Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы



страница9/22
Дата08.05.2018
Размер5.95 Mb.
ТипЗанятие
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   22
    Навигация по данной странице:
  • Знать

III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

1. Изучить механизм переломов локтевого отростка, головки лучевой кости, одной локтевой кости, одной лучевой кости, перелома обеих костей предплечья, повреждений Монтеджа и Галиацци, перелома лучевой кости в типичном месте.

2. Изучить клинические признаки перелома локтевого отростка, головки лучевой кости, одной локтевой кости, одной лучевой кости, перелома обоих костей предплечья, повреждения Монтеджа и Галиацци, перелома лучевой кости в типичном месте.

3. Овладеть интерпретацией рентгенограмм указанных повреждений.

4. Провести дифференциальную диагностику повреждений пояса верхней конечности и обосновать диагноз.

5. Овладеть техникой проведения транспортной иммобилизации при указанных

повреждениях.

6. Уметь обезболить, проводить ручную репозицию отломков при переломе лучевой кости в типичном месте. Овладеть основами иммобилизации при данных повреждениях.

7. Овладеть диагностикой контрактуры Фолькмана, нейродистрофического синдрома Турнера—Зудека. Знать методику их профилактики и лечения.

8. Знать показания к оперативному лечению переломов костей предплечья, сроки иммобилизации и потери работоспособности при всех видах повреждения предплечья.

9. Овладеть клиническими и рентгенологически методами диагностики переломов костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев.

10. Овладеть консервативными методами лечения и знать показания к оперативному лечению костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев.

11. Научиться диагностировать закрытые и открытые повреждения сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей пальцев, а также подкожного отрыва сухожилия разгибателя. Знать тактику лечения при повреждении сухожилий.

12. Знать правила и уметь проводить первичную и первично-отсроченную хирургическую обработку открытой травмы кисти.

13. Овладеть диагностикой таких дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти, как асептический некроз полулунной и ладьевидной костей.

14. Спланировать схемы профилактики осложнений повреждений костей и суставов пояса верхней конечности



IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.

Основная литература:

1. Методические разработки кафедры. – Вінниця: Тезис, 2000.

2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. – Київ: Вища школа, 1993. стр. 70-82, 215-243.

3. Скляренко Е.Т. Травматологія і ортопедія. – Київ: Здоров’я, 2005. стр. 92-109.

4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986. стр. 208-232.

5. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983. стр. 279-299.



Дополнительная литература:

1. Корнилов Н.В. Травматология. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2005. стр. 167-202.

2. Краснов А.Ф. Травматология. – Ростов-на-Дону: Феникс,1988. стр.369-379, 400-419.

3. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. – Ленинград: Медицина, 1991

4. Мюллер М. Руководство по внутреннему остеосинтезу.– Москва: Ad Marginem,1996.

5. Олекса А.П. Травматологія. – Львів: Афіша, 1996. стор. 265-299.



ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

Задание № 1.

Локтевой сустав состоит из: А. двух костей

Б. трёх костей

В. четырёх костей

Задание № 2.

Поворот предплечья ладонью кверху называют: А. пронацией

Б. супинацией

В. сгибанием

Г. разгибанием



Задание № 3.

Ротацию предплечья можно выявить при: А. согнутом локтевом суставе

Б. разогнутом локтевом суставе

В. отведенном локтевом суставе

Г. приведенном локтевом суставе



Задание № 4.

Переломы лучевой кости в «типичном месте» делят на: А. супинационные и пронационные

Б. абдукционные и аддукционные

В. сгибательные и разгибательные

Задание № 5.

Переломовывих Монтеджа это: А. вывих головки лучевой и перелом верхней трети диафиза локтевой кости

Б. вывих головки локтевой и перелом нижней трети диафиза лучевой кости В. переломовывих I пястной кости



Задание № 6.

Переломовывих Беннета это: А. вывих головки лучевой и перелом верхней трети диафиза локтевой кости Б. вывих головки локтевой кости и перелом нижней трети диафиза лучевой кости В. переломовывих I пястной кости

Задание № 7.

Изолированное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе осуществляется за счет:

А. сухожилий глубоких мышц сгибателей

Б. сухожилий поверхностных сгибателей

В. собственные и червеобразные мышцы кисти

Г. мышц тенара

Д. мышц гипотенора



Задание № 8.

Для повреждения лучевой кости характерно:

А. отсутствие тыльной флексии кисти

Б. атрофия гипотенора

В. нарушение приведения 5 пальца

Г. отсутствие разгибания дистальной фаланги 1 пальца

Д. дистрофия межкостных мышц



Задание № 9.

Изолированное сгибание в пястно-фаланговом суставе осуществляется за счет:

А. сухожилия глубокого сгибателя плеча

Б. сухожилия поверхностного сгибателя

В. собственных и червеобразных мышц кисти

Г. мышц тенора

Д. мышц гипотенора



Задание № 10.

Для повреждения лучевой кости в нижней трети характерно:

А. нарушение приведения пятого пальца

Б. трофические нарушения

В. сгибательная контрактура 4-5 пальцев

Г. атрофия мышц тенора

Д. дефицит сгибания пальцев



Задание № 11.

Локтевой сустав имеет:

А. два сочленения

Б. три сочленения

В. четыре сочленения

Г. пять сочленений

Задание № 12.

При повреждении лучевого нерва отмечается:

А."свисающая кисть"

Б. "когтистая лапа"

В. обезьянья лапа

Г. сгибательная контрактура I, II и III пальцев

Д. разгибательная контрактура IV и V пальцев



Задание № 13.

При переломе головки лучевой кости резко ограничены:

А сгибание предплечья

Б. разгибание предплечья

В. вращение предплечья

Г. все перечисленные виды движения

Задание № 14.

Для изолированного перелома лучевой или локтевой кости более характерна:

А. косая линия излома

Б. поперечная линия излома

В. винтообразная линия излома

Г. продольная линия излома

Задание № 15.

Ротационные смещения при переломе костей предплечья зависят:

А. от действия той или иной степени силы

Б. от положения сгибания или разгибания предплечья в момент травмы

В. от соотношения локализации линий излома (верхней, средней и нижней трети)

Г. от всего перечисленного

Задание № 16.

При сгибательном типе повреждения Монтеджа головка луча вывихивается:

А. кпереди

Б. кзади

В. кнутри

Г. кнаружи

Задание №17.

При разгибательном типе перелома Монтеджа угол между отломками локтевой кости открыт:

А. кпереди

Б. кзади

В. кнутри

Г. кнаружи

Задание № 18.

Повреждение Галиацци – это:

А. изолированный перелом локтевой кости

Б. изолированный перелом лучевой кости

В. перелом локтевой кости и вывих головки лучевой

Г. перелом лучевой кости и вывих головки локтевой

Задание № 19.

Радио-ульнарный угол в норме равен:

А. 5°


Б. 10°

В. 20°


Г. 30°

Д. 40°


Задание № 20.

Для повреждения сухожилия глубокого сгибателя пальца не характерны:

А. локализация и вид раны

Б. активное сгибание пальца в пястно-фаланговом суставе

В. отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги пальца

Г. отсутствие мышечного тонуса при пассивном разгибании пальца

Д. полное активное разгибание пальца



Задание № 21.

Чаще всего из костей запястья ломается:

А. ладьевидная кость

Б. трехгранная кость

В. полулунная кость

Г. крючковидная кость

Д. большая многоугольная кость



Задание № 22.

Вывихом чаще всего сопровождается:

А. внутрисуставной перелом дистальной головки пястной кости

Б. перелом типа Беннета - основание 1-й пястной кости

В. околосуставной перелом дистального отдела 5-й пястной кости

Г. околосуставной перелом проксимального отдела 5-й пястной кости

Д. перелом диафиза 5-й пястной кости



Задание № 23.

При переломах пястных костей со смещением отломков не наблюдается:

А. изменения оси пястной кости углом, открытым к ладони

Б. укорочения пястной кости

В. гиперэкстензии в пястно-фаланговых суставах

Г. гиперфлексии в межфаланговых суставах

Д. отведения 1-го пальца Задание № 24. Что называется переломом лучевой кости в типичном месте?

А. перелом нижней трети лучевой в сочетании с вывихом головки локтевой кости

Б. перелом шейки лучевой кости

В. перелом дистального метаэпифиза лучевой кости

Г. перелом диафиза лучевой кости в верхней трети

Д. перелом головки лучевой кости

Задание № 25.

При переломе головки лучевой кости типичными симптомами являются:

А. локальная болезненность при пальпации

Б. болезненность при разгибании в локтевом суставе

В. болезненность при ротационных движениях предплечья

Г. болезненность при сгибании в локтевом суставе

Задание № 26.

Какие движения невозможны в локтевом суставе при переломе локтевого отростка?

А. сгибание

Б. супинация

В. разгибание

Г. пронация

Задание № 27.

Какое смещение проксимального отломка наблюдается при переломе обеих костей предплечья в верхней трети?

А. супинация

Б. пронация

В. среднее между пронацией и супинацией

Г. отведение

Д. приведение



Задание № 28.

Какое смещение дистального отломка наблюдается при переломе обеих костей предплечья в верхней трети?

А. супинация

Б. пронация

В. среднее между пронацией и супинацией

Г. отведение

Д. приведение



Задание № 29.

Какое смещение проксимального отломка наблюдается при переломе обеих костей предплечья в средней трети?

А. супинация

Б. пронация

В. среднее между пронацией и супинацией

Г. отведение

Д. приведение


Задание № 30.

Какое смещение дистального отломка наблюдается при переломе обеих костей предплечья в нижней трети?

А. супинация

Б. пронация

В. среднее между пронацией и супинацией

Г. отведение

Д. приведение



V. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Перело́м ко́сти (fractura ossium) — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Классификация переломов (лежит в основе формулировки диагноза, выбора тактики лечения), касается всех сегментов конечностей:

I. По происхождению:

1. Травматические переломы.


  1. Патологические переломы (опухоли костей, метастазы, остеомиелит, патологический остеопороз и др.)

II. По целостности кожных покровов:

1. Закрытые переломы

2. Открытые переломы (перелом и рана на одном сегменте конечности):

- первичные;

- вторичные.

III. По анатомической локализации:

(ключица, лопатка, плечо, предплечье, бедро, голень, стопа, кисть)

IV. По уровню повреждения:

1. Диафизарные переломы:

Выделяют три уровня перелома:

а) верхний уровень диафиза

б) средний уровень диафиза

в) нижний уровень диафиза

2. Эпиметафизарные:

а) внесуставные

б) внутрисуставные

V. По линии перелома:

1. Поперечные

2. Продольные 

3. Косые 

4. Винтообразные

5. Оскольчатые 

6. Клиновидные 

7. Вколоченные

8. Компрессионные

9. Отрывные переломы (надколенника, локтевого отростка)

VI. По характеру перелома:


  1. безоскольчатые (два отломка)

  2. оскольчатые (до 3 осколков, сохранена линия перелома - на 2/3 при сопоставлении осколков)

  3. многооскольчатые (более 3 осколков, сохранена линия перелома)

  4. раздробленные (не сохранена линия перелома)

VII По смещению отломков:

1. Без смещения (линейные, продольные)

2. Со смещением (может быть по отдельности или в сочетании друг с другом)

- смещение под углом (dislocatio ad axin)

- боковое смещение (dislocatio ad latum)

- смещение по длине (dislocatio ad longitudinem


- смещение по периферии (dislocatio ad peripheriam)

VIII. По механизму травмы:

1. Прямой (в месте непосредственного приложения силы)


  1. Непрямой

По функциональному механизму травмы (вид смещения перелома предопределяется механизмом травмы, характерным для определенного сегмента конечности, а каждый сустав характеризуется определенным набором движений):

  1. Сгибательный

  2. Разгибательный

  3. Абдукционный

  4. Аддукционный

  5. Вколоченный

  6. Супинационный

  7. Пронационный

IX. По наличию осложнений:

1. Неосложненные (изолированные повреждения костей, дополнительно может быть повреждение надкостницы, мышц, фасций)

2. Осложненные (с повреждением элементов сосудисто-нервного пучка)

X. Сочетающиеся с вывихом (подвывихом) суставного конца.


Клинические признаки и диагностика перелома:

I. Достоверные (абсолютные) признаки - обнаруживаются в 20% случаев:

1. Патологическая подвижность в необычном месте

2. Крепитация костных фрагментов (специально этот симптом не вызывают)

3. Абсолютное укорочение сегмента

II. Недостоверные (вероятные) признаки - могут быть при других видах травм

1. Боль

2. Кровоизлияние



3. Отек

4. Ограничение функции

Особенно трудно диагностируются внутрисуставные переломы, где не бывает абсолютных признаков перелома.
Рентгенография конечностей:


  1. Предварительное клиническое обследованием с меткой на коже в предполагаемом месте перелома.

  2. Заказать рентгеновский снимок (обзорный, в одной, двух, трех проекциях, сравнительные снимки двух конечностей).

  3. На пленке должен быть один из смежных суставов для оценки степени ротационного смещения.

  4. Дополнительный послойные снимки при подозрении на патологический перелом.

С помощью рентгенографии уточняют диагноз перелома, определяют

количество, форму и вид костных фрагментов, степень и вид смещения,

характер повреждения (чисто травматический или в сочетании с

патологическим). После репозиции проверяют правильность сопоставления

отломков, уточняют эффективность лечебных мероприятий.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА.

Причины: непосредственный удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча.

Признаки. Отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно активное разгибание предплечья, пальпация отростка резко болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без смещения и повреждения разгиба-

тельного аппарата частичное разгибание предплечья возможно.

Диагноз уточняют рентгенологически.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

Переломы головки и шейки лучевой кости происходят при падении на выпрямленную руку.



Признаки. Болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба, нарушение вращательных движений предплечья, крепитация отломков. Диагноз уточняют рентгенологически.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.

Признаки. Деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев!

При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию предплечья. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении.



Повреждение Монтеджа.

Головка может смещаться кпереди и кнаружи (наиболее часто) или кпереди и кнутри, а также кзади. Локтевая кость обычно ломается на границе верхней и средней третей. При повреждении Монтеджа преобладает непрямая травма.

Боль, припухлость и кровоизлияние в верхней трети предплечья. Локализованная болезненность при пальпации локтевой кости и области локтевого сустава. Смещенная головка лучевой кости прощупывается в необычном месте. Движения в локтевом суставе ограничены.

Повреждение Галеацци.

Возникают вследствие прямой (приложение травмирующей силы со стороны лучевой кости в нижней трети) или непрямой травмы (падение на вытянутую руку). Происходит перелом лучевой кости на границе средней и дистальной трети с одновременным вывихом или подвывихом головки локтевой кости при разрыве связок в нижнем лучелоктевом сочленении. Боль, припухлость, типичная деформация нижней трети предплечья, обусловленная переломом лучевой кости на границе средней и нижней трети, лучевым отведением кисти и выстоянием головки локтевой кости. Резкое ограничение функции.



ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ.

Разгибательный перелом (Коллеса).

Возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости.



Признаки. Штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка . Диагноз подтверждается рентгенологически.

Сгибательный перелом (Смита).

Является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую.



СИНДРОМ ЗУДЕКА

Пятнистый посттравматический остеопороз (синдром Зудека) — осложнение, возникающее

после ущибов и переломов предплечья и кисти.

Признаки. Выраженный отек, напряженность мягких тканей кисти и пальцев, повышение или понижение местной температуры, «красный» или «белый» цианоз, кожа пораженной кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены. Движения в лучезапястном, пястнофаланговых и межфаланговых суставах резко ограничены и болезненны. Имеются трофические нарушения — гипергидроз, гипертрихоз, гиперкератоз, уплотнения ладонного апоневроза по типу контрактуры Дюпюитрена. Нарушается кожная болевая чувствительность

(гипер- или гипоалгезия).

Рентгенологическая картина: пятнистый остеопороз, в тяжелых случаях охватывает все кости кисти.

ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ. Составляет 1,5—4% всех переломов костей скелета, 15—18% переломов костей кисти и 40—60% переломов костей запястья и возникает при падении на максимально разогнутую кисть с лучевым или локтевым ее отведением, реже при непосредственном ударе или сдавлении этой области; может сочетаться с переломом лучевой кости в типичном месте, с вывихом костей запястья. Различают внесуставные, или бугорковые переломы и внутрисуставные, или переломы ладьевидной кости в дистальной, средней и проксимальной трети. Чрезбугорковые переломы хорошо срастаются. Ладьевидная кость имеет вытянутую форму и обычно ломается в средней трети пополам. При этом проксимальный отломок расположен в первом ряду костей запястья, дистальный перемещается вместе с костями второго ряда, и отломки оказываются в неблагоприятных условиях для срастания. Это обстоятельство усугубляется отсутствием надкостницы, недостаточностью кровоснабжения, обусловленной повреждением питающих внутрикостных сосудов. Сращение возможно при полной и длительной адаптации костных фрагментов. Несращение кости, асептический некроз приводят к нарушению конгруэнтности и деформирующему остеоартрозу.

Признаки. Боль в области запястья, усиливающаяся при лучевом или локтевом отведении кисти в положении небольшого тыльного сгибания, припухлость и болезненность при пальпации в области анатомической табакерки. Осевая нагрузка на I—II пальцы вызывает усиление болей. Нарушается функция лучезапястного сустава, снижается мышечная сила кисти.

При свежем переломе ладьевидной кости на рентгенограмме видны тонкая зазубренная линия перелома в поперечном, реже — в косо-поперечном направлении, нарушение структуры костных балок. В сомнительных случаях следует повторить рентгенологическое исследование через 2—3 нед.



ПЕРЕЛОМ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ.

Составляет II—12% всех переломов костей запястья и возникает при падении на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть, реже — вследствие прямой травмы. Перелом обычно бывает компрессионным, реже — оскольчатым.



Признаки. Учитывают механизм травмы. Боль, ограниченная припухлость и болезненность при пальпации на тыльной поверхности середины лучезапястного сустава. Осевая нагрузка на III и IV пальцы вызывает усиление болей, разгибательные движения болезненны, мышечная сила кисти снижена. Окончательно диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования.

ПЕРЕЛОМ ДРУГИХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ.

Наиболее часто повреждается трехгранная кость, затем гороховидная, кость-трапеция, крючковидная, головчатая и трапециевидная кость. Чаще переломы бывают изолированными, иногда сочетаются с повреждением ладьевидной кости. Травма, как правило, наступает при прямом силовом воздействии.



Признаки. Учитывают механизм травмы. Боль, местная припухлость и локальная болезненность при пальпации в проекции поврежденной кости, усиление болей при осевой нагрузке на соответствующие пальцы, ограничение движений в лучезапястном суставе, снижение силы кисти.

ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ .

Причины: непосредственный удар или сдавление. Различают внутрисуставные, околосуставные и диафизарные переломы.

Признаки. Боль, деформация, нарушение функции, ненормальная подвижность и крепитация. Переломы без смещения и внутрисуставные переломы часто маскируются за счет кровоизлияния и нарастающего отека. В распознавании перелома решающее значение имеет рентгенологическое обследование.

Повреждение Беннета.

Возникают при действии насилия в направлении продольной оси при согнутом I пальце.



Признаки. Деформация I пястно-запястного сустава, резкая локальная болезненность, ограничение функции, болезненность при осевой нагрузке. Диагноз подтверждается рентгенографически.

ПЕРЕЛОМ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ.

Встречается часто, составляя 5—7% всех переломов. Преобладают переломы фаланг I—II пальцев, переломы фаланг остальных пальцев встречаются в относительно равном числе случаев. Чаще переломы наблюдаются в области дистальных фаланг, реже средних и проксимальных. Механизм травмы преимущественно прямой. Бывают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, отрывные и другие переломы. Различают переломы тела фаланги, переломы головки и основания (около- и внутрисуставные), они могут быть открытыми и закрытыми. Почти половина всех переломов фаланг относится к внутрисуставным. Смещения при переломе средней фаланги обусловлены травмирующей силой и натяжением червеобразных и межкостных мышц. Отломки обычно устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону. Характер угловой деформации средних фаланг во многом зависит от соотношения места перелома с точкой прикрепления сухожилия поверхностногосгибателя к фаланге: при дистальном расположении перелома угол открыт к тылу, при проксимальном в ладонную сторону.



Признаки. Боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции, при переломах со смещением деформация. Осевая нагрузка вызывает усиление боли; иногда определяются крепитация, патологическая подвижность. Для внутрисуставных переломов характерна выраженная припухлость сустава, малейшее движение вызывает резкую боль. Окончательно характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноцен­на потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второ­го - на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.

Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:


  1. По отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

  2. По степени повреждения сухожилия - полные и частичные;

  3. По количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

  4. По сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия. Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг. Для определения рационального метода восстановления функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей:



  1. От средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;

  2. От верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах);

  3. От дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);

  4. От дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Причины: резаные и другие раны тыльной поверхности пальцев и кисти, реже — подкожные разрывы сухожилий, от прямого удара.

Признаки. Наличие раны на тыльной поверхности кисти или предплечья, палец находится в полусогнутом положении, активное разгибание фаланг невозможно. Разрыв сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава приводит к развитию характерной деформации: ногтевая фаланга находится в положении разгибания, а средняя — в положении сгибания (S-образная контрактура).

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Причины: в основном — резаные раны кисти и пальцев.

Признаки. Типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует. Исследование указанными способами необходимо проводить с осторожностью, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.

VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.
Субъективное исследование.

1. Жалобы. Больные, как правило, жалуются на боли в участке перелома, которые резко усиливаются при движениях, нарушение функции и деформацию соответствующей части тела. Интенсивность боли при переломах объясняется повреждением и воспалением надкостницы, а также костной ткани и окружающих мягких тканей.

2.Анамнез. Время, место и обстоятельства травмы (промышленная, бытовая, спортивная, транспортная). При этом студенты определяют механизм травмы, физические свойства травмирующего фактора, положения больного и поврежденного органа на момент травмы. По получении от больного сведений о времени и общих обстоятельствах травмы (что и когда было с больным), студенты должны разобраться более внимательно с механизмом перелома. Сдавливание или сжимание длинных трубчатых костей в продольном направлении обычно приводит к вколачиванию более тонкого, крепкого диафиза в более широкий и менее крепкий губчатый метаэпифиз. При фиксированном предплечье по продольной оси плоскость перелома бывает винтообразной. Отрывные переломы наблюдаются в местах прикрепления сухожилия к кости и возникают в результате внезапных сильных сокращений мышц, движений в необычной для данного сустава плоскости.

При разных комбинациях и особенностях этих основных видов механизма травмы, а также в зависимости от строения отдельных костей и возраста больного могут возникнуть косые, продольные, типа “зеленой ветви” (у детей), типа епифизиолиза. Важное значение для имело место к травме (особенно опухоли, остеомиелиты, костно-суставной туберкулез, остеодистрофия).

Когда, как и кем была оказанная первая помощь, характер временной иммобилизации, протекание болезни к моменту обзора больного студентами.

Были ли повреждения или заболевания в пострадавшем участке к теперешней травме.

Преподаватель подчеркивает необходимость подробного осмотра больного, выявление обстоятельств получения травмы и заноса всего в историю болезни.
Объективное исследование.

Объективное исследование проводится студентами, как правило, строго последовательно и начинается с определения общего состояния больного (при степени нарушения основных функций жизненно важных органов и систем – сознание, кровообращение, дыхание).



1.Осмотр:

Осмотр, который, как и ряд следующих методов исследования проводится сравнительно, позволяет обнаружить отек тканей в участке травмы, крово- и лимфоизлияние в ткани при повреждениях кровеносных и лимфатических сосудов и развития асептического воспаления.

а) При переломах костей, положение больного, как правило, бывает вынужденным: больной боится усиления боли, пытается держать в неподвижном состоянии поврежденную часть тела. б) Нарушение целостности кожи в участке перелома, делает этот перелом открытым и вместе с этим резко растет возможность развития инфекционных осложнений, в том числе нагноений, гематом и остеомиелита.

в) Бледность кожи периферийных отделов конечности может указывать на повреждение артериальных стволов, цианоз, отек – на повреждение глубоких вен. Кровоизлияние в участке перелома (в результате пропитки кровью кожи) наблюдается обычно на 2-3 сутки после травмы. Изменение цвета кожи в результате кровоизлияния: в первые дни они имеют сине-багровый цвет, или красный, потом по мере распада гемоглобина и выпадения гемосидерина, кровоизлияние приобретает последовательно фиолетовый, зеленоватый, или желтый цвет. г) Припухлость в участке перелома возникает за счет возникновения гематомы (кровотечение из поврежденных сосудов обломков в соседние мягкие ткани). В дальнейшем присоединяется отек воспалительного и застойного характера. Отек достигает максимума, обычно, на вторые сутки. д) Деформация в участке перелома говорит о наличии смещения обломков. Она может быть такой, что отсутствует при поднадкостничных вколоченных переломах и переломах без смещения обломков.



2. Пальпация:

а) При локальной пальпации по ходу кости (одним пальцем) определяется болезненность в участке перелома (по линии перелома и по краю поврежденной надкостницы). Определенное значение в распознавании переломов имеет также болезненность в участке перелома при нажатии на отдельные участки тела.

б) Патологическая подвижная в необычном месте – на протяжении кости, которая является абсолютным (патогомоничным) признаком перелома.

в) Важным симптомом также нужно считать крепитацию (шум, который возникает во время трения обломков). Проверять этот симптом надо очень осторожно, чтобы не задать дополнительную травму. Костную крепитацию и патологическую подвижность можно определить, если фиксировать кость одной рукой выше, а другой – ниже перелома и делать осторожные движения.

г) Наличие или отсутствие симптома флюктуации (баллотирование) в участке отека. Этот симптом может указывать на накопление крови в поврежденных тканях (гематома), или в полости сустава.

д) Местное повышение температуры (по сравнению с симметричным участком) зависит от развития воспаления (чаще всего асептического в травмированных тканях). е) Наличие, или отсутствие пульсации сосудов. С целью исключения повреждения магистральных сосудов и нервов конечности необходимо обследовать пульсацию артерий дистальнее перелома, а также чувствительность кожи и возможность активных движений пальцами. Так при переломах лучевой кости в типичном месте необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения нервов и сухожилий. В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и неврит периферических нервов.



3. Измерение:

а) С помощью сантиметровой ленты студенты измеряют окружность конечности в участке повреждения, окружность противоположной конечности на том же уровне.

б) Укорочение анатомической длины сегмента конечности – наличие явного укорочения – не только помогает в диагностике перелома, особенно вколоченного, но и позволяет установить степень смещения обломков по длине. Большое значение имеет сравнительное измерение длины конечности при определении качеств репозиции обломков, особенно методом постоянного вытяжения. Измерение проводится сантиметровой лентой. Здоровой конечности перед ее измерением предоставляется такое же положение, в котором находится и больная конечность. В некоторых случаях (при наличии отека в участке локтевого или плечевого суставов) намного лучше измерять длину всей конечности. На верхних конечностях измерения проводят от края акромиального отростка лопатки к шиловидному отростку лучевой кости или локтевой.

в) Степень нарушения активных движений, характерных для данного органа, определяется выполнением больными активных движений. При переломах эта функция, как правило, нарушается. Однако, при вколоченных, неполных переломах, а также переломах одной из параллельных костей, нарушение функции может быть лишь частичной. г) Измеряют ось верхней конечности. Осью верхней конечности считается линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и локтевой кости. При варусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при вальгусной – медиальнее.

д) Нормальному локтевому суставу соответствует определенное расположение трех опознавательных костных выступов – надмыщелков и локтевого отростка. В разогнутом положении эти точки располагаются на одной линии. При сгибе локтевого сустава они образуют в норме равнобедренный треугольник. Другим опознавательным приемом является линия надмыщелков Маркса. В норме линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости, перпендикулярна оси плеча.

Рентгенографическое исследование.

При чтении рентгенограмм студенты должны усвоить особенные возможности этого метода исследования в уточнении диагноза перелома. По рентгенограмме определяют: а) локализацию переломов – диафизарный, метафизарный, эпифизарный;

б) степень повреждения кости – полная, неполная (трещина);

в) вид перелома – поперечный, косой, винтообразный, осколочный, без осколков;

г) вид, направление и степень смещения отломков – по ширине, по длине, по оси, по периферии (при этом коротко разбирают причины, которые приводят к смещению отомков: первичное смещение – от действия силы, которая вызывала перелом; вторичные – от сокращения мышц; третичное – может возникнуть при предоставлении первичной помощи, транспортировке, раздевании и др. После разбора вопросов диагностики повреждений переходят к основным принципам лечения этих травм.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4—5 нед накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча. Предплечье при этом согнуто до 100—120°, находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть — в положении легкого разгибания. Через 3 нед лонгету делают съемной. Реабилитация — 3—5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес.

Оперативное лечение показано при переломах локтевого отростка со смещением. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, стержня, болта-стяжки, спиц и серкляжей. Иммобилизация гипсовой лонгетой до 5-8 нед, реабилитация -4-6 нед, трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес.



ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

Лечение. Иммобилизация конечности транспортной шиной или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания предплечья до 90—100°. Срок иммобилизации — 2—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через1-1,5 мес. При переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом предплечье сгибают до 90° и супинируют. Иммобилизация гипсовой лонгетой - 4—5 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес. Обязательно повторить контрольную рентгенограмму через неделю после репозиции.

Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки 1—2 спицами. При краевых и оскольчатых переломах показана резекция головки. Сроки реабилитации и восстановления трудоспособности те же.



ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

Лечение. Первая помощь — иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головки пястных костей до верхней трети плеча, предплечье — в положении сгибания до 90°.

При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8—10 нед. Реабилитация —2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию в положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают предплечье дугла 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют тягу по оси предплечья (тяга запальцы и кисть, противотяга -за перекинутое через дистальный отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхности предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча.

Тщательно моделируют межкостный промежуток (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед контрольные рентгенограммы повторить!).

Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях, предплечья удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией. Для репозиции переломов костей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова с наложением гипсовых повязок. Срок иммобилизации —10—12 нед. Важно через 7—10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют гибкие металлические стержни, балки и стержни-шурупы, обеспечивающие внутреннюю компрессию. Иммобилизация гипсовой циркулярной повязкой —10—12 нед. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости. Иммобилизация (10—12 нед) производится в положении сгибания и супинации предплечья. Реабилитация — 6—8 нед. Сроки нетрудоспособности — 3—4 мес.

При переломах Галеацци для удержания вправленной головки локтевой кости производят фиксацию обеих костей в дистальном отделе спицей. Иммобилизация —10—12 нед, реабилитация — до 6 нед. Сроки нетрудоспособности — до 3 мес.



ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ.

Разгибательный перелом (Коллеса).

Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизируют гипсовой лонгетой на 4—5 нед. Реабилитация —1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—1,5 мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют тягу по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противотяга — за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3/4 окружности.

После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7—10 дней после репозиции. Реабилитация — 2—4 нед. Сроки нетрудоспособности — 1,5—2 мес. В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и неврит периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня.



Сгибательный перелом (Смита).

Лечение. При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения. Срок иммобилизации — 6—8 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК). При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации или внутренний остеосинтез.

СИНДРОМ ЗУДЕКА

Лечение. Долгое и настойчивое. Производят проводниковые и футлярные новокаиновые блокады, анестезируют мышцы-сгибатели пальцев кисти. После купирования болевого синдрома осторожно назначают физиотерапию (легкие тепловые процедуры), легкую ЛФК, легкий массаж. В стадии устойчивой декомпенсации в периоде ремиссии показано санаторно-курортное лечение (радоновые ванны, грязи).

ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ.

Лечение. Поскольку условия для сращения отломков ладьевидной кости неблагоприятны (плохое кровообращение, подвижность дистального отломка вместе с костями запястья), необходима продолжительная, в течение 12—16 нед, иммобилизация круговой гипсовой повязкой. Особенностью последней является фиксация I пястной кости и основной фаланги I пальца до межфалангового сустава. Кисть — в положении тыльного сгибания и локтевого отклонения. При несращении перелома ладьевидной кости предпринимают оперативное лечение в специализированном стационаре. Операция заключается в фиксации освеженных отломков ладьевидной кости винтом. Для стимуляции срастания между отломками укладывают губчатую ткань, взятую из метафиза лучевой кости. Срок и характер иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.

ПЕРЕЛОМ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ.

Лечение. При переломе полулунной кости осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении кисти от головок пястных костей до локтевого сустава сроком на 8—10 нед. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету на срок около месяца. Показаны ранние движения в суставах пальцев. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

ПЕРЕЛОМ ДРУГИХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ.

Лечение. Иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении от основания пальцев до локтевого сустава на 3—4 нед. Функциональное лечение со съемной гипсовой лонгетой не менее 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ.

Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают на ватно-марлевый валик. Лечение проводят амбулаторно. Больные с множественными переломами нуждаются в оперативном лечении.

Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой лонгетой, наложенной по ладонной поверхности кисти и предплечья в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации — 3—4 нед.

При переломах со смещением под местной анестезией производят репозицию посредством тяги по оси за палец и давления на отломки. Для удержания в правильном положении накладывают ладонную гипсовую шину от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Пальцам обязательно придают среднее физиологическое положение, т. е. сгибание в каждом суставе до угла 120°. Это имеет значение для осуществления вытяжения, а также для предупреждения тугоподвижности в суставах. На тыльную поверхность накладывают дополнительную лонгету, которую хорошо моделируют. Результат репозиции проверяют рентгенологически. Сроки иммобилизации при диафизарных переломах — 3—4 нед. При околосуставных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед. При внутрисуставных переломах эти сроки еще короче (до 10 дней). Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—1,5 мес.

Повреждение Беннета.

Лечение. Под местной анестезией производят репозицию путем вытяжения по продольной оси отведенного I пальца и давления на основание пястной кости. Для этого марлевую ленту помещают на основание I пястной кости и производят тягу за концы ее в локтевом направлении. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, дистальный конец которой разрезают на две части. Лонгету накладывают на тыльно-лучевую поверхность предплечья, а двумя частями разрезанного конца охватывают I палец с боков и сплетают их на ладонной стороне основной фаланги. Срок иммобилизации — 6—8 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. Для удержания отломков их фиксируют спицами или наружным аппаратом.

ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Лечение. При краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продолжается 1—1,5 нед, при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины. Репозицию отломков производят тягой по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами: (ладонной и тыльной) - от кончика пальца к верхней трети предплечья. Внутрисуставные переломы требуют более коротких сроков (до 2 нед), околосуставные — до 3 нед. и диафизарные переломы — до 4—5 нед. Переломы проксимальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней. Реабилитация —1—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—1,5 мес.

Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг, имеющих тенденцию к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно. Иммобилизация гипсовой лонгетой по ладонной поверхности — на 2—3 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракционный аппарат.



ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Лечение. Первая помощь при ранениях — наложить на рану давящую асептическую (чистую) повязку, иммобилизовать предплечье и кисть фанерной шиной, направить в травмпункт. Под местной или проводниковой анестезией выполняют первичную хирургическую обработку и

наложение первичного шва на поврежденное сухожилие. Иммобилизация ладонной гипсовой лонгетой — 6 нед, реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. При загрязненных и обширных ушибленно-рваных ранах лучше от первичного шва сухожилий воздержаться, а восстановление их отложить на 2—3 нед. При S-образной контрактуре иммобилизацию выполняют специальными шинами в оптимальном для сращения сухожилия положении в течение 4—6 нед. Может быть применена фиксация спицей. Реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. Оперативное лечение показано при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги с костным фрагментом, при застарелых повреждениях. После операции сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.



ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей больных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техники. Первичная повязка должна быть наложена при полусогнутом положении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных пальцевых нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от предстоящего объема вмешательства. Операцию должен производить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти. Поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, выполнив лишь первичную хирургическую обработку раны.

VII. СИСТЕМА НАВЫКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

Задание № 1.

В приемное отделение доставлен больной Т, 42 лет, с жалобами на боль в правом локтевом суставе. Травма вследствие падения на согнутый локоть.

При осмотре: локтевой сустав увеличен в объеме вследствие отека. Особенно выражен отек по задней поверхности сустава. При пальпации локтевого отростка отмечается болезненность и крепитация. Равнобедренность треугольника Гютера не нарушена. Активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Особенно болезненно активное разгибание предплечья.


  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Какой метод лечения целесообразно применить и в чем он заключается?

Задание № 2.

Больная З, 28 лет, жалуется на боль в левом локтевом суставе, нарушение движений в нем. Травма вследствие падения на согнутый локоть.

При осмотре: левую руку, согнутую в локтевом суставе, поддерживает противоположной рукой за предплечье. Локтевой сустав увеличен в объеме, выраженный отек по задней поверхности сустава. При пальпации локтевого отростка отмечается болезненность, нарушена равнобедренность треугольника Гютера, западение между отломками. Активное разгибание предплечья невозможно, пассивное – болезненно.


  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Какой метод лечения целесообразно применить и в чем он заключается?

Задание № 3.

Больной Д, 53 лет, доставлен в травмпункт с жалобами на боль в правом локтевом суставе, нарушение функции сустава. Травма вследствие падения на разогнутую руку с упором на ладонь.

При осмотре: больной поддерживает руку в полуразогнутом положении. Локтевой сустав отечный, вальгусное отклонение предплечья. Пальпаторно – резкая боль кнаружи от локтевого отростка проекции головки лучевой кости. Активные и пассивные сгибательно-разгибательные движения в локте ограничены, про-супинационные из-за боли невозможны. Рентгенографически – оскольчатый перелом.


  1. Сформулируйте диагноз.

  2. Какая дальнейшая тактика лечения?

Задание № 4.

Больной 28, лет упал на левую отведенную руку, почувствовал боль в области локтевого сустава, которая усиливалась при движениях.

При осмотре: контуры левого локтевого сустава сглажены, движения ограничены, больной фиксирует здоровой рукой предплечья в среднем положении между супинацией и пронацией. Супинация, пронация невозможные из-за боли, которая локализуется в области проекции головки лучевой кости. На рентгенограммах в двух проекциях перелом без смещения отломков.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите метод лечения и сроки иммобилизации.

Задание № 5.

В травматологический пункт обратилась больная П, 37 лет, с жалобами на боли в правом предплечье, ограничение движений в локтевом и лучезапястном суставах. Травма вследствие удара по предплечью.

При осмотре: рука полусогнута в локте, предплечье пронировано, кисть свисает. В средней трети предплечья в проекции локтевой кости локальный отек. Пальпаторно там же определяется резкая боль и крепитация. Патологическая подвижность отсутствует. Активные движения в лучезапястном суставе ограничены, сжать руку в кулак больная из-за усиления боли не может.


  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза?

Задание № 6.

В травматологический пункт обратился больной Р, 42 лет, с жалобами на боли в левом предплечье, ограничение движений в локтевом и лучезапястном суставах. Травма вследствие удара по предплечью.

При осмотре: рука полусогнута в локте, предплечье пронировано, кисть свисает. В средней трети предплечья в проекции лучевой кости локальный отек. Пальпаторно там же определяется резкая боль и крепитация. Патологическая подвижность отсутствует. Активные движения в лучезапястном суставе ограничены, сжать руку в кулак больной из-за усиления боли не может.


  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза?

Задание № 7.

После обследования больного поставлен диагноз: Закрытый поперечный перелом средней трети диафиза лучевой кости без смещения отломков.

Какой метод лечения целесообразно применить и в чем он заключается?

Задание № 8.

После обследования больной поставлен диагноз: Закрытый косой перелом нижней трети диафиза локтевой кости со смещением отломков.

Укажите дальнейшую тактику лечения.

Задание № 9.

В травматологический пункт обратился больной К, 29 лет, который жалуется на боль в левом предплечье, нарушение функции конечности. Травма вследствие падения на разогнутую руку с упором на ладонь.

При осмотре: рука полусогнута в локте, предплечье пронировано, кисть свисает. Выраженный отек предплечья и его деформация. При пальпации предплечья в средней трети отмечается резкая болезненность, крепитация и патологическая подвижность. Сгибательно-разгибательные, про-супинационные движения невозможны из-за боли. Измерения установили анатомическое укорочение конечности.


  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза?

Задание № 10.

После обследования больного поставлен диагноз: Закрытый поперечный перелом обеих костей правого предплечья в верхней трети со смещением отломков.

Укажите дальнейшую тактику лечения, особенности репозиции и сроки иммобилизации.

Задание № 11.

После обследования у больного диагностирован закрытый поперечный перелом обеих костей правого предплечья в средней трети со смещением отломков.

Укажите дальнейшую тактику лечения, особенности репозиции и сроки иммобилизации.

Задание № 12.

После обследования больного поставлен диагноз: Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левого предплечья на границе средней и нижней трети со смещением отломков.

Какой метод лечения целесообразно применить?

Задание № 13.

Машиной скорой помощи в травматологический пункт доставлен больной Л, 36 лет, с жалобами на боли в правом предплечье, нарушение функции конечности, наличие раны. Травма в результате ДТП.

При осмотре: правая рука иммобилизирована транспортной шиной. Выраженный отек предплечья и его деформация, укорочение сегмента. При пальпации предплечья в средней трети отмечается резкая болезненность, крепитация и патологическая подвижность. По наружной поверхности плеча в средней трети ушибленная рана размерами 3×8 см, умеренно кровоточит, характеризуется значительным повреждением мягких тканей и загрязнена.


  1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите дальнейшую тактику лечения.

Задание № 14.

В клинику доставлен больной с жалобами на боли в средней трети правого предплечья, в локтевом суставе. Из анамнеза известно, что падающей балкой нанесен удар по тыльной поверхности предплечья. При осмотре обнаружено, что кожные покровы не повреждены, имеется припухлость мягких тканей в средней трети предплечья. Деформация оси предплечья с углом, открытым к тылу, сглаженность контуров локтевого сустава, треугольник Гютера и линия Маркса не нарушенны. Определяется

патологическая подвижность локтевой кости на уровне средней и верхней трети. Активные движения в локтевом суставе ограничены из-за боли. На рентгенограмме: косой перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети со смещением отломков по длине и под углом, открытым в тыльную сторону, вывих головки лучевой кости в ладонную сторону.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте методику лечения данного повреждения, сроки иммобилизации и неработоспособности.

Задание № 15.

В травматологический пункт обратился больной В, 40 лет, с жалобами на боль в области предплечья и лучезапястного сустава. Травма вследствие удара металлической трубой по наружной поверхности нижней трети предплечья.

При осмотре: кисть пронирована, активная супинация из-за боли невозможна. Отек и деформация в нижней трети предплечья, пальпаторно – болезненность, крепитация, патологическая подвижность лучевой кости. Головка локтевой кости выступает и контурируется над лучезапястным суставом. На рентгенограмме: перелом лучевой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков, вывих головки локтевой кости в дорзальную сторону.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте методику лечения данного повреждения, сроки иммобилизации и

неработоспособности.



Задание № 16.

Больная Ш.,61 год, поступила в травмпункт с жалобами на боль в области лучезапястного сустава, нарушение функции кисти. Травма вследствие падения на руку с упором на разогнутую ладонь.

При осмотре: правое предплечье отечно в нижней трети, имеется „штыкообразная” деформация. Кисть смещена в тыльном и радиальном направлении. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении. Пальпаторно – резкая боль. Движения в суставе резко ограничены, чувствительность в пальцах не нарушена.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какой метод лечения целесообразно применить?

Задание № 17.

Больной Л.,57 лет, обратился в травмпункт с жалобами на боль в области лучезапястного сустава, нарушение функции кисти. Травма вследствие падения на руку с упором на согнутую кисть.

При осмотре: левое предплечье отечно в нижней трети, имеется „штыкообразная” деформация. Кисть находится в положении сгибания. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении. Пальпаторно – резкая боль. Движения в суставе резко ограничены, чувствительность в пальцах не нарушена.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какой метод лечения целесообразно применить

Задание № 18.

Больная 60 лет поскользнулась на тротуаре, при падении ударилась ладонью. Жалуется на боль при движениях в лучезапястном суставе. Давление на дистальную часть лучевой кости резко болезненно.

1. Укажите диагноз повреждения.

2. Укажите виды смещения периферического отломка, которые Вы ожидаете увидеть на

рентгенограмме.

3. Способ обезболивания при вправлении отломков.



Задание № 19.

Больная Л., 65 лет, жалуется на боль в правом лучезапястном суставе, нарушение функции кисти. Травма вследствие падения на разогнутую руку с упором на ладонь.

При обследовании установлен экстензионный перелом лучевой кости в типичном месте (Коллеса).


  1. Какое положение кисти должно быть в гипсовой повязке при лечении?

2. Укажите сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности.

Задание № 20.

Больная Н., 57 лет, жалуется на боль в левом лучезапястном суставе, нарушение функции кисти. Травма вследствие падения на разогнутую руку с упором на тыльную поверхность кисти.

При обследовании установлен флексионный перелом лучевой кости в типичном месте (Смита).


  1. Какое положение кисти должно быть в гипсовой повязке при лечении?

2. Укажите сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности.

Задание № 21.

Больная 50 лет жалуется на постоянные боли в правой кисти, нижней трети предплечья. Из анамнеза известно, что 5 недель назад у нее произошел перелом лучевой кости в типичном месте. При сопоставлении отломков была наложенная лонгетная гипсовая повязка сроком на 5 недель.

При осмотре обнаружено: отек мягких тканей пальцев и кисти, расцветка кожи синюшная, складки кожи сглажены, пальцы согнуты в межфаланговых суставах под углом 160 градусов. Активные движения пальцев значительно ограничены, болезненные. Нарушение чувствительности не отмечается. На рентгенограмме: пятнистый остеопороз костей запястья, пястья и нижней трети предплечья.

1. Поставьте диагноз.

2. Объясните причины возникновения осложнений.

3. Наметьте план лечения.



Задание № 22.

Больной Н, 28 лет, жалуется на боль в правом лучезапястном суставе, нарушение функции кисти. Травма возникла вследствие падения на ладонь в положении разгибания кисти.

При осмотре: отек в области лучезапястного сустава, болезненность при надавливании на область анатомической табакерки и по оси 1-2 пястных костей. Усиление боли возникает при разгибании кисти и ее отведении.

Поставьте предварительный диагноз.



Задание №23.

У больной Р, 25 лет, с диагнозом: Закрытый перелом правой ладьевидной кости, кисть фиксирована циркулярной гипсовой повязкой.



  1. Какое положение кисти должно быть, какая длина повязки?

  2. Укажите сроки иммобилизации.

Задание № 24.

Юноша 16 лет, во время игры в баскетбол, при падении на кисть травмировал I палец.

При осмотре: отечность мягких тканей в области I пястной кости, деформация пястно-фалангового сустава, боль, которая усиливается при осевой нагрузке на первый палец.


  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. В каком положении накладывают гипсовую повязку, и на какой срок?

Задание № 25.

В травмпункт обратилась больная 30 лет с жалобами на невозможность полного активного разгибания дистальной фаланги II пальца, которые возникли три дня назад после падения на палец в положении сгибания фаланги.

При осмотре: заметна незначительная отечность мягких тканей проксимальней ногтевой пластинки. Активное разгибание фаланги невозможно, пассивное — полное.

Поставьте диагноз.



Задание № 26.

Больной обратился за помощью в травматологическое отделение с резаной раной II пальца по ладонной поверхности средней фаланги.

При осмотре отсутствует активное сгибание дистальной фаланги, пассивные движения нормальные.

Укажите правильный диагноз.



Задание № 27.

Больной А, 23лет, доставлен в больницу с резаной раной предплечья.

При осмотре: отсутствие всех видов чувствительности по ладонной поверхности I, II, III и лучевой стороны IV пальца кисти. Активное сгибание II и III пальцев невозможно.

Укажите правильный диагноз.



Задание № 28.

У больного диагностирован перелом ладьевидной кости. Через 2,5 месяца с момента травмы удалена циркулярная повязка. На контрольной рентгенограмме костная мозоль отсутствует.

1. Дальнейшая тактика врача.

2. Укажите возможные осложнения.



МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 9

Тема: Повреждение позвоночника.

I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Переломы позвоночника принадлежат к тяжелым травмам

составляют от 1,7% до 17,7% (М.М.Пирогов,1939; В.С.Балакина, К.В.Квиткевич, I960;

З.В.Базилевска, 1962, Сидоров о.И. с соавторами, 1971 но др.). Частота повреждений зависит от условий труда и часто бывает у шахтеров, строителей, высотников и других. За последние годы увеличились количество переломов позвоночника в возрасте от 18 до 40 годов во время автоаварий. Не ввиду хорошо развитую вертеброхірургію, остаются высокими (63,9%) показатели инвалидности (Луба P.M. и Василькине.А., 1981) и смертности при переломахушкодженням спинного мозга, особенно шейного отдела

II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.



Название дисциплины и соответствующей кафедры

Знать

Уметь


Анатомия и топографическая анатомия (кафедра анатомии человека и топографической анатомии)

Анатомия и топографическая анатомия

Описывать строение скелета, опорный - двигательного аппарата, скелетотопию магистральных артериальных и венозных сосудов, нервных стволов.

Определять физиологичное положение для разных частей человеческого организма. Определить ход магистральных сосудов, нервных стволов, их отношения к костным образованиям. Поставить топічний диагноз.





Рентгенология

Принципы рентгенодиагностики.

Читать рентгенологически снимки.

Пропедевтика внутренних болезней


Методики обследования больного.

Собирать анамнез, проводить обзор, пальпацию, перкусію, аускультацию.

Гистология

Образование костного мозоля.




Фармакология

Лекарственные препараты и механизм их действия.

Уметь назначить фармакологические препараты при предоставлении первой помощи. Описывать фармакологическое действие необходимых препаратов, уметь назначить консервативное лечение.

Общая хирургия

Правила и технику наложения транспортных шин, гипсовых повязок.

Уметь налагать транспортные шины, гипсовые повязки.

Асептика и антисептика.

Принципы асептики и антисептики при предоставлении неотложной помощи при открытых переломах

Методе временной остановки кровотечения.

Уметь выбрать метод временной остановки кровотечения и применить его у больного с открытым переломом.

Раны.Противостолбнячную профилактику.

Уметь назначить противостолбнячную сыворотку.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   22


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница