Практическое занятие №13



Скачать 343.84 Kb.
страница1/2
Дата17.11.2018
Размер343.84 Kb.
  1   2

Тема №7: Оценка состояния плода во время беременности и родов.

Угрожающие состояния плода. ЗВУР. ФПН. Дистресс синдром плода. Диагностика неотложных состояний новорожденных и их тактика



Модель технологии обучения на учебном занятии

Учебное время: 290 мин

Количество обучающихся: 10-15 человек

Место проведения

Поликлиническое отделение, приемный покой, аудитория, лаборатория, УЗИ кабинет

Структура учебного занятия/ План лекции

1.Введение

2.Теоретическая часть

3.Практическая часть

- курация больных

- алгоритм практических навыков

А 4. Аналитическая часть

- ситуационная задача

- тестовый контроль

- обучающая игра


Цель учебного занятия: Закрепить и углубить знания действий и методов диагностики при угрожающихся состояниях плода, оценка маленького для гестационного возраста плода, ЗВУР, ФПН. Развить способности анализа и оценки состояния плода во время беременности и родов. Сформировать умения и навыки ранней диагностики, тактики ведения, лечения и профилактики угрожающих состояний плода при акушерской и экстрагенитальной патологии.

Педагогические задачи:

• раскрыть критерии этиопатогенеза угрожающих состояний плода и маленького для гестационного возраста плода,

клинику и диагностику угрожающих состояний плода.


  • раскрыть критерии знания по оценке и анализу ситуаций и общего состояния женщин с сахарным диабетом и заболеваниями печени при беременности Определение маленького для гестационного возраста плода (МГВП)

  • развить навыки и умения выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза.

  • выработать навыки Знать признаки ФПН и ЗВУР использую тесты диагностики в условиях СВП и ГВП

Принципы ведения беременных при ФПН, ЗВУР

  • Выработать навыки по оказанию экстренной помощи

  • Развить навыки самостоятельного принятия решения при ведении в условиях СВП И ГВП

Результаты учебной деятельности:

Студент должен знать:

  • последовательно раскрывать критерии диагностики и лечения при угрожающих состояниях плода. ЗВУР. ФПН. Дистресс синдром плода.

  • выделяют, оценивают, анализируют клиническую ситуацию в этих состояниях

  • Самостоятельно составляют алгоритм действий для постановки диагноза.

  • вырабатывают алгоритм действий оказаний экстренной помощи при необходимости

  • вырабатывают алгоритм действий оказаний экстренной помощи при необходимости

  • развивают навык самостоятельного принятия решения при ведении женщин с сахарным диабетом и заболеваниями печени в условиях СВП И ГВП

Студент должен уметь:

Выявить группу риска на развитие ФПН и маленького для гестационного возраста плода, ЗВУР.



  1. Разрабатывать тактику ведения и проводить лечение беременных группы риска.

  2. Диагностировать угрожающие состояния плода, ФПН, ЗВУР

  3. Интерпретировать результаты КТГ, УЗИ и доплерографического исследования.

  4. Проводить постстационарное лечение угрожающих состояний плода.

6.Ведение новорожденных при рвоте, диареи, судорогах. кровотечениях или бледности, при родовых опухолях, при проблеме на коже и слизистых оболочек, при наличии родовых травм, врожденных дефектов.

7.Уметь определять дыхательные нарушения у новорожденных и синдромы внезапной детской смертности.

8.Уметь определять этиологические факторы и проводить профилактику синдрома внезапной смерти новорожденного

9.Ведение новорожденных с дыхательными нарушениями



Методы обучения

Дискуссия, беседа, видеопросмотр, обучающая игра – Интерактивная игра «вопросительный» мяч

Формы организации учебной деятельности

Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная.

Средства обучения

Учебные пособия, учебные материалы, истории болезни, слайдовые презентации, раздаточные материалы, стандартные шаги по выполнению практических навыков, муляжи, работа в интернет сайтах медицины, маркеры, скотч, флипчарт.

Способы и средства обратной связи

Наблюдение, блиц опрос, тестирование, презентация, оценка

2. Мотивация

Несвоевременное выявление и неправильное лечение угрожающих состояний плода (ЗВУР, ФПН, дистресс синдрома плода) чревато тяжёлыми осложнениями для плода и новорожденного вплоть до его смерти или высокой заболеваемости в постнатальном периоде. Решение задач, стоящих перед ВОП при угрожающих состояниях плода позволяет формировать гуманность, интерес для расширения круга своих знаний, а также - формировать чувство ответственности, точности и осторожности при выполнении практической работы.



3. Межпредметные и внутрипредметные связи.

Угрожающие состояния плода часто развиваются на фоне той или иной экстрагенитальной патологии (инфекционные, эндокринные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем и т.д.), а также на фоне ряда акушерских осложнений, возникающих во время беременности или родов (ПОНРП, предлежание плаценты, клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности), поэтому для познания особенностей изучаемой патологии требуются разносторонние знания, приобретённые на кафедрах терапии, эндокринологии, клинической фармакологии, физиологии и биохимии. Внутрипредметное значение определяется высокой частотой угрожающих состояний плода у беременных фертильного возраста с экстрагенитальными заболеваниями, несвоевременное выявление и лечение которых ведёт к серьёзным осложнениям со стороны плода и новорожденного.



4. Теоретическая часть

Мы можем определить некоторые специфические детали о состоянии плода

При правильном понимании физиологии плода врачи могут задавать конкретные вопросы о его состоянии. Здоров ли он? Хорошо ли он переносит среду, в которой находится, и хорошо ли он развивается? Безопасно ли для него находится в матке? Безопасны ли для него роды?

Недавние достижения в акушерских технологиях смогли дать некоторые ответы на эти вопросы.



Цели антенатального ухода:

Помочь женщине оставаться здоровой

Выявить и пролечить имеющиеся патологические состояния

Обеспечить здоровье плода



Ключевая информация

Маленький для гестационного возраста плод (МГВП) – это плод, не имеющий положенного для данного срока беременности веса или размера

Задержка внутриутробного развития (плода) (ЗВУР) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), которая не достигла своего потенциала роста. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности

Определения «фето-плацентарная недостаточность», «гипоксия», являющиеся основным показанием для антенатальной госпитализации и ненужных вмешательств, представляют собой патофизиологические и метаболические процессы и не имеют клинического значения

«Угрожающее состояние плода» - единственно верный термин, определяющий нарушения в состоянии плода, характеризующийся нарушением сердечной деятельности плода и изменением других биофизических тестов, который может привести к возникновению неонатальной асфиксии

Для оценки состояния плода используются биометрические и биофизические тесты диагностики, но ни один из них не имеет достаточной прогностической значимости для беременных из группы низкого риска

Большинство перинатальных вмешательств, направленных на улучшение роста плода и предотвращение развития ацидоза плода, не дают хороших результатов для перинатальных исходов

Единственным лечением ЗВУР и «угрожающего состояния плода» является своевременное родоразрешение в наиболее оптимальные сроки и наиболее приемлемым способом

Понятие «маловесный ребенок» в медицинской литературе появилось с 1919 года, когда было высказано предположение, что все новорожденные с весом при рождении менее 2,500 г (5 фунтов 8 унций) должны классифицироваться как «недоношенные». Тем не менее, только в 1961 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала, что многие дети, которые классифицировались как недоношенные, просто имели маленький вес при рождении, а не родились раньше положенного срока. В соответствии с современными критериями ВОЗ, маленький вес при рождении – это вес менее 2,500 г или ниже 10-й перцентили для гестационного возраста.

Оценка состояния плода во время беременности и родов.

Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода определяют частоту, ритм, вариабельность сердцебиения во время функциональных проб. Оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС) необходимо проводить с учетом срока беременности (брадикардия в I, тахикардия во II и нормокардия в III триместрах). Урежение ЧСС до 80 уд/мин и менее указывает на тяжелую гипоксию плода, а стойкость этого симптома является плохим прогностическим признаком.



Оценка биофизического профиля плода (определяется с 28 нед беременности)

1. КТГ – в норме ЧСС 120-160 уд/мин.

при гипоксии:

тахикардия: брадикардия:

- умеренная 140-180 уд/мин. - умеренная 118-100

-выраженная более 180 -выраженная менее 100

Наиболее информативным является изменение ЧСС в ответ на схватку. Тахикардия (выше 180 уд/мин) и брадикардия (ниже 100 уд/мин) должны расцениваться как симптом тяжелого дистресса плода.

2. Биофизический профиль плода:

-уменьшение дыхательных движений плода менее 30 дыхательных движений/мин.

-уменьшение двигательной активности плода менее 6 движений за 60 мин.

-тонус плода гипотония

-нестрессовый тест тахикардия на шевеления (в норме) Учащение сердцебиений плода на 15-35 ударов в ответ на шевеление (положительный «миокаррдиальный рефлекс» или реактивный НСТ-тест) характеризует нормальное его состояние.

К современным методам оценки состояния плода относится и ультразвуковая диагностика, позволяющая определить величину бипариетального размера головки плода, толщину и площадь плаценты и количество околоплодных вод.

В антенатальном уходе используется простой и недорогой метод, который предполагает измерение высоты стояния дна матки и регистрация изменений на графике антенатального развития. Этот метод позволяет диагностировать маленький или большой размер плода для соответствующего гестационного возраста, и может использоваться в качестве скринингового теста для проведения дальнейших исследований.

График антенатального развития

Часто отождествляются понятия «малый для гестационного возраста плод» и «плод с малым весом при рождении». Понятие «плод с малым весом при рождении» объединяет два патологических и одно нормальное состояние. Нормальное состояние – это когда ребенок здоров, но маленький по конституции. К патологическим состояниям относятся преждевременные роды и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). В медицинской литературе встречаются также такой синоним, как ВЗРП – внутриутробная задержка развития плода.

Новорожденные со ЗВУР имеют гораздо больше шансов умереть или иметь синдром дыхательной недостаточности, или получить такие осложнения как внутрижелудочковое кровоизлияние и некротический энтероколит.

Существует несколько факторов предрасположенности к ЗВУР, но основные из них делятся на 4 группы: материнские, плацентарные, внешние и наследственные.

К материнским факторам относятся следующие: небольшой размер тела матери; предыдущие роды с малым весом; многоплодная беременность; многократная беременность; недоедание; неправильная форма или размер матки матери; кровотечения в течение беременности; здоровье матери; переношенная беременность; инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит); сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания, преэклампсия или эклампсия); сахарный диабет; АФС; любая хроническая или длительная болезнь у матери (например: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.).

К плацентарным факторам относятся дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода. Например, кровоснабжение может быть уменьшено, потому что есть только одна, а не две артерии в пуповине. Кровоснабжение может быть ограничено из-за обвития пуповины вокруг части тела плода; также, кровоснабжение может быть снижено из-за истинного узла пуповины, оболочечного прикрепления пуповины. Структурные аномалии и пороки развития плаценты ведут к расстройству плацентарного кровообращения. Недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного) являются важным фактором риска возникновения ВЗРП, как и аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание).

К внешним факторам относятся: некоторые медикаменты (такие как Coumadin (варфарин) и Dilantin Hydantoin (фенитоин)), другие вещества, которые употребляет мать, могут иметь прямое воздействие на плод: курение, алкоголь, кокаин, проживание в высотной области (выше 3000 м над уровнем моря).

Наследственные факторы включают генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома

Чаще диагностируется после 32 недель. Если появляется после 28 недель, то чаще симметричная, если после 32 недель – асимметричная.



Симметричная – когда отмечается пропорциональное уменьшение размеров плода. Все органы недостаточно развиты, не соответствуют сроку гестации. Чаще бывает при внутриматочной инфекции, хромосомных аномалиях, неправильном питании, курении и т.д. Развивается с ранних сроков беременности.

Асимметричная – характерно отставание размеров туловища при нормальном бипариентальном размере головки. Имеется неравномерное отставание: в меньшей степени мозга, скелета, а в большей паренхиматозных органов (печень). Развивается в III триместре, на фоне акушерской патологии или экстрагенитальной патологии.

Степени тяжести (по данным УЗИ):

1 степень – отставание в развитии на 2 недели

2 степень – на 2-4 недели

3 степень – более 4 недель



Тесты, используемые при дородовом уходе для оценки состояния плода

  • Оценка двигательной активности плода

Рутинный формальный подсчет шевелений плода не рекомендован. Предпочтительнее не формальный подсчет, а качественная оценка матерью активности плода

  • Аускультация ЧСС плода Может подтвердить, что плод живой

Рутинное выслушивание не рекомендуется. Должно проводиться по просьбе матери, чтобы заверить ее, что плод живой

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Рутинное УЗИ на ранней стадии беременности (до 24 недель) эффективно для:

Оценки гестационного возраста

Раннего определения многоплодия

Раннего определения непредвиденного порока развития плода в то время, когда еще возможно прерывание беременности

Рутинное УЗИ женщинам на поздней стадии беременности, относящимся к группе с низкой степенью риска, или же женщинам, у которых группа риска не определена:

Не несет пользы для матери или плода



Общие обследования, используемые при антенатальном уходе для выявления МГВП

  • Пальпация живота

  • Измерение высоты стояния дна матки

  • Ультразвуковая биометрия

  • Биофизические тесты и доплерометрия пупочной артерии для диагностики МГВП/ЗВУР

Наблюдение за плодом с задержкой роста во время беременности

  • Скрининг

    • Гравидограмма - подходящий способ скрининга на ЗВУР среди здоровых женщин

  • Диагноз

    • Если есть возможность для подтверждения диагноза, используйте ультразвуковую биометрию

  • Мониторинг

    • Допплерометрия – наилучший метод мониторинга плода с подозрением на ЗВУР

      • Если допплерометрические показатели нормальные, то велика вероятность того, что маленький для гестационного возраста плод не имеет задержки внутриутробного развития

Мероприятия по ведению ЗВУР

Неэффективные

Эффективные

  • Постельный режим

  • Аспирин и дипиридамол

  • Гормоны

  • Кислород

  • Глюкоза

  • Витамины

  • Метаболиты

  • Токолитики

  • Блокаторы кальциевых каналов

  • Увеличение ОЦК

  • Прекращение курения беременной женщиной

  • Пищевые добавки при недоедании

  • Лечение малярии

  • Лечение бессимптомной бактериурии

  • Аспирин для женщин с преэклампсией в анамнезе




Единственное эффективное лечение ЗВУР

  • РОДОРАЗРЕШЕНИЕ в наиболее оптимальный срок

Плацентарная недостаточность.

Это нарушение функции плаценты обусловленное морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность органа. Проявляющуюся нарушением транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты.



Классификация.

1.Гемодинамическая плацентарная недостаточность-нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.

2.Плацентарно-мембранная – снижение способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов.

3. Клеточно-паренхиматозная – нарушение клеточной активности трофобласта и плаценты.



Выделяют: Первичная плацентарная недостаточность (ППН ) – формируется во время имплантации, раннего эмбриогенеза ( до 16 нед.) и плацентации под воздействием генетических, эндокринных и инфекционных факторов. Эти факторы действуют на гаметы, зиготы, бластоцисту, плаценту и на женские половые органы. В результате изменяются строение, расположение и прикрепление плаценты. Первичная плацентарная недостаточность способствует развитию уродств плода, врожденных пороков, неразвивающейся беременности.

Вторичная плацентарная недостаточность (ВПН) – формируется после 16 нед. беременности под влиянием материнского организма и экзогенных факторов.

ППН и ВПН делятся на острую и хроническую:

Острая – возникает при ПОНРП, отслойке предлежащей плаценты.

Хроническая – в результате ЭГЗ или генитальных заболеваний, развивается рано, течет длительно; нарушаются компенсаторно-приспособительные процессы с развитием циркуляторных расстройств и восполительно-дегенеративных изменений.

Диагностика. Разработка современных методов исследования состояния фетоплацентарного комплекса в динамике беременности и родов позволила своевременно диагностировать и лечить основные клинических формы страдания плода: - задержку внутриутробного развития (гипотрофию) и/или его хроническую гипоксию.

Пренатальная диагностика указанных состояний:

-эхография («биофизический профиль» по Manning или в модификации Vintzileos, фетометрия, исследование плаценты, в частности определение степени зрелости по Grannum).

-кардиотокография (системы бальных оценок Фишера, Кребса, Савельевой или компьютерная оценка данных по Демидову, Redman & Dowes).

-доплеровская флуометрия в сосудах системы «мать-плацента-плод».

-цитология.

-амниоскопия,

-гормональные методы.

Лечение (лечение основного заболевания).

1. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения

2. Нормализация обмена мать-плод

3. Улучшение метаболической функции плаценты.

4. Воздействие на плод через плаценту.

Лечение.

В группах риска 3-х разовое профилактическое лечение.

1. Отказ от вредных привычек, санация очагов хронической инфекции.

2. Нормализация питания и режима

3. Лечение как при гипоксии плода и ФПН. Определение маленького для гестационного возраста плода (МГВП)

Маловесный ребенок

«Маленький ребенок» или «ребенок, родившийся с низким весом» - это ребенок:

-Родившийся недоношенным, срок беременности от 32 до 36 недель

-Родившийся за 1-2 месяца до ожидаемой даты

-Родившийся с весом 1500-2500 г.

«Очень маленький ребенок» или «ребенок, родившийся с очень низким весом» - это ребенок:

-Родившийся чрезвычайно недоношенным, срок беременности менее 32 недель

-Родившийся больше чем на два месяца раньше ожидаемой даты

-Родившийся с весом <1500 г.

Такие новорожденные, более уязвимы, чем ребенок с большим весом, и часто нуждаются в направлении в специальное отделение для получения особого ухода.

Рекомендуется направлять всех новорожденных, особенно маловесных или очень маловесных детей вместе с их матерями в специализированное отделение. При необходимости перевода женщины на более высокий уровень оказания помощи, желательно ее переводить до родов (пока ребенок находиться в утробе). В условиях регионализированной перинатальной помощи, женщин, рожающих намного раньше срока, следует направлять в родильное отделение с более высоким уровнем оказания помощи, где недоношенный или «очень маленький ребенок» сможет получить надлежащий уход.

Существуют две категории «маленьких» детей/детей, родившихся с низким весом:



  • Недоношенный ребенок с весом при рождении от 1500г до 2500 г.

  • Доношенные дети, слишком маленькие для своего внутриутробного возраста, которые родились с весом меньше 2500 г. Эти дети являются более зрелыми, чем недоношенные.

Основные причины рождения «маленького» ребенка

  • Курение, употребление алкоголя или наркотиков во время беременности

  • Неправильное питание матери

  • Анемия у матери

  • Инфекции:

-Бактериальные: стрептокок В, кишечная палочка, листерия

-Вирусные: грипп, корь, цитамегаловирус

- Паразитарные: малярия, токсоплазмоз


  • Гипертензия во время беременности

  • Многоплодная беременность – двойни, тройни

  • Аномалии матки или плаценты

  • Дородовой разрыв плодных оболочек

  • Некоторые врожденные пороки и генетически обусловленные состояния новорожденного.

Проблемы ухода за «маленьким» ребенком

  • «Маленький» ребенок:

-Имеет больше шансов заболеть, чем ребенок, родившийся с весом более 2500 г

-Имеет более высокий риск смертности, чем ребенок с весом более 2500 г

-Нуждается в более тщательном уходе и контроле состояния, чем ребенок, родившийся с весом более 2500 г

-Остается в родильном отделении дольше, чем ребенок, родившийся с весом более 2500 г

-Часто нуждается в направлении на более высокий уровень оказания помощи.

Некоторые особенности «маленького» ребенка



  • У «маленьких» детей есть некоторые особенности:

-Биологическая незрелость (особенно среди недоношенных новорожденных)

-Маленькие размеры: большая поверхность тела относительно веса, маленький объем желудка

-Ограниченные запасы жира, гликогена, железа, кальция и витаминов.

Специальная подготовка к рождению «маленького» ребенка



  • Температура в родильной комнате должна быть не ниже 25оС, в идеале 28оС; обогреватели должны быть включены; следует подготовить теплые полотенца и одежду для ребенка

  • «Маленькие» дети чаще нуждаются в реанимации, чем дети, родившиеся с нормальным весом:

-команда неонатологов с оборудованием для реанимации (включая ларингоскоп и лекарственные средства) должна находиться в родильном зале

  • Особое внимание необходимо уделять предупреждению гипотермии и инфекций

Лучший способ предупредить гипотермию «маленького» ребенка – обеспечение немедленного контакта «кожа-к-коже» с матерью, если ребенок не нуждается в реанимации.

Каталог: uum -> uum-uash-ginekologia -> 3.amaliy-qism -> amaliy-mashgulotlar -> rus
rus -> Тема №31: Миома матки
rus -> Руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции, ситуационные задачи, стенды, таблицы
rus -> Тема №10: Анемия и беременность. Заболевания почек и беременность (лихорадка во время беременности цистит, острый пиелонефрит во время беременности, родов и в послеродовом периоде). Диагностика. Тактика воп
rus -> Чисто прогестиновые контрацептивы
rus -> Тема №28: Кисты и кистомы яичников (доброкачественные и злокачественные). Диагностика. Тактика ведения. Модель технологии обучения на учебном занятии
rus -> Тема№32: Бесплодный брак. Диагностика. Тактика воп. Модель технологии обучения на учебном занятии
rus -> Тема №5: Ведение беременности при перерастянутой матке (при многоплодии, многоводии). Ведение беременности у юных и пожилых первородящих. Диагностика. Тактика ведения. Соблюдение интергенетического интервала
rus -> Практическое занятие №33


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница