Проект резолюции



Скачать 80.03 Kb.
Дата09.08.2019
Размер80.03 Kb.
#127246

РЕЗОЛЮЦИЯ

Пленума Правления

Аассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ

(Ижевск 19-20 апреля 2012г.)

«Хронический панкреатит»


  1. Дренирующие операции на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.




    1. Клинико-морфологическими проявлениями хронического панкреатита (ХП) и его осложнений являются боль, секреторная недостаточность (потеря веса, диаррея, диабет), билиарная гипертензия, желтуха, портальная гипертензия, дуоденостаз, панкреатические свищи, внутренние кровотечения (ложные аневризмы). Ряд этих проявлений при отсутствии выраженных изменений головки поджелудочной железы (ПЖ) успешно лечатся адекватно выполненными дренирующими операциями, которые наиболее эффективны при наличии панкреатической гипертензии, кистах и свищах.

    2. Показанием к формированию продольного панкреатоеюноанастомоза (ПЕА) является верифицированный хронический панкреатит при расширенном главном панкреатическом протоке (ГПП) и отсутствии увеличенной фиброзно-измененной головки поджелудочной железы (ПЖ). При узком панкреатическом протоке необходимо проведение дополнительного обследования для определения природы ХП (аутоиммунный) и лечебной тактики. При диффузном калькулезе, фиброзе, микрокистозной трансформации паренхимы ПЖ целесообразно V-образное («корытообразное») иссечение главного панкреатического протока (ГПП) с формированием ПЕА.

    3. Причиной неудовлетворительных результатов ПЕА являются необоснованность показаний и несоблюдение методики её выполнения (недостаточная протяженность анастомоза и «отключенной» по Ру кишечной петли, применение непрерывного шва, неполное рассечение всех стриктур ГПП, стремление формировать анастомоз со стенкой ГПП, а не с тканью железы).




  1. Резекционные вмешательства при хроническом панкреатите.




    1. Резекции ПЖ при ХП, направлены на удаление необратимо измененных участков железы. При выборе объёма резекции необходимо учитывать как прогноз прогрессии заболевания, так и риск развития возможных осложнений.

Дуоденумсохраняющие резекции головки ПЖ должны выполняться при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки (ХППГ), верифицированном клинико-инструментальными и морфологическими данными.

Способ Бегера показан при ХППГ с мало измененными протоками тела и хвоста железы. Бернский вариант данной операции технически менее сложен и идентичен по отдаленным результатам.

Способ Фрея выполняется при ХППГ с расширенными протоками дистальных отделов железы или при наличии интрапаренхиматозных кист головки.

Выполнение ПДР показано при подозрении на малигнизацию, а также при осложнениях, развившихся в процессе выполнения дуоденосохраняющей резекции.

Дистальная резекция ПЖ показана при достаточно редкой локализации фиброзно-воспалительных изменений в дистальных отделах ПЖ, кистах, свищах, ложных аневризмах селезеночной артерии в зоне хвоста ПЖ, при регионарной портальной гипертензии, обусловленной окклюзией селезеночной вены.

Дуоденумсохраняющие резекции по данным литературы (операции Бегера, Фрея в модификации 2005г, Бернский вариант) дают идентичные результаты, выполнение той или другой операции зависит от индивидуального опыта хирурга.



    1. В случае выявления равномерно расширенного ГПП, отсутствии конкрементов и стриктур необходимо исключить опухолевый характер заболевания (рак, муцинозно-папиллярная опухоль). При панкреатите указанные изменения сочетаются с атрофией паренхимы железы и характерны для «неалкогольного панкреатита». Операцией выбора является продольный ПЕА после интраоперационной биопсии железы.




  1. Хирургические вмешательства при постнекротических кистах и свищах поджелудочной железы




    1. Псевдокисты (ПК), панкреатические свищи (ПС) наблюдаются у 60% больных ХП. Подавляющее число больных с экстрапанкреатическми кистами перенесли острый панкреатит. ПК развиваются вследствие локального некроза ПЖ с нарушением или без нарушения целостности протоков ПЖ, а также трансформации острых жидкостных скоплений (ОЖС) в панкреатические кисты.

Операции при ХП, осложненном ПК и ПС должны быть направлены не только на ликвидацию последних, а на максимально возможную коррекцию причин, их вызывающих. В связи с этим предпочтение при выполнении дренирования следует отдавать не цистодигестивным, а панкреатодигестивным анастомозам, которые при фиброзно-измененной головке должны выполняться в объеме дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ.

    1. Несмотря на бурное развитие малоинвазивных вмешательств на ПЖ и смежных органах, хирургический метод продолжает занимать ведущую позицию в лечении хронического панкреатита.

В настоящее время большая часть операций, выполняемых под контролем УЗИ и КТ, а также с помощью эндоскопического оборудования, расценивается как подготовительный этап к основным – «радикальным» хирургическим вмешательствам на ПЖ. Наряду с этим, все более прочное место занимает позиция малоинвазивных вмешательств, как окончательных способов лечения ХП при определенных «благоприятных» условиях.

Пункционно-дренажные методы лечения под контролем УЗИ, КТ или эндоскопии следует применять при быстром увеличении размеров парапанкреатических жидкостных образований, угрозе перфорации, признаках инфицирования, нарушении эвакуации из желудка, усилении болевого синдрома.

Эндоскопическое стентирование ГПП может быть окончательным способом лечения при наличии изолированных проксимальных стриктур ГПП в сочетании с минимальными изменениями паренхимы ПЖ, наружных и внутренних панкреатических свищах, ХП, обусловленным новообразованиями БСДК, высоком операционно-анестезиологическом риске или отказе больного от операции.

При отсутствии других показаний рестентирование следует проводить каждые 4 месяца. Общий срок лечения составляет 1–1,5 года в зависимости от степени морфологических изменений ПЖ. Необходимо дальнейшее накопление опыта для оценки отдаленных результатов лечения.




  1. Хирургическое лечение осложнений хронического панкреатита (желчной гипертензии, механической желтухи, портальной гипертензии, дуоденостеноза).

4.1. Объем первичной операции на ПЖ при осложненном хроническом панкреатите обусловлен характером и локализацией патологических изменений, а также степенью развившихся функциональных нарушений как со стороны самой ПЖ, так и со стороны смежных органов и структур. Целями операции должны быть: возможно полное удаление необратимо измененных участков железы, обеспечение оттока панкреатического сока из остающейся части органа, восстановление пассажа желчи и проходимости воротной вены, ликвидация дуоденостеноза.

Желчная гипертензия присутствует у 30-50% больных ХП, часто протекает бессимптомно с временным повышением уровня билирубина, ЩФ. У таких больных до операции необходимо иметь информацию о протяженности сужения дистального отдела гепатикохоледоха. С этой целью следует выполнить РХПГ(при необходимости прямое контрастирование желчных путей следует сопровождать билиарной декомпрессией) или МР-холангиографию. Дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы при протяженном стенозе дистального отдела гепатикохоледоха целесообразно дополнять наложением гепатикоеюноанастомоза. Билиопанкреатическое соустье в зоне резекции головки ПЖ следует производить при уверенности в проходимости участка ОЖП, расположенного выше резецированной головки ПЖ. Билиарные осложнения, встречающиеся у 2-18% больных после резекционных вмешательств, в том числе с наложением внутреннего билиопанкреатического соустья, свидетельствуют об актуальности данного вопроса и требуют дальнейшего накопления опыта.

При невозможности достоверно дифференцировать развитие рака на фоне ХП, у больных с признаками дуоденальной непроходимости показана ПДР в пилоруссохраняющем варианте. В случаях наличия сопутствующей язвенной болезни и верифицированной малигнизации целесообразно выполнение ГПДР (операция Whipple).

В случаях, когда ещё не развился дуоденостеноз и уверенности в отсутствии неопластических процессов на фоне ХП, обоснованной данными соответствующего до- и интраоперационного обследования (лабораторного, инструментального, морфологического), предпочтительными являются различные варианты дуоденосохраняющих проксимальных резекций головки ПЖ.

4.2. При повторных операциях по поводу осложненного ХП должны соблюдаться те же принципы, что и при первичных, так как цели у них идентичны. Наиболее обоснованными с точки зрения радикализма хирургического лечения являются резекции железы различного объема вплоть до суб- и тотальной панкреатэктомии. Однако при повторных вмешательствах, необходима, ещё более тщательная, чем при первичных, оценка послеоперационных функциональных нарушений и возможности их коррекции.

4.3. Портальная гипертензия при ХП обусловлена нарушениями проходимости основных воротных притоков (селезеночной, брыжеечных и воротной вен) вследствие вовлечения их в воспалительный и далее в фиброзный процесс. Поэтому хирургическое лечение при такой ПГ должно быть направлено на коррекцию патологических изменений в ПЖ, важной частью которых является восстановление проходимости воротных притоков.

Дистальные резекции ПЖ по поводу ХП при наличии сегментарной ПГ целесообразно сочетать со спленэктомией. Хирургическое лечение при начальных явлениях внепеченочной ПГ без выраженного варикозного расширения вен пищевода и желудка не показано. При определении лечебной тактики необходимо также учитывать, что внепеченочная ПГ при ХП часто сочетается с внутрипеченочной.




  1. Тактика лечения хронического панкреатита, осложненного ложными аневризмами артерий чревного ствола.




    1. Наличие ложной аневризмы артерий чревного ствола при ХП часто сочетается с другими осложнениями заболевания (кисты, абсцессы, кальцинаты) и требует коррекции всех выявленных нарушений. Эндоваскулярные вмешательства должны выполняться в случае возникновения острых кровотечений или как превентивные перед выполнением операции. При наличии аневризмы в головке железы и отсутствии других проявлений панкреатита эндовакулярное вмешательство может быть окончательным. Во всех остальных случаев наличие аневризмы является показанием к операции.

    2. Методом выбора хирургического лечения аневризм при хроническом панкреатите является резекция поджелудочной железы с аневризмой различного объема. При краевом расположении аневризм (часто из селезеночной артерии) возможна резекция аневризм с краевой резекцией железы и сохранением селезенки. В случае технической невыполнимости резекции железы с аневризмой (тяжесть больного, отсутствие опыта и проч.) допустимо вскрытие аневризмы, остановка кровотечения прошиванием сосуда и установка дренажа с тампоном для возможности формирования панкреатического свища.




  1. Современные классификации хронического панкреатита. Определяют ли они тактику хирургического лечения, нужны ли дополнения, какие?

Известные в настоящее время классификации ХП (этиопатогенетические, морфологические, функциональные, клинические, клинико-морфологические, другие комбинированные) не дают возможности ответить на вопрос, когда надо оперировать и какую операцию нужно делать в зависимости от конкретных изменений ПЖ, а также каков прогноз операции.

Используемые в большинстве стран Марсельско-Римская (1988 г.) и Бернская классификации (M. Buchler a.o. 2002 г.), более четко определяют группы пациентов, подлежащих хирургическому лечению. Однако и они не позволяют более конкретно определить вид этого лечения.

Группой исследователей под руководством Э.И.Гальперина произведен анализ 18 наиболее распространенных классификаций ХП. Предложена классификация ХП, наиболее схожая с Марсельско-Римской (1988 г.), где выделяется три вида ХП: «фиброзный», «обструктивный» и «кистозный (осложненно-воспалительный)». По мнению авторов предлагаемая классификация определяет целесообразность проведения разных операций и их прогноз при различных видах ХП.



Принято решение о публикации материалов группы Э.И.Гальперина в журнале и официальном сайте Ассоциации, имея в виду их широкое профессиональное обсуждение. Далее целесообразно создать в рамках Ассоциации группу экспертов, которая проведет анализ всех материалов и подготовит предложения для обсуждения на соответствующем собрании Ассоциации.




Каталог: wp-content -> uploads -> 2010
2010 -> Принципы доказательной медицины как основа разработки метода и аппаратуры для
2010 -> Два подземных этажа
2010 -> Методическое пособие по сердечно легочной и церебральной реанимации Утвержденное: Российской академией медицинских наук Учреждением Российской академии медицинских наук
2010 -> Здесь представлена подборка заметок и коротеньких статей Нины Рубштейн, очень интересных и важных, на мой взгляд, для специали
2010 -> Уильям Сирс и Марта Сирс
2010 -> Слабое использование в работе адм
2010 -> Б цилиарное тело
2010 -> Российская федерация федеральный закон

Скачать 80.03 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница