Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы



страница4/22
Дата08.05.2018
Размер5.95 Mb.
ТипЗанятие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
Тема: Курация больных.

І. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

В основу обследования ортопедо-травматологического больного заложены общеклинические методы обследования. Однако специфика ортопедических заболеваний и клиника травм требуют определенных знаний.


ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.


Дисциплина

Знать

Уметь

Анатомия человека

Строение скелета, опорно-двигательного аппарата. Анатомию сосудов, нервов. Остеологию, миологию, синдесмологию, строение сустава.


Определять костные выступы. Соотношение суставных концов. Пульсацию на периферических артериях, чувствительность.

Общая хирургия


План обследования хирургических больных и последовательность выполнения.


Выявить клинические признаки

перелома, воспаления. Оценить тяжесть травмы.



Рентгенология

Дополнительные методы обследования (рентгенологический, МРТ, УЗИ).

Определять возрастные особенности скелета в рентгенологическом изображении; рентгенологическое обследование скелета; рентгенографическая семиотика заболеваний и повреждений скелета, радионуклидные методы диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата.


Патологическая физиология

Лабораторные методы обследования

Трактовать лабораторные данные.

Микробиология

Лабораторные методы бактериологического исследования раневого содержимого.

Трактовать лабораторные данные

Гистология

Строение костной и хрящевой ткани и физиологическую регенерацию костной ткани.


Трактовать гистологические методы исследований.


Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Оперативные .доступы к большим суставам, топография сосудисто-нервных образований конечностей, ампутация и экзартикуляция, хирургический инструментарий.


Создать план оперативного вмешательства.



ІІІ. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студента самостоятельно собирать анамнез у травмированныхх с учетом механизма травмы, а у ортопедических больных— с особенностями течения заболевания, клинически и рентгенологически выявить ту или иную деформацию опорно-двигательного аппарата. На основании совокупности признаков, с учетом рентгенологических и лабораторных данных поставить диагноз и наметить план консервативного и оперативного лечения данного больного. Студент должен овладеть методиками обследования позвоночника, таза, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, рассматривая органы опоры и движения во взаимной связи, как единую функциональную систему организма человека; обнаруживать основные деформации туловища, конечностей; измерять длины конечностей с помощью сантиметровой ленты и определять анатомическое, относительное и функциональное укорочения; определять объем движений в суставах конечностей с помощью угломера; трактовать рентгенограммы и лабораторные исследования.


ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.

Основная литература:
1. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія – К., Вища школа, 1993.

2. Скляренко Є.Т. Травматологія і ортпедія - К., Здоров'я. 2005.

3. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия – С- П., Гиппократ. 2001.

4. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия – К., Вища школа, 1986.

5. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия – М., Медицина, 1983.

6. Методичні розробки кафедри. Вінниця. Тезис. 2000.



Дополнительная література:

  1. Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина. 1979.

  2. Смирнова Л.А. Травматология и ортопедия. – К., Вища школа, 1984.



V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.

1. Во время сбора анамнеза обратить внимание на начало заболевания у ортопедического больного или на механизм травмы в потерпевшего.

2. При осмотре определить особенности передвижения и самообслуживание, положение туловища и конечностей при ходьбе, в покое, осевые соотношения туловища и конечностей, наличие деформаций и их характеристика.

3. При пальпации определить: локальную температуру, тургор тканей, локализацию боли, патологическую подвижность, наличие отеков, накопление жидкости в суставе, правильность взаимоотношений костных выступов (линия Розер-Нелатона, Шемакера, Маркса, треугольник Бриана, Гютера) нарушения чувствительности, состояние рефлексов.

4. Проверить возможность активных и пассивных движений в суставах конечностей, позвоночника, определить в них амплитуду движений.

5.Измерить длину конечностей в целом и посегментно.

6.Интерпретация рентгенограмм и лабораторных исследований.

7.Обоснование диагноза и план лечения.


1. В анамнезе ортопедического больного необходимо обращать внимание на наследственность, особенности начала и развитие заболевания, консервативное и оперативное лечение, которое проводилось. При травмах - на механизмы травмы и характер травмирующего предмета, доврачебную и врачебную помощь в догоспитальный период.

2. Осмотр ортопедо-травматологического больного необходимо проводить в обнаженном состоянии, поскольку нарушение функции одного органа неизбежно ведет к нарушениям функции всего опорно-двигательного аппарата (укорочение нижней конечности после перелома ведет к фиксированному перекосу таза, компенсаторному искривлению позвоночника, хромоте и др.). При осмотре необходимо различать три основные состояния больного:

а). Активное. б). Пассивное (пассивное свисание кисти при переломе плечевой кости с повреждением лучевого нерва). в). Вынужденное (при вывихах шейного отдела позвоночника больной держит голову наклоненной вперед, поддерживая ее руками).

3. При осмотре больного надо определить такие виды походки:

щадящую (при болевом синдроме), нещадящую(хромота при укорочении конечности или анкилозе), паралитическую, спастичну, «утиную» и ныряющую). Пальпация позволяет выявить температуру, тургор кожных покровов, сухость или повышенную влажность, характер припухлости, ее взаимоотношения с окружающими тканями, наличие жидкости в суставе, флюктуацию при абсцессах.

Кончиками пальцев определяют локальную боль (при переломах, эпикондилитах, эпифизиолизах без смещения). При бимануальной пальпации подвижность, взаимоотношения костных выступов и др.

4. Определение амплитуды движений в суставах:

Сначала определяют амплитуду активных движений, которые проводятся самим больным, после этого - объем пассивных движений. Измерения проводятся с помощью угломера. Бранши устанавливаются по оси сегментов, которые образовывают сустав, а ось угломера располагается относительно оси движения суставу. Исходное положение для тазобедренного и коленного суставов-180 градусов (положение сустава при свободном вертикальном положении туловища и конечностей). Движения во фронтальной плоскости называются отводением и приведением, а саггитальной- сгибанием и разгибанием, вокруг продольной оси конечности - наружная или внутренняя ротация. Нарушение движений характеризуются: а) полной недвижимостью в суставе (костный анкилоз); б) качательные движения (фиброзный анкилоз); в) ограничением движений в суставах в плоскостях (контрактура).

Неправильные положения конечностей или их сегментов могут быть конкордантные, т.е. функционально удобные, из-за которых больные могут передвигаться с помощью костылей, палки и дискордатные, из-за которых больные не способны передвигаться даже с костылями.

5. Определение мышечной силы:

Вместе с амплитудой движений определяют субъективно мышечную силу по силе сопротивления, которое совершается больным исследователю. Оценка проводится за 5-бальной системой:

5 - баллов - сила исследуемой мышцы нормальная, обеспечивается полный объём движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления;

4.- балла — сила мышцы хорошая, обеспечивается полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и незначительного внешнего сопротивления;
З - балла сила мышцы удовлетворительная, обеспечивается полный объем движений с преодолением собственного веса конечности, но без внешнего сопротивления;

2 балла - сила мышцы неудовлетворительная - полный объем движений обеспечивается с посторонней помощью;

1 балл - сила мышцы плохая, отсутствует функция, но при пальпации ощущается сокращение мышцы;

0 баллов - сила мышцы нулевая, отсутствует функция, при пальпации отсутствует сокращение мышцы.

6. Измерение объема и длины концовки.

Измерение длины поврежденной конечности происходит в сравнении со здоровой. Оптимальными точками для измерения есть костные выступы. Различают такие виды укорочения:

1. Анатомическое укорочение. Измеряется оно посегментно: длина бедра от большого вертела к суставной щели коленного сустава; длина голени - от суставной щели коленного сустава к верхушке латеральной лодыжкики; длина плеча - от большого бугорка плечевой кости к верхушке локтевого отростка; предплечье - от верхушки локтевого отростка к шилоподобному отростку локтевой кости).

2.Относительное укорочение (длина верхней конечности - от акромиального отростка лопатки к шилоподобному отростку локтевой кости; длина нижней конечности от передней верхней ости подвздошной кости к верхушке внутренней лодыжки).

3.Функциональное укорочение - расстояние от центра подошвенной поверхности стопы к полу, которое определяется по помощи маркированных подставок. Она состоит из суммы анатомического и относительного укорочения. При появлении атрофии, випота в суставе, проводят измерение объема как поврежденной, так и здоровой конечности на симметричных участках одинаково отдаленных от костных выступов.

4. Рентгенологическое исследование имеет важное значение для обследования ортопедо-травматологического больного в уточнении и постановке диагноза. Рентгенологическое исследование проводится в двух проекциях: передне-задней и боковой. В тяжелых для диагностики случаях (начальные стадии остеохондропатий; костно-суставного туберкулеза) проводят сравнительные рентгенологические снимки больного и здорового сустава или сегмента конечности. При переломах трубчатых костей рентгенологический снимок необходимо делать с увлечением сустава, расположенного ближе к перелому, а при переломе двухкостного сегмента (предплечье, голень) - необходимо захватывать два сопредельные сустава.

5. Основными рентгенологическими признаками перелома является наличие в тени кости линий перелома и смещение костных фрагментов. Различают смещение отломков по длине, ширине, смещение под углом и по периферии, которое зависит от травмирующего фактора и сокращения мышц после перелома.

6.Лабораторные исследования

Кроме общих исследований, широко применяется в ортопедо-травматологической практике физиологические, биомеханические и морфологические исследования.
VІ. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ

В большинстве случаев врач(студент) сталкивается с объединением жалоб, хотя они не всегда могут отвечать основной патологии. Поэтому важно, чтобы врач(студент)

умел терпеливо выслушать больного и определить соответствующий метод клинического обследования.

Внимательно собранный анамнез дает возможность уточнить возможные причины, начало и продолжительность болезни, ее течение и результаты консервативного или оперативного лечения.

Если была травма, выясняют обстоятельства и механизм ее возникновения, что помогает установить характер и локализацию возможных повреждений, качество первой медпомощи и т.п.. Важно уточнить место, где случился несчастный случай, который характеризует вид травматизма - производственный, бытовой, уличный, школьный, спортивный, детский, и т.п.. Нужно выслушать мысль больного относительно причин травмы, выяснить, как часто случаются подобные случаи. Это нужно для изучения травматизма и разработке соответствующих профилактических мероприятий по технике безопасности.

Объективное обследование больного включает: осмотр, пальпацию, аускультацию; определение амплитуды движений (активных и пассивных) в суставах; силы мышц; измерение длины и окружности сегментов конечностей.

Осмотр: в зависимости от состояния больного может быть поверхностный или основательный. Во время поверхностного осмотра определяют общее состояние больного, способ передвижения, положение туловища и конечностей во время походки и в покое, выраженные деформации.

Основательный осмотр проводится тогда, когда больной полностью раздет. Никогда не следует ограничиваться лишь осмотром только того участка тела, на боль которой жалуется больной. Особенно это касается политравмы, когда можно не увидеть множественных переломов. Внимательный сравнительный осмотр дает возможность определить даже незначительное отклонение от нормы.

Во время осмотра, обращается внимание на положение больного или конечностей, осанка, ось конечностей, и их нарушений.

Осмотр дает возможность выучить походку больного и ее характер. Учитывая тот факт, что большинство отклонений от правильного функционирования аппарата опоры и движения проявляется во время хотьбы, нужно знать основы биомеханики хотьбы и возможные отклонения в ней.



Пальпация: выполняют подушечкой одного, или двух-трех пальцев, одной или двумя руками (бимануально). Пальпаторно определяют наличие и характер пульса, повышенную влажность или сухость кожи, ее температуру, тургор и подвижность, инфильтрацию мягких тканей.

Пальпацией оценивают степень напряжение мышц или сухожилий, состояние параартикулярних тканей и суставной капсулы, размер, форму и плотность разных припухлостей, экзостозов и опухолей. С помощью пальпации определяют участок или точку максимальной болезненности. Пальпаторно определяют абсолютные признаки перелома, такие как, крепитация и патологическая подвижность.

Ориентируясь при пальпации на костные выступы отдельных участков тела, определяют правильность их взаимного размещения по разным вспомогательным линиям и асимметрическим фигурам (линия Розера-Нелатона, Шемакера, Маркса, Гютера; треугольник Гютера, Бриана).

Перкуссия: применяют как исследовательский прием состояния внутренних органов (грудной клетки, живота, таза).

Аускультация: широко используют для определения функции и состояния органов грудной клетки и живота. Известный способ диагностики перелома костей путем аускультации практически никто не использует. Довольно информативным есть выслушивания суставов. Во время движения конечностей в полости сустава возникают разнообразные звуки, которые выслушиваются фонендоскопом расположенным возле сустава или непосредственно на нем (хондроматоз, деформирующий артроз). Аускультативно диагностируют аневризму магистрального сосуда, сосудистые опухоли, и т.п..

Измерение длины конечностей: проводят с помощью сантиметровой ленты в лежачем положении больного. Конечности укладывают симметрично при правильном положении туловища: линия надплеч, и линия, которая соединяет передние верхние ости подвздошныхх костей должны быть перпендикулярными к средней оси туловища.

Длина верхней конечности измеряется от акромиального отростка лопатки к дистальной фаланге 3 пальца кисти. Анатомическую длину конечности измеряют посегментно.

Плечо - от большого бугорка к наружному надмыщелку.


  • Предплечье - от верхушки локтевого отростка к шиловидного отростку локтевой кости.

  • Длина нижней конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости к верхушке медиальной лодіжки. Бедро - от большого вертела к внутренней щели коленного сустава. Голень - от внутренней щели коленного сустава к верхушке медиальной лодіжки. Суммарное укорочение нижней конечности нужно измерять стоя, подставляя под ступню укороченной конечности дощечку, пока не устранится перекос таза. Для этого нужно иметь дощечки-подставки вісотой 0,5; 1; 2; 3; 5 см.

Измерение окружности сегментов конечности: сравнительное измерение сантиментровой лентой на одинакових сегментах конечностей, на симметричных уровнях обнаруживает степень атрофии мішц, наличие отека, и т.п.. Одинаковые уравни лучше определять от определенных распознавательных костных выступов.

Определение объема и амплитуды движений в суставах. Сначала измеряется амплитуда активных, потом пассивных движений. Измерения проводятся угломером. Во фронтальной плоскости измеряют приведение (adduction), отведение (abduction) конечности. В саггитальной плоскости - сгибание (flections), разгибание (extension). Движения вокруг продольной оси конечности -ротацию (rotation). Транспортир угломера устанавливают в плоскости движений, ось угломера должна совпадать с осью движений сустава, один конец угломера по центру центрального, а второй - дистального сегмента конечности (его внешней поверхности при сгибании-разгибании, по передней поверхности - отведение, приведение).

Движения в позвоночнике многоосевые и осуществляются путём наклона или поваворота головы и туловища).



Определение силы мышц. Во врачебной практике чаще всего пользуются субъективним способом. Для этого предлагают больному изо всех сил согнуть, привести или отвести сегмент конечности, создавая одновременно сопротивление, которое противодействует этим движениям. Сравнивая силу отдельной мышцы или группы мышц больной и здоровой конечности можно приблизительно оценить ее силу. Более точно сила мышц измеряется динамометром.

Вспомогательные методы обследования аппарата опоры и движения: рентгенологические в 2-х проекциях от сустава до сустава. Компьютерная томография, МРТ, УЗИ, контрастная рентгенография, радионуклидное, електомиография, реовазография, електротермометрия, термография, артроскопия, биопсия, пункции сустава, лабораторные исследования.
Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии:

  1. Овладеть последовательными приемами клинического обследования ортопедо-травматологических больных.

  2. Научиться проводить осмотр ортопедо-травматологического больного.

  3. Овладеть пальпацией у больных с повреждениями и заболеваниями органов опоры и движения.

  4. Научиться перкуссии и аускультации при заболеваниях органов опоры и движения.

  5. Научиться определять объем активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей.

  6. Учиться определять объем движений разных отделов позвоночника.

  7. Научиться измерять длину конечностей и отдельных сегментов.

  8. Научиться определять силу отдельных мышц.

  9. Знать характеристику отдельных видов походки.

10.Интерпретировать рентгенограммы и данные лабораторных исследований.
VІІ. СИСТЕМА НАВЫЧЕК, ЗАДАЧА ДЛЯ ПРОВЕРКИ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница