Практикум по ортопедической стоматологии для 3,4,5 курсов стоматологического факультета



страница1/5
Дата08.10.2018
Размер0.72 Mb.
ТипПрактикум
  1   2   3   4   5




ПРАКТИКУМ ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ДЛЯ 3,4,5 курсов СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.


п/п

Название манипуляции и вида деятельности

1

2

1.

Оформление документов первичного больного

2.

Опрос (жалобы, анамнез)

3.

Обследование больного:




- осмотр; пальпация мягких тканей лица и костной основы




- пальпация ВНЧС




- определение высоты нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя




- определение вида прикуса




- оценка состояния зубных рядов




- зондирование зубов




- определение степени подвижности зубов




- определение степени атрофии пародонта методом зондирования (заполнение одонтопародонтограммы с последующим ее анализом)




- проведение пробы Шиллера-Писарева




- получение окклюзиограммы




- изучение диагностических моделей




- чтение рентгенограмм

4.

Формулирование диагноза

5.

Снятие (разрезание) коронок

6.

Препарирование зубов под искусственные коронки:




- штампованные




- пластмассовые




- ЦЕЛЬнолитые (с пластмассовой или керамической облицовкой)

7.

Снятие анатомических слепков




- альгинатными массами




- силиконовыми массами (двухслойные)

8.

Изготовление гипсовых моделей челюстей

9.

Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками

10.

Изготовление временных пластмассовых коронок клиническим методом

11.

Препарирование полостей под вкладки

12.

Подготовка корней под штифтовые конструкции

13.

Моделировка восковой композиции




- вкладки




- культевой штифтовой вкладки

14.

Определение центральной окклюзии

15.

Припасовка




- культевых штифтовых вкладок




- искусственных коронок




- мостовидных протезов (паяных, металлокерамических, металлопластмассовых)

16.

Фиксация на цемент




- культевых штифтовых вкладок




- искусственных коронок




- мостовидных протезов

17.

Определение степени атрофии альвеолярных отростков

18.

Изготовление индивидуальных ложек

19.

Припасовка индивидуальных ложек по Гербсту

20.

Снятие функциональных слепков

21.

Определение центрального соотношения челюстей

22.

Проверка конструкции съемных протезов

23.

Припасовка и наложение съемных протезов

24.

Коррекция съемных протезов

25.

Перебазировка съемных пластиночных протезов

26.

Починка съемных пластиночных протезов

27.

Проведение параллелометрии на диагностических моделях при изготовлении шинирующих конструкций

28.

Припасовка литого каркаса бюгельного протеза

29.

Проведение избирательного пришлифовывания зубов

30.

Шинирование с помощью риббонда

31.

Восстановление коронковой части зуба при помощи анкерного штифта

32.

Нанесение на базис съемного протеза мягкой подкладки холодного отверждения



Название манипуляции и вида деятельности
1. Оформление документов первичного больного

При оформлении документов первичного больного требуется заполнение стоматологической карты по форме 043\у, или ее модификаций, утвержденных МЗ РФ.



2. Опрос (жалобы, анамнез)

Опрос больного складывается из следующих обязательных этапов:

1 – Анамнез жизни (особенно актуально для пациентов молодого возраста)

2 – Анамнез заболевания (когда возникло, в связи с чем, развитие заболевания)

3 – Профессиональный анамнез (профессиональные вредности, наличие вредных привычек, и т.п.)
3. Обследование больного:

3.1. Осмотр; пальпация мягких тканей лица и костной основы

ЦЕЛЬ: диагностическая.

ОСНАЩЕНИЕ: набор стоматологических инструментов, (зеркало, шпатель), перчатки.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

При осмотре визульно отмечают морфологические особенности лица, органов челюстно-лицевой области, некоторые их функциональные характеристики.

Внешний осмотр лица следует проводить незаметно для больного во время разговора. При этом решают вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, соотношение верхней и нижней губы, линии смыкания губ, вертикальный размер нижнего отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, форма и размер зубов, степень обнажения их при разговоре и улыбке, наличие патологических изменений в углах рта (трещины, мацерация), свищевых ходов или рубцов. Выясняют степень открывания рта, наличие или отсутствие сужения ротовой щели, хруста и щелканья сустава при открывании рта.

Выраженность подбородочной складки позволяет предположить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жевательных зубов или их патологической стертости. Об этом же свидетельствует наличие в углах рта заед. Западение губ подтверждает отсутствие группы передних зубов, а в сочетании с выраженными носогубными складками свидетельствует о полной потере зубов или значительной степени генерализованной стертости твердых тканей зубов.

Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие общесоматические заболевания:

1) наличие рубцов в области верхней губы, захватывающих красную кайму губы, свидетельствует об операции по поводу расщелины губы;

2) сухость кожных покровов, наличие своеобразных стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета») позволяют предположить диагноз системной склеродермии;

3) рубцовые стяжения вследствие термических и химических ожогов;

4) изменение конфигурации лица и его выражения отмечается при ряде эндокринных нарушений — акромегалическое лицо (следовательно, и акромегалическое строение и соотношение челюстей);

5) интенсивно красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко — Кушинга;

6) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженных сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при самом активном уходе за полостью рта позволяет предположить наличие железодефицитной анемии.


3.2. Пальпация ВНЧС

ЦЕЛЬ: диагностическая.

ОСНАЩЕНИЕ: набор стоматологических инструментов, (зеркало, шпатель), перчатки.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ: Пальпацию сустава проводят через кожу кпереди от козелка уха или через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также во время движений нижней челюсти.

Для этого указательные пальцы устанавливаются впереди козелка уха с обеих сторон, и врач просит больного широко открывать рот. При чрезмерной экскурсии мыщелков (вывихе, подвывихе) указательные пальцы при максимально открытом рте проваливаются в пустые суставные впадины. Пальпаторно можно определить хруст, а иногда удается прощупать деформированный мыщелок. При пальцевом исследовании через наружный слуховой проход выявляется глухое щелканье, болезненность в области задней стенки суставной ямки, наличие и отсутствие подвижности суставных головок. Суставные головки неподвижны при фиброзных и костных анкилозах, задних вывихах и подвывихах нижней челюсти, при невправимых (застарелых) вывихах внутрисуставного мениска.

В
последующем следует пальпировать места прикрепления собственно жевательных, височных мышц, а через полость рта за зубными рядами необходимо пальпировать латеральные крыловидные мышцы. Болезненность латеральных крыловидных мышц указывает на спастическое сокращение их и служит диагностическим симптомом выявления ранних признаков дисфункции. Боли в жевательных мышцах свидетельствуют о гипертонусе и частых их спазмах.

Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить болезненность и уплотнение мышц, зоны отраженных болей (челюсти, ухо, глаз и др.). При пальпации нижней части наружной крыловидной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор (рис. №1, а). Здесь прикрепляется нижняя часть мышцы, имеется тонкий слой жировой клетчатки, поэтому мышца хорошо пальпируется. Для сравнения производят пальпацию мышцы с другой стороны.

При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы (рис №1, б). Большой палец ставят на этот край, а четыре остальных пальца — на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны кожи или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с противоположной стороной.

Височную мышцу пальпируют экстраорально (висок) и интраорально (в месте прикрепления к венечному отростку). Для этого помещают указательный палец в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мези-ально.

При изменениях в зубочелюстной системе, ведущих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть обнаружена болезненность при пальпации затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта.

При дифференциальной диагностике заболеваний сустава и поражений тройничного нерва пальпируют точки Балле (выход ветвей тройничного нерва из костных каналов). При лицевых болях, связанных с сосудистыми нарушениями, определяется болезненность при пальпации: 1) поверхностной височной артерии, определяемой на виске, кпереди и кверху от ушной раковины; 2) челюстной артерии из системы наружной сонной артерии (у края тела нижней челюсти, кпереди от угла); 3) конечной ветви глазной артерии из системы внутренней сонной артерии у верхневнутреннего угла глазницы.
3.3. Определение высоты нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя.

ЦЕЛЬ: диагностическая.

ОСНАЩЕНИЕ: набор стоматологических смотровых инструментов, зуботехнический шпатель, пластинка базисного воска, либо циркуль и линейка.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

Принято различать два вертикальных размера:

1) при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое, когда мышцы, опускающие и поднимающие челюсть, так же как и мимические, находятся в расслабленном состоянии (определяется пальпаторно и визуально); зубные ряды не сомкнуты и между ними имеется просвет 2— 4 мм;

2) при сомкнутых зубных рядах — окклюзионная высота. Отмечается незначительное напряжение группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при обязательном расслабленном состоянии мимической мускулатуры.

В поликлинической практике измерения проводятся не в абсолютных линейных величинах вертикального размера нижнего отдела лица, а по расстоянию между двумя произвольно взятыми точками этого отдела.


Чаще всего пользуются зуботехническим шпателем.

1 - с помощью карандаша или шариковой ручки в подносовой области отмечают исходную точку измерения.

2 - просят обследуемого проглотить слюну и, расслабив мимические мышцы, привести в легкое соприкосновение верхнюю и нижнюю губы (допустимо легкое массажное движение пальцами по проекции собственно жевательной мышцы).

3 - на исходную линию устанавливают закругленный конец шпателя и без давления на мягкие ткани перемещают по ручке шпателя указательный палец до соприкосновения без давления, с мягкими тканями подбородка.

4 - полученную величину переносят с ЦЕЛЬю ее фиксации на пластину базисного воска. Этим замером фиксируют расстояние между произвольно взятой точкой (линией) подносовой области и нижним уровнем мягких тканей подбородка, т. е. произвольный размер нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя мышц.

5 - просят обследуемого сомкнуть зубные ряды (необходимо убедиться, что произошло полное смыкание зубных рядов) и по описанной методике замеряют нижний отдел лица в центральной окклюзии.

6 - сопоставляют эти величины, соотнося последнее измерение с уровнем отметки на среднем отделе лица или отметок, сделанных на пластине воска.

При физиологических видах прикуса (ортогнатический, физиологическая прогения) разница между вертикальным размером нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое и центрально-окклюзионном соотношении челюстей составляет 2—4 мм. У лиц с глубоким прикусом и аномалийным развитием челюстей это расстояние может быть в пределах от 2 до 13 мм.

Недостатком метода, так же как и других методов измерения с помощью различных линеек, является возможное, различное по величине при повторных замерах давление на мягкие ткани, что приводит к различным результатам измерений.
3.4. Определение вида прикуса

ЦЕЛЬ: диагностическая

ОСНАЩЕНИЕ: смотровые стоматологические инструменты, перчатки.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ: Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов производят на больном, а также используя модели челюстей, окклюдаторы и артикуляторы. Прикус определяют сначала при смыкании челюстей в центральной окклюзии. На моделях челюстей изучают характер контактов зубных рядов, особенности развития альвеолярных отростков, апикального базиса, расположение зубов, форму зубных дуг, устанавливают трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения зубов. Контакты зубных рядов в центральной, передней и боковой окклюзиях определяют с помощью окклюзионной бумаги, пластинок воска или материала для регистрации прикуса, которые устанавливают между зубными рядами, а затем по отпечаткам зубов анализируют окклюзионные контакты. При анализе боковых окклюзии обращают внимание на контакты рабочей и балансирующей сторон. Переднюю окклюзию изучают при установлении «встык» антагонирующих центральных резцов.

Характерными признаками окклюзии, устойчивой к заболеваниям и дисфункциям ВНЧС, являются:

1) максимальные контакты зубных рядов в центральной окклюзии множественные контакты зубных рядов в передней и боковых окклюзиях на рабочей стороне,

2) беспрепятственное скольжение зубных рядов при переходе из одной окклюзии в другую, отсутствие при этом горизонтальных толчков на зубы;

3) отсутствие снижения или завышения окклюзионной высоты;

4) отсутствие боковых смещений нижней челюсти при переходе ее из положения физиологического покоя в центральную окклюзию;

5) минимальное дистальное смешение нижней челюсти при переходе из положения физиологического покоя в центральную окклюзию;

6) отсутствие травмы мягких тканей полости рта зубами.

Большое значение для стабильности зубочелюстной системы имеет направление окклюзионной нагрузки по оси зубов. Если при смыкании челюстей эта нагрузка направлена под углом к оси зубов, то возникает либо травма пародонта, либо смешение нижней челюсти в «привычную» центральную окклюзию, что может вызвать мышечно-суставную дисфункцию. Окклюзионные контакты зубных рядов изучают на больном, а затем используют модели челюстей, установленные в окклюдатор или артикулятор.


3.5. Оценка состояния зубов и зубных рядов

ЦЕЛЬ: диагностическая

ОСНАЩЕНИЕ: смотровые стоматологические инструменты, перчатки.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:



Осмотр и обследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета. Сначала осматривают зубы правой стороны нижней челюсти, затем левой и с переходом на нижнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из оценки формы коронки, определения состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, состояния пульпы зуба. При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет — в правой. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон; пинцетом определяют подвижность зуба, зондом — целостность поверхностей коронки зуба, чувствительность обследуемого участка, глубину десневой бороздки, а возможно, периодонтального кармана. Сопоставляя знания анатомической формы зубов с полученными данными, отмечают соответствие или отклонение в форме у каждого обследованного зуба. Одновременно оценивают цвет зуба; замечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. Если для лечения кариеса применяли амальгамы, наблюдается темно-синее окрашивание, а если пластмассовые материалы — темно-коричневое. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает серовато-желтоватый оттенок. Изменяется цвет эмали у курильщиков, работников кислотных цехов. Цвет и форма зуба могут изменяться при ряде заболеваний (флюороз, дисплазии).

При обследовании коронки зуба важно правильно направить луч света от осветительной лампы или осветить обследуемую зону с помощью световода. Тщательному осмотру подлежат области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес.

Форма зубов нарушается при флюорозе, дисплазиях, гипоплазии, клиновидных дефектах, физиологической и патологической стираемости твердых тканей зуба. Это нарушения некариозного происхождения.

Наиболее часто форма зуба изменяется в результате кариеса — патологического процесса, при котором происходит деминерализация твердых тканей с последующим образованием дефекта.

Локализация и частота поражения разных групп зубов различны. Чаще поражаются моляры и премоляры, как правило, фиссуры жевательной поверхности и контактные поверхности.

Кариозным процессом коронковая часть может быть разрушена частично или полностью. При обследовании обнаруживают зубы, запломбированные разными материалами. В этих случаях необходимо визуально и с помощью зонда оценить качество пломбы, степень ее прилегания к тканям зуба, выяснить, не развился ли вторичный кариес.

Результаты обследования зубных рядов фиксируют в зубной формуле, отмечая состяние каждого зуба общепринятыми условными обозначениями. При осмотре зубных рядов и наличии панорамного рентгеновского снимка возможно одновременное заполнение одонтопародонтограммы

Осмотр верхней и нижней зубных дуг проводят отдельно, определяя при этом следующее:

1) число имеющихся зубов;

2) наличие и расположение дефектов в зубных рядах;

3) замещены или нет отсутствующие зубы протезами и их вид;

4) характер контактов между рядом стоящими зубами;

5) форма зубных дуг;

6) уровень и положение каждого зуба;

7) уровень окклюзионной поверхности;

8) уровень окклюзионной плоскости. В правильно сформированной зубочелюстной системе зубы на каждой челюсти плотно касаются друг друга контактными поверхностями, а точнее экваторными линиями этих поверхностей, образуя контактные пункты.

Функциональное назначение контактных пунктов — предупреждение травмы десневого сосочка, расположенного в треугольном пространстве, образованном в пришеечной трети боковых поверхностей. Контактные пункты способствуют перераспределению жевательного давления с нагружаемого зуба по всему зубному ряду. С возрастом за счет физиологической подвижности зубов, которая обусловливает смещение зуба при его нагрузке, а следовательно, и трение и истирание контактных поверхностей, контактные пункты из точечных, линейных превращаются в плоскостные.

Установив отсутствие зуба (зубов), необходимо методом опроса выявить причину его потери. Зуб может быть удален по различным причинам после прорезывания (вторичная, или приобретенная адентия), может не прорезаться (ретенированный) или зачатки постоянных зубов могут отсутствовать (первичная, врожденная адентия). В редких случаях отмечается увеличение числа зубов.

Для систематизации вариантов предложены топографоанатомические классификации дефектов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов.

По классификации Кенеди, дефекты группируются в 4 класса: I класс — двухсторонние концевые дефекты, отсутствие дистальных по отношению к центральным резцам зубов; II класс - односторонние концевые дефекты; III класс — включенные дефекты (зубы расположены с двух сторон от дефекта); IV класс - дефекты в группе передних зубов. В I, II и III классах различают варианты, или подклассы. Например, если имеются множественные топографически различные дефекты, характерные для второго и третьего классов, то этот вид относят к меньшему по порядку классу, т. е. второму.

Смещение зуба в любом направлении — симптом заболевания зубочелюстной системы. Выявление этого симптома требует от врача проведения дополнительных методов исследования, установления механизмов смещения, а по результатам всего комплекса диагностического процесса — установления диагноза. Так, вестибулярное смещение центральных резцов с образованием между ними промежутка (ложная диастема); смещение передней группы зубов, супраокклюзионное положение одного из резцов с различной степенью ротации патогномонично для ряда заболеваний — пародонтоза, пародонтита

Осмотр зубных рядов помимо выявления дефекта зубного ряда, и смещения отдельных зубов, ставит ЦЕЛЬю выявление соотношения зубов к окклюзионной плоскости. Выявляют состояние сагиттальной окклюзионной кривой Шпее, трансверзальной окклюзионной кривой Уилсона. Нарушение окклюзионной кривой является серьезным заболеванием зубного ряда и требует сложной ортопедической и ортодонтической коррекции.


3.6 Зондирование зубов

ЦЕЛЬ: диагностическая

ОСНАЩЕНИЕ: смотровые стоматологические инструменты, перчатки, стоматологический угловой зонд.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ.

Применяют метод зондирования для изучения как состояния зубов (по оценке целостности эмалевого покрова), так и пародонта по показателю состояния периодонтальной щели (сохранность круговой связки зуба и волокон периодонта).

Зондирование твердых тканей зубов проводят острым угловым стоматологическим зондом. Зондирование коронковой части зуба осуществляется на всех доступных поверхностях зуба, в первую очередь, исследуются все потемнения, пигментации и другие участки на коронковой части зуба, имеющие признаки поражения. Отмечают наличие наддесневого зубного камня, наличие поверхностного кариеса, особенно в области фиссур и на апроксимальных поверхностях.

При зондировании полагаются на тактильные ощущения. По неповрежденным участкам эмали зонд скользит свободно, на участках, пораженных кариесом, отмечаются шероховатости, кончик зонда проваливается в малозаметные кариозные дефекты. В ряде случаев можно выявить даже деминерализацию эмали, на этих участках эмаль имеет шероховатую структуру.
3.7 Определение степени подвижности зубов

ЦЕЛЬ: диагностическая

ОСНАЩЕНИЕ: смотровые стоматологические инструменты, перчатки.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ.

Подвижность зубов определяют пальпаторно или с помощью пинцета, приложив незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях. На практике пользуются четырьмя степенями подвижности:

I — подвижность в каком-либо одном направлении: вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном;

II — в двух направлениях;

III — в вестибулярно-оральном и медиодистальном;

IV — подвижность во всех направлениях, а также в вертикальном. Патологическая подвижность является симптомом ряда заболеваний: острого периодонтита, пародонтита, пародонтоза, острой и хронической травмы. Возникает подвижность как следствие воспалительных процессов, сопровождающихся отеком тканей периодонта. Она усиливается при резорбции костной ткани и гибели части периодонтальных волокон. Ведущую роль в возникновении подвижности играют воспаление и отек. Данные о подвижности зуба (направление) заносят в одонтопародонтограмму. С научной ЦЕЛЬю применяют специальные приборы, позволяющие определять подвижность с точностью до сотых долей миллиметра (аппараты Копейкина, Мартынека, Периотест, и др.).




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница