Публикации по Безопасности полетов


II. Недостатки аэронавигационного обслуживания полетов воздушных судов пользователей воздушного пространства Российской Федерации в 2008 году



страница12/35
Дата14.08.2018
Размер4.83 Mb.
#44081
ТипСборник
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   35

II. Недостатки аэронавигационного обслуживания полетов воздушных судов
пользователей воздушного пространства Российской Федерации в 2008 году


1. Авиационные происшествия при выполнении перевозок на самолетах с максимальной взлетной массой более 10 тонн

В 2008 году вследствие недостатков аэронавигационного обслуживания не происходило авиационных при выполнении полетов на самолетах с максимальной взлетной массой более 10 тонн.

В качестве информации о состоянии безопасности полетов в Российской Федерации можно отметить, что в 2008 году произошло три авиационных происшествия (две катастрофы и одна авария) с самолетами с максимальной взлетной массой более 10 тонн, в том числе при выполнении регулярных пассажирских перевозок одна катастрофа и одна авария.

По результатам расследования катастрофы самолета Ан-12 RA-12957, происшедшей 26.05.2008 в районе аэродрома Челябинск (Баландино), было сделано заключение, согласно которому причина указанного авиационного происшествия не связана с недостатками аэронавигационного обслуживания. Катастрофа явилась следствием пожара на борту воздушного судна.

В Росаэронавигацию поступила информация о результатах расследования катастрофы самолета Боинг-737 VP-BKO, происшедшей 13.09.2008 в районе аэродрома Пермь (Большое Савино). По заключению комиссии по расследованию, авиационное происшествие произошло вследствие недостатков профессиональной подготовки членов летного экипажа и технической эксплуатации воздушного судна.

Вместе с тем, при расследовании данного авиационного происшествия были выявлены недостатки при УВД в части пассивного векторения диспетчером ДПП, которые не оказали влияния на исход полета.

Продолжается расследование аварии самолета Боинг-737 EI-DON, происшедшей 01.10.2008 на аэродроме Калининград (Храброво) (посадка с убранными шасси). По предварительным данным, указанное авиационное происшествие также не было связано с недостатками аэронавигационного обслуживания полетов.

2. Авиационные происшествия при выполнении внетрассовых полетов и полетов по местным воздушным линиям на воздушных судах коммерческой авиации и авиации общего назначения

При выполнении внетрассовых полетов и полетов по местным воздушным линиям на воздушных судах коммерческой авиации в 2008 году произошло 10 авиационных происшествий, в том числе 6 катастроф. На момент подготовки настоящего Анализа в Росаэронавигацию поступила информация о завершении расследования 4 авиационных происшествий, по результатам которых были сделаны выводы о том, что они не связаны с недостатками аэронавигационного обслуживания.

Происшедшие в 2008 году авиационные происшествия с воздушными судами авиации общего назначения (6 катастроф и 6 аварий) также не были связаны с недостатками аэронавигационного обслуживания полетов (в Росаэронавигацию поступила информация о завершении расследования 8 авиационных происшествий). Как правило, при расследовании авиационных происшествий с воздушными судами авиации общего назначения выявлялись факты выполнения полетов без подачи заявок на использование воздушного пространства и без связи с органами ОВД.

При расследовании авиационных происшествий, происшедших при выполнении внетрассовых полетов и полетов по местным воздушным линиям на воздушных судах коммерческой авиации и авиации общего назначения, отмечались следующие недостатки, не оказавшие влияния на исход полета:

- нарушение диспетчером-информатором на посадочной площадке установленных требований при получении информации об авиационном происшествии (авария вертолета Р-44 RA-04226 17.02.2008);

- недостатки метеорологического обеспечения полетов (предоставление неполной метеоинформации) (катастрофа самолета Ан-2 RA-01132 27.06.2008);

- нарушения технологии работы диспетчера (катастрофа вертолета Ми-2 RA-15732 16.04.2008);

- недостатки нормативных документов по вопросам поисково-спасательного обеспечения полетов (авария вертолета Ми-2 RA-14094 01.02.2008; катастрофа вертолета Ми-2 RA-15732 16.04.2008);

- несвоевременная организация поисково-спасательных работ при потере связи с воздушным судном (катастрофа вертолета Ми-2 RA-15732 16.04.2008, авария самолета Пеликан-4 RA-0305G 18.07.2008).

Более подробная информация о недостатках, выявленных при расследовании аварии самолета Пеликан-4 RA-0305G, происшедшей 18.07.2008 в Красноярском крае, приведена в приложении 2 (раздел 4 «Дополнительная информация») к Анализу.



3. Инциденты, связанные с недостатками организации воздушного движения

Недостатки организации воздушного движения (далее – ОрВД) в 2008 году привели к 19 инцидентам, из которых 8 закончились опасными сближениями воздушных судов. В 2007 году недостатки ОрВД способствовали 19 инцидентам, в том числе 6 опасным сближениям.

Сведения об абсолютных показателях безопасности полетов при ОрВД за период 2002 – 2008 гг. представлены на рисунке 3.

Абсолютное число инцидентов, связанных с недостатками организации воздушного движения


Рис. 3


Более объективно изменение уровня безопасности полетов воздушных судов при ОрВД характеризуют относительные показатели: число инцидентов, связанных с недостатками ОрВД, на количество обслуженных полетов.

По данным отдела архива и статистики Дирекции по управлению информационными ресурсами ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», по сравнению с 2007 годом, в 2008 году количество обслуженных полетов возросло на 7,67 %. Сведения об относительных показателях безопасности полетов при ОрВД в 2008 году и за период с 2002 по 2007 год представлены на рисунке 4.


Относительное число инцидентов (на 100 тыс. полетов),
связанных с недостатками организации воздушного движения


Рис. 4


Относительные показатели (рис. 4) свидетельствуют, что по итогам 2008 года сохранилась тенденция снижения влияния на безопасность полетов недостатков организации воздушного движения, выявляемых при расследовании инцидентов.

Происшедшие в течение 2008 года инциденты, связанные с недостатками организации воздушного движения, были обусловлены следующими факторами:

- невнимательность диспетчерского состава в процессе ОВД и формальное отношение к выполнению технологических процедур;

- работа диспетчеров радиолокационного управления по заложенному стереотипу, без должного внимания к динамичному изменению воздушной обстановки, с одновременным присутствием в работе диспетчеров процедурного контроля шаблонного фиксирования информации без ее необходимого контроля и анализа;

- отстраненность диспетчеров процедурного контроля от прослушивания и контроля радиообмена, недостаточный уровень анализа воздушной обстановки;

- недостаточная требовательность диспетчеров радиолокационного и процедурного контроля по отношению друг к другу и по отношению к экипажу ВС, в части качественного ведения и контроля радиосвязи;

- низкое качество организации и выполнения приема-передачи дежурства смен диспетчеров;

- ошибки в определении высоты полета воздушного судна, следующего с переменным профилем, в случае отказа бортового ответчика ВРЛ;

- пассивное УВД, сопровождаемое неготовностью правильно проанализировать и принять адекватные меры по предотвращению конфликтных ситуаций.

3.1. Инциденты, связанные с нарушением правил эшелонирования воздушных судов

По сравнению с 2007 годом, в 2008 число инцидентов, связанных с нарушением норм эшелонирования воздушных судов увеличилось с 10 до 15 событий.

По итогам 2007 года отмечалось, что в течение последних лет сложилась устойчивая тенденция роста влияния на безопасность полетов при ОрВД инцидентов, связанных с нарушением эшелонирования воздушных судов. Результаты 2008 года подтверждают сохранение этой тенденции (рисунок 5).

Относительное число инцидентов при ОрВД (на 100 тыс. полетов) по всем причинам и связанных с нарушением правил эшелонирования


Рис. 5


Увеличение абсолютного и относительного числа инцидентов при ОрВД, связанных с нарушением правил эшелонирования, не сопровождается появлением новых, ранее не отмечавшихся факторов.

Нельзя не обратить внимание на то обстоятельство, что из 15 инцидентов, связанных с нарушением правил эшелонирования в 2008 году, 12 инцидентов произошло в московской воздушной зоне (80 % инцидентов, связанных с нарушением интервалов эшелонирования).

Данная особенность была исследована в «Анализе безопасности полетов при ОрВД в ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» в 2008 году».

Как отмечается в анализе ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», рост инцидентов, связанных с эшелонированием в московской воздушной зоне, обусловлен высокой интенсивностью воздушного движения: практически все инциденты в филиале «Московский центр АУВД» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», связанные с эшелонированием ВС, произошли в периоды максимальной сезонной и суточной интенсивности воздушного движения, что указывает на системную причину таких инцидентов.

При изучении данной проблемы, в «Анализе безопасности полетов при ОрВД в ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» в 2008 году» было сделано заключение, что распределение инцидентов по времени свидетельствует о наличии перегрузок и неготовности диспетчеров обеспечить безопасное УВД в периоды высокой/пиковой интенсивности движения ВС.

При этом отмечается, что причины сложившегося положения связаны с высокой загрузкой и быстрым ростом интенсивности воздушного движения в московской воздушной зоне; несовершенством структуры воздушного пространства; отсутствием регулирования потоков воздушных судов, направленного на сглаживание пиковых нагрузок; отступлением от существовавшей в московской воздушной зоне практики географической привязки аэропортов посадки к маршрутам прибытия воздушных судов.

Эти недостатки обусловливают рост потенциальных конфликтных ситуаций и соответствующую перегрузку диспетчеров, которые должны выявлять и разрешать эти конфликты при дефиците времени.

Таким образом, проводимые Дирекцией по управлению безопасностью полетов и качеству ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» исследования и данные Управления организации использования воздушного пространства Росаэронавигации о состоянии по безопасности полетов при ОрВД в Российской Федерации дают основания для заключения о необходимости разработки и реализации в московской воздушной зоне дополнительных мероприятий по всем направлениям деятельности по обеспечению безопасности полетов при ОрВД.

При анализе условий возникновения происшедших в Российской Федерации в течение 2008 года инцидентов при ОрВД, связанных с нарушением правил эшелонирования, были выделены две группы, позволяющие более детально рассмотреть проблемы, определившие состояние безопасности полетов при ОрВД в 2008 году:

1. Инциденты, происшедшие при смене эшелона или при полете воздушных судов на одном эшелоне и обусловленные только ошибками диспетчеров УВД.

2. Инциденты, происшедшие при смене высоты полета воздушных судов и, кроме ошибок диспетчеров УВД, обусловленные ошибками экипажей ВС.

Кроме того, еще один инцидент, связанный с нарушением интервалов эшелонирования, был выделен в особую группу событий и рассматривается в разделе 3.2 «Инциденты, которые кроме ошибок диспетчеров УВД, были обусловлены отказами авиационной техники».



1) Инциденты, происшедшие при смене эшелона или при полете воздушных судов на одном эшелоне и обусловленные только ошибками диспетчеров УВД.

В течение 2008 года зафиксировано 11 инцидентов (в том числе 6 опасных сближений) при смене эшелона или при полете воздушных судов на одном эшелоне и обусловленных только ошибками диспетчеров УВД, из которых:

- 4 инцидента (все – опасные сближения) произошло при УВД воздушных судов, следовавших на встречнопересекающихся курсах, при этом одно из воздушных судов производило набор высоты или снижение;

- 5 инцидентов (в том числе одно опасное сближение) произошло при УВД воздушных судов, следовавших в попутном направлении без бокового интервала, при этом одно или оба воздушных судна выполняли полет с набором высоты или снижением;

- 1 инцидент был связан с нарушением интервалов бокового и вертикального эшелонирования;

- 1 опасное сближение произошло в ситуации, когда воздушные суда выполняли горизонтальный полет на попутно-пересекающихся курсах.

Опасные сближения воздушных судов, следовавших на встречнопересекающихся курсах, когда экипаж одного из воздушных судов менял эшелон полета, произошли:

- 18.07.2008 с самолетами Ту-134 (снижение с высоты 10600 до 8600 метров) и А-319 (горизонтальный полет на высоте 9100 метров);

- 05.08.2008 с самолетами А-310 (снижение с высоты 3900 до 3600 метров) и А-319 (горизонтальный полет на высоте 3600 метров);

- 15.08.2008 с самолетами А-319 (снижение с высоты 10100 до 4200 метров) и Ил-76 (горизонтальный полет на высоте 7200 метров);

- 18.09.2008 с самолетом Ил-86 (набор высоты с 8600 до 9600 метров) и МД-11 (горизонтальный полет на высоте 9600 метров).

Комиссии по расследованию всех из перечисленных выше инцидентов делали вывод, что опасные сближения воздушных судов явились следствием ошибок диспетчеров при анализе воздушной обстановки и выдаче указания на изменение эшелона полета экипажу воздушного суда. При выдаче разрешения на снижение/набор высоты диспетчером не уделялось достаточное внимание анализу возможности обеспечения интервалов вертикального и/или продольного эшелонирования в момент пересечения или занятия эшелона, на котором выполняет полет другое ВС.

Среди перечисленных выше инцидентов целесообразно обратить внимание на события, происшедшие 18.07.2008 и 05.08.2008.

Инцидент, происшедший 18.07.2008 (самолетами Ту-134 и А-319), является следствием невнимательности диспетчера радиолокационного управления и пассивности диспетчера процедурного контроля.

В момент инцидента воздушная обстановка осложнялась грозовой деятельностью, вследствие чего несколько воздушных судов находилось в зонах ожидания. Снижение самолета Ту-134 до высоты 8600 метров производилось в направлении ПОД ИТИНА, в районе которого в течение 3 минут на высоте 9100 метров выполнял полет в зоне ожидания самолет А-319.

При подходе самолета Ту-134 к эшелону 9600 метров, диспетчер РЛУ не обратил внимания на то, что в этот же момент экипаж самолета А-319 выполняет левый вираж, в результате чего курсы воздушных судов пересекаются, при продолжении снижения самолета Ту-134 создается угроза сокращения интервалов эшелонирования. Диспетчер процедурного контроля также не проинформировал диспетчера РЛУ о возможности конфликтной ситуации. Лишь при приближении самолета Ту-134 к высоте 9200 метров, диспетчер РЛУ понял допущенную ошибку и дал указание экипажу самолета Ту-134 на набор высоты 9600 метров, а экипажу самолета А-319 на снижение до высоты 8600 метров.

Особенностью опасного сближения самолетов А-310 и А-319, происшедшего 05.08.2008, является то обстоятельство, что развитие конфликтной ситуации началось в момент, когда экипажи воздушных судов, находились на управлении разных секторов: А-319 на связи с сектором «Москва-подход 6», А-310 на связи с сектором «Москва-подход 5».

Снижение самолета А-310 до эшелона 3600 метров с диспетчерами сектора «Москва-подход 6» (на управлении которого находился самолет А-319) согласовано не было. При выдаче экипажу самолета А-310 разрешения на снижение до эшелона 3600 метров (на котором следовал самолет А-319), диспетчер РЛУ «Москва-подход 5» не учел возможность конфликтной ситуации. Так же как и в описанном выше случае с самолетами Ту-134 и А-319, диспетчер процедурного контроля не оказывал диспетчеру РЛУ практическую помощь, необходимую для предотвращения допускаемых ошибок.

После выдачи указания о снижении до высоты 3600 метров, экипаж самолета А-310 был переведен на связь с сектором «Москва-подход 6». Как следствие, уже через 23 секунды после выхода экипажа самолета А-310 на связь, диспетчер сектора «Москва-подход 6» начал предпринимать экстренные меры по разведению воздушных судов. Однако, сложившийся к этому моменту дефицит времени не позволил диспетчеру сектора «Москва-подход 6» предотвратить опасное сближение.

Наиболее многочисленной является группа событий, состоящая из пяти инцидентов, происшедших при смене высоты полета воздушных судов, следовавших в попутных направлениях:

- 26.03.2008 опасное сближение самолетов Ту-134 (в горизонтальном полете на высоте 9100 метров) и Фалкон-50 (в наборе высоты с 8100 до 11100 метров) в РДЦ Московского центра АУВД;

- 29.04.2008 нарушение интервалов вертикального и продольного эшелонирования самолетов Як-42 (в снижении с 6300 до 4500 метров) и Ту-134 (в снижении с 6300 до 4800 метров) в зоне ответственности ДПП аэродрома Краснодар;

- 21.05.2008 нарушение интервалов эшелонирования между самолетами Ту-154 (в снижении с 3000 до 600 метров) и А-320 (в снижении с 3000 до 1500 метров) в зоне ответственности АДЦ Санкт-Петербургского центра ОВД;

- 01.07.2008 нарушение интервалов продольного и вертикального эшелонирования между самолетами Б-737 (в снижении с высоты 6300 до 5700 метров) и А-319 (в горизонтальном полете на высоте 5700 метров) в зоне ответственности Московском аэроузловом диспетчерском центре (МАДЦ);

- 09.07.2008 нарушение интервалов продольного и вертикального эшелонирования между самолетами Ту-134 (в наборе высоты с 7800 до 9100 метров) и А-320 (в наборе высоты с 8600 до 10100 метров) в РДЦ Московского центра АУВД.

По результатам расследования перечисленных выше инцидентов делались выводы, что при выдаче разрешения на набор высоты (снижение) с пересечением или занятием эшелона, на котором выполняет полет другое воздушное судно, не учитывались параметры полета воздушных судов (поступательная и вертикальная скорость, продольный интервал) и связанная с этим вероятность недопустимого сокращения продольных и/или вертикальных интервалов эшелонирования.

Особенностью инцидентов, происшедших 29.04.2008 и 21.05.2008 соответственно в зоне ответственности ДПП аэродрома Краснодар и АДЦ Санкт-Петербургского центра ОВД, является то обстоятельство, что в отличие от других инцидентов в рассматриваемой группе, диспетчеры вводили ограничения экипажам ВС по вертикальной или поступательной скорости с целью предотвращения сокращения интервалов в процессе смены эшелонов полета. Однако, эти действия диспетчеров были непоследовательными, что в итоге не позволило предотвратить развитие особой ситуации.

Например, при расследовании инцидента, происшедшего 21.05.2008 с самолетами Ту-154 и А-320 в зоне ответственности АДЦ Санкт-Петербургского центра ОВД, был сделан вывод, что к началу развития особой ситуации привело решение диспетчера об установлении ограничения вертикальной скорости снижения только экипажу самолета А-320, в то время как ограничений по выдерживанию вертикальной скорости снижения для самолета Ту-154 задано не было. Как следствие, самолет Ту-154 снижался с вертикальной скоростью 6 м/с, а следовавший за ним самолет А-320 с вертикальной скорость 10,3 м/с.

Ситуация еще больше усугубилась после того, как диспетчер разрешил экипажу самолета А-320 дальнейшее снижение без ограничений по вертикальной скорости. В результате, экипаж самолета А-320 увеличил вертикальную скорость с 10 до 20 м/с, тогда как экипаж самолета Ту-154 продолжал снижение с вертикальной скоростью 6 м/с.

На момент события в зоне ответственности находилось два воздушных судна. При этом следует обратить внимание, что диспетчер, допустивший нарушение – специалист первого класса, имевший стаж работы 20 лет.

В случае с самолетами Як-42 и Ту-134, происшедшем 29.04.2008 в зоне ответственности ДПП аэродрома Краснодар, диспетчер дал указание экипажу самолета Як-42 на увеличение, по возможности, поступательной скорости, а самолета Ту-134 (следовавшему сзади) - на уменьшение поступательной скорости. При этом ограничений по вертикальной скорости снижения введено не было. Это привело к тому, что экипаж самолета Ту-134 производил снижение с большей, чем у Як-42 вертикальной скоростью (соответственно 13…15 и 7…8 м/с). В результате этого произошло нарушение интервалов вертикального и продольного эшелонирования.

При анализе данного инцидента следует также обратить внимание на следующие особенности, которые также могли способствовать развитию сложной ситуации:

- самолеты были переданы из РЦ на управление ДПП аэродрома Краснодар при следовании по одной воздушной трассе с почти предельным продольным интервалом, при этом у самолета Ту-134 скорость была на 95 км/час больше, чем у следовавшего впереди него самолета Як-42. В этой ситуации диспетчеру ДПП фактически приходилось решать две задачи – в процессе снижения обеспечивать как продольный, так и вертикальный интервал между воздушными судами;

- в силу особенностей конструкции самолетов Як-42 и Ту-134 (выпуск спойлеров/интерцепторов предусмотрен только при нахождении самолета на земле), экипажи ВС при выполнении снижения были ограничены в возможности интенсивного увеличения вертикальной или уменьшения поступательной скорости полета.

Кроме того, как уже отмечалось в анализе состояния безопасности полетов при ОрВД и нарушений порядка ИВП Российской Федерации в первом полугодии 2008 года, по результатам расследования инцидента с самолетами Ту-134 и Як-42, происшедшего в районе аэродрома Краснодар 29.04.2008, было отмечено, что, несмотря на срабатывание сигнализации о конфликтной ситуации, диспетчер не предпринимал никаких ответных действий по предотвращению дальнейшего развития особой ситуации.

Инцидент (опасное сближение) с самолетами Ту-134 и Фалкон-50, происшедший 26.03.2008, явился следствием поспешного и недостаточно подготовленного решения о смене эшелона полета самолета Фалкон-50.

Как следует из отчета комиссии по расследованию, при принятии решения диспетчер руководствовался необходимостью смены эшелона полета самолета Фалкон-50 с 8100 до 11100 метров до расхождения со встречным самолетом Ту-154 (эшелон 8600 метров, продольный интервал между воздушными судами 195 км), а также тем обстоятельством, что самолет Фалкон-50 выполняет полет впереди (на 4,5 км) и его скорость на 130 км/час больше, чем у самолета Ту-134 (горизонтальный полет на 9100 метров). При этом диспетчером не была учтена необходимость задать экипажу самолета Фалкон-50 вертикальную скорость, создать боковой интервал в 10 км при пересечении попутно-занятого эшелона, а также обеспечить продольный интервал с самолетом Ту-134.

Из-за невнимательности диспетчера, выразившейся в отсутствии анализа относительных скоростей воздушных судов при выдаче разрешения на смену эшелона, 01.07.2008 в МАДЦ Московского центра АУВД произошел инцидент с самолетами Б-737 и А-319.

Экипажу самолета Б-737 было разрешено снижение до эшелона 5700 метров, при этом не было обращено внимание на то, что экипаж самолета А-319, выполняющего полет впереди, в попутном направлении, на этой же высоте, выдерживает скорость на 100 км/час, меньшую, чем у самолета Б-737.

Также отсутствие анализа относительных скоростей воздушных судов и ошибки в оценке воздушной обстановки привели к инциденту с самолетами Ту-134 и А-320 09.07.2008 в РДЦ Московского центра АУВД.

Диспетчером радиолокационного управления было допущено сразу несколько ошибок и нарушений при принятии решения о смене эшелона полета экипажам самолетов Ту-134 и А-320:

- не было учтено, что самолеты Ту-134 и А-320 входят в зону ответственности через ОПРС Захаровка в одно и тоже время, при этом скорость у следовавшего с догоном самолета А-320 на 100 км/час больше, чем у самолета Ту-134;

- решение о смене эшелона полета самолета Ту-134, с пересечением эшелона, занятого самолетом А-320, было принято без согласования с диспетчером процедурного контроля;

- при выдаче разрешения на набор высоты экипажу самолета А-320 не были введены ограничения на вертикальную скорость, как следствие, экипаж самолета Ту-134 набирал высоту с вертикальной скоростью 6,3 м/с, а экипаж самолета А-320 - с вертикальность скоростью 9,3 м/с.

Нарушение интервалов бокового и вертикального эшелонирования было зафиксировано 19.07.2008 при УВД самолетов Ту-214 и А-319. В целом, факторы, обусловившие данный инцидент, не отличаются от рассмотренных выше (недостаточный анализ воздушной обстановки диспетчером РЛУ, диспетчер процедурного контроля не информировал диспетчера РЛУ о возможности конфликтной ситуации и т.д.).

При анализе обстоятельств данного инцидента необходимо отметить пассивность диспетчеров РЛУ и процедурного контроля после срабатывания СПОС. Так, комиссией по расследованию отмечается, что, несмотря на «жесткое» срабатывание СПОС, диспетчеры в течение минуты не реагировали и не предпринимали активных действий по разрешению конфликтной ситуации.

В отличие от рассмотренных выше инцидентов, когда конфликтная ситуация возникала вследствие ошибочных решений диспетчера в условиях динамично изменяющейся воздушной обстановки, происшедший 30.06.2008 в Олекминском ВРЦ инцидент (опасное сближение) с самолетами Б-777 и Б-747, явился следствием непринятия руководителем полетов (до и в момент события он занимал рабочее место диспетчера) каких-либо действий для своевременного предотвращения сокращения интервалов между воздушными судами, следующими на попутно-пересекающихся курсах. При этом предшествующая инциденту воздушная обстановка не вызывала каких-либо сложностей в решении задачи обеспечения безопасного расхождения двух воздушных судов, выполняющих горизонтальный полет на крейсерских эшелонах.

При расследовании инцидента было сделано заключение, что у диспетчера была возможность заранее проанализировать возможность развития конфликтной ситуации. Однако, несмотря на то, что маршруты следующих на одной высоте воздушных судов пересекались, диспетчер не запрашивал у экипажей ВС и сам не рассчитывал время прохождения точки пересечения воздушных трасс.

До того момента, когда диспетчер начал предпринимать активные действия для предотвращения недопустимого сокращения интервалов эшелонирования, самолет Б-747 выполняли полет под его контролем в течение 26 минут, а самолет Б-777 в течение 4 минут. Действия по изменению эшелона полета самолета Боинг-777 были приняты диспетчером лишь за 37 секунд до срабатывания бортовых систем предотвращения столкновений с выдачей команд на изменение высоты полета.

По результатам расследования также были выявлены многочисленные недостатки и нарушения в деятельности Олекминского ВРЦ.



2). Инциденты, происшедшие при смене высоты полета воздушных судов и, кроме ошибок диспетчеров УВД, обусловленные ошибками экипажей ВС.

В 2008 году произошло три инцидента, связанных с нарушением интервалов эшелонирования (из них два – опасные сближения), в ходе расследования которых делалось заключение, что им способствовали как ошибки (нарушения) диспетчеров УВД, так и ошибки экипажей воздушных судов. При этом все три инцидента явились следствием ошибок при ведении радиообмена диспетчерами и экипажами ВС.

Следует обратить особое внимание, что в эту группу событий входят наиболее опасные из происшедших в течение 2008 года инцидентов, связанных с недостатками ОрВД. Фактически, во всех инцидентах этой группы, диспетчера теряли контроль за развитием ситуации, что приводило к опасному сокращению интервалов между воздушными судами.

По результатам расследования происшедшего 06.05.2008 опасного сближения самолетов Ту-154 и Б-747 было сделано заключение, что вследствие невнимательности экипажа самолета Б-747, снижение производилось до высоты 2100 метров (с пересечением высоты 2400 метров, занятой самолетом Ту-154), несмотря на указание диспетчера о снижении до высоты 2700 метров. Подтверждение экипажа самолета Б-747 о снижении до высоты 2100 метров было неразборчивым, однако диспетчер УВД не потребовал повторить ранее выданное указание.

При этом диспетчер не осуществлял контроль за снижением самолета Боинг-747. Угроза сокращения интервалов эшелонирования была выявлена диспетчером смежного сектора. Из-за недостатков взаимодействия диспетчеров двух смежных секторов, они в течение минуты не могли определить, под чьим управлением находится самолет Б-747. Как следствие, указания по выполнению необходимых маневров выдавались только экипажу самолета Ту-154, что создавало дополнительный дефицит времени для предотвращения опасного сближения. В результате этого несанкционированное снижение самолета Б-747 до высоты 2100 метров предотвращено не было.

Результаты расследования данного инцидента выявили значительные проблемы организации взаимодействия двух смежных секторов при приеме-передаче УВД, фактически приведшие к временной потере возможности влияния на параметры полета одного из ВС в ситуации создававшей серьезную угрозу безопасности полетов.

Аналогичные нарушения правил фразеологии радиообмена привели к инциденту с двумя самолетами Б-737, происшедшему 16.09.2008.

Экипаж самолета Б-737 D-AGER подтвердил указание диспетчера о сохранении эшелона 11100 с ошибкой, которая не была исправлена диспетчером. В дальнейшем, диспетчер своевременно не обратил внимание на то, что экипаж самолета Б-737 D-AGER выполняет несанкционированное снижение; запрос о подтверждении текущей высоты полета последовал лишь через 2,5 минуты после начала несанкционированного снижения.

25.11.2008 в зоне ответственности МАДЦ Московского центра АУВД произошло опасное сближение самолетов Як-40 и Фалкон-20.

Особая ситуация начала развиваться с момента ошибки экипажа самолета Фалкон-20 в выдерживании заданной диспетчером высоты полета (продолжение набора высоты до 2290 метров при заданной высоте 2100 метров). Эта ошибка была своевременно зафиксирована и исправлена диспетчером радиолокационного управления.

Однако, диспетчер процедурного контроля, считая, что принятых диспетчером РЛУ мер недостаточно, решил дать указание экипажу самолета Як-40 (высота полета 2400 метров) на набор высоты 2700 метров. Часть указания диспетчера процедурного контроля, содержащая позывной воздушного судна, была «забита», при этом указание было ошибочно принято экипажем самолета Фалкон-20. На доклад экипажа самолета Фалкон-20 о наборе высоты не было обращено внимание ни диспетчером РЛУ, ни диспетчером процедурного контроля. Сосредоточив внимание на параметрах движения самолета Як-40, контроль за полетом самолета Фалкон-20 в течение последующих 46 секунд диспетчерами не осуществлялся.

Дополнительно следует обратить внимание, что в течение 2008 года было зафиксировано 28 событий, связанных с невыдерживанием экипажами воздушных судов эшелонов полета, задаваемых диспетчерами службы движения, в том числе приводивших:

- к непреднамеренному превышению высоты (эшелона), заданной службой движения (21 событие);

- к несанкционированному изменению эшелона (высоты) полета, обусловленному ошибками при ведении радиообмена с диспетчерами службы движения (7 инцидентов).

Как правило, данные события были обусловлены следующими факторами:

- недостатки взаимодействия членов экипажа ВС при контроле за параметрами полета;

- неустановка или ошибка при установке на высотомерах стандартного давления после взлета;

- недостаточная радиоосмотрительность в тех случаях, когда диспетчером использовались созвучные позывные воздушных судов, что приводило к приему указания, адресованного другому экипажу;

- невнимательность при приеме значения эшелона (высоты) полета, содержащегося в указании или информации диспетчера.

Наиболее характерные примеры подобных инцидентов приведены в приложении 2 (раздел 4 «Дополнительная информация») к настоящему Анализу.



3.2. Инциденты, которые, кроме ошибок диспетчеров УВД, были обусловлены отказами авиационной техники.

В настоящем подразделе Анализа рассматриваются инциденты, связанные с отказами бортовых ответчиков ВРЛ. Последствием этих отказов явилось выполнение экипажем ВС маневра набора высоты или снижения по командам БСПС. В 2008 году по этим причинам произошло 2 инцидента:

- 01.07.2008 - срабатывание БСПС на самолете Б-737 (вследствие наличия встречного самолета Ту-134) из-за ошибки диспетчера в определении текущей высоты полета самолета Б-737 (отказ ответчика ВРЛ), приведшее к нарушению интервалов вертикального и продольного;

- 23.08.2008 - срабатывание БСПС на самолете Б-777 вследствие отказа ответчика ВРЛ на самолете Ту-134.

Рассматриваемые в настоящем подразделе инциденты, представляют исключительную опасность для безопасности воздушного движения в связи с тем, что создается реальная угроза недопустимого сокращения интервалов эшелонирования. Эта проблема ранее уже рассматривалась в информации по безопасности полетов при УВД № 6 (опасное сближение самолетов Ту-154 и Як-42, происшедшее 29.09.2007).

При расследовании инцидента происшедшего 01.07.2008 с самолетами Б-737 и Ту-134, было установлено, что первые признаки неисправности ответчика ВРЛ на самолете Б-737 были отмечены за 1,5 минуты до начала срабатывания СПОС на рабочем месте диспетчера РЛУ. Самолеты выполняли горизонтальный полет на встречных курсах.

Неисправность ответчика ВРЛ самолета Б-737 проявлялась в виде скачков значения высоты с 9600 метров (фактическая высота полета самолета) до 9140 метров. С момента, когда начала фиксироваться сбойная информация о высоте полета, отличающейся более чем на 90 метров от заданной высоты, диспетчер не запрашивал у экипажа самолета Б-737 текущую высоту полета.

Как следствие, при срабатывании СПОС диспетчер оказался неготовым принять правильное решение и выдал экипажу самолета Б-737 ошибочное указание на выполнение снижения до высоты 8600 метров, в результате чего создавалась конфликтная ситуация с самолетом Ту-134, следующим на высоте 9100 метров на встречном направлении. При выполнении снижения, вследствие сокращения интервалов с самолетом Ту-134, на самолете Б-737 произошло срабатывание БСПС с выдачей команды на набор высоты.

Обстоятельства инцидента, происшедшего 23.08.2008 с самолетами Ту-134 и Б-777, были в целом аналогичны рассмотренным. Вследствие выдачи ответчиком ВРЛ самолета Ту-134 завышенных данных о высоте полета, на самолете Б-777 произошло срабатывание БСПС с выдачей команды «RA» на снижение – в сторону сокращения интервалов вертикального эшелонирования.

Однако, необходимо отметить особенность, которая усложняла работу диспетчера в данной ситуации. Отказ ответчика ВРЛ начал фиксироваться в тот момент, когда самолет Ту-134 производил бесступенчатый набор высоты после взлета. Вследствие постоянного плавного (без скачков, характерных для сбоев или отказов) изменения значения высоты на формуляре сопровождения, у диспетчера возникали трудности в выявлении ложных данных о высоте полета самолета Ту-134 на этапе набора высоты. Работа диспетчера в данной ситуации также усложнялась тем обстоятельством, что в период развития особой ситуации диспетчер отвлекался на передачу информации о движении самолета Ту-134 диспетчеру смежного районного центра.

Вместе с тем, в дальнейшем диспетчер не проявил достаточной внимательности: несмотря на то, что при заданном экипажу самолета Ту-134 эшелоне 10100 метров на формуляре сопровождения отображалась высота 10200 метров с тенденцией к росту (при этом доклада от экипажа самолета Ту-134 о занятии эшелона не поступило), меры по уточнению текущей высоты были приняты диспетчером с запозданием.

Кроме того, обслуживание воздушного движения в момент события осуществлял молодой специалист, имеющий допуск к работе в Санкт-Петербургском РЦ ЕС ОрВД в течение одного месяца, в связи с чем можно сделать вывод об отсутствии достаточного опыта и твердых навыков специалиста при ОВД в нестандартных ситуациях. Это обстоятельство также указывает на необходимость более объективно подходить к качеству стажировки, теоретической, практической и тренажерной подготовки при ОВД.



3.3. Инциденты, связанные со столкновением (угрозой столкновения) с объектами на земле или в полете.

В 2008 году с данным типом события было связано 2 инцидента, в том числе 1 серьезный инцидент. Обстоятельства и причины инцидентов были подробно рассмотрены в анализе состояния безопасности полетов при ОрВД и нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации в первом полугодии 2008 года.

Серьезный инцидент произошел 29.02.2008 на аэродроме Оренбург с самолетом Ан-2. При выполнении взлета с грунтовой ВПП самолет столкнулся лыжным шасси с бетонным ограждением аэродрома и в результате последовавшего за этим грубого приземления получил значительные повреждения конструкции.

Одним из факторов, обусловивших данный серьезный инцидент, является неудовлетворительная организация приема-передачи дежурства смены диспетчеров УВД. В период передачи дежурства от одной смены к другой, контроль за рулением воздушного судна по аэродрому и его взлетом диспетчеры УВД не осуществляли и, как следствие, мер по предотвращению ошибки экипажа ВС (выполнение взлета с курсом обратным взлетному) не приняли.

08.03.2008 в аэропорту Южно-Сахалинск произошел инцидент, связанный с прерванным взлетом самолета Боинг-767 вследствие ухода на второй круг самолета DHC-8 RA-67259.

Сокращение интервалов продольного эшелонирования между заходящим на посадку и взлетающим самолетами произошло вследствие ошибки диспетчера ДПСП в определении места самолета DHC-8. Предотвратить угрозу опасного сокращения продольных интервалов между заходящим на посадку и взлетающим воздушными судами позволили действия диспетчера старта, своевременно выдавшего указание экипажу самолета Б-767 на прекращение взлета самолета при получении информации об уходе на второй круг (с высоты принятия решения) самолета DHC-8.



3.4. Инцидент, связанный с нарушением схемы снижения и несанкционированным пересечением воздушной трассы.

26.03.2008 произошел инцидент, связанный с несанкционированным выходом за пределы зоны испытательных полетов самолета Ил-96 экспериментальной авиации, что привело к угрозе сокращения интервалов с самолетом Б-737.

Инцидент явился следствием ошибок руководителя полетов на аэродроме Жуковский при УВД самолета Ил-96 экспериментальной авиации. В результате несвоевременных указаний самолет Ил-96 вышел за пределы установленной зоны испытательных полетов с тенденцией пересечения воздушной трассы, по которой выполнял полет самолет Б-737.

Благодаря своевременным действиям диспетчера радиолокационного управления сектора «Москва-подход 7», под управлением которого находился самолет Б-737, удалось предотвратить возможность недопустимого сокращения интервалов межу воздушными судами.



4. Инциденты, связанные с недостатками метеорологического обеспечения полетов

По поступившей в Росаэронавигацию информации, в 2008 году было зафиксировано 7 инцидентов, связанных с недостатками метеорологического обеспечения полетов, в том числе:

- посадка с нарушением метеорологического минимума по видимости или высоте нижней границы облачности – 5 инцидентов;

- посадка с превышением ограничений скорости ветра – 2 инцидента.

Из 7 инцидентов 2 произошло в один день (19.04.2008), с интервалом в несколько минут, при посадке самолетов Л-410 и Ан-28 на аэродроме Петропавловск-Камчатский (Елизово). По заключению комиссий по расследованию, инциденты произошли вследствие неоправдавшихся двухчасовых прогнозов на посадку.

О том, что данные инциденты не являются случайными, свидетельствует информация, приведенная в «Анализе деятельности Дальневосточного межрегионального управления Федеральной аэронавигационной службы по обеспечению безопасности полетов при ОрВД за 2008 год». В указанном Анализе в частности отмечается, что, несмотря на высокие значения оправдываемости прогнозов, качество метеорологических прогнозов, составляемых на АМСГ, не всегда находилось на должном уровне. При этом обращается внимание, что в 2008 году произошло 2 нарушения регулярности полетов по неоправдавшимся прогнозам: 08.04.2008 самолеты Ту-154 и Ил-62, следовавшие в Магадан, совершили посадку на запасном аэродроме Елизово в связи с ухудшением видимости до 300 метров в снегопаде.

Аналогичные проблемы характерны и для других регионов. Например, в «Анализе деятельности Южного управления Росаэронавигации, состояния безопасности полётов при ОВД в Ростовской зоне ЕС ОрВД за 2008 год» отмечается, что район ответственности Ростовского ЗЦ ЕС ОрВД не в полной мере обеспечивается радиолокационной метеорологической информацией: не работают МРЛ Минеральные Воды и Волгоград; МРЛ Сочи и МРЛ Анапа работают нестабильно. Работающие два МРЛ (Ростов и Краснодар) не могут дать исчерпывающей метеоинформации о зонах опасных для авиации явлений погоды по всему району ответственности.

Серьезную угрозу безопасности полетов представляют случаи непрогнозируемого ухудшения метеоусловий как на аэродроме назначения, так и на запасных аэродромах.

Подобный инцидент произошел 30.08.2008 на аэродроме Кемерово – посадка ниже минимума самолета Б-747. В данном случае ухудшение погодных условий ниже минимума произошло как на аэродроме назначения Красноярск (видимость 400 метров, туман), так и на запасном аэродроме Кемерово (в процессе снижения для посадки уменьшение видимости с 7000 до 650 метров).

При расследовании инцидента, происшедшего 11.09.2008 в аэропорту Екатеринбург (Кольцово) с самолетом Ан-24 (посадка с нарушением минимума по нижней границе облачности), кроме неоправдавшегося прогноза погоды были отмечены недостатки в обеспечении диспетчера посадки достоверными данными о фактической метеорологической обстановке.

Так, комиссией по расследованию было установлено, что у диспетчера посадки имелась информация о том, что с магнитным курсом посадки 80° высота нижней границы облачности составляет 80 метров, что ниже установленного минимума. Фактически, высота нижней границы облачности с этим курсом не понижалась ниже 120 метров. Как следствие, экипажем ВС было принято решение о посадке с курсом 260° при значении нижней границы облачности 80 метров.

5. Производственные происшествия, связанные с недостатками аэронавигационного обслуживания полетов

В 2008 году произошло два производственных происшествия, связанных с деятельностью персонала предприятий, предоставляющих услуги по аэронавигационному обслуживанию пользователей воздушного пространства:

- 15.05.2008 в аэропорту Саранск в результате воздействия сильного ветра произошло повреждение самолета Ан-2, находящегося на хранении;

- 18.06.2008 произошло чрезвычайное происшествие, связанное с получением тяжелой травмы парашютистом-десантником ФГУ «Ухтинская региональная поисково-спасательная база гражданской авиации» при выполнении тренировочных спусков с вертолета Ми-8.

В 2007 произошло одно производственное происшествие. При этом следует отметить, что недостатки, приведшие к повреждению самолета Ан-2, происшедшего 15.05.2008, аналогичны недостаткам, отмеченным при повреждении вертолета Ми-8, происшедшего 20.08.2007.

Одним из факторов, приведших к повреждению как самолета Ан-2 в 2008 году, так и вертолета Ми-8 в 2007 году, явилась несвоевременная передача инженерно-авиационной службе информации о штормовом предупреждении, необходимой для принятия дополнительных мер безопасности.

Чрезвычайное происшествие, происшедшее 18.06.2008, явилось следствием неосторожных и непреднамеренных действий пострадавшего парашютиста-десантника (выпадение шнура СУ-Р из руки) ФГУ «Ухтинская региональная поисково-спасательная база гражданской авиации», что привело к увеличению скорости спуска на малой высоте и ослаблению контроля за высотой, в результате чего он не успел подготовиться к приземлению.

6. Случаи отказов средств радиотехнического обеспечения полетов и авиационной электросвязи

В 2008 году не зарегистрированы инциденты, связанные с отказами средств РТОП и авиационной электросвязи вследствие ошибок или нарушений специалистов предприятий, находящихся в ведении Росаэронавигации. В течение 2007 года по указанным причинам произошел один инцидент.

29.07.2008 на аэродроме Херпучи произошел инцидент с самолетом Ан-28, связанный с уходом на запасной аэродром «Полина Осипенко» из-за отказа ОПРС. По результатам расследования был сделан вывод, что причиной инцидента явился несвоевременный перевод на резервные источники электропитания объекта ОПРС из-за отсутствия на рабочем месте машиниста ДВС филиала «Аэропорт Херпучи» КГУП «Хабаровские авиалинии».

При расследовании данного инцидента также были выявлены недостатки во взаимодействии отделения Херпучи Николаевского-на-Амуре центра ОВД с филиалом «Аэропорт Херпучи» КГУП «Хабаровские авиалинии».

Подробное описание инцидента дано в приложении 2 к настоящему Анализу.

Несмотря на то, что в 2008 году не происходило инцидентов, связанных с недостатками в деятельности специалистов предприятий, находящихся в ведении Росаэронавигации, поступившие в Росаэронавигацию данные свидетельствуют о сохранении ряда проблем.

По данным ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», в настоящее время на эксплуатации находится более 21000 средств радиолокации, радионавигации и авиационной электросвязи различных типов. При этом доля средств, работающих с продленным ресурсом и сроком службы, продолжает увеличиваться.

Высоким остается процент износа оборудования. По отдельным типам оборудования он достигает 80% и более. Например, в настоящее время в эксплуатации находится 151 аэродромный радиолокатор, из которых 116 (77%) выработали установленный срок службы и ресурс.

В значительной степени эксплуатация морально и физически устаревших образцов осложнена тем, что большинство аналогичного оборудования снято с производства и, соответственно, прекращен выпуск комплектующих. Для поддержания эксплуатационной готовности отсутствуют в необходимом количестве электронно-вакуумные и полупроводниковые приборы. Так, например, имеются сложности при эксплуатации ОРЛ-А типа АОРЛ-85 различных модификаций из-за отсутствия ламп бегущей волны УВИ-68; ОРЛ-Т ТРЛК-11 - из-за дефицита клистронов КИУ-98.

Основные отказы в работе объектов РТОП и связи были обусловлены их техническим состоянием, нарушением электроснабжения объектов (общая продолжительность отключения промышленного электропитания составила 35 722 часа) и отказами линейно-кабельных сооружений, возникающих в большей степени из-за несанкционированного вмешательства посторонних лиц.

Серьезные недостатки радиотехнического обеспечения полетов были выявлены при расследовании происшедшего 14.05.2008 отказа объекта ОРЛ-Т Братского центра ОВД филиала «Аэронавигация Восточной Сибири» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» (приказ Росаэронавигации от 18.07.2008 № 104).

Отказ ОРЛ-Т произошел из-за возгорания контейнера типа «КУНГ» с преобразователями ПСЧ-30 с последующим нарушением электроснабжения объекта, повреждения линий связи и управления радиолокационных, радиорелейных станций и станции земной спутниковой связи. Причина пожара не была установлена.

Работоспособность ОРЛ-Т была восстановлена через 32 часа.

Комиссией по расследованию в качестве сопутствующих факторов возникновения пожара было указано на отсутствие пожарной сигнализации на объекте, что ранее отмечалось при проведении инспекционной проверки объекта центром сертификации в мае 2007 года. Однако, должных мер по устранению выявленного нарушения принято не было.

Аналогичный случай произошел 03.07.2008 на объекте ОРЛ-Т Нарьян-Марского отделения Архангельского центра ОВД филиала «Аэронавигация Северо-Запада» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» (приказ Росаэронавигации от 08.08.2008 № 131).

В ходе расследования было установлено, что пожар произошел из-за повышенного нагрева и возгорания штатного кабеля № 101 электропитания приемо-передающей кабины (далее - ППК) радиолокатора 1Л118 по сети 220 В 50 Гц.

В результате пожара огнем полностью уничтожено техническое здание объекта, состоящее из установленных модулей, объединенных одной крышей, а также находившееся в модулях оборудование.

Предполагаемыми причинами повышенного нагрева силового кабеля № 101 и в дальнейшем его возгорания, по мнению комиссии, явились:

- применение несоответствующей марки кабеля;

- недостаточная эффективность работы устройства компенсации реактивных токов с данной маркой кабеля;

- ухудшение контакта в вилке разъема входной коробки ППК радиолокатора - 1Л118.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   35




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница