия, почечная недостаточность, тромбоэмболия и др.

В-четвертых, в случае некоторых видов политравмы стирается клиническая картина одного из видов травм (например, при сочетании черепномозговой травмы с закрытой травмой органов живота стирается клиническая картина последней). Это приводит к диагностическим ошибкам.

Причиной политравмы есть обычно большие катастрофы (автомобильные, железнодорожные), падение из высоты.

Лечение больных с политравмой сложное. В нем должны принимать участие разные специалисты, в частности реаниматолог, хирург, травматолог, терапевт и др. Лечение должно быть комплексным и патогенетичним. Выделяют такие приоритетные лечебные мероприятия в случае политравмы.

Первый. Ликвидировать любую непосредственную угрозу для жизни:

а) обеспечить свободный проход воздуха;

б) поддерживать на надлежащем уровне вентиляцию (ликвидировать напряженный пневмоторакс , закрытые и открытые раны грудной клетки; вспомогательная вентиляция);

в) поддерживать кровообращение (остановить кровотечение; устранить тампонаду сердца;

контролировать состояние больного и лечить шок);

г) прекратить рост внутричерепного давления.



Второй. Ликвидировать условия, которые со временем будут угрожать жизни или непосредственно нарушают функции:

а) очистить мозговые раны;

б) ликвидировать кишечножелудочные перфорации;

в) исследовать раны живота и грудной клетки;

г) устранить давление на спинной мозг;

д) устранить повреждение сосудов;

е) сопоставить, очистить и иммобилизировать оссложнённые переломы.

Третий. Ликвидировать состояния, которые не угрожают жизни или непосредственно функции:

а) уменьшить степень смещения костных отломков;

б) сопоставить закрытые переломы;

в) очистить раны мягких тканей;

г) нормализовать нарушение периферических нервов.
Определение понятия "перелом", классификация, клиника, диагностика. Основные принципы и методы лечения переломов.

Любое механическое повреждение кости классифицируется как перелом. Существуют переломы полные и неполные. Чаще всего механогенез перелома длинной трубчатой кости состоит в ее выгибании, реже возникают переломы от скручивания, отрывные переломы.

I. По виду прохождения линии излома различают переломы:


  • поперечные;

  • косые;

  • винтообразные;

- осколочные;

  • клиновидные;

  • вколоченные;

  • компрессионные;

  • отрывные;

  • двойные;

  • продольные; Т-образные;

  • У-Подобные.

III. Различают следующие виды смещения костных отломков:

1. Без смещения (линейные, продольные)

2. Со смещением (может быть отдельно или в объединении одного с другим)

- смещение под углом;

- боковое смещение;

- смещение по длине;

- смещение по периферии;


  • ротационное смещение.

IV.По уровню повреждения:

1.Диафизарные переломы:

Выделяют три уровня перелома:

а) верхний уровень диафиза

б) средний уровень диафиза

в) нижний уровень диафиза

2.Эпиметафизарные:

а) внесуставные

б) внутрисуставные

V. По наличию осложнений:

1. Неосложненные (изолированные повреждения костей, дополнительно может быть повреждения надкостницы, мышц, фасций)

2. Осложненные (с повреждением элементов сосудистонервного пучка)

VI. Что сочетаются с вывихом (подвывихом) суставного конца.

VII. По целости кожных покровов:

1.Закрытые переломы

2.Открытые переломы:

- первично открытые;

- вторично открытые.

VIII. По анатомической локализации (ключица, лопатка, плечо, предплечье, бедро, голень, стопа, кисть)

При переломе возникает сильная боль, патологическая подвижность, крепитация костных отломков, абсолютное укорочение сегмента, значительное нарушение функции конечности, кровоизлияние, отек, боль при осевой нагрузке.

А.В. Каплан, 1979 выделяет следующие основные принципы лечения переломов:


  1. Лечение должно начинаться на месте проишествия. Основными задачами при оказании первой медпомощи есть борьба с нарушением дыхания и сердечной деятельности, с шоком и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности и подготовка к срочной эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи.




  1. Лечение пострадавших базируется на принципах неотложной хирургии и в первую очередь должно быть направлено на сохранение жизни. В лечебном учреждении должны быть осуществленные реанимационные и противошоковые мероприятия. При отсутствии особых протипоказаний проводят клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследования. К числу неотложных мероприятий относится также борьба с кровотечением. Срочная хирургическая помощь показана при повреждении органов брюшной полости, открытом и напряженном пневмотораксе, а также выраженных признаках сдавлення головного мозга, внутричерепной гематомы и т.п..

  1. Оказание неотложной медпомощи потерпшим с сочетанной и множественной травмой проводится на основе принципа доминирующей травмы, и в особенно тяжелых случаях хирургическая помощь предоставляется постепенно и многоэтапно.

  2. Выбор метода лечения переломов определяется общим состоянием больного, возрастом и т.п. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматическим и более простым должен быть способ лечения.

  3. Профилактика раневой инфекции есть важной задачей лечения открытого перелома.

  4. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть осуществлены под обезболиванием.

7. Смещенные отломки должны быть сопоставлены.

На современном этапе развития травматологии рассматриваем три метода лечения переломов: консервативный(гипсовая и другие повязки), екстензионный (вытяжение) и оперативный. Осложнения, которые возникают при лечении переломов: замедленное сращение, несращение, ложные суставы, неправильное сращение. Причины этих осложнений, их профилактика, лечение.

Замедленное сращение нередко сопровождает течение перелома. Причинами его является наличие недостаточно полного сопоставления отломков, частое изменение методов лечения, алиментарные и другие. Несращение характеризуется наличием частичного склероза отломков, причины его есть аналогичные. Ложные суставы характеризуются наличием значительного склероза на концах отломков, костномозговые каналы закрыты. Профилактикой осложнений консолидации есть правильный режим консервативных и оперативных методов лечения. Лечение замедленной консолидации и несращения, как правило, консервативное а ложных суставов оперативное.

Травматический и огнестрельный остеомиелит.

Послетравматический остеомиелит есть очень тяжелым гнойным осложнением открытых переломов и огнестрельных ранений костей. Частота гнойных осложнений зависит от

тяжести и локализации повреждения мягких тканей и кости, степени загрязнения раны и

вирулентности микрофлоры, а также от качества первичной хирургической обработки и лечение больного. Особо опасна для открытых переломов есть внутрибольничная инфекция, при которой микрофлора, как правило, не является чувствительной к большинству антибиотиков. Поэтому больные должны находиться в чистых палатах, где сурово придерживаются правил асептики, во избежание вторичного инфицирования раны во время перевязок. Остеомиелит всегда начинается из нагноения раны после несовершенной первичной хирургической обработки. При правильном дальнейшем лечении оно не всегда приводит к остеомиелиту, так как кость довольно стойкая к инфицированию. Если допустить нагноение кости, то воспалительный процесс проґресссирует и острый послетравматический остеомиелит переходит в хронический.


Клинические симптомы. Острый остеомиелит характеризуется повышением температуры тела до 39ーС, ухудшением общего состояния больного, сна и аппетита, увеличением СОЕ и лейкоцитоза со смещением лейкоцитарной формулы влево, уменьшением гемоґлобина в крови и т.п.. Местно остеомиелит проявляется отёком и инфильтрацией, значительным выделением гноя, дряблыми ґрануляциями, оголением костных отломков в ране без признаков продуктивного процесса. Послятравматический остеомиелит, как правило, ограничивается зоной открытого перелома костей и лишь при многоосколкових переломах может захватывать значительно большие участки. Если не принять соответствующие меры, то это приводит к межтканевым гнойникам, тромбофлебиту, а иногда - сепсису. Инфекции неклостридиальной природы ведут к развитию тромбозов, некроза и распада мягких тканей, тяжелого токсикоза, который угрожает жизни больного.

Деструктивные изменения в кости рентґенологически определяются не раньше, чем через месяц после травмы. Поражение кости может ограничиваться концами отломков, иногда с формированием ложного сустава или дефекта кости. В тяжелых случаях рентґенологически через несколько месяцев оказывается массивное, неправильной

формы згарубение периоста, склерозированные секвестральные коробки, зоны просветления и разной формы и величины костные секвестры или дефекты кости, признаки остеопороза и остеолиза.

Лечение. Чем раньше начать борьбу с раневой инфекцией, тем большая вероятность

успеха лечения и ликвидации гнойно-воспалительного процесса в ране. Основой современного комплексного лечения больных с открытыми повреждениями костей, которые осложнились нагноением и остеомиелитом, есть 5 основных принципов.

Первый принцип - это влияние на местный очаг инфекции. Гнойный очаг очищаютт от

некротических тканей, посторонних тел и свободных костных отломков, т.е. проводят под наркозом отсроченную или повторную хирурґическую обработку раны. Чем тяжелее местные нарушения тканей и общее состояние больного (интоксикация), тем быстрее нужно проводить радикальное хирургическое вмешательство. После механического очищения раны в пределах здоровых тканей операцию заканчивают многоразовым ее промыванием или пульсирующей струей, растворами антисептиков с антибиотиками и

вакуумом-аспирацией. С целью обезвреживания остатков микрофлоры после промывания раны применяют ультразвуковую обработку остеомиелитического очага и раны. В случае необходимости в конце операции налаживают активную систему приток отток для постоянного орошения раны (на протяжении 1-2 недель) антисептическими растворами с антибиотиками. Успех операции в значительной мере зависит от ее радикальности. В случае поражения остеомиелитом концов обеих отломков с остеолизом и дефектом костной ткани целесообразно провести резекцию их в пределах здоровой кости, которая ускорит заживление раны и ликвидацию остеомиелитического процесса. Заполнение дефекта по Илизарову проводят в плановом порядке.

Второй принцип — это покой, который нужно создать надежной крепкой фиксацией сломанных костей. Наиболее эффективным методом фиксации отломков есть применения стабильного внеочагового остеосинтеза компресионно-дистракционным аппаратом (Илизарова, Калнберза, АФО). Если общее состояние больного не разрешает это сделать сразу, то конечночть после операции фиксируют временной мостоподобной гипсовой повязкой, а аппарат накладывают на втором этапе. Гипсовой повязкой ограничиваются также в тех случаях, если в кости остается металлоконструкция, которой фиксированы отломки во время первичной хирургической обработки открытого перелома.

Третий принцип - это влияние на микрофлору применением антибактериальной терапии.

Назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры, местно (орошения, обкалывание раны), внутримышечно, внутрикостно или внутривенно (внутриартериально). Внутриартериальное введение антибиотиков наиболее эффективно потому, что разрешает создать максимальную концентрацию их в очаге.

Четвертый принцип - это влияние на организм больного с целью улучшения общего состояния (детоксикация) и повышение иммунореактивности.
VІ. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ

В большинстве случаев врач сталкивается с объединением жалоб, хотя они не всегда могут отвечать основной патологии. Поэтому важно, чтобы врач умел терпеливо выслушать больного и определить соответствующий метод клинического обследования.

Внимательно собранный анамнез дает возможность уточнить возможные причины, начало и продолжительность болезни, ее течение и результаты консервативного или оперативного лечения.

Если была травма, выясняют обстоятельства и механизм ее возникновения, что помогает установить характер и локализацию возможных повреждений, качество первой медпомощи и т.п.. Важно уточнить место, где случился несчастный случай, который характеризует вид травматизма - производственный, бытовой, уличный, школьный, спортивный, детский, и т.п.. Нужно выслушать мысль больного относительно причин травмы, выяснить, как часто случаются подобные случаи. Это нужно для изучения травматизма и разработки соответствующих профилактических мероприятий по технике безопасности.



Объективное обследование больного включает: осмотр, пальпацию, аускультацию; определение амплитуды движений (активных и пассивных) в суставах; силы мышц; измерение длины и окружности сегментов конечностей.

Осмотр: в зависимости от состояния больного может быть поверхностный или основательный. Во время поверхностного осмотра определяют общее состояние больного, способ передвижения, положение туловища и конечностей во время ходьбы и в покое, выраженные деформации.

Основательный осмотр проводится тогда, когда больной полностью раздет. Никогда не следует ограничиваться лишь осмотром только того участка тела, на боль которой жалуется больной. Особенно это касается политравмы когда можно не увидеть множественных переломов. Внимательный сравнительный осмотр дает возможность определить даже незначительное отклонение от нормы.

Во время осмотра, обращается внимание на положение больного или конечностей, осанку, ось конечностей, и их нарушений.

Осмотр дает возможность изучить походку больного и ее характер. Учитывая тот факт, что большинство отклонений от правильного функционирования аппарата опоры и движения проявляется во время походки, нужно знать основы биомеханики ходьбы и возможные отклонения.



Пальпация: выполняют подушечкой одного, или двух-трёх пальцев, одной или двумя руками (бимануально). Пальпаторно определяют наличие и характер пульса, повышенную влажность или сухость кожи, ее температуру, тургор и подвижность, инфильтрацию мяких тканей.

Пальпацией оценивают степень напряжения мышц или сухожилий, состояние параартикулярних тканей и суставной капсулы, размер, форму и плотность разных припухлостей, экзостозов и опухолей. С помощью пальпации определяют участок или точку максимальной болезненности. Пальпаторно определяют абсолютные признаки перелома, такие как, крепитация и патологическая подвижность.

Ориентируясь при пальпации на костные выступы отдельных участков тела, определяют правильность их взаимного размещения за разными вспомогательными линиями и симметрическими фигурами (линия Розера-Нелатона, Шемакера, Маркса, Гютера; треугольник Гютера, Бриана).

Перкуссия: применяют как исследовательский прием состояния внутренних органов (грудной клетки, живота, таза).

Аускультация: широко использують для определения функции и состояния органов грудной клетки и живота. Известный способ диагностики перелома костей путем аускультации практически никто не использует. Довольно информативным есть выслушивания суставов. Во время движения конечности в полости сустава возникают разнообразные звуки, которые выслушиваются фонендоскопом расположенным возле сустава или непосредственно на нем (хондроматоз, деформирующий артроз). Аускультативно диагностируют аневризму магистрального сосуда, сосудистые опухоли, и т.п..

Вспомогательные методы обследования аппарата опоры и движения: рентгенологические в 2-х проекциях от сустава до сустава. Компютерна томография, МРТ, УЗИ, контрастная рентгенография, электомиография, реовазография, електротермометрия, термография, артроскопия, биопсия, пункции сустава, лабораторные исследования.

Рентгенологические признаки перелома:


  1. Нарушение целостности кости (наличие щели) на протяжении с наличием смещения или без смещения

  2. При переломах в участке эпиметафизов - наличие компрессии, снижение высоты эпифизов

  3. Нарушение целостности структуры костных балок, уплотнение костной ткани

  4. При переломах позвонков - клиновидна деформация тел

  5. Нарушение нормальной структуры кости при патологических изменениях

  6. В детском возрасте - переломы под надкостницей, эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы.

Иммобилизация при повреждениях конечностей.
Иммобилизация - один из основных компонентов оказания медпомощи на всех

этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента в многом зависит не только результат лечения, но и жизнь травмированного.

В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию.

Целью транспортной иммобилизации есть обездвиживание зоны повреждения на пе-

риод эвакуации к тому медицинскому учреждению, где будет проведено полноценное лечение.

Лечебная иммобилизация преследует цель лечения травмированного после проведения полноценного обследования и установки окончательного диагноза.

В отличие от лечебной, транспортная иммобилизация преследует лишь цели профилактики:

- шока;

- вторичных повреждений тканей;



- вторичных кровотечений;

- инфекционных осложнений ран.

Показаниями к транспортной иммобилизации есть:

- массивное повреждение мягких тканей;

- ожоги;

- отморожение;

- синдром продолжительного здавлення;

- повреждение кровеносных сосудов;

- повреждение нервных стволов;

- повреждение костей;

- повреждение суставов.

Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (стандартные шины) или

подручными и отвечать следующим требованиям:

1. Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности.

2. По возможности, обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально удобном положении.

3. Быть простыми в применении, поскольку их приходится накладывать в сложных условиях.

4. Быть портативными.

5. Быть недорогими в изготовлении.

Правила наложения транспортных шин:

1. Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше от момента

повреждения.

2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, кроме поврежденного сег-

менту конечности как минимум двух сопредельных суставов. Три сустава должны быть иммобилизованы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).

3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности предоставить ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечности меньше всего травмируются.

4. Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви. С одной стороны, это позволяет избегнуть дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании пострадавшего, а, с другой стороны, одежда или обувь выполняют роль дополнительных прокладок между кожей и шинами.

5. Шина должна быть отмоделирована перед наложением. Моделировать шины на больном недопустимо, поскольку это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром.

6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо провести легкое вытягивание конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это разрешает уменьшить сдвиг отломков и тем самым ослабить их давление на близлежащие мягкие ткани. При открытых переломах этого делать нельзя, поскольку при тракции выступающие с раны загрязненные отломки «идут» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану.

7. С целью профилактики пролежней шина, если это необходимо, перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки из марли или ваты.

8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплять.

9. Даже в изолированном периоде катастроф транспортную иммобилизацию желательно выполнять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или другого сегмента. При отсутствии табельных средств, иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски, щиты, двери, картон, фанера и так далее), что разрешает если не полностью, то хотя бы частично придерживаться вышеизложенных правил. При отсутствии подручных средств нужно использовать так называемую авутоиммобилизацию. Суть последней заключается в том, что поврежденная верхняя конечность марлевыми бинтами или косынкой фиксируется к туловищу.

Лестничные шины (Крамера) имеют свои преимущества и недостатки. Преимуществами этих шин есть то, что они хорошо моделируются. Используя это качество, можно фиксировать конечность в любом положении. Вторым положительным свойством этих шин является универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого сегмента, любого повреждения.

Недостатком лестничных шин есть то, что перед наложением их необходимо обматывать мягким материалом с целью профилактики пролежней. Желательно поверх мягкого мате-

риала обшить шину клеенкой, которая разрешит проводить санитарную обработку тех, что были употреблении шин.

Фанерные шины отличаются дешевизной, портативностью, тем не менее не моделируются. Используя эти шины, можно осуществить иммобилизацию любого сегмента конечности, но только в прямом положении.

Сетчатые шины изготовленные из тонкого провода и смотанные в рулон наподобие бинта.

Они пригодны для иммобилизации мелких костей, например стопы или кисти.

Шина Дитерихса- единая со всего комплекта «Транспортные шины», позволяющая

с целью лучшей иммобилизации проводить и вытяжение поврежденной ноги.

Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (внешней и внутренней), подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки и шнура.

Прямыми показами для наложения шины Дитерихса есть повреждения тазобедренного сустава, коленного сустава, и повреждение бедренной кости. Наложение шины Дитерихса при повреждениях голени не является ошибкой, но, учитывая их ограниченное количество в комплекте и продолжительность наложения, при повреждениях голени лучше использовать другие шины.

На основе шин Дитерихса созданны разные модификации, которые могут с успехом при-

меняться при чрезвычайных ситуациях, не смотря на то, что в стандартный комплект они не входят.

Последние годы широкое применение нашли пневматические и вакуумные шины. Они изготовляются из полимерного материала.

Пневматические шины на вид напоминают двойные контурные повязки с застеганием молнией. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности.

Для иммобилизации поврежденная конечность помещается на шину, потом молния застёгивается, и шина накачивается воздухом или из рта, или с использованием баллона с сжатым газом.

Недостатком этих шин является то, что они могут быть легко поврежденны с потерей иммобилизационных свойств. Кроме того, для лучшей иммобилизации шина должна быть как можно больше накачана, а это может привести к здавлению близлежащих мягких тканей. При открытых повреждениях пневматическая шина может вызвать усиление кровотечения из раны, функционируя, как венозный жгут.

Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того, чтобы такая шина приобрела иммобилизационные свойства, необходимо, наоборот, из нее выкачать воздух.



Ошибки, которые могут быть допущены при наложении транспортной шины:

1.Попытки снятия одежды с поврежденной конечности перед наложением транспортной шины.

2. Наложение лестничной шины без мягкой прокладки или фиксация шин к поврежденной конечности без ватно-марлевых прокладок в области костных выступов.

3. Наложение шин без моделирования или моделирование шин непосредственно на больном, что может привести к дополнительной травме.

4. Иммобилизация только поврежденного сегменту конечности, без вовлечения двух или трех сопредельных суставов, также является ошибкой, поскольку не обеспечивает полноценную иммобилизацию.

5. Очень тугое прибинтовывание шины к поврежденной конечности. Туго наложенная

шина при увеличении отека во время продолжительной транспортировки может сдавить мягкие ткани и вызвать нарушение кровообращения в конечности, что чревато развитием или усилением ишемии, вплоть до ее необратимой стадии (ишемических контрактур).

6. Здавление половых органов при наложении шины Дитерихса.

Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса (повреждение мягких тканей, переломы ключицы, лопатки) может быть достигнута путем наложения повязки Дезо или косыночной повязки. В обеих случаях для отведения конечности рекомендуєтся в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик.
Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии:


  1. Овладеть последовательными приемами клинического обследования больных с политравмой;

  2. Научиться проводить осмотр травматологических больных;

  3. Овладеть пальпацией больных с повреждениями органов опоры и движения;

  4. Научиться перкуссии и аускультации при травмах органов опоры и движения;

  5. Научиться выполнять транспортную иммобилизацию;

  6. Научиться определять осложнения, которые возникают при переломах;

  7. Учиться правильно трактовать рентгенограммы и данные лабраторных исследований;

  8. Определять тактику лечения больных с разными видами переломов и с политравмой;


VІІ. СИСТЕМА НАВЫЧЕК, ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

Задача №1

Больного П., 39 лет доставили к приёмному отделению с места ДТП сопутствующим транспортом. Первая медпомощь не предоставлялась.

При осмотре: открытый перелом костей голени в нижней трети. Рана загрязненная и интенсивное кровотечение артериовенозного характера.

Какое первоочередное лечебное действие необходимо выполнить?

А. Закрыть рану асептической повязкой.

Б. Осуществить транспортную иммобилизацию.

В. Ввести обезболивающие.

Г. Ввести антибиотики.

Д. Остановить кровотечение.



Задача №2

Больного Б., 41 год, госпитализировано в травматологическое отделение по поводу поперечного перелома средней трети обеих костей голени со смещением отломков. Рана 3х7 см., раздавленная, очень загрязненная.



Какой метод лечения (кроме первичной хирургической обработки раны) нужно считать наиболее целесообразным в данном случае?

А. Экстензионный.

Б. Чрезкостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации.

В. Оперативный.

Г. Фиксационный.

Д. Функциональный.



Задача №3

У больного 40 лет, имеется перелом II-Го грудного позвонка с полным разрывом спинного мозга на его уровне.



Какое лечение целесообразно применить?

А. Функциональное.

Б. Одномоментную реклинацию с фиксацией гипсовым корсетом.

В. Оперативное.

Г. Профилактика уросепсиса, регулярная эвакуация кишечника, профилактика пролежней и контрактур.

Д. Постепенную реклинацию с фиксацией гипсовым корсетом.



Задача №4

Больного Т., 36 лет, доставлено с места ДТП. Жалуется на боль в шее, онемение тела на уровне надплечья и невозможность движений верхними и нижними конечностями.

При осмотре: находится в вынужденном положении на спине. Голова наклонена к груди и вправо. Мышцы шеи напряженные, вистоит остистый отросток 6-го шейного позвонка. При нажиме на него и на голову (нагрузка по оси) усиление боли. Чувствительность тела, начиная с уровня надплечья, отсутствует, движения верхними и нижними конечностями не возможны.

Поставить предварительный диагноз.

А. Повреждение шейного отдела позвоночника, осложненное повреждением спинного мозга.

Б. Повреждение спинного мозга.

В. Повреждение мышц шеи.

Г. Неосложненное повреждение шейного отдела позвоночника.

Д. Повреждение шейного отдела позвоночника, осложненное повреждением корешков спинного мозга.



Задача №5

Больная С., 56 лет, госпитализированная по поводу открытого осколочного перелома средней трети большеберцовой кости со смещением фрагментов.



Какой метод лечения наиболее целесообразно применить?

А. Фиксационный.

Б. Экстензионный.

В. Металоостеосинтез.

Г. Функциональный.

Д. Чрезкостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации.



Задача №6

Больная З., 28 лет обратилась с жалобами на боль в правом плечевом суставе, ограничение движений в нем. 10 дней тому назад упала с нажимом на разогнутую руку. После падения возникла довольно интенсивная боль в плечевом суставе и значительное ограничение движений. Интенсивность боли на время обращения значительно уменьшилась.

Во время обследования у больной диагностировн вколоченный перелом хирургической шейки плечевой кости с удовлетворительным соотношением отломков.

Какой метод лечения целесообразно применить в больной?

А. Функциональный.

Б. Єкстензионный.

В. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Г. Фиксационный.

Д. Остеометалосинтез.



Задача №7

Больной И., 42 лет, на протяжении 10 дней лечился методом постоянного скелетного извлечения по поводу закрытого винтообразного перелома нижней трети большеберцовой кости. Репозиции отломков не достигнуто. Во время осмотра симптом крепитации отломков не выявлено.



Какой метод лечения целесообразно применить в больного?

А. Фиксационный.

Б. Экстензионный.

В. Остеометалосинтез.

Г. Чрезкостныйй остеосинтез аппаратом Илизарова.

Д. Функциональный.



Задача №8

Больная Б., 34 года, госпитализирована по поводу закрытого поперечного перелома нижней трети локтевой кости без смещения отломков.



Какой метод лечения целесообразно применить в больной?

А. Металоостеосинтез.

Б. Фиксационный.

В. Экстензионный.

Г. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Д. Функциональный.



Задача №9

Больного Д., 52 года, госпитализировано по поводу закрытого поперечного перелома средней трети диафиза бедренной кости со смещением фрагментов по длине до 7 см.



Какой метод лечения целесообразно применить больному?

А. Фиксационный.

Б. Экстензионный.

В. Функциональный.

Г. Металоостеосинтез.

Д. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова.



Задача №10

Больного К., 26 лет госпитализировали по поводу закрытого осколочного перелома средней трети диафиза бедренной кости со смещением отломков по длине и оси.



Какой метод лечения целесообразно применить больному?

А. Фиксационный.

Б. Металоостеосинтез.

В. Экстензионный.

Г. Функциональный.

Д. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова.



Задача №11

Больную Б., 51 год, доставлено в травматологическое отделение по поводу закрытого косого перелома средней трети диафиза обеих костей голени со смещением отломков длиной до 3 см.

При осмотре: в месте перелома на передней поверхности голени есть втягивание кожи. Симптом крепитации отломков отсутствует.

Какой метод лечения целесообразно применить?

А. Металоостеосинтез.

Б. Эстензионный.

В. Функциональный.

Г. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Д. Фиксационный.



Задача №12

Больной К., 40 лет получил массивное повреждение обеих бедер в нижней трети с раздавливанием мяких тканей и костей на границе травматического отрыва. Состояние при поступлении крайне тяжёлое. Пульс на лучевой артерии не определяется А/Д 40/0 мм рт. ст.. . Обе голени имеют вид безформенной массы из костей и мышц.



Какая тактика?

А. Провести ампутацию обеих бедер под прикрытием жгута, перевести больного в реанимационное отделение.

Б. Вывести больного из состояния шока, провести остеометалосинтез.

В. Перелить кровь, провести ПХО ран, наложить гипсовую иммобилизацию

Г. Провести интенсивную противошокову терапию и после стабилизации больного под проводниковой анестезией выполнить ампутацию обеих бедер.
Задача №13

Больная М., 26 лет, поступила в травматологическое отделение с жалобами на сильные боли в нижней трети правого бедра, наличие свища в нижней трети по наружной поверхности с незначительным гнойным выделением. Значительно повышена температура как локально, так и вообще. Свищ открылся вчера, три месяца назад перенесла операцию ОМС перелома нижней трети бедра накостной пластиной.



Какая тактика?

А. Наложить заднюю гипсовую лонгета, выполнить УЗИ исследование свища.

Б. Назначить антибиотики, изъять пластинку.

В. Выполнить ампутацию правого бедра в верхней трети.

Г. Выполнить фистулографию, выполнить резекцию свища, наложить гипсовую иммобилизацию.

МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница