Проект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы


Влияние на послеоперационный результат



Скачать 457.82 Kb.
страница2/4
Дата22.06.2019
Размер457.82 Kb.
ТипОбзор
1   2   3   4

Влияние на послеоперационный результат

  • Послеоперационную тошноту и рвоту следует лечить активно, чтобы предотвратить ранний рецидив за счет разрыва шва ножек (++, сильно).

Применение опиоидных аналгетиков провоцирует появление этих симптомов, в связи с чем более оправдано применение НПВС под прикрытием гастропротекторов (96,97,98).

Возникновение в раннем послеоперационном периоде рвотных позывов, отрыжки или собственно рвоты, являются предрасполагающими факторами для анатомической несостоятельности. Возникновение блоттинг-синдрома часто купируется 1-2-х-кратным введением желудочного зонда.

Развитие послеоперационных патологических синдромов значительно выше среди пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующими заболеваниями брюшной полости по сравнению с более молодыми пациентами, но без увеличения частоты рецидивов. Уровень летальности среди пожилых пациентов, которым выполнена операция по поводу параэзофагеальной грыжи, по-прежнему остается высоким после экстренных вмешательств. Летальность связана, главным образом, с легочными осложнениями, тромбоэмболией и кровотечением (98).

Ожирение – значительный независимый фактор риска развития хиатальной грыжи, также увеличивает частоту рецидивов грыжи (100,101,102). Чем больше размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, тем больше вероятность рецидива (больше 5-6 см) независимо от роста, веса и индекса массы тела пациента (80). Некоторые авторы предлагают использовать пластику ГПОД сеткой для больших грыж такого типа, чтобы предотвратить рецидив.



Технические соображения

Предпочтение лапароскопическому доступу;

Стандартная видеоэндоскопическая стойка;

Инструментарий с "мягкими" браншами;

Предпочтение ультразвуковому диссектору;

Шовный нерассасывающийся материал

Оперативный доступ – трансторакальный или трансабдоминальный; лапароскопический или открытый


  • Хиатальные грыжи могут быть успешно прооперированы с помощью трансабдоминального или трансторакального доступа (++++, сильно). Болевой синдром после лапароскопического доступа значительно менее выражен, чем после открытого (++++, сильно).

  • Лапароскопический доступ при хиатальных грыжах столь же эффективен, как и открытый трансабдоминальный, но с меньшей уровнем периоперационных осложнений и с более короткими сроком нахождения в стационаре. Это превалирующий подход для большинства хиатальных грыж (++++, сильно).

Большие хиатальные грыжи могут быть оперированы лапаротомным, лапароскопическим (преимущественно) или торакотомным (чаще левосторонним) доступом (1,7,105,200). Стандартом для такой операции сегодня является лапароскопический доступ. Критики лапароскопического доступа ссылаются на ложную оценку внутрибрюшной длины пищевода из-за поднятия диафрагмы после наложения пневмоперитонеума, как противопоказание к использованию данного подхода (22,106,107). Кроме того, сложность лапароскопической гастропластики по Collis в некоторых случаях делает невозможным ее выполнение. Лапаротомный доступ может быть наиболее подходящим в экстренных ситуации, когда имеется перитонит или некроз желудка. Возникновение боли в послеоперационном периоде после выполнения лапароскопической операции ниже по сравнению с открытым доступом (109,110,111). Меньшие разрезы минимально инвазивной хирургии с меньшей вероятностью осложняются грыжами и раневой инфекцией. Послеоперационные респираторные осложнения меньше. Частота рецидивов сходна.

Хирургическая конверсия иногда необходима вследствие кровотечения, травмы селезенки или выраженного спаечного процесса и, важно, чтобы хирурги, выполняющие эти операции лапароскопически, умели делать их из открытого доступа, если конверсия становится необходимостью (13-124).

Удаление грыжевого мешка


  • Во время операции по поводу параэзофагеальной грыжи грыжевой мешок должен быть отделен от структур средостения (++, сильно), а затем предпочтительно удален (++, слабо).

Предполагается, что иссечение мешка во время операции по поводу параэзофагеальной грыжи мобилизует пищевод, для того чтобы облегчить интраоперационное снижение грыжи и уменьшить вероятность раннего рецидива, а также защитить пищевод от ятрогенного повреждения (118,125). Иногда удаление мешка может быть довольно сложным, особенно при больших грыжах. По мнению экспертов, в этой ситуации диссекция мешка от ножек и латерально от плевры должна производиться только если это выполнимо, но полное его удаление не обязательно (25,126,127). Стремление к полному иссечению мешка может предрасполагать к травме блуждающего нерва. Эксперты считают, что если мешок не удаляется полностью, тогда должно выполняться, по меньшей мере, частичное удаление мешка, что позволит выполнить фундопликацию без избыточной массы остаточного мешка (128,130).

Использование сетки



  • Использование сетки с целью усиления хирургического лечения при больших грыжах приводит к снижению краткосрочных показателей рецидивов (+++, сильно).

  • Имеются адекватные долгосрочные данные, на основании которых может быть вынесена рекомендация либо за (+++сильно), или против использования сетки на хиатальном отвестии (+слабо).

Первичное сшивание ножек было основной практикой на протяжении многих лет, но объективное наблюдение показало очень высокую частоту рецидивов (около 42 % и выше) после лапароскопической операции при параэзофагеальной грыже (118,125). Это побудило многих авторов отстаивать необходимость постановки сетки. Идеальная сетка и техника на данный момент неизвестны (115,126,127). Хотя были разработаны некоторые новые методы укрепления хиатального отверстия, такие как использование тереспластики для этой цели, но для большинства операций используют различные формы сеток (133,134). Чаще всего сетка применяется в положении on-lay после первичного сшивания ножек (1,5,6,10,135). Вариант, который аналогичным образом рассматривается как усиление сближенных ножек, заключается в использовании прокладок для поддержки первично ушитого хиатального отверстия. В случаях большого хиатального дефекта (более 5-6см) сетка используется в качестве соединения или моста (bridge) , когда невозможно свести ножки (6,16,17,136).

В одном из исследований были специально изучены пациенты с гигантским хиатальным дефектом, определяемым как более 8 см. При среднем периоде наблюдения в течение 3,3 года рентгенографический рецидив составлял 22 % в группе первичного ушивания ножек, все из которых произошли в течение первых 6 месяцев после операции, и ноль в группе, в которой был использован политетрафторэтиленовый (ПТФЭ) сетчатый протез в положении on-lay (141). Все рецидивы сопровождались симптомами, хотя сами симптомы не описаны. Не сообщалось о каких-либо осложнениях, связанных с использованием сетки в течение периода исследования. В другом исследовании (119) приблизительно у половины исследованных пациентов был грыжевой дефект более 5 см. Прямоугольный кусок полипропиленовой сетки был размещен на месте сшивания ножек в положении on-lay. У 26 % пациентов с первичным ушиванием ножек в последующем развились хиатальные грыжи и у 8 % - в группе пациентов, кому была установлена сетка.


Существует множество сообщений, и большинство из них докладывают о преимуществе использования сетки. Большинство отчетов представляют собой небольшие серии случаев с медианой наблюдения менее 3 лет. Сообщается об осложнениях со всеми типами сеток, как синтетических, так и биологических, а также различной их геометрии (143,144). Хотя эрозия сетки является наиболее опасным осложнением, могут возникать и другие осложнения, такие как стеноз пищевода, перикардиальная тампонада. Поэтому следует избегать использование техники моста синтетической сеткой при малых диастазах.

Сетки фиксировались с использованием различных методов, включая различные клеи, накладки и швы, хотя следует позаботиться о том, чтобы методы фиксации (в частности степлер) не повредили аорту или перикард при низком уровне фиксации на левой ножке или вблизи верхушки ножки кпереди.

Фундопликация


  • Фундопликация должна выполняться во время операции при любом типе ГПОД для предотвращения рефлюкса (++, сильно).

Считается, что фундопликация помогает в предотвращении послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса и поддерживает сшитые ножки, предотвращая рецидив (48,163,164). Кроме того, есть предположение, что у большинства пациентов с параэзофагеальной грыжей имеется некомпетентный нижний пищеводный сфинктер (165). Рекомендации SAGES (20) для хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обосновывают, что индивидуальный подход к фундопликации является необоснованным при хирургическом лечении рефлюкса, хотя в этом документе не рассматривался случай хиатальных грыж. Формирование полной фундопликации по Ниссену и создание абсолютного клапана в этих условиях, даже при соблюдении идеальной техники выполнения операции (167), приводит к дисфагии в послеоперационном периоде (11,12). По данным предоперационной манометрии до 27 % пациентов имют выраженное снижение перистальтики пищевода, антиперистальтика или локальный эзофагоспазм. Эти данные согласуются с данными авторов, кто занимался этой проблемой (1). В такой ситуации применение двухсторонней фундопликации по Тупе (270 гр.) сопровождается развитием дисфагии всего в 0,5 % случаев по сравнению с 30 % при фундопликации по Ниссену (12). Снижение перистальтики пищевода – показание к парциальной фундопликации, с целью профилактики дисфагии. В случае отсутствия возможности, по техническим причинам, провести исследование перистальтики пищевода перед оперативным вмешательством, выполнение полной фундопликации мы считаем не корректным, так частота развития дисфагии в этом случае может достигать 30 %. При выборе метода фундопликации в антирефлюксной хирургии (1,2,3) следует соблюдать одно основное положение, заключающееся в том, что при расстройствах моторики пищевода следует с осторожностью использовать тотальную фундопликацию, которая может привести к стойкой дисфагии в послеоперационном периоде и требовать бужирования или дилятации кардии.

Короткий пищевод



  • Необходимым этапом операции при хиатальной грыже является возвращение гастроэзофагеального перехода в поддиафрагмальное положение (+++, сильно).

  • По завершении операции по поводу хиатальной грыжи, внутрибрюшной отдел пищевода должен быть не менее 2-3 см в длину, чтобы уменьшить вероятность рецидива (++, слабо). Достижение этой длины может быть получено комбинациями медиастенальной диссекции пищевода и/или гастропластики (++++, сильно).

  • Возможно выполнение фундопликации и оставление конструкции выше диафрагмы с последующим выполнением гастропексии к диафрагмальным ножкам (++, слабо).

Вероятность рецидива хиатальной грыжи может быть уменьшена за счет обширной медиастинальной мобилизации пищевода, чтобы низвести гастроэзофагеальный переход на не менее 2-3 см в брюшную полость без натяжения (33,45,168,169). Использование гастропластики по Collis предлагается после выделения грыжи, диссекции грыжевого мешка и мобилизации в средостении (32,33,66,171). Некоторые авторы сообщают о преимуществе гастропластики по Collis в случаях первичной операции, в частности при типах III и IV. Проблема в том, что неопищевод из желудка, образованный по Collis, не проявляет перистальтическую активность (119,172,173), и поэтому дисфагия является частой проблемой. Ряд авторов приводят данные об эффективности выполнения протяженной фундопликации без фиксации манжеты к диафрагме (175). Приводятся данные об эффективном контроле гастроэзофагеального рефлюкса даже при смещении фундопликационной манжеты выше диафрагмы.



Врожденный короткий пищевод (брахиэзофагус, грудной желудок, неопущение желудка) представляет собой аномалию внутриутробного развития, при которой длина пищевода не соответствует высоте грудной клетки, в результате чего часть желудка располагается выше диафрагмы, отсутствует или плохо функционирует нижний пищеводный сфинктер, что способствует развитию патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. В отличие от аксиальной грыжи вокруг части желудка, находящейся выше диафрагмы, отсутствует брюшинный покров.

Внутренний укороченный пищевод (эндобрахиэзофагус) является редким вариантом врожденного короткого пищевода. В этих наблюдениях желудок находится в обычном месте, а слизистая оболочка пищевода замещена слизистой оболочкой желудка; на границе желудочной и пищеводной слизистых часто возникают пептические язвы с последующим исходом в рубцовую стриктуру пищевода.

У больных с момента рождения наблюдаются рвота, дисфагия, регургитация несвернувшегося молока, тяжелая гипотрофия. Врожденный короткий пищевод нередко осложняется такими заболеваниями, как аспирационная пневмония, гипохромная анемия, эрозивно-язвенный эзофагит.

Распространенность врожденного короткого пищевода мало изучена. Многие авторы отмечают его как наиболее редкую аномалию: в 0,3 % наблюдениях и меньше. Также редко это состояние существует как самостоятельное заболевание и в более 50 % сочетается с другими врожденными дефектами .

Короткий пищевод является чаше всего приобретенным вследствие пептического эзофагита. Как правило, он встречается в сочетании со скользящей грыжей и возникает как следствие спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода. ГПОД закономерно приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (4,199).

Сложность диагностики укорочения пищевода, необходимость раннего его выявления, разработка эффективного диагностического алгоритма для данной категории больных, выбор оптимального объема оперативного вмешательства в зависимости от степени укорочения пищевода (6,8,16), определение факторов, влияющих на прогноз – остаются нерешенной проблемой в гастроэнтерологии.

При длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость (19,20,21).

При коротком пищеводе снижается функция нижнего пищеводного сфинктера и исчезает замыкательная функция кардии, что является причиной развития тяжелых осложнений длительно текущего рефлюкс-эзофагита - стриктуры пищевода, язвы пищевода, кровотечения, пищевода Барретта, аденокарциномы (1).

По мнению многих ведущих специалистов оперативное вмешательство является наиболее эффективным методом лечения осложненного рефлюкс-эзофагита. Наряду с этим, неуклонно растет количество больных с неудовлетворительными результатами антирефлюксных операций на кардии. По данным литературы в 3-30 % наблюдений оперативное лечение оказывается неэффективным (). Полученные результаты во многом связаны с большим количеством существующих методов антирефлюксной коррекции. До сих пор методика операции при ГПОД не стандартизована.

Наибольшие технические трудности возникают при оперативном лечении ГПОД III и IV типов, при которых на фоне явлений периэзофагита происходит укорочение пищевода, что делает невозможным свободное расположение фундопликационной манжеты ниже ножек диафрагмы, что может стать причиной развития рецидива ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса.

Описанная в 1957 г. J.L. Collis операция по удлинению пищевода была модифицирована M.B.Orringer и H.Sloan в 1977 г. и заключалась в дополнении удлинения пищевода фундопликацией по Ниссену (трансторакальный доступ). Современная лапароскопическая модификация операции Коллиса была предложена M.L. Terry в 2004 году – удлинение пищевода было дополнено парциальной резекцией дна желудка. Однако количество таких операций незначительно, послеоперационные результаты противоречивы и требуют дальнейшего изучения.

Модификацию фундопликации при укорочении пищевода успешно применяют в клинике А.Ф. Черноусова (20). Она заключается в формировании антирефлюксной манжетки вокруг смоделированной по диаметру пищевода (за счет кардиорафии) кардиальной части желудка. Других сообщений о её результативности в доступной литературе нет.

В 1960 г. R. Nissen предложил применять фундопликацию у больных с укорочением пищевода, при этом автор не устранял саму грыжу, а, наоборот, расширял грыжевые ворота. Фундопликационная манжетка при этом оставалась в средостении, а желудок подшивали к пищеводному отверстию диафрагмы. Важным этапом автор считал обязательное расширение диафрагмального отверстия во избежание сдавления и последующего плохого опорожнения наддиафрагмального сегмента желудка. Рядом исследований было установлено, что фундопликация Nissen при коротком пищеводе с оставлением манжетки над уровнем диафрагмы эффективна при длительном рН-контроле в 97 % наблюдений и не уступает внутрибрюшному ее расположению. Однако, авторитетные хирурги указывают на сложность вмешательства и высокий риск осложнений (200,201).

Гастропексия



  • Гастропексия может быть безопасно использована в дополнение к операции при ГПОД (++++, сильно).

  • Уменьшение грыжи только с помощью гастропексии без ушивания хиатального окна может быть безопасной альтернативой у пациентов с высоким риском, но связано с повышенной вероятностью рецидивов (++, слабо). Формальное ушивание предпочтительнее (++++, сильно).

Некоторые авторы описали низведение грыжи и гастропексию без крурорафии или удаления мешка, особенно у пациентов с ярко выраженными симптомами. Летальность и осложнения были низкими, но рентгенологический рецидив выявлен через 3 месяца у 22 %. Результаты уступают стандартным методам операции, и поэтому изолировано гастропексия не должна быть целью операции, а скорее альтернативным вариантом (179,94,180,181,182,202).

Послеоперационная тактика

Считается, что внезапное увеличение внутрибрюшного давления предрасполагает пациента к раннему разрыву фундопликационной манжеты и восстановлению хиатальной грыжи (96). Предполагается, что возникновение в раннем послеоперационном периоде рвотных движений, отрыжка или рвота являются предрасполагающими факторами для разрыва, и поэтому следует проводить раннюю и агрессивную терапию. Растяжение (блоттинг-синдром) желудка следует распознать на ранней стадии, поскольку оно может быть потенциально опасным в непосредственном послеоперационном периоде, и это можно успешно лечить путем постановки назогастрального зонда.

Ранняя послеоперационная дисфагия при полной фундопликации составляет до 50 %, общая рекомендация заключается в медленном усилении диеты от жидкостей до более твердых субстратов. Следует обратить внимание на адекватное потребление калорий и питательных веществ в послеоперационном периоде.

Послеоперационные мероприятия



  • В неосложнённых («стандартных») случаях антибактериальная профилактика инфекции в послеоперационном периоде не проводится.

  • Назначение каких-либо специальных лекарственных средств не требуется, прием индивидуальных медикаментов, которые пациент принимает из-за сопутствующих заболеваний, можно возобновить непосредственно в день операции. В стандартных случаях после выполнения лапароскопических операций не требуется проведение инфузионной терапии.

  • Если оперативное вмешательство прошло без осложнений (кровотечение, повреждение пищевода, желудка, селезенки), то брюшную полость можно не дренировать.

  • Желудочный зонд должен быть удален в операционной. Постановка уретрального катетера при данном виде операций, как правило, не требуется.

  • В день операции нет показаний для рутинного назначения обзорной рентгенографии органов грудной клетки (исключение: интраоперационное повреждение медиастинальной плевры и развитие карбокситоракса).

  • Послеоперационные контрастные исследования

  • Рутинные послеоперационные контрастные (27,184) исследования не нужны пациентам, у которых нет никаких симптомов (+++, сильно).

Повторная операции

  • Повторную операцию возможно выполнить безопасно лапароскопически опытными хирургами (+++, сильно).

Повторные операции при ГПОД показаны, когда симптомы соответствуют анатомическим данными могут быть выполнены лапароскопически (66,112). Любая предыдущая фундопликация должна быть полностью разобрана, левая и правая ножки обнажены, а грыжевой мешок (если сформирован) удален. Внимание должно быть направлено на обеспечение адекватной длины внутрибрюшной части пищевода. Успех повторной лапароскопической операции при ГПОД приближается к первичному вмешательству, хотя и наблюдается увеличение частоты рецидивов. Сетку необходимо использовать при повторной операции (17,186), хотя на данный момент имеются неадекватные и недостаточные данные.

В основном общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты или синдром «телескопа», смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или крурорафии, формирование параэзофагеальной грыжи (20,23).



При этом доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность (11,17,18,19,20). Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации и выбора правильной методики .

РЕЗЮМЕ:

Показания к операции

  • При грыже I типа и отсутствии рефлюксной болезни операция не нужна (+++, сильно).

Показанием к операции по поводу скользящей (Тип I) грыжи пищеводного отверстия является ГЭРБ. Грыжа не является показанием к операции, но она необходима для устранения симптомов рефлюкса. Фундопликация при лечении рефлюксной болезни является обязательной (33,34).

  • Все симптоматические параэзофагеальные хиатальные грыжи должны быть устранены (++++, сильно), особенно с симптомами острой непроходимости или ущемления.

  • Рутинное выполнение операции при полностью бессимптомных грыжах не всегда показано (+++, сильно). При рассмотрении возможности операции обязательно учитывается возраст пациента и сопутствующие заболевания (+++, слабо). Лапароскопические вмешательства по поводу хиатальной грыжи с бессимптомным течением у пациентов в возрасте 65 лет и старше не оправданы (+++,сильно).

  • Острое ущемление желудка требует его расправления и при необходимости экономной резекции (++++, сильно).

Оперативный доступ – трансторакальный или трансабдоминальный; лапароскопический или открытый

  • Хиатальные грыжи могут быть успешно прооперированы с помощью трансабдоминального или трансторакального доступа (++++, сильно). Болевой синдром после лапароскопического доступа значительно менее выражен, чем после открытого (++++, сильно).

  • Лапароскопический доступ при хиатальных грыжах столь же эффективен, как и открытый трансабдоминальный, но с меньшей уровнем периоперационных осложнений и с более короткими сроком нахождения в стационаре. Это превалирующий подход для большинства хиатальных грыж (++++, сильно).

Удаление грыжевого мешка

  • Во время операции по поводу параэзофагеальной грыжи грыжевой мешок должен быть отделен от структур средостения (++, сильно), а затем предпочтительно удален (++, слабо).


Вмешательства при грыже пищеводного отверстия во время бариатрических операций

  • Во время операций по желудочному шунтированию на Y-образной петле по Ру, рукавной резекции желудка и постановки регулируемого желудочного бандажа все обнаруженные хиатальные грыжи должны быть устранены (+++, слабо).

Использование сетки

  • Использование сетки с целью усиления хирургического лечения при больших грыжах приводит к снижению краткосрочных показателей рецидивов (+++, сильно).

  • Имеются адекватные долгосрочные данные, на основании которых может быть вынесена рекомендация либо за (+++сильно), или против использования сетки на хиатальном отвестии (+слабо).



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница