Проект 14. 11. 2013. Обсуждение на сайте Российского Общества Психиатров psychiatr


Общие правила проведения терапии ППСД



Скачать 105.14 Kb.
страница4/4
Дата09.08.2019
Размер105.14 Kb.
#128367
1   2   3   4

Общие правила проведения терапии ППСД


Терапия ППСД представляет собой важный аспект в лечении БА, поскольку ведение пациентов с ППСД включает широкий диапазон психофармакотерапии и психосоциальной помощи больному и его семье. При появлении у пациентов с деменцией психотических расстройств (бредовых, галлюцинаторных, делирия), агрессивного поведения, возбуждения, необходимо провести тщательное обследование для исключения присоединившейся соматической патологии или декомпенсации соматических заболеваний (инфекция мочевыводящих путей, патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, бронхо-легочная инфекция и т.п.). Необходимо также исключить интоксикацию, в том числе медикаментозную и нежелательные холинолитические эффекты медикаментозных средств. При обнаружении соматической патологии или декомпенсации имеющихся у больного соматических заболеваний лечение осуществляется в соответствии с Протоколом ведения больных с соответствующим синдромом выявленного заболевания.

В настоящее временя для терапии поведенческих и психотических нарушений при БА используются следующие группы препаратов: антипсихотики, антидепрессанты, противосудорожные средства и анксиолитики. Ввиду того, что всем перечисленным группам препаратов присущи нежелательные эффекты, в том числе и антихолинергические, имеются определенные ограничения в их применении. Бензодиазепины не следует назначать для лечения галлюцинаций или бредовых идей (A). Бензодиазепины с высоким риском накопления препарата т.е. с периодом полужизни препарата и/или активных метаболитов более 24 часов (например диазепам и флунитразепам), не следует назначать лицам пожилого возраста с деменцией (D). Противоэпилептические средства (вальпроевая кислота, карбамазепин, габапентин) хотя и могут быть использованы в отдельных случаях у ажитированных пациентов с деменцией, но они не являются препаратами выбора (D).

Использование нейролептиков, как типичных, так и атипичных антипсихотиков потенциально увеличивает риск инсульта и повышает смертность среди пожилых больных деменцией (А). Поэтому антипсихотические препараты следует использовать, только в том случае, если симптомы являются серьезными, а другие мероприятия, в том числе исключение соматических причин или любой связи с одновременно использующимися медикаментами, показали неэффективность (A). Если при назначении антипсихотического препарата в течение 5-7 дней состояние пациента не улучшается выбранный антипсихотик должен быть заменен другим. Антипсихотическая терапия назначается на 3-4 недели, после редукции психотических и поведенческих расстройств дозу препарата постепенно снижают(на протяжении 1 нед.), а затем его отменяют. Если на фоне отмены или снижения суточной дозы психопатологическая симптоматика появляется вновь или усиливается, лечение продолжают в прежней терапевтической дозе. Проведенные исследования показали, что рисперидон(1++), оланзапин (1++) и кветиапин (2++) эффективны при психотических симптомах у пациентов с деменциями.

Использование галоперидола и других нейролептиков в качестве препарата второй линии, после замены одного антипсихотического препарата на другой, можно допустить в отдельных случаях т.к. описаны тяжелые нежелательные эффекты и случаи смерти после назначения галоперидола, а также тяжелые экстрапирамидные моторные расстройства и нарушения когнитивных функций (С).



Рисперидон является препаратом выбора при психотических симптомах и поведенческих нарушениях у пациентов с БА (1++, A). Это единственный атипичный антипсихотик, который для этих целей официально одобрен в России. Установлено, что рисперидон обнаруживает наименьшее сродство с ацетилхолиновыми рецепторами, даже по сравнению с другими атипичными антипсихотиками: клозапином и оланзапином, а следовательно имеет еще более низкую, чем у этих препаратов вероятность вызывания нежелательных антихолинергических эффектов. Проведенные ранее зарубежные клинические испытания, доказывающие эффективность рисперидона, дают основание для заключения о том, что рисперидон, применяемый в дозах 1-2 мг/сут., эффективен для лечения психозов, симптомов агрессии и других поведенческих нарушений у пациентов с БА (1++, A).

Рисперидон - назначается в дозе от 0,5 мг/сут. до 1мг/сут., (оптимальная дозировка 1,0 мг/сут.), при необходимости доза может быть увеличена до 1,5-2 мг/сут. Доза делится на 2 приема (утро и вечер).

Наиболее частыми из вызываемых риперидоном нежелательных явлений оказались мышечная слабость, заторможенность, сонливость, легкая скованность, гипо- и амимия. Эти симптомы появлялись к концу 4й нед. терапии, чаще всего на дозе препарата, превышающей 1,0 мг/сут. После снижения дозировки препарата указанные симптомы исчезали.

Кветиапин представляет собой производное дибензодиазепина с широким диапазоном аффинитета к различным подтипам рецепторов центральной нервной системы. Результаты проведенных исследований показали, что кветиапин эффективен и безопасен при лечении поведенческих и психопатологических расстройств у пожилых больных с деменцией (2+, C). В процессе терапии одинаково успешно редуцировались как психотические, так и поведенческие нарушения. Следует отметить, что выраженность психопатологической симптоматики достоверно уменьшалась уже при применении относительно малых доз кветиапина – от 50 до 300 мг/сут.. При этом наибольшие дозы кветиапина приходилось применять для купирования бредовых и галлюцинаторных расстройств (в среднем 150 мг/сут) и относительно меньшие – для лечения агрессивного поведения (100 мг/сут.) и депрессивных и тревожно-фобических расстройств (100 мг/сут) (3, D).

Кветиапин рекомендуется назначать в дозах от 50 мг/сут. до 300 мг/сут., (оптимальная дозировка от 100 до 200 мг/сут.). Суточная доза делится на 2 приема (утро и вечер).



Нежелательные явления наблюдались примерно у 20,0% больных. Наиболее частым из нежелательных явлений были жалобы на мышечную слабость, которые прекращались после снижения дозы препарата. Реже отмечались повышенная сонливость в дневное время и ортостатическая гипотензия.

Тиоридазин - нейролептик, оказывающий антипсихотическое, транквилизирующее, антидепрессивное. Механизм антипсихотического действия связан с блокадой постсинаптических допаминергических рецепторов в мезолимбических структурах головного мозга. Обладает также симпатолитическим и м-холиноблокирующим действием. В малых и средних дозах оказывает анксиолитическое действие, снижает чувство напряженности и тревоги, в более высоких дозах проявляет антипсихотические (нейролептические) свойства. В средних терапевтических дозах не вызывает экстрапирамидных нарушений и сонливости. Оказывает альфа-адреноблокирующее действие и подавляет высвобождение гормонов гипофиза и гипоталамуса, однако блокада допаминовых рецепторов увеличивает выделение гипофизом пролактина.

Тиоридазин рекомендуется назначать в дозе от 20 мг/сут. до 60 мг/сут. Доза делится на 3 приема (утро, день, вечер).

Препарат назначают на 4-6 недель, после редукции психотических и поведенческих расстройств постепенно (на протяжении 1 нед.) дозу препарата постепенно снижают, а затем его отменяют. При рецидивировании или усилении психопатологической симптоматики лечение продолжают в прежней терапевтической дозе

Тиаприд - нейролептик с антидофаминергическим действием. Оказывает снотворное, седативное, анальгезирующее действие. Устраняет дискинезии центрального происхождения. Антипсихотическое действие обусловлено блокадой допаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы. Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга.

Пациентам пожилого возраста тиаприд назначают от 100 до 300 мг/сут. Суточная доза делится на 2 приема (утро и вечер).

Препарат назначают на 4-6 недель и после редукции психотических и поведенческих расстройств постепенно (на протяжении 1 нед.) дозу препарата постепенно снижают, а затем его отменяют. При рецидивировании или усилении психопатологической симптоматики лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.

Терапии депрессивных расстройств при деменции

Для лечения депрессивных расстройств, тревоги, беспокойства, дисфории на всех стадиях деменции назначаются антидепрессанты. При БА не рекомендуется назначение трициклических антидепрессантов, из-за серьезных антихолинергических эффектов, а также в связи с риском гипотензии, замедления сердечной проводимости, заторможенности, увеличения веса. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, эффективны при депрессивных расстройствах при БА и не имеют неблагоприятных антихолинергических эффектов (2++, В).



Циталопрам – СИОЗС, обусловливает практически полное отсутствие таких нежелательных эффектов, как отрицательное хроно-, дромо- и инотропное действие, ортостатическая гипотензия, седативный эффект и сухость во рту.

Опыт его применения при деменции показал, что они могут успешно воздействовать на такие симптомы как беспокойство, раздражительность (2++, В). На протяжении всего курса терапии циталопрамом отмечаются немногочисленные и сравнительно незначительные по выраженности нежелательные эффекты (бессонница, увеличение продолжительности сна, сыпь и повышенная утомляемость, трудности концентрации внимания, эмоциональное безразличие, ортостатическое головокружение).

Циталопрам рекомендуется назначать в дозе 20 мг/сут 1 раз в день

Препарат назначается примерно на 1-2 месяца, после редукции симптомов дозу препарата постепенно (на протяжении 1 недели) снижают, а затем его отменяют. При рецидивировании симптоматики или усилении, лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.



Пирлиндол относится к тетрациклическим соединениям и является гидрохлорид-8-метил-1,10-триметиленпиперазино-(1,2-а) индола. Это производное индола, имеющее элементы структурного сходства с серотонином, а также с резерпином и другими конденсированными индольными производными.

Больным с БА пирлиндол рекомендуется назначать в дозе 75-150 мг/сут разделенной на 3 приема (3, D).

Препарат назначается примерно на 1-2 месяца и после редукции симптомов постепенно (на протяжении 1 недели) дозы препарата снижают, а затем его отменяют. При рецидивировании психопатологической симптоматики или ее усилении, лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.

Тразодон - антидепрессивное средство, производное тиазолопиридина; оказывает тимолептическое, анксиолитическое, седативное и миорелаксирующее действие. Имеет высокое сродство к некоторым подтипам серотониновых рецепторов, подавляет обратный захват серотонина; на нейрональный захват норадреналина и дофамина влияет мало. Не оказывает антихолинергического действия, не ингибирует МАО, не изменяет массу тела.

Тразодон при приеме в низких дозах (50–150 мг) в вечернее время улучшает сон у пациентов с деменцией (2+, С).

Препарат назначается примерно на 1 месяц, после редукции симптомов дозу препарата постепенно (на протяжении 1 недели) снижают, а затем его отменяют. При рецидивировании симптоматики или усилении, лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.
Ингибиторы АХЭ и мемантин при терапии ППСД

В последнее время появились данные о влиянии ингибиторов АХЭ и других холинергических агентов на поведенческие расстройства при деменции. Холинергическая терапия обладает не только прокогнитивной, но и психотропной активностью, что объясняют воздействием на паралимбические структуры лобных и височных долей мозга. Сочетание ингибиторов АХЭ и антипсихотической терапии более благоприятно влияет на динамику выраженности поведенческих и психотических симптомов деменции.

Результаты проведенных исследований таким образом свидетельствуют о том, что применение у больных с деменцией холинергической терапии не только улучшает когнитивные функции, но и позитивно влияет на выраженность поведенческих и психотических симптомов деменции (1++, А), а также существенно сокращает необходимость использования психотропных средств, а в ряде случаев позволяет полностью отказаться от их приема (2+, С).

Мемантин, в дополнение к его положительному воздействию на когнитивные функции и повседневное функционирование, может быть эффективным в лечении (профилактике) поведенческих симптомов у пациентов с умеренной и тяжелой БА. Как при монотерапии мемантином, так и при комбинированной терапии мемантином и донепезилом отмечается позитивный эффект в отношении таких поведенческих нарушений как агрессия и раздражительность, а также в отношении бредовых расстройств (1+, A).

Ингибиторы АХЭ и мемантин используются по стандартным схемам (см. разделы холинергическая и глютаматергическая стратегии терапии).
9. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ. ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ

Ингибиторы АХЭ и мемантин нужно принимать длительно (A) и избегать больших перерывов в лечении (A).

Антипсихотические препараты следует использовать, только если симптомы являются серьезными, а другие мероприятия, в том числе исключение соматических причин или любой связи с одновременно использующимися медикаментами, показали неэффективность (A).

Бензодиазепины с высоким риском накопления препарата (период полужизни препарата и/или активных метаболитов превышает 24 часа), например диазепам и флунитразепам, не следует назначать лицам пожилого возраста с деменцией (D). Не следует назначать бензодиазепины для лечения галлюцинаций или бредовых идей (A).

Не рекомендуется назначение трициклических антидепрессантов, из-за серьезных антихолинергических эффектов, а также в связи с риском гипотензии, замедления сердечной проводимости, заторможенности, увеличения веса (С).

Нельзя комбинировать ИОЗС с МАО-A, это может вызвать тяжелые побочные эффекты (A).




10. Прогноз


Поскольку в основе заболевания лежит прогрессирующий нейродегенеративный процесс, прогноз заболевания крайне неблагоприятен. При обеспечении долговременной адекватной патогенетической и симптоматической терапии возможно замедление прогрессирования деменции или даже его стабилизация на ограниченный период (в пределах 6 мес — 3 года в зависимости от стадии заболевания к началу терапии).
Алгоритм применения медикаментозной терапии у больных с поведенческими и психотическими расстройствами при болезни Альцгеймера




Стадия деменции

Основные клинические задачи и необходимые действия, возможные особенности

Основная тактика лечения, препараты, дозировки

Критерии эффективности

(конечные точки лечения)



Мягкая

При сочетании с депрессивными расстройствами

Холинергическая терапия в сочетании с антидепрессантами:

Циталопрам 20 мг/сут (2++, В), Пирлиндол 75-150 мг/сут. (3, D).

Следует избегать назначения трициклических антидепрессантов у больных с БА так как это связано с серьезными антихолинергическими эффектами.и риском гипотензии, замедления сердечной проводимости и др.


Редукция депрессивной симптоматики и улучшение когнитивного и повседневного функционирования.




При появлении психотических расстройств (бред, галлюцинации) без агрессивного поведения, возбуждения,

Холинергическая терапия в сочетании с антипсихотической терапии (Тиоридазин - в дозе 20-60 мг/сут. (3, D) или Рисперидон - в дозе от 0,5-2 мг/сут (1++, А). или Кветиапин - в дозе от 50-300 мг/сут.) (2+, C) Антипсихотик назначается примерно на 1 месяц и после редукции психоза постепенно (на протяжении 1 недели) доза препарата понижается, а затем отменяется. Если на фоне отмены или снижения дозы психопатологическая симптоматика появляется или усиливается – лечение продолжается в прежней терапевтической дозе.

Следует избегать назначения типичных нейролептиков и длительного (более 2 недель) назначения бензодиазепиновых транквилизаторов из-за антихолинергических эффектов и высокого риска развития побочных экстрапирамидных расстройств (3, D)



Редукция психотической симптоматики




При амнестической спутанности, делириозных эпизодах, галлюцинаторной спутанности

( наиболее часто возникают вследствие инфекций мочевого тракта, при обострении соматических заболеваний, стрессовых событиях, после хирургических вмешательств, при осложнениях медикаментозной терапии).




Тщательное соматическое обследование. При выявлении интеркуррентного заболевания или органной недостаточности – лечение соматической патологии (А).

Холинергическая терапия в сочетании с антипсихотической терапией (Тиаприд - от 100 до 300 мг/сут.(3, D) или рисперидон - в дозе от 0,5. до 1 мг/сут.(1++, А) или кветиапин - в дозе от 50 до 300 мг/сут. (2+, C) до исчезновения психотических симптомов



Редукция психотической симптоматики улучшение когнитивного и повседневного функционирования.



Стадия деменции

Основные клинические задачи и необходимые действия, возможные особенности

Основная тактика лечения, препараты, дозировки

Критерии эффективности

(конечные точки лечения)



Умеренно выраженная деменция

Сочетание с депрессивными расстройствами

Терапия ингибиторами АХЭ или мемантином в сочетании с антидепрессантами:

циталопрам 20 мг/сут (2++, В), пирлиндол 75-150 мг/сут. (3, D)




Редукция депрессивной симптоматики




При появление поведенческих нарушений или психотических расстройств без агрессивного поведения, возбуждения,

Терапия ингибиторами АХЭ или мемантином в сочетании с антипсихотической терапия ((Тиоридазин - в дозе 20-60 мг/сут. (3, D) или Рисперидон - в дозе от 0,5-2 мг/сут (1++, А). или Кветиапин - в дозе от 50-300 мг/сут.) (2+, C) . Антипсихотик назначается примерно на 1 месяц и после редукции указанных расстройств постепенно (на протяжении 1 недели) доза препарата понижается, а затем отменяется. Если на фоне отмены или снижения дозы психопатологическая симптоматика возобновляется или усиливается – лечение продолжается в прежней терапевтической дозе.

Редукция поведенческих и психотических расстройтсв




При амнестической спутанности, делириозных эпизодах, галлюцинаторной спутанности

( наиболее часто возникают вследствие инфекций мочевого тракта, при обострении соматических заболеваний, стрессовых событиях, после хирургических вмешательств, при осложнениях медикаментозной терапии).




Тщательное соматическое обследование. При выявлении интеркуррентного заболевания или органной недостаточности – лечение соматической патологии (А).

Терапия ингибиторами АХЭ или мемантином при необходимости добавление антипсихотической терапией (Тиаприд - от 100 до 300 мг/сут.(С) или рисперидон - в дозе от 0,5. до 1 мг/сут.(А) или кветиапин - в дозе от 50 до 300 мг/сут. (В) до исчезновения психотических симптомов



Редукция психотической симптоматики.




При изменение ритма «сон – бодрствование»


Терапия ингибиторами АХЭ или мемантином в сочетании с сероквелем 25-100 (2+, С) мг вечером или тразодоном 50–150 мг/сут. (2+, С) в сочетании с патогенетической терапией.

На протяжении 1 месяца с последующим постепенным снижением (на протяжении 1 недели) дозы препарата, а затем его полная отмена. Если на фоне отмены или снижения дозы происходит ухудшение сна– лечение продолжается в прежней терапевтической дозе.





Восстановление ночного сна



Стадия деменции

Основные клинические задачи и необходимые действия, возможные особенности

Основная тактика лечения, препараты, дозировки

Критерии эффективности

(конечные точки лечения)



Умеренно-тяжелая и тяжелая

деменция

При поведенческих нарушениях, состоянии спутанности, агрессии, тревоге, беспокойстве, насильственных криках и т.п.

Соматическое обследование. При исключении соматической патологии или на фоне ее коррекции (при необходимости)

мемантин 20 мг/сут. (1+, А) как монотерапия или в сочетании с донепезилом 10 мг/сут (1+, А). При необходимости подключение



антипсихотической терапия (тиоридазин - в дозе 20-60 мг/сут. (3, D) или рисперидон - в дозе от 0,5-2 мг/сут (1++, А). или кветиапин - в дозе от 50-300 мг/сут.) (2+, C) .до исчезновения ППСД

Редукция поведенческой симптоматики, улучшение функционирования в быту и облегчение ухода за больным.




При изменение ритма «сон-бодрствование»


На фоне приема мемантина сероквель 25-100 мг (2+, С) вечером, тразодон 50–150 мг/сут. (2+С). На протяжении 1 месяца и постепенное снижение (на протяжении 1 недели) доза препарата, а затем полная отмена. Если на фоне отмены или снижения дозы происходит ухудшение сна– лечение продолжается в прежней терапевтической дозе.

Восстановление ночного сна, улучшение поведения и облегчение ухода за больным.



исследования классифицированные как 1- и 2- не использовались в процессе разработки рекомендаций в связи с их высокой возможностью систематической ошибки оценки



рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций основана на оценке оригинальных препаратов



Скачать 105.14 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница