Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы


СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ



страница5/22
Дата08.05.2018
Размер5.95 Mb.
ТипЗанятие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ


Лицевая сторона:

Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И.Пирогова, кафедра травматологии, ортопедии и ХЭС

Зав. кафедрой:

Преподаватель:


История болезни


( Ф, Им., отчество больного )

Клинический диагноз: основное заболевание

сопутствующее заболевание

осложнение


Начало курации:

Конец курации:



Куратор: ст.________ курса_______ группы

Первая страница:

Общие сведения о больном


    1. Фамилия, имя, отчество

    2. Возраст

    3. Профессия

    4. Адрес

    5. Диагноз учреждения, которое направило больного

    6. Диагноз, который установлен при поступлении в клинику

    7. Клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения

    8. Дата поступления

    9. Дата и название операции

    10. Дата выписки

    11. Последствия

Вторая страница:

  1. Жалобы больного: (при поступлении и на момент курации в тех больных, которые лечатся в стационаре больше 10 дней.)

  2. Анамнез болезни (время травмы, обстоятельства, первая помощь, кем надана, сроки доставки в стационар, иммобилизация, транспорт.)

  3. Анамнез жизни: для ортопедических больных врожденные и наследственные заболевания, болезни родственников.

  4. Объективное обследование больного:

    1. Внешний осмотр: общее состояние, сознание, положение больного, кожа, слизистые оболочки, подкожная клетчатка, лимфоузлы, молочные железы, мышечная система, костная система (суставы) объём движений в суставах ( за исключением поврежденного сегмента тела )

    2. Исследование органов дыхания

    3. Исследование сердечно-сосудистой системы

    4. Исследование органов пищеварения

    5. Исследование моче-половой системы

    6. Исследование эндокринной системы

    7. Исследование нервной системы

  5. Status localis

  6. Предварительный диагноз

  7. План обследования

  8. Данные дополнительных исследований (скиаграмма)

  9. Клинический диагноз и его обоснование (основное заболевание, супутствующие, осложнения)

  10. План лечения. Обоснование показаний и противопоказаний к консервативному лечению - показания и противопоказания, виды возможных методов лечения, схемы операций. Предоперационная подготовка. Обезболивание. Профилактика послеоперационных осложнений. Виды иммобилизации после операции.

  11. Реабилитационные мероприятия в поздние периоды лечения.

  12. Експертно- трудовое заключение ( сроки иммобилизаии, нетрудоспособности, прогноз для жизни, для работы, для окончательного выздоровления)

14. Дневник.
Дата, пульс, t тела

Данные опроса и обследования больного, перевязки, манипуляции.
Назначения



В приложении - температурный лист.

  1. Литература, которая использовалась (автор, название работы, источника, издательства, год,стр.)

Дата__________ Подпись________куратора


МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5
Тема: Ампутация конечностей. Реабилитация и протезирование инвалидов с дефектами конечностей.
І. Актуальность проблемы

Ампутацию конечности выполняют при тяжелых травмах конечностей, стойких посттравматических осложнениях, которые не поддаются лечению (остеомиэлит, трофические обширные язвы, деформации, гангрены), сосудистых заболеваниях облитерирующего характера, опухолях, врожденных и приобретенных пороках конечностей, глубоких ожогах и отморожениях. Современный характер травм (особенно автодорожных и железнодорожных), которые отличаются значительной зоной травматизации тканей, загрязнением раны, нарушением общего и местного кровообращения, принуждает хирургов, не смотря на успехи и достижение медицины в лечении травм, применять ампутацию конечности. Усовершенствование техники проведения самой операции, предоставление ей реконструктивно-восстановительных признаков, определение показаний к ампутации, разработка тестов относительно выбора оптимального уровня усечения конечности, а главное, улучшение качества протезирования с учетом закономерностей и особенностей, которые присущи живой конечности здорового человека, - все эти вопросы можно отнести к актуальным проблемам здравоохранения и социального обеспечения.


ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ


Дисциплина

Знать

Уметь

Анатомия человека

Строение скелета, опорно-двигательный аппарат. Анатомию сосудов, нервов конечностей.

Определить сегмент усечения конечности, форму ампутационной культи, длину, характер и расположение послеоперационного рубца, оценить объем движений в соседних суставах.

Определить пульсацию на периферических артериях, чувствительность.



Общая хирургия


План обследования хирургических больных и последовательность выполнения.


Выявить клинические признаки пороков и заболеваний ампутационной культи, оценить состояние кожных покровов, мышечного аппарата, костного опила. Характер, вид протезирования, его функциональность.

Рентгенология

Физиология



Дополнительные методы обследования:

рентгенография, МРТ, ЭКГ, реовазография, динамометрия,

УЗ доплерография, лабораторные исследования.


Определять рентгенологические признаки формирования костного опила, сформированность костной замыкающей пластинки.

Трактовать инструментальные и лабораторные данные.




ІІІ. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

  1. Трактовать понятия «Ампутация, реампутация, экзартикуляция».

  2. Овладеть методиками обследования больных с ампутационными культями конечностей.

  3. Измерять длину ампутационных культей конечностей, объем движений в суставах, оценивать расположение, характер послеоперационного рубца, состояние мышечного аппарата и костной культи.

  4. Диагностика пороков и заболеваний ампутационных культей конечностей, обоснование показаний относительно их лечения.

  5. Особенности протезирования больных после ампутации конечностей на разных сегментах, сроки и характер протезирования, виды протезов.

  6. Оценка эффективности протезных изделий.

  7. Анализ рентгенограмм и лабораторных исследований больных с ампутационными культями конечностей.



ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.

Основная литература:

1. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія – К., Вища школа, 1993. – с. 9-67, 178-182.

2. Скляренко Є.Т. Травматологія і ортпедія - К., Здоров'я. 2005.

3. Корнілов Н.В. Травматологія і ортопедія – С- П., Гіпократ. 2001.

4. Трубніков В.Ф. Травматологія і ортопедія – К., Вища школа, 1986.

5. Юмашев Г.С. Травматологія і ортопедія – М., Медицина, 1983.

6. Методичні розробки кафедри. Вінниця. Тезис. 2000.

Дополнительная литература:

1. Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина. 1979.

2. Кондрашин Н.И. Руководство по протезированию. - М., Медицина 1988. - с. 542.

3. Філатов В.И. Справочник по протезированию. - Л.,Медицина. - 1978. – с. 276.

4. Шевчук В.І., Безсмертний Ю.О. Комплексна реабілітація інвалідів з наслідками травм та захворюваннями опорно-рухової системи. – Вінниця, 2004. – С. 169-284.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.

Задача № 1

Что такое ампутация?

а) вычленение конечности на уровне сустава

б) усечение конечности

в) отрыв конечности

Задача № 2

Верное ли такое определение - чем длиннее ампутационная культя, тем лучше?

а) да

б) нет


в) нет существенных различий

Задача № 3

Оптимальной для протезирования считают ампутацию выполненную:

а) одномоментным способом

б) двухмоментным способом

в) трехмоментным способом

Задача № 4

В каких случаях ампутацию называют костно-пластической?

а) когда опил кости укрывают кожно-фасциальным лоскутом

б) когда кость перекрывается костным трансплантатом

в) когда опил кости укрывают мышцами

Задача № 5

Спирт-новокаиновую блокаду пересеченного нерва выполняют с целью:

а) устранения болевого синдрома

б) профилактики фантомной боли

в) профилактики развития контрактур

Задача № 6

Глубокая артерия плеча ответвляется от плечевой артерии на уровне:

а) подмышечного участка

б) верхней трети плеча

в) средней трети плеча

г) на уровне локтевой ямки

д) на уровне нижнего края широчайшей мышцы спины

Задача № 7

К коротким ветвям плечевого сплетения относятся все перечисленные нервы, кроме:

а) переднего, среднего и заднего надключичных, диафрагмального

б) тыльного нерва лопатки, длинного грудного нерва, подключичного нерва

в) надлопаточного нерва, переднего грудного

г) подлопаточного, подмышечного нерва



Задача № 8

К длинным нервам плечевого сплетения относят:

а) кожно-мышечный, лучевой нервы

б) локтевой, срединный нервы

в) кожные нервы плеча и предплечья

г) все перечисленые



Задача № 9

В мышечно-плечевом канале проходит:

а) подмышечный нерв, артерия и вена

б) лучевой нерв, глубокая артерия плеча, вены

в) срединный нерв, коллатеральная лучевая артерия и вены

Задача № 10

Лучевой нерв ответвляется от пучка плечевого сплетения:

а) заднего

б) бокового

в) медиального

г) заднего и бокового



Задача № 11

Локтевой нерв ответвляется от пучка плечевого сплетения:

а) медиального

б) заднего

в) бокового

Задача № 12

В участке локтевого сустава срединный нерв на уровне внутреннего мыщелка плечевой кости проходит:

а) на 0,5-1,0 см медиальнее от плечевой артерии

б) возле внутреннего края плечевой артерии

в) на 1,5 см медиальнее от артерии

г) под плечевой артерией



Задача № 13

Разветвление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви происходит на уровне:

а) наружного надмыщелка плечевой кости

б) линии сустава

в) верно а) и б)

г) верного ответа нет



Задача № 14

Фасция предплечья образовывает:

а) переднее, наружное и заднее ложе

б) переднее, внутреннее и заднее ложе

в) медиальное, наружное и заднее ложе

г) латеральное, переднее и заднее ложе



Задача № 15

Глубокое пространство Пирогова:

а) переходит на кисть на уровне лучезапястного сустава

б) не переходит на кисть

в) переходит на кисть на уровне основы пястных костей

г) переходит на кисть на уровне 1/3 пястных костей



Задача № 16

Дренирование пространства Пирогова осуществляется из доступов:

а) лучевого

б) локтевого

в) лучевого и локтевого

г) между проекциями лучевой и локтевой костей



Задача № 17

На ладонной поверхности предплечья выделяют:

а) 2 слоя мышц

б) 3 слоя мышц

в) 4 слоя мышц

г) 5 слоев мышц



Задача № 18

На ладонной поверхности предплечья находится:

а) один сосудисто-нервный пучок

б) два сосудисто-нервных пучка

в) три сосудисто-нервных пучка

г) четыре сосудисто-нервных пучка

д) пять сосудисто-нервных пучков

Задача № 19

В нижней трети предплечья срединный нерв находится между:

а) глубоким и поверхностным сгибателем пальцев

б) лучевым сгибателем кисти и длинной мышцей ладони

в) глубоким сгибателем пальцев и сгибателем большого пальца

г) локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев



Задача № 20

На тыльной поверхности предплечья выделяют:

а) 2 канала

б) 4 канала

в) 5 каналов

г) 6 каналов

д) 8 каналов

Задача № 21

В каналах тыльной поверхности предплечья находятся:

а) четыре синовиальных влагалища

б) шесть синовиальных влагалищ

в) восемь синовиальных влагалищ

г) одиннадцать синовиальных влагалищ



Задача № 22

Точка укола иглы при блокаде седалищного нерва определяется следующим образом:

а) седалищная складка делится пополам

б) половина расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела

в) точка пересечения седалищной складки и линии, которая соединяет верхушку большого вертела с границей кресцово-копчикового соединения

Задача № 23

Распространение гноя из под большой седалищной мышцы в полость малого таза возможно через:

а) малое седалищное отверстие

б) через щель под проксимальной частью сухожилья большой седалищной мышцы

в) через над- и подгрушевидные отверстия

г) вдоль седалищного нерва



Задача № 24

Верхняя седалищная артерия ответвляется:

а) от наружной подвздошной

б) от запирательной

в) от внутренней подвздошной

г) от общей подвздошной



Задача № 25

Малоберцовая артерия отходит:

а) от передней большеберцовой

б) от задней большеберцовой

в) от средней артерии коленного сустава

г) от подколенной



Задача № 26

Синовиальные влагалища I и V пальцев стопы:

а) располагаються вдоль всей стопы

б) заканчиваются на уровне костей предплюсны

в) заканчиваются на уровне головок плюсневых костей

г) заканчиваются на уровне средней трети плюсневых костей



Задача № 27

В заднем костно-фиброзном футляре голени располагаются:

а) сгибатели стопы и пальцев с большеберцовым нервом

б) мышцы, разгибающие стопу и пальцы с глубоким малоберцовым нервом

в) малоберцовые мышцы с поверхностным малоберцовым нервом

г) мышца, сгибающая I палец



Задача № 28

Под апоневрозом подошвы располагаются:

а) 2 пространства клетчатки

б) 3 пространства клетчатки

в) 4 пространства клетчатки

г) 5 пространств клетчатки



Задача № 29

В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена расположена по отношению к бедренной артерии:

а) кпереди

б) латеральнее

в) медиальнее

г) кзади


Задача № 30

Через большое седалищное отверстие проходит мышца, которая осуществляет внешнюю ротацию бедра:

а) подвздошно-поясничная

б) грушевидная

в) большая седалищная

г) малая седалищная



Задача № 31

Седалищный нерв выходит из полости таза через:

а) надгрушевидное отверстие

б) подгрушевидное отверстие

в) запирательное отверстие

Задача № 32

При перевязке бедренной артерии под паховой связкой коллатеральное кровообращение нижней конечности происходит по анастомозам:

а) внутренней подвздошной артерии с ветвями внешней подвздошной артерии

б) запирательной, седалищных, ветвями внутренней подвздошной артерии, латеральной и медиальной ветвях артерии, окружающих бедро, ветвях глубокой артерии бедра

в) поверхностной и глубокой артериях, которые обходят подвздошную кость

Задача № 33

Доступ к бедренной артерии выполняется по линии которая:

а) соединяет передне-верхнюю ость подвздошной кости с латеральным мыщелком бедра

б) соединяет середину паховой связки с медиальным мыщелком бедра

в) соединяет границу внешней трети и средней трети паховой связки с медиальным мыщелком бедра

Задача № 34

Глубокая артерия бедра ответвляется от бедренной артерии:

а) на 10-12 см ниже паховой связки

б) под паховой связкой

в) на 3-5 см ниже паховой связки

Задача № 35

Доступ к передней большеберцовой артерии в верхней трети голени осуществляется по проекционной линией:

а) между головкой малоберцовой кости и внешней лодыжкой

б) между головкой малоберцовой кости и внутренней лодыжкой

в) от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между лодыжками

Задача № 36

В седалищном участке выделяют:

а) 2 слоя мышц

б) 3 слоя мышц

в) 4 слоя мышц

г) 5 слоев мышц



Задача № 37

В бедренном треугольнике располагаются все следующие образования, кроме:

а) бедренной артерии и вены

б) ветвей бедренного нерва

в) глубоких лимфатических узлов

г) глубокой артерии и вены бедра



Задача № 38

Под определением "ампутация конечности" понимают:

а) отсечение конечности на протяжении той или другой кости (костей)

б) отсечение конечности на любом участке пораженного сегмента

в) отсечение конечности на уровне сустава

г) верно а) и в)



Задача № 39

Операция отсечения конечности на уровне сустава называется:

а) ампутацией

б) экзартикуляцией

в) первичной хирургической обработкой

г) костнопластической операцией

д) фасциопластической операцией

Задача № 40

Первичная ампутация выполняется:

а) при предоставлении неотложной хирургической помощи

б) при полном разможении конечности

в) при полном отрыве и разможении конечности

г) все ответы верные

д) верно б) и в)

Задача № 41

Показаниями к первичной ампутации есть все перечисленное, кроме:

а) отрывов конечностей

б) глубоких обширных циркулярных термических ожогов конечностей

в) обширных дефектов кожи и подкожной жировой клетчатки

г) переломов (открытые, закрытые), осложненных термическими ожогами на фоне лучевой болезни

д) раздавливания мягких тканей конечности + отморожение + лучевая болезнь

Задача № 42

Утрата жизнеспособности конечности при повреждении магистрального сосуда без предоставления квалифицированной помощи возникает в срок:

а) 1-3 час

б) 2-3 час

в) 4-5 час

г) 6-7 час

д) 6-8 час

Задача № 43

Ампутации при отморожениях выполняются:

а) до появления демаркационной линии

б) при появлении демаркационной линии и мумификации

в) в первую или вторую неделю

г) при инфицированных отморожениях по линии демаркации в срок 3-4 недели

д) верно б) и г)

Задача № 44

При гангрене конечности у лиц преклонного возраста на фоне диабета или облитерирующего эндоартериита уровни ампутации нужно избирать:

а) на уровне очага поражения

б) по демаркационной линии

в) максимально проксимальнее (у основания конечности)

г) уровень ампутации определяется только после сканирования системы микроциркуляции пораженной конечности

д) ниже демаркационной линии

Задача № 45

При обширных поражениях конечности ампутация выполняется:

а) по типу первичной хирургической обработки с обязательным и окончательным укрытием раны

б) по типу частичной некрэктомии

в) по типу полной некрэктомии

г) по типу первичной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, усечение конечности на уровне сохраненных тканей и компенсированного кровообращения, с обязательным продолжительным дренированием раны без ее ушивания

д) экзартикуляция

Задача № 46

Одномоментный способ пересечения мягких тканей предусматривает:

а) одинаковую сократимость кожи, поверхностных и глубоких мышц

б) неодинаковую сократимость кожи, поверхностных и глубоких мышц, вследствие чего после пересечения мышц образуется конус, который нуждается в следующем круговом иссечении мышц и перепиливании кости

в) образование конической культи

г) нормальную культю, которая в дальнейшем пригодная для протезирования



Задача № 47

К опорным культям относят:

а) культи верхней трети бедра

б) культи верхней трети голени

в) культи средней трети голени

г) культя нижней трети голени

д) культи после костнопластической операции по Пирогову в нижней трети голени

Задача № 48

Элементами фасциопластической операции на голени (по С.Ф.Годунову) есть все перечисленные, кроме:

а) формирование переднего и заднего кожнофасциального лоскута

б) сшивание мышц над костным опилом,

передний и задний кожнофасциальные лоскуты не сшиваются

в) мышцы не сшиваются под костным опилом

г) передний и задний кожнофасциальные лоскуты сшиваются между собой

Задача № 49

В стационарах протезно-ортопедических предприятий больным изготовляют:

а) постоянные протезы

б) временные протезы

в) лечебо-тренировочные протезы

г) верно а) и б)

д) верно б) и в)

Задача № 50

Дайте определение экспресс-протезированию:

а) протезирование, которое выполняется сразу после ампутации конечности

б) протезирование, которое выполняется через 5-7 дней после операции

в) протезирование, которое выполняется через 1 месяц после операции

Задача № 51

Экспресс-протезирование включает:

а) создание первичного протеза

б) изготовление лечебно-тренировочного протеза на операционном столе после ампутации

в) создание временного протеза

г) создание постоянного протеза



Задача № 52

Какие особенности ампутации голени у детей?

а) культю оставляют длинной

б) культю оставляют короткой

в) малоберцовую кость укорачивают на 2-3 см выше

Задача № 53

После ампутации голени культю фиксируют гипсовой лонгетою с целью:

а) покоя конечности

б) профилактики сгибающей контрактуры

в) профилактики кровотечения

V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

Ампутацией называют операцию усечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией, или вычленением. Эти операции нужно считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективные или невозможные.

Абсолютные показания к ампутации конечности:


  1. Травматические повреждения конечностей - раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможная его реплантация или если отсутствие его не будет чувствительно влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.п.).

  2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.

  3. Острые гнойно-некротические послетравматические процессы (анаэробна инфекция, сепсис).

4. Тромбоз и эмболия, при невозможности восстановления кровотока и появление признаков демаркационного омертвения тканей конечности.

  1. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, сахарный диабет), отморожения, ожогов IV степени.

  2. Злокачественные опухоли костей и суставов.

Относительные показания:

  1. Продолжительно существующие трофические язвы, которые не поддаются лечению.

  2. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных на хронический остеомиэлит).

  3. Непоправимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации конечностей (посттравматические, паралитические), если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучшей.

  4. Большие дефекты костей, при которых невозможно протезирование фиксационными аппаратами.

Показания к ампутации должны быть обоснованы и отмеченные в медицинских документах.

Выделяют следующие виды ампутаций: первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации).



Первичная ампутация, или ампутация по первичным показаниям выполняется в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособных частей конечности. Ампутация по первичным показаниям осуществляется при предоставлении неотложной хирургической помощи в ранние сроки - до развития клинических признаков инфекции.

Вторичная ампутация, или ампутация по вторичным показаниям выполняется на протяжении любого периода лечения при его неэффективности и при развитии осложнений, которые угрожают жизни больного.

Поздними называют ампутации которые выполняются по поводу обширных инфицированных вялогранулирующих ран, свищей, продолжительного течения остеомиэлита, угрозе амилоидного перерождения паренхиматозных органов, функционально несостоятельной конечности с множественными анкилозами в порочном положении после продолжительного и безуспешного их лечения.

Повторные ампутации, или реампутации, выполняют после неудовлетворительных результатов прежде проведенных усечений конечностей, формовании порочных культей, которые препятствуют протезированию, при распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитериющих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной инфекции.

Основной принцип экстренной ампутации считается выполнение ее в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы сохранение жизни пострадавшего и обеспечивал благоприятный послеоперационный исход. Экстренную ампутацию нужно выполнять по возможности дистальнее с целью сохранения длины запланированной ампутационной культи.

Ампутация конечности состоит из четырех основных моментов: 1) рассечение кожи и мягких тканей; 2) распил костей; 3) обработка раны, перевязка сосудов, отсечение нервов; 4) ушивание раны.

Способы ампутации:


  1. Гиетинный — усечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Способ ампутации разработан и применен еще до внедрения наркоза, характеризуется нагноением и продолжительным заживлением раны с формированием резко конической культи за счет сокращения мышц и выступания костного опила. Эти ампутационные культи нуждаются в повторном хирургическом лечении - реампутации. Ныне этот способ ампутации не применяется.

  2. Круговой способ ампутации, который отличается от гільйотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н.И. Пирогову (пересечение кожи и фасций на одном уровне, мышц - выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец формируется подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодные для протезирования.

3. Лоскутный способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Среди его преимуществ: разрез кожи с учетом расположения послеоперационного рубца и предупреждение его травмирования при пользовании протезом, формирование умеренно конической ампутационной культи с оптимальным натяжением мягких тканей, укрытие костного опила, первичное заживление раны. Оптимальным считается такое формирование, которое разрешает достичь положения рубца по задней поверхности на культе голени и бедра или на тыльной на культях плеча и предплечья.

Различают закрытый и открытый лоскутный способ ампутации. Закрытый способ используется при плановых операциях, отсутствия угрозы нагноения, предусматривает ушивание раны после операции. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, которые придают культе нормальную форму.

Открытый лоскутный способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и при гнойно-воспалительных процессах. После ампутации раны не зашивают или сближают лоскуты лишь одиночными наводящими швами. Через 7-10 дней накладывают повторные швы.

4. Фасциомиопластическая ампутация выполняется с целью перекрытия опила кости и сохранения физиологического натяжения и тонуса мышц. Чаще всего используется ампутация (по Календеру) на бедре. Такой вид ампутации дает возможность своевременно протезировать больного и восстановить его трудоспособность.

При плановых ампутациях по поводу облитериющего эндартериита, врожденных или приобретенных деформациях, онкологических заболеваниях, длительно существующих трофических язвах, резистентных к лечению, хроническом остеомиэлите применяют миопластический способ ампутации. Он также используется при реампутациях. По этому способу пересеченные мышцы антагонисты ушивают над опилом кости. Это значительно улучшает функциональную способность культи, улучшает в ней кровообращение. Миопластическая ампутация или реампутация создает дистальным отделам пересеченных мышц точки прикрепления.



5. Костно-пластические и периостопластические способы ампутации. Среди костно-пластических операций наиболее распространенными есть ампутация по Пирогову (перекрытие среза большеберцовой кости пяточной костью), Гритти-Шимановскому (перекрытие костной культи бедра надколенником), Сабанееву (перекрытие культи бедра пластинкой с бугристости большеберцовой кости). С целью обеспечения полноценной функции коленного сустава и уменьшения энергозатрат при пользовании протезом ампутации голени выполняются даже на уровне верхней четверти. В связи с анатомо-функциональными особенностями голени разработаны разные модификации костнопластических операций, с помощью которых достигается увеличения опорной поверхности, стабилизации берцовых костей, создаются лучшие условия для последующей мышечной пластики. Оптимальным уровнем формирования полноценной культи голени для эффективного протезирования есть средняя треть.

Существующие способы и модификации костнопластических операций целесообразно объединить в 4 группы, соответственно следующей классификации:

1. Перекрытие опилов костно-надкостним трансплантатом одной или обеих берцовых костей.

2. Соединение и перекрытие опилов берцовых костей ауто- или аллотрансплантатом.

3. Соединение берцовых костей костно-надкостним аутотрансплантатом и аллотрансплантатом.

4. Соединение берцовых костей свободным аутотрансплантатом и аллотрансплантатом.

6. Реампутация (повторная ампутация) проводится, если есть: 1) прогрессирование основного процесса (инфекции, гангрены); 2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации; 3) болезни и пороки культи, которые делают невозможным протезирование.

Реампутацию проводят преимущественно закрытым лоскутным способом. Во всех случаях реампутация должна быть заключительной операцией для больного. С этой целью, нужно надлежащим образом оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.



Техника операции. Ампутацию осуществляют под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но лишь в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с гемостазом.

Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Магистральную артерию перевязывают двумя лигатурами с прошиванием последней. После обескровления перевязывают магистральную вену. Мышечные артерии прошивают кетгутом.

Поверхностные мышцы пересекают выше лоскута кожи, а глубокие - еще выше.

Ствол нерва выделяют, периневрально обезболивают 2 % раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним движением острой бритвой, предотвращая его разволокнение. Культю нерва изолируют от места усечения мышц и возможной гематомы в фасциальном ложе. Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее распатором в дистальном направлении. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы.

При ампутации в пределах голени нужно также обработать острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и лоскуты кожи сшивают между собой послойно, а рану дренируют. После ампутации накладывают гипсовую лонгету для иммобилизации конечности с целью предупреждения натяжения кожи и формирования контрактур.

Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически более простая и менее кровоточивая, поскольку пересекаются лишь фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также есть меньшая угроза возникновения остеомиэлита при нагноении раны.

Исключение представляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедреного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного протезирования. Для протезирования непригодные и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставленный сегмент конечности становится длинным за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедреного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию из расчета на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не нужное или не влияет на функцию конечности или есть только косметическим. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.

Особенности ампутации у детей. Во время проведения ампутации у детей нужно учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину сохранится, хотя в меньшей мере, поскольку степень нагрузки конечности в протезе меньшая. Поэтому в случае потребности ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или усечении бедренной кости ниже его.

При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляциєй, нужно отдавать предпочтение вычленению голени в коленном суставе.

В случае потребности ампутации голени в пределах верхнего ее конца нужно также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.

Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие разной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая - быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10- 12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более младшем возрасте - на 3-4 см.

После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, которая приводит со временем к конусообразной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.

Последовательность периодов формирования ампутационной культи

Своевременность и эффективность реабилитации больных с ампутационными дефектами конечностей зависит от последовательности и полноценности мероприятий трех основных направлений - восстановительного лечения, протезирования и социально-трудовой реадаптации, которые в комплексе составляют единую систему медико-социальной реабилитации, которая объединяет пять периодов.

На протяжении первого периода осуществляется дооперационная подготовка, обосновываются показания для выполнения ампутации, принимаются решение о ее уровне и методе операции. После ампутации конечности необходимо провести комплекс мероприятий по предотвращению осложнений. Рядом с медикаментозной терапией через 2-3 дня соответственно фазам формирования культи нужно использовать физметоды лечения, ЛФК, массаж, согласно представленной схеме:


Физметоды лечение


Сроки начала и курс лечения после операции

Лечебная физкультура


Электрическое поле, УВЧ


на 2-3 день ( 8-10 процедур)


Лечебная физкультура по программе І периода. Дыхательные упражнения, общего укрепления.

Ультрафиолетовое облучение


на 6-8 день ( 8-12 процедур)


Специальные упражнения для сохраненной конечности, статические упражнения для мышц культи.

Электрофорез новокаина

на 12-12 день ( 10-10 процедур)

Лечебная физкультура по программе II периода. Гигиеничная гимнастика.

Диадинамические токи Бернара

на 15-15 день ( 6-6 процедур)

Массаж сохраненной конечности и культи.


Ток СВЧ


на 20-20 день ( 5-5 процедур)

Упражнения на укрепление мышц культи и сохраненной конечности.

Парафиновые

аппликации



на 25-25 день ( 10-10 процедур)

Упражнения на силу и координацию движений.

После последовательного использования комплекса физметодов, ЛФК и массажа у подавляющего большинства больных уже через 3-4 недели культя является подготовленной к первично-тренировочному протезированию.

Во второй период усилия направлены на активное формирование выносливой культи с широким использованием физметодив лечения. Ведущее место в этом периоде занимает электромиостимуляция сохраненных мышц культи, которая оказывает содействие их укреплению, улучшению кровообращения и предупреждению контрактур.

Во втором периоде больного учат выполнению фантомно-импульсной гимнастике, частичного сопротивления на конец культи. Особое внимание в этот период уделяют психоадаптации, определению возможностей профессиональной реадаптации. Средний срок первого и второго периода до двух месяцев, на протяжении которых больной находится в травматологическом или хирургическом отделении больницы, где осуществляется подготовка к протезированию, формирование полноценной культи. Подготовка к постоянному протезированию завершается в третьем периоде реабилитации, когда заканчивается формирование относительно стабильной культи и изготовляется лечебно-тренировочный протез. При этом наиболее целесообразно, чтобы лечебно-тренировочный протез по своей конструкции приближался к постоянному.

При рациональном лечебно-тренировочном протезировании через 1,5-3 месяца осуществляется первичное постоянное протезирование и больной на протезе может быть выписан домой до окончательной стабилизации размеров культи. В этот период решается вопрос бытовой и социальной реабилитации, а для лиц трудоспособного возраста - профессиональной ориентации и трудоустройства.

На протяжении четвертого периода (от 3 до 6 месяцев) достигается относительная стабилизация объема культи и изготовляется первичный постоянный протез, освоение которого целесообразно проводить в условиях стационара протезно-ортопедического предприятия. От полноценности постоянного протезирования зависят функциональные возможности инвалидов, их трудоспособность.

Необходимо обеспечить не только освоение правильных привычек хождения, а и дать полную информацию об уходе за культей и протезом.

В завершающем, пятом периоде реабилитации, закрепляется определенный стереотип походки на протезе, завершается бытовая адаптация, расширяются возможности трудовых процессов. Все мероприятия этого периода должны быть направленные на предупреждения поражений, связанных с отсутствием конечности, на своевременное оздоровление, обеспечение полноценного протезирования.

Для определения обоснованого диагноза относительно состояния культи целесообразно пользоваться следующей классификацией с проявлением клинических признаков:

І. а. Трофическая язва. б. Гиперкератоз. в. Дерматит, экзема. г. Злокачественное перерождение трофической язвы.

II. Болевой синдром.

а. Локальная боль культи, гиперестезия, неврит. б. Болевые невромы. в. Фантомные боли, каузалгии.

III. Воспалительные процессы.

а. Флебит. б. Пиодермия. в. Инфильтрат. г. Абсцесс. д. Фурункулез. е. Флегмона. ж. Лигатурный свищ. з. Остеомиэлит.

IV. Анатомические дефекты.

а. Рубцы спаяны с подлежащими тканями, келоидные осложнения б. Избыток мягких тканей, булавовидность. в. Резко коническая форма г. Выступающий конец берцовых костей. д. Очень короткая культя е. Чрезмерно длинная. ж. Латеральное отклонение малоберцовой кости. з. Остеофиты. к. Вальгусная позиция культи. л. Контрактура, сгибательная в тазобедреном или коленном суставе. г. Ограничение движений в суставах, анкилоз. н. Нестабильность в коленном суставе, рекурвация.

ІV. Трофические нарушения.

а. Незаживающая рана. б. Мацерация, экскориация, пролежни.

Проводится оценка:



  • состояния опорно-двигательного аппарата - сохраненной конечности, больших суставов и позвоночника (заключения ортопеда-травматолога, хирурга, рентгенолога).

  • качество протезирования - конструкция протеза, особенности приемной гильзы, распределение нагрузки на культю, использование частичной опоры на ее торцовую поверхность.

  • состояние социально-трудовой реадаптации - возможность возвращения к предыдущей профессии или перепрофилированию, освоению новой, работа в обычных условиях или приспособленных, надомная работа, условия проживания, обеспеченность средствами передвижения и прочее.

На основании данных комплексного обследования в поликлинике разрабатывается план дальнейшей реабилитации с учетом рекомендаций медико-социальной экспертной комиссии. Для обоснования этого плана предлагается руководствоваться состоянием адаптационо-приспособительных изменений и дегенеративно-дистрофических поражений культи, суставов и позвоночника, беря во внимании три степени компенсации: компенсации утраченных функций, нарушение (снижение) компенсации и ее срыв.

В зависимости от степени компенсации предлагается три основных комплекса реабилитационных мероприятий:



I.Компенсация утраченной функции.

1. Ежегодный профилактический осмотр.

2. Оздоровление дважды на год (амбулаторное, в санаторно-курортных условиях).

3. Регулированный режим работы (предотвращение перегрузок).

4. Рациональное протезирование.

5. Приспособленные условия быта и работы



II. Нарушение компенсации.

1. Диспансерный осмотр 2-3 раза на год.

2. Оздоровление - 2-4 раза (амбулаторное, в стационаре, в санаторно-курортных условиях).

3. Уменьшение режима нагрузки.

4. Коррекция протезирования, ходить с палочкой (на костылях).

5. Переход на легкую работу.



III. Срыв компенсации.

1. Диспансерный осмотр 4-5 раз на год.

2. Стационарное лечение с комплексным курсом дедистрофической и противоболевой терапии, последующим санаторно-курортным оздоровлением.

3. Исключение физической работы, разгрузку суставов, ходить на костылях, посильная работа в домашних условиях.

Важным условием предупреждения трофических нарушений культи есть обеспечение частичного сопротивления на ее подошвенную поверхность (контактность), что достигается использованием опорных подушечек и других материалов. Регулированный режим хождения на протезе, систематическое оздоровление, приспособленные условия работы, быта оказывают содействие предотвращению нарушений и срыва компенсации, сохранению здоровья и трудоспособности инвалидов.

Протезирование на операционном столе

Экспресс-протезирование - метод раннего протезирования, который проо\водится на операционном столе сразу после выполненной ампутации (О.О. Корж, В.А. Бердников). Экспрессы-протезирования используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, следствия травм и т.п.).

Преимущества экспресса-протезирования: 1) больной в первые дни после операции может вставать из кровати и ходить, дозировано нагружая концовку; 2) при нагруженные конечности производится ощущение опоры, формируется стереотип походки, упреждается развитие контрактур; 3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, который оказывает содействие быстрой адаптации культи к первичному постоянному протезированию; 4) быстрая психологическая адаптация к новому состоянию.

После классически выполненной міопластичної ампутации рану дренируют на 1-2 сутки длинными ПВХ трубкой, которую выводят за границы протеза. Сверх асептической повязки натаскают стерильный чулок, а потом накладывают протез из куксотримачем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный протез^-протез-экспресс-протез для бедра и голени изготовляют на протезном заводе. Он имеет суставные узлы и телескопическую трубку, которая дает возможность индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегменту конечности.

После снятия швов куксотримач из пластика заменяют гипсовым куксотримачем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, оказывает содействие уменьшению отека, ускоряет формирование культи. При использовании лікувально-тренувального протезу культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 міс.



Протезирование

Протезирования считают основным мероприятием в медицинской реабилитации инвалидов после ампутации конечностей. Все больные после ампутации должны быть протезовані. Время с момента ампутации к постоянному протезированию используют для лечения больного и подготовки культи к протезированию. Культя должна быть не болевой, кое-что конической формы, с подвижным и несращенным с подчиненными тканями рубцом, с нормальным объемом движений в близлежащем суставе.



Временными протипоказами к протезированию есть: воспалительные процессы культи, незалеченные раны, трофические разлады, резко болевая и отекшая культя, контрактуры. После заживления операционной раны и укрепление рубца больному изготовляют индивидуальный учбово-тренувальний протез. Его конструкция разрешает больному адаптироваться к протезу, приобрести соответствующие привычки для восстановления опоры и функций конечности, укрепить силу мышц и компенсаторно приспособить их к новым условиям ходьбы. Больной проходит целый курс обучения - как пользоваться протезом, уход за культей и т.п..

Куксоприймачі учбово-тренувальних протезов заменяют по мере инволюции культи к ее стабильному состоянию и постоянному протезированию. Постоянные протезы изготовляют индивидуально в зависимости от уровня ампутации, формы культи и т.п..

Для верхней конечности выпускают косметические и функциональные (біотонічні) протезы, которые работают на основе механической тяги за пальцы кисти протезу в зависимости от движений в локтевом суставе. Для кисти применяют специальные приспособления Кононова — держатели, фиксаторы инструментов и т.п.. При изготовлении протезов для нижней конечности используют гильзы-куксоприймачі из металла, напиленого пластмассой, кожи и дерева; применяют армированный поліетилен, марлеполіамідний лак и унифицированы узлы (Харьковского НДІП), 16-Ф (Московского научно-исследовательского института протезирования и протезостроение) и др. Стопу протеза изготовляют из резины, пенополиуретана и т.п.. Протезы для бедра имеют коленные и косточковые шарниры, а для голени - косточковые. Существуют функциональные стопы с ротационными движениями.

Биоэлектрическое протезирование состоит в использовании біопотенціалів сохраненных активных мышц культи. Биотоки, которые возникают во время сокращения мышц - сгибателей и розгиначів культи инвалида, используют в протезе для управления внешним источником энергии (электробатареи, аккумулятора), который обеспечивает механическое изгибание и разгибания пальцев протеза. Интенсивность улавливания этими пальцами зависит от степени сокращения соответствующих мышц культи.

Биопротез состоит из кисти, в которой размещено електромоторчик с соответствующими рычагами для пальцев, гильзы куксоприймача, датчиков для снятия биотоков, усиливающего блока (в протезе) и аккумулятора, фиксированного на поясе или во внутреннем кармане одежды. Конструкция протеза настолько совершенная, что дает возможность не только сгибать и разгибать пальцы протеза, а и осуществлять ротацию предплечья.
VІ. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ

Обследованию инвалида должно предшествовать опрашивание - сбор анамнеза. Внимательно собранный анамнез дает возможность выяснить причину и давность ампутации, ход послеоперационного периода, осложнение, повторные вмешательства, сроки первичного и характер постоянного протезирования. При повторном протезировании проводится оценка протезу, способ передвижения с помощью протеза, продолжительность походки и пребывание в протезе, трудоустройство инвалида. При обследованные больных с ампутационными дефектами верхних конечностей устанавливается, в какой мере протез компенсирует утраченные функции, удовлетворяет инвалида за функциональными и эстетичными свойствами. Обязательно учитывается загально соматическое состояние больного, проводится оценка сердечно-сосудистой и эндокринной систем, определяется компенсация опорно-рухового аппарата.

Обследование инвалидов, которые перенесли ампутации верхних или нижних конечностей, имеет за цель:


  • установить, или отсутствуют протипокази к протезированию, а при необходимости предыдущего консервативного или хирургического лечения рекомендовать дальнейшие лечебные мероприятия;

  • определить конструкцию протеза в соответствии с общим состоянием и индивидуальными особенностями и профессиональными данными инвалида.

Объективное обследование больного включает: осмотр, пальпацию, определение амплитуды движений (активных и пассивных) в суставах; силы мышц; измерение длины и окружности сегментов конечностей.

Осмотр: в зависимости от состояния больного может быть беглый или грунтовний. Во время беглого осмотра определяют общее состояние больного, способ передвижения, положение туловища и конечностей во время походки и в покое, выраженные деформации, вид и характер протезирования, положение протезу при статической и динамической нагрузке.

Грунтовний осмотр проводится тогда, когда больной полностью раздетый. Некогда не следует ограничиваться лишь осмотром только того участка тела, на боль которой жалуется больной. Внимательный сравнительный осмотр дает возможность определить даже незначительное отклонение от нормы.

Во время осмотра, обращается внимание на положение больного или конечностей, постава, ось конечностей, и их нарушений.

По форме выделяют ампутационные культи цилиндрические, конические (умеренно конические), булавоподібні. Культи цилиндрической формы имеют равную окружность по всей длине культи и сформированные на уровне верхней трети голени. Коническая форма культей наблюдается после ампутаций в детском возрасте. Булавоподібність культи может быть обусловленная продолжительным отеком конца культи или формироваться после ампутации за Пироговым или вычленение в коленном суставе.

Расположение, форма и характер послеоперационного рубца зависит от способа ампутации и заживление раны. После фасціопластичних ампутаций со следующим заживлением раны первичным натяжением формируются линейные подвижные рубцы. Продолжительное нагноение, обширні раньові поверхности приводят к образованию неподвижных, вадних, підпаєних рубцов. Рубцы в участке посадочного кольца протезу или на конце культи могут быть препятствием для протезирования.

При обследовании повторно протезуємих инвалидов после ампутации бедра нередко встречаются мягкие валики над посадочным кольцом. Причина их возникновения - отсутствие посадки на седалищный бугор. Необходимо изучать зоны потертостей, намінів, травмоїдів, поскольку они являются признаками неадекватного протезирования.



Пальпация: выполняют подушечкой одного, или три^-трех-три-троих-двух-трех пальцев, одной или двумя руками (бімануально). Пальпаторно определяют тургор, эластичность и температуру кожи культи, тонус мягких тканей, их способность к сокращению, состояние костного опилу и характер его перекрытия. Определяется участок или точка максимальной болючості. Состояние костной культи оценивается при сопоставлении данных клинического и рентгенологического обследований. При пальпации нужно обращать внимание на неровности костного опилу, обостренные выступления. После ампутации голени иногда палькується выступающий гребень великогомілкової кости или низкое усечение малогомілкової кости по отношению к великогомілкової.

Определение объема и амплитуды движений в суставах. Сначала устанавливается амплитуда активных, потом пассивных движений. Измерения проводится угломером. В фронтальной плоскости измеряют приведение (adduction), отвод (abduction) конечности. В сагітальній плоскости - изгибание (flections), разгибание (extension). Движения вокруг продольной оси конечности-ротацию (rotation). Транспортир угломера устанавливают в плоскости движений, ось угломера должна совпадать с осью движений сустава, один конец угломера по центру центрального, а второй - дистального сегмента конечности (его внешней поверхности при изгибании-разгибании, по передней поверхности - отвод, приведение).

Измерение длины конечностей: проводят с помощью сантиметровой ленты в лежачем положении больного. Конечности располагают симметрично при правильном положении туловища: линия надплеч, и линия, которая соединяет передние верхние ости клубових костей должны быть перпендикулярными к средней вехе туловища.

  • Длина верхней конечности измеряется от надплечового отростка лопатки к дистальной фаланге 3 пальца кисти. Анатомическую длину кінівки измеряют посегментно. Плечо - от большого бугорка к внешнему надвиростка. Предплечье - от верхушки локтевого отростка к шиловидного отростку локтевой кости.

  • Длина нижней конечности вимірююється от передней верхней ости клубової кости к верхушке медиальной косточки. Бедро - от большого вертлюга к внутренней щели коленного сустава. Голень - от внутренней щели коленного сустава к верхушке медиальной косточки. Суммарное укорочение нижней конечности нужно измерять стоя, подставляя под стопу укороченной конечности дощечку, пока не устранится перенес таза. Для этого нужно иметь дощечки-подставки заввишки 0,5; 1; 2; 3; 5 см.

Измерение окружности сегментов конечностей: сравнительное измерение сантиментровою лентой на одинакових сегментах конечностей, на симметричных уровнях обнаруживает степень атрофии мязів, наличие отека, и т.п.. При длинных культях голени измерения проводится на трех уровнях, при культях средней трети - на двух уровнях и короткие - на одном. Степень атрофии определяется по разности окружности здоровой и усеченной конечности на одном уровне.

Состояние нервно-психической системы инвалида проводится вместе с психологом и неврологм. Путем опрашивания устанавливается наличие фантомных ощущений или боли, их характер, продолжительность, связь с пользованием протезом .При пальпации культи определяются болевые зоны, невромы, которые размещаются поверхностно или підпаєні к рубцьової ткани. Спаянные с рубцами или мышцами невромы могут служить источником болей, которые усиливаются при ходе на протезе.

Вспомогательные методы обследования аппарата опоры и движения: рентгенологические в 2-х проекциях с обязательным увлечением сопредельного суставу, реовазографія, полярография, електротермометрія, термография, МРТ, УЗ доплерографія сосудов, радіонуклідне, електонейроміографія, биопсия, лабораторные исследования.

Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии:

  1. Овладеть последовательными приемами клинического обследования больных с ампутационными культями конечностей.

  2. Научиться измерять длину ампутационных культей конечностей, объем движений в суставах, оценивать расположение, характер послеоперационного рубца, состояние мышечного аппарата.

  3. Проводить клиник-рентгенологическую оценку состояния костной культи.

  4. Диагностировать недостатка и заболевание ампутационных культей конечностей, обосновываться показания к лечению.

  5. Обосновываться показания и протипокази к протезированию, определять эффективность протезных изделий.

  6. Учиться правильно трактовать рентгенограммы и данные лабораторных исследований.


VІІ. СИСТЕМА ПРИВЫЧЕК, ЗАДАЧА ДЛЯ ПРОВЕРКИ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Задача №1

Больной поступил в операционную через 30 минут после травмы с диагнозом травматический отрыв нижней конечности на уровне нижней трети бедра. На месте приключения наложенный жгут на верхнюю треть бедра. АО 65-60 мм.рт.ст. Наиболее рационально в этом случае нужно начать?



Задача №2

Клиническими признаками нежиттездатних тканей при первичной хирургической обработке будут все перечисленные, кроме

а) изменение окраски

б) отсутствие кровотечения

в) отсутствие эластичности

г) нарушение сократительности

д) запах, підвищенна кровоточивість при ранении

Задача №3

Наложение жгута при кровотечении из ран нуждается в выполнении всех перечисленных манипуляций, кроме

а) жгут накладується максимально ближе к ране, проксимальніше от нее

б) жгут накладывается у основы конечности на мягкую подкладку

в) жгут накладывается и затягивает к прекращению периферического пульса и остановки кровотечения

г) жгут можно накладывать на одежду и на мягкую подкладку

д) к жгуту обов 'язково приколюється бірка с указанием времени наложения в минутах

Задача №4

Ребенку 5 лет, которая пострадала в автокатастрофе, выполненная ампутация левого плеча в нижней трети. Протезирования не проводилось. Через 2 года, при диспансерном обследовании, выявлено: культя плеча имеет коническую форму, под кожей пальпується мучительный торец костного опилу.

Определите причины развития ошибочной культи и болевого синдрома.

Задача №5

Рабочему 47 лет. При разгрузке железобетонных балок на правую ногу упало бремя весом 400 кг. Через 2 часа после травмы проведенная ампутация ноги на уровне верхней трети голени. Запитание раны состоялось первичным натягиванием, но через наличие болевого синдрома культи иммобилизация задней гипсовой шиной продлевалась на протяжении 6 недель в положении изгибания коленного сустава под углом 150 градусов.

Укажите тактику дальнейшего лечения больного. Какими средствами можно отстранить сгибающую контрактуру коленного сустава?

Задача №6

Рабочему (37 лет), что пострадал в железнодорожной катастрофе, была выполнена ампутация левого бедра в нижней трети с закрытием костного опилу надкостницам. Рана зажила первичным натяжением.

Какие мероприятия необходимо осуществить для подготовки культи к протезированию? Через сколько времени можно его протезировать и какой вид протезу будете рекомендовать?

Задача №7

У тракториста (27 лет) во время полевых работ, вследствие травмы случился открытый перелом костей голени, в средней трети развила газовая гангрена. Консервативное лечение оказалось неэффективным. Консіліум врачей рекомендовал осуществить ампутацию.

Укажите уровень и средство ампутации и обгрунтуйте его.

Задача №8

Больной обратился на протезно-ортопедическое предприятие через 6 месяцев после ампутации левой стопы на уровне суставу Шопара. В связи с формированием вадного еквінусного положение культи левой стопы протезирование противопоказано. Больному рекомендовано хирургическое лечение. Обоснуйте причины развития еквінусної установки культи стопы, определите объем хирургического лечения.



Задача №9

На второй день после ампутации правой голени на уровне верхней трети, выполненной по поводу облітеруючого ендартеріїту, больной отметил нарастающий острый розпираючий боль в культе, прогрессирующий отек мягких тканей, похолодание культи. При осмотре кожа бледно-синюшной окраски, холодная на прикосновенье, мягкое отек мягких тканей, пульсация на бедренной снижена, на подколенной - не определяется. Установите предыдущий диагноз, составьте план обследования.



Задача №10

При осмотре ампутационной культи левой голени, сформированной на равные верхней-средней трети, отмечается розга ее булавоподібність, которая значительно затрудняет протезирование. Воспалительных изменений со стороны тканей ампутационной культи нет. Укажите причины формирования булавоподібної формы ампутационной культи.



Задача №11

Больному сразу после ампутации левого бедра на уровне средняя треть закреплена на культю лікувально-тренувальний протез. Назовите вид протезирования.



Задача №12

После ампутации правой голени больному проведенная фиксация конечности гипсовой лонгетою. С какой целью проводится иммобилизация конечности.



Задача №13

Находясь на холоде больной получил отморожение переднего отдела правой стопы. В ЦРЛ по месту проживания проведенная первичная хирургическая обработка- операция Гаранжо. На котором равные стопы проведены вичленування.



Задача №14

При перевозке груза больной получил розчавлення переднего отдела левой стопы. В больнице скорой помощи проведенная первичная хирургическая обработка- операция Шарпа. На котором равные стопы проведенная ампутация.



Задача №15

Больному проведено вичленування правой стопы на уровне суставу Лісфранка. На каком уровне проведено вичленування стопы.



Задача №16

Больной получил электрический ожог обеих кистей. После многочисленных некректомій, в плановом порядке сформированы ампутационные культи на уровне дистальных отделов предплечий. Какой вид реконструктивного хирургического лечения вы предложите больному.



Задача №17

Вследствие железнодорожной травмы больной получил травматический отрыв правой голени на уровне средней трети. Сформирована ампутационная культя голени на уровне верхней трети. Протезований в срок 3 месяца. Через 2,5 месяца после протезирования отметила нарастающая боль, онемение по внешней поверхности культи голени, нестойкость при пользовании протезом, контурування и отклонение остатка малогомілкової кости наружу. Установите предыдущий диагноз, обоснуйте лечение.



Задача №18

Ребенок 7 лет вследствие ДТП получила розчавлення левой стопы и нижней трети голени. В хирургическом отделении проведенная міопластична ампутация левой голени с пересечением берцовых костей в одной плоскости на уровне средней трети. Какая ошибка допущена во время операции.



Задача №19

После выписки из стационара на 14 день больной отметил формирование раны с воздержанным серозно-геморагічним відділяємим в участке послеоперационного рубца. Установите диагноз, назначьте лечение.



Задача №20

В какой период нужно проводить первичное протезирование?



Задача №21

Назовите отличия раннего протезирования и экспресс-протезирование?



Задача №22

Пересчитайте разновидности кістковопластичних операций на нижней концовке.



Задача №23

Охарактеризуйте такие понятия как міодез и міопластика.



Задача №24

Больной через 4 месяца после ампутации госпитализированный в реабилитационное отделение с диагнозом: Непротезована ампутационная культя правого бедра на уровне верхней трети со згинально-приводной контрактурой в кульшовому суставе под углом 155 гр., стойким воздержанным болевым синдромом. Облітеруючий атеросклероз, хроническая артериальная недостаточность ІІІ ст. Обоснуйте дальнейшие реабилитационные мероприятия.



Задача №25

В каких случаях ампутация называется кістково-пластичною?




МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 6



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница