Психотерапия является одной из важнейших «технологий» лечебно-реабилитационного процесса



страница3/6
Дата28.11.2017
Размер1.01 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4   5   6

2. Для больных алкоголизмом:

  • нередко ранним началом употреблением алкоголя с 11-12 лет;

  • продолжительностью заболевания алкоголизмом более 5-ти лет;

  • значительным снижением толерантности к алкоголю;

  • наличием в анамнезе алкогольных психозов;

  • алкогольной энцефалопатией;

  • преобладанием постоянного влечения к алкоголю;

3. Для больных наркоманией:

  • ранним злоупотреблением ПАВ - с 12-14 лет;

  • обычно незаконченным средним образованием до начала употребления наркотиков;

  • продолжительностью заболевания наркоманией более 3 лет;

  • преимущественно внутривенным способом введения наркотика, в основном отмечается параллельное злоупотребление другими ПАВ (каннабиноиды, психостимуляторы, галлюциногены, транквилизаторы и пр.);

  • постоянным влечением к наркотикам;

  • тяжело протекающим наркотическим абстинентным синдромом (опиатный, героиновый), сопровождающимся грубыми аффективными расстройствами, психопатоподобным поведением, асоциальными поступками и пр. (продолжительность 9-12 дней);

  • продолжительными постабстинентными расстройствами - до 2-3 месяцев;

  • передозировками наркотиков (очень часто), суицидальными мыслями и действиями (более чем у половины больных) в период наркотического абстинентного синдрома или в период ремиссий.

  • высоким удельным весом больных (59%), больных, либо привлекавшихся к уголовной ответственности, либо имеющих судимость четко связанную с наркотиками.

Шкалы критериев для оценки УРП наркологических больных приводится в Приложениях №№ 1-4.

Психологическое обследование

(психологическая диагностическая технология)

Нозологическая диагностика и планирование ЛРП основываются на парадигме непосредственной связи между личностью и болезнью. При этом тяжесть личностных расстройств устанавливается не только с позиций психического и социального функционирования индивида, но и по оценке картины интрапсихических процессов, включая бессознательные. Объединение клинических и психодинамических подходов к пониманию личностных расстройств привело к возникновению нескольких взаимоиспользуемых понятий в психиатрии, наркологии и клинической психологии – зависимого, диссоциального типа личностных расстройств, множественной личности и др. В результате определились новые личностные предиспозиции в наркологии. Интрапсихическая дезорганизация ведет к выстраиванию особой экзистенции, при которой внутренняя неудовлетворенность, чувство опустошенности и одиночества постулируют необходимость решать множественные проблемы за счет социально успешных лиц из своего ближайшего окружения при условии личной пассивности и деструктивности. В результате нарушается привычный («нормативный») стиль жизни, все чаще преобладают «драматические» периоды, якобы возникающие по вине внешних обстоятельств. Обнаруживаются выраженные нарушения эмоциональной сферы, перепады настроения, критическая оценка реальности и поведенческие расстройства. При такой личностной дезорганизации «встреча» с алкоголем/наркотиками может оказаться роковой.

В процессе формирования алкоголизма или наркомании не только потенцируются негативные преморбидные личностные особенности, но и, как известно, возникает целый ряд новых нарушений в эмоционально-волевой, интеллектуальной и морально-этической сферах больных. Значительно изменяется их мировоззрение, что, естественно, требует дополнительного психологического обследования и последующей коррекции. Мировоззренческие взгляды (прежде всего морально-этические) наркологических больных устроены таким образом, что они, особенно на ранних этапах реабилитации, не совпадают со взглядами специалистов в этой области. Больные, поступая в реабилитационный стационар, чаще всего стремятся избавиться от тех сложных психотравмирующих ситуаций, которые возникли в результате злоупотребления ПАВ, а не от алкоголя или наркотиков. Фактически не существует наркологических больных, которые благодарили бы врача, психолога или специалиста по социальной работе исключительно за избавление от употребления ПАВ. Обычно они благодарят за то, что улучшился их социальный статус, нормализовались отношения в семье, удалось избежать тюрьмы или уголовного преследования, исчезли многие личностные проблемы, значительно улучшилось соматическое состояние и пр. Но о наркотике или алкоголе они вспоминают еще очень долго. Особенно это касается тех больных, у которых развилась тяжелая форма синдрома зависимости и деградация. Нередко, после беседы со специалистом, давая обещание о неупотреблении ПАВ, больные думают о том, где достать алкоголь/наркотик и как бы так его принимать, чтобы никто об этом не узнал и чтобы вновь не появились негативные социальные последствия. Поэтому возникает необходимость хорошо разбираться в личностных особенностях больных, знать их «уловки», «трюки» и стараться дать им понять, что всё известно, и не следует прибегать к повторному употреблению ПАВ, даже если это делается «в последний раз».

Психологические технологии не заменяют клинического обследования. Они значительно расширяют представления о больном и позволяют оптимально сформулировать и решать задачи ЛРП.

С целью выявления основных личностных расстройств, присущих наркологическим больным, нами использовались следующие диагностические психологические технологии:

1. Определение уровня интеллекта: вербальный тест Айзенка IQ;

2. Определение особенностей мыслительных процессов: «сравнение понятий»; «ответные ассоциации»; самооценка (Дембо-Рубинштейн); «четвертый лишний»; классификация; числовые ряды; простые, сложные аналогии; количественные отношения;

3. Определение особенностей эмоционально-волевой сферы: тест Люшера; характерологический тест Шмишека; шкала депрессии Бека; шкала депрессии ПННИИ им. Бехтерева; шкала депрессии DEPS; шкала депрессии SCL-90; шкала тревоги Спилбергера; шкала тревоги Тейлорапроективные методы (рисуночные тесты);

4. Определение умственной работоспособности (памяти и внимания): память на числа; «10 слов»; пиктограмма; таблицы Шульта.

В результате психологического обследования врач психиатр-нарколог получает достаточно полное представление о личностных особенностях пациентов и об определенных нарушениях в интеллектуально-мнестической, эмоционально-волевой и морально-этической сферах, о признаках дезадаптации и уровне деградации. Все это помогает уточнить УРП наркологических больных и четко обозначить стратегическую позицию, позволяющую дифференцированно и оптимально использовать адаптационные и компенсаторные их возможности, т.е. индивидуальный реабилитационный потенциал. После проведенного психологического обследования, члены наркологической бригады составляют индивидуальную лечебно-реабилитационную программу.
Реабилитационная среда (терапия средой)

Одной из основных и наиболее эффективных лечебно-реабилитационных технологий, обеспечивающих восстановление наркологических больных и их ресоциализацию, является реабилитационная среда. В практической наркологии реабилитационная среда (РС) представляет собой совокупность организационных и функциональных факторов, объединенных программой реабилитации, влияющих на восстановление здоровья и формирование социально нормативных личностных и поведенческих качеств наркологических больных. К организационным факторам относятся: а) наркологические реабилитационные центры, стационары, амбулатории, реабилитационные общежития, терапевтические сообщества и общины, б) позитивно скорегированная семья больного, в) сообщества АА, НА, Ал-Анон, Нар-Анон. Реабилитационной средой может быть и место работы, учебы, досуга, но только в том случае, если они свободны от ПАВ и если в них создан высокий уровень защищенности больных от влияния наркоманической субкультуры. К функциональным факторам РС относятся её программореализующие составляющие: персонал реабилитационного учреждения, члены их семей, значимые другие лица (по месту учебы, работы, из сообществ АА, НА, Ал-Анон), а также комплекс конкретных медицинских, психолого-психотерапевтических, трудовых, образовательных, воспитательных и других технологий, обеспечивающих реализацию лечебно-реабилитационных программ.

В РС наркологический больной становится членом всего коллектива и одновременно членом какой-то небольшой группы, объединенной чувством взаимной симпатии, доверия, безопасности, солидарности, общими интересами, мировоззренческими позициями, религиозной направленностью и пр. Влияние группы на РС реабилитационного учреждения может быть как положительным, так и отрицательным. В последнем случае такая группа конфронтирует с РС центра, обособляется, подталкивая своих членов к девиантным формам поведения, что неизбежно затрудняет реализацию реабилитационной программы. Персонал должен быть готовым к работе в тех стрессовых ситуациях группового противостояния, которые его неизбежно ожидают.

Следует иметь в виду, что РС – это искусственно созданная среда функционирования больных, в которой реализуется программа реабилитации и идеология реабилитационного учреждения, включая систему контроля, поощрения или порицания, ответственности и психологической поддержки, что в значительной степени гарантирует предотвращение срывов или рецидивов заболевания. РС является не только терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, но и защищает больных от негативного воздействия наркоманической среды (субкультуры) и, прежде всего, от потребления наркотиков/алкоголя, а также в значительной степени моделирует их функционирование в открытом обществе.

Зачастую больные лишь «играют» в реабилитацию, делают вид своего активного участия в ее программах. Учитывая эти клинические особенности необходимо постоянно подчеркивать, что ответственность за воздержание лежит на самом больном. Особенно это важно на первых этапах реабилитации, когда больные только входят в программу и перекладывают ответственность за выздоровление на других лиц, в том числе и на специалистах в области реабилитации. Кроме групповых занятий, необходимо использовать индивидуальную работу с каждым пациентом, что позволяет добиться понимания себя как наркологического больного и увидеть в себе кроме болезненных расстройств позитивный потенциал быть другим и делать свои шаги навстречу этому другому. Здесь важно, чтобы больной ощутил поддержку со стороны тех больных, которые уже сделали шаги к изменению самих себя.

Морально-этические принципы, нормы, правила являются одной из важнейших технологий организации и проведения реабилитационного процесса на всех его этапах. В связи с этим, персонал реабилитационного учреждения должен обладать целым рядом личностных качеств, благодаря которым в РС больные чувствуют благожелательное отношение к себе и изменяются позитивном направлении. Отношения с больными строятся на принципах доверия, партнерства (сотрудничества), доброжелательности. Поэтому предполагается наличие у персонала таких качеств, как терпимость (толерантность), коммуникабельность, уравновешенность, доступность (простота в общении), самостоятельность, способность взять на себя ответственность, готовность прийти на помощь. В лице сотрудников пациенты видят социально нормативных и успешных людей, невольно подражают им, следуют их поведению. Морально-этические стандарты реабилитационной среды определяют эффективность всего лечебно-реабилитационного процесса, включая продолжительность ремиссий, выздоровление, качество и успешный стиль жизни вне стен реабилитационного учреждения. Необходимо помнить, что психическое состояние больных на выходе их реабилитационного учреждения в основном определяется его морально-этическим климатом.

Режим дня, как технология реабилитационного учреждения, является неотъемлемой составляющей ЛРП, превращающей хаотическую жизнь больных вне учреждения, в преимущественно структурированную жизнь реабилитационного стационара, естественно, адаптированную к их возможностям. Он направлен на развитие у больных таких качеств, как организованность, дисциплинированность, ответственность, терпеливость, уважение к персоналу и пр. Режим дня связан со многими важнейшими организационными и функциональными процессами учреждения: групповыми и индивидуальными занятиями, участием больных в трудовых, арт-терапевтических, спортивных и других мероприятиях. Поэтому, он должен строго соблюдаться и не нарушаться без особо важных причин. Естественно, принцип плановости режима дня имеет свои «исключения» и особенности, во многом зависящие от физического и психического состояния больных. В частности, астено-невротические или депрессивные расстройства, наблюдаемые у больных, не позволяют им выдерживать тех нагрузок, которые легко переносятся другими больными во время индивидуальных или групповых занятий. Они нуждаются в дополнительном отдыхе и в индивидуальной психотерапевтической работе с ними; их не следует на этапе адаптации включать в продолжительные психологические сессии или учебные занятия, привлекать к тяжелым видам физических работ или интенсивным спортивным играм. То есть, режим дня для такого контингента больных должен быть щадящим (охранительным), но вместе с тем, не позволяющим вести праздный образ жизни или не участвовать в реабилитационных программах. Ниже приводится примерная схема одного дня работы реабилитационного стационара.
Примерный план-схема одного дня стационара реабилитационного учреждения
7.00 Подъем

7.00 - 7.45 Утренний туалет, уборка постели, зарядка

7.45 - 8.30 Завтрак

8.30 - 8.45 Уборка столовой

8.45 - 9.00 Утренняя медитация (тема дня)

9.00 - 10.15 Утреннее собрание, психологический тренинг

Работа с психологом, специалистом по социальной работе (социальным работником)

- представление: не забудь ответить на вопросы: «Кто Ты?», «Зачем ты здесь?»

- новости дня: новости реабилитационного учреждения, реабилитационного стационара,

- личные новости, международные новости, объявления и пр.

- игра-разминка: «предложи игру» или «дежурная игра» или др.

10.15 -10. 30 Перерыв

10.30 - 11.30 Беседа с врачом (по показаниям лечебные мероприятия)

10.30 - 13.45 Трудотерапия

13.45 - 14.00 Подготовка к обеду

14.00 - 14.45 Обед

14.45 - 15.00 Уборка столовой

15.00 - 18.00 Трудотерапия

18.00 - 18.30 Подготовка к ужину

18.30 - 19.15 Ужин

19.15 - 19.30 Уборка столовой

19.30 - 20.30 Комплекс мероприятий по показаниям:

- Терапевтические процедуры (психотерапия, физиотерапия, ароматерапия пр.)

- Спортивные занятия

- Арт-терапия

- Индивидуальная работа с психологом или специалистом по социальной работе (социальным работником).

20.30 - 20.45 Перерыв

20.45 - 21.45 Вечернее собрание

- Как прошёл твой день? Чего мы достигли

- Обсуждение чувств дня.

- Анализ состояния.

- Индивидуальное задание («задание на дом»)

21.45 - 22.45 Свободное время, выполнение домашнего задания

22.45 - 23.00 Подготовка ко сну

23.00 - Отбой
Утреннее собрание играет ведущую роль в распорядке дня. Его цель заключается в следующем – сохранять устойчивую РС, поддерживать оптимизирующее настроение у больных и сотрудников стационара, формировать ежедневный план функционирования участников ЛРП, закрепить в сознании больных основные принципы реабилитации: согласие, ответственность, отказ от употребления ПАВ, аксиологичность, доверие, партнерство, легитимность и пр.

Вечернее собрание подводит итог прошедшего дня. На нем обсуждаются успехи и неудачи выполнения плана дня, рассматриваются предложения, пожелания, жалобы. Цель – донести до сознания каждого больного чувство единой семьи, коллектива жизненной перспективы, в котором каждый может найти благодатную почву для личностного роста, физического, психического и духовного восстановления.

Следующая технология реабилитационного учреждения заключается в обязательном создании Совета больных всего учреждения и в проведении собраний малых групп больных. Общие вопросы, касающиеся всего коллектива, решаются Советом больных, частные – на групповых собраниях. Подобный институт отношений в РС способствует реализации принципов коллективизма и гуманизма. Членство в группе помогает решать не только многие спорные вопросы коллектива, но и позволяет разделить собственную тревогу, огорчение, радость, успех и пр. с другими больными. Все это способствует развитию чувства товарищества и ответственности. Групповое единство и принципы членства предполагают принятие решений, их выполнение и взаимоконтроль за поведением больных.

Исследования техник, методов, направлений и программ в области реабилитации не выявило явного преимущества одного из них, но позволило сделать некоторые выводы, касающиеся РС, конкретных вмешательств и технологий, обеспечивающих конечный успех:

- РС, терапия средой (позитивный эмоциональный климат), включая терапию занятостью, и идеология учреждения играют одну из главных ролей в достижении цели и решении задач ЛРП;

- психическое состояние больных на выходе их реабилитационного учреждения в основном определяется морально-этическим климатом РС в период реализации реабилитационных программ;

- эффективность функционирования РС зависит от возможностей реализации комплексных технологий и программ реабилитации, включающую медицинский, психотерапевтический (психокоррекционный), воспитательный, трудовой и социальный аспекты;

- стабильность функционирования РС во многом зависит от контингента реабилитируемых больных, от их реабилитационного потенциала и, в частности, от восстановления их психического, соматического, духовного и социального здоровья;

- все виды реабилитационных технологий, кроме специфических функций восстановления больных, способствуют созданию позитивного психоэмоционального климата РС;

- функциональная направленность РС и программа реабилитации фокусируются на проблемах наркологического больного – болезненном влечении к ПАВ, эмоциональных расстройствах, причинах срывов и рецидивов заболевания, личностных и социальных проблемах, духовном и физическом состоянии.

Развлекательные, спортивные, туристические программы реабилитационного стационара (центра) имеют значение только в том случае, если они рассматриваются в контексте решения основных задач реабилитации. Праздное время провождение в элитном реабилитационном центре, в обычной общине или любом другом реабилитационном учреждении не только не приносит никакого терапевтического успеха, но и развивает у больных чувство госпитализма и неверия в возможность выздоровления.
Терапевтическая (лечебная) технология

Эффективность медикотерапевтических технологий в структуре ЛРП во многом зависит от УРП наркологических больных. Базовые схемы психофармакотерапии назначаются только при наличии очерченной клинической симптоматики или ведущих синдромов заболевания: обострение патологического влечения к ПАВ, астенические (неврастенические), аффективные (депрессии и дистимии), поведенческие расстройства (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведение) и интеллектуально-мнестические нарушения. При этом необходимо учитывать соматическую патологию, которая особо ярко выражена у больных со средним и низким УРП, и оказывать больным необходимую терапевтическую помощь. Дозировки и продолжительность применения лекарственных средств определяются на основании учета тяжести обозначенных синдромокомплексов. Естественно, немаловажное значение также имеет и ряд следующих факторов: количество употреблявшегося ПАВ в сутки, длительность злоупотребления наркотиками или алкоголем, тяжестьсоматических заболеваний, вес больного и пр. Но, поскольку, при прочих равных условиях, выраженность симптоматики коррелирует с тяжестью основного заболевания и уровнем реабилитационного потенциала больных, то соответственно корригируются и дозы назначаемых лекарств.

На всех этапах реабилитации наркологических больных следует широко внедрять физиотерапевтические технологии (электросон, злектрофарез, окситермия, массаж, иглорефлексотерапия и др.). Практика показывает, что большинство наркологических больных охотно пользуются физиотерапевтическими технологиями и, что очень важно, верят в их эффективность. Кроме того, их использование повышает престиж и терапевтическую значимость любого реабилитационного учреждения.

В качестве психологических реабилитационных мероприятий используются психологическое и психотерапевтическое консультирование, психокоррекция и психотерапия. Они могут проводиться раздельно и в сочетании. Психокоррекционная и психотерапевтическая реабилитационная работа программируется и проводится с учетом реабилитационного потенциала больных и направляется на усиление мотивации на участие в средне продолжительных и продолжительных реабилитационных программах, на устранение аффективных, личностных и поведенческих расстройств, формирование или восстановление социально приемлемых качеств.

От УРП больных зависит многообразие и интенсивность использования фармакотерапевтических, физиотерапевтических и психотерапевтических технологий.

Высокий уровень реабилитационного потенциала. Чаще всего наркологические больные с высоким УРП проходят реабилитацию в амбулаторных условиях, продолжая учебу или работу, но в ряде случаев могут направляться на реабилитацию в условиях стационаров.

Нередко на адаптационном и интеграционном, а иногда и на стабилизационном этапах ситуационно или аутохтонно возникает обострение влечения к наркотику/алкоголю, что вызывает необходимость назначения, наряду с блокаторами опийных рецепторов, средств, подавляющих влечение к психоактивным веществам, - это нейролептики, антидепрессанты и антиконвульсанты. В ряде случаев проводятся пирогенная терапия.

У ряда больных с высоким УРП на первых этапах реабилитации имеют место персистирующие астенические (неврастенические) расстройства. Их купирование необходимо для успешного проведения реабилитационных мероприятий. С этой целью назначаются ноотропы биогенные стимуляторы, витамины, аминокислоты, биологические активные добавки (БАД), аромо- и физиотерапия. При более сложной симптоматике невротического уровня – нейролептики. В ряде случаев, особенно при признаках обострения влечения к ПАВ – блокаторы опиатных рецепторов. Длительность лечения - от 1 до 2 месяцев. На адаптационном и интеграционном этапах могут наблюдаться аффективные расстройства в виде неглубоких депрессий и дистимий. В этих случаях требуется назначение антидепрессантов, при нарушениях сна - малых доз гипнотиков, нейролептиков, антиконвульсантов, физиотерапии. Продолжительность лечения зависит от состояния конкретного больного, составляя в среднем 2-2,5 месяца.

Таблица 2

Схема интеграционной реализации диагностических, психофармакотерапевтических

и психотерапевтических технологий при высоком УРП


Периоды и этапы ЛРП


З А Д А Ч И

Диагностические


Психофармакотера-

певтические

Психотерапевтические

Предреабилитацион-ный период

(нивелирование ост-

рых и подострых рас-

стройств)


Клиническая оценка:

- абстинентных, постабстинентных, предпсихотических и психотических

расстройств.

Соматическое обследо-

вание


- Дизинтоксикация,

- средства, подавляю-

щие патологическое

влечение

- нейролептики

- гипнотики

- корректоры поведения

- антиконвульсанты

- антидепрессанты.

- ноотропы

- витамины

- БАД


-Консультация психолога

-установление контакта

- укрепление мотивации к лечению и участию в ЛРП


Реабилитационный период

Адаптационный этап

(этап адаптации и реализации диагнос-

тических техноло-гий)

………………………



Интеграционный этап

(этап интенсивных

реабилитационных

мероприятий)


……………………


Стабилизационный этап

(этап закрепления достигнутых результатов и подготовка к выписке)




Клиническая оценка

синдромальных расстройств:

- обострение влечения

- эмоциональных и

поведенческих

- астеноневротических

Соматическое

обследование

Психологическое

тестирование

…………………………….

Клиническая оценка

динамики:

- эмоциональных и

поведенческих

нарушений

- психической и

физической астении

- соматических

нарушений


…………………………..

Клиническая оценка эффективности:

- фармакотерапии

- психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий

- Оценка соматического состояния

- Психологическое

ретестирование




- Антидепрессанты

- антиконвульсанты

- блокаторы опиатных

рецепторов

- гепатопротекторы

- витамины

- биогенные

стимуляторы

- БАД

…………………………



- Ноотропы и

аминокислоты

- антидепрессанты

- биогенные

стимуляторы

- витаминотерапия

…………………………

Общеукрепляющая терапия:

- витаминотерапия

- БАД


- блокаторы опиатных

рецепторов



-Установление психотерапевтических отношений

- формирование цели и

задач лечения и

реабилитации

- разработка

психотерапевтических

программ

………………………...

-Реализация психотерапевтических программ

-преодоление азогнозии

-проработка личностных

и эмоциональных проблем

и их роли в развитии болезни

-формирование критики к последствиям болезни

………………………...

- Коррекция системы отношений

- расширение спектра

когнитивного,

эмоционального и

поведенческого

реагирования

- формирование

долгосрочных целей и

реальной жизненной

перспективы

- работа с семьями



Постреабилитационный период

(поддерживающая, противорецидивная терапия)

Клиническая диагностика признаков основного и сопутствующих заболеваний

Поддерживающая симптоматическая

терапия и терапия сома-

тических расстройств


Поддерживающая и коррекционная психотерапия


Каталог: get
get -> Методические указания и контрольные задания для студентов заочников по специальности: 190631 Техническое обслуживание и ремонт автомобильного транспорта
get -> Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
get -> Методические рекомендации по выполнению заданий и оформлению отчета о прохождении производственной практики по пм. 01 «Техническое обслуживание и ремонт автомобильного транспорта»
get -> Первая мировая война
get -> Методы синтеза гетероциклических соединений


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница