Рабочая групп


IX. Роль электрофизиологического исследования у пациентов с желудочковыми экстрасистолами, парными экстрасистолами и неустойчивой желудочковой тахикардией



страница5/6
Дата01.12.2017
Размер1.34 Mb.
ТипЛекция
1   2   3   4   5   6

IX. Роль электрофизиологического исследования у пациентов с желудочковыми экстрасистолами, парными экстрасистолами и неустойчивой желудочковой тахикардией
Частые или повторные желудочковые эктопические комплексы и неустойчивая

желудочковая тахикардия (три или более последовательных желудочковых

комплекса, которые длятся менее 30 секунд и не вызывают потери

сознания) могут отмечаться у пациентов со структурно измененным или нормальным сердцем. В ходе лечения таких пациентов клиницист должен учитывать как саму симптоматику, вызванную желудочковыми эктопиями, так и прогностическую значимость таких аритмий. Пациенты с частыми или повторными желудочковыми эктопиями могут отмечать симптомы, такие как сердцебиения, утомляемость и предобморочные состояния, связанные с этими аритмиями. Если эти симптомы нечастые или носят умеренный характер, то терапию можно не проводить. Если пациент плохо переносит аритмии, то электрофизиологическое исследование может определить место (места) локализации аритмогенных очагов. После идентификации такой участок может быть подвергнут эффективной катетерной абляции. Такой подход может быть весьма успешным у пациентов с ЖТ в структурно нормальном сердце. Частые или сложные желудочковые эктопии также ассоциируются с плохим прогнозом в некоторых клинических ситуациях. Вместе с тем, такие прогностические характеристики, как наличие и вид структурного заболевания сердца, выраженность желудочковой дисфункции, наличие поздних потенциалов, изменения в вариабельности сердечного ритма, также могут быть использованы в прогностической оценке. У пациентов с ИБС был выполнен ряд клинических исследований, в которых оценивалось влияние медикаментозной терапии, направленной на снижение

желудочковой эктопической активности, на профилактику внезапной смерти, при этом преимущества такой терапии не было продемонстрировано.

Более того, в исследовании Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) подавление желудочковой эктопической активности с помощью флекаинида,

энкаинида или морацизина было связано с повышенной смертностью.

Во многих исследованиях изучалось значение программируемой стимуляции

желудочков для оценки риска последующего развития аритмий или общей смертности. Эти исследования существенно различались по методам отбора пациентов, используемым протоколам стимуляции и определениям цели проведения стимуляции. У пациентов, перенесших ИМ, возможность индуцировать устойчивую мономорфную ЖТ при программируемой стимуляции ассоциируется с более чем двукратным повышением риска смерти, связанной с аритмией. В ходе контролируемых клинических

исследований ведется проверка гипотезы, согласно которой индукция ЖТ и последующее подавление индукции позволят эффективно выявлять пациентов высокого риска и эффективно влиять на этот риск с помощью терапии.

Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования.

Класс I


Отсутствуют

Класс II


1) Пациенты с дополнительными факторами риска в отношении возникновения

аритмий: низкая фракция выброса ЛЖ, наличие поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ, неустойчивая ЖТ при амбулаторном

мониторировании ЭКГ, у которых электрофизиологическое исследование будет использовано для дальнейшего уточнения факторов

риска и для подбора терапии при индуцируемой ЖТ.

2) Пациенты с яркой клинической симптоматикой, вызванной одиночными,

парными мономорфными желудочковыми экстрасистолами, неустойчивой ЖТ по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ, у которых рассматривается возможность катетерной абляции.

Класс III

Пациенты с одиночными, парными желудочковыми экстрасистолами или неустойчивой ЖТ при отсутствии симптомов или при неяркой их выраженности,

без других факторов риска развития устойчивых аритмий.
Х. Роль электрофизиологического исследования у пациентов с необъяснимыми обмороками

Обмороки, предобморочные состояния и преходящие нарушения сознания часто встречаются в клинической практике. До проведения тилт-теста для выявления нейрокардиогенных обмороков результаты крупных контролируемых исследований

указывали на возможность выявления причины обмороков у 50% пациентов:

сердечно-сосудистый генез был выявлен у половины из них и несердечный у второй половины. У оставшихся 50% больных причина обмороков была неясной. Основываясь на последующих наблюдениях с использованием вертикального тилт-теста удалось выяснить, что в большинстве случаев из последней группы пациентов, а также в некоторых случаях из группы больных с некардиогенными синкопе - основным механизмом их развития является патологический нейрокардиальный рефлекс. При отсутствии аритмий сердца или структурного заболевания сердца нейрокардиогенные обмороки представляются сегодня наиболее частой причиной обморочных состояний неясной природы. Тем не менее, электрофизиологические исследования продолжают использоваться для выявления аритмий в качестве возможных причин обмороков у людей, имеющих кардиальную

патологию. Обмороки, возникающие при наличии сердечно-сосудистого заболевания обуславливают более высокий уровень смертности по сравнению с пациентами, у которых синкопе возникают на фоне отсутствия сердечной патологии.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях обычно не дает полезной для подбора терапии информации об этиологии или прогнозе, но помогает оценить природу лежащего в основе заболевания сердца, значение которого можно уточнить в ходе дальнейших диагностических исследований. При наличии структурного заболевания сердца аритмии рассматриваются в качестве первой причины среди возможных причин обморока. Длительное амбулаторное мониторирование ЭКГ, вертикальный тилт-тест, тест с физической нагрузкой – имеют диагностическое значение как сами по себе, так и в комбинации, но у пациентов с подозрением на желудочковые нарушения ритма эти пробы необязательно должны предшествовать электрофизиологическим исследованиям или заменять их. Обмороки или предобморочные состояния, связанные с желудочковыми тахикардиями, наджелудочковыми

тахикардиями с высокой частотой желудочковых сокращений или преходящими брадиаритмиями, носят спорадический характер, поэтому постоянное

амбулаторное мониторирование часто неинформативно.

Электрофизиологические исследования могут использоваться для выявления

патофизиологического субстрата, определяющего риск развитиясимптоматичных аритмий. Их место в обследовании конкретного пациента с необъяснимыми обмороками зависит от наличия возможной кардиальной патологии, которая выявляется на основании клинического исследования. В ходе электрофизиологического исследования должна быть оценена функция СПУ, АВ проводимость и индуцируемость наджелудочковых или желудочковых тахиаритмий. У пациентов со структурным поражением сердца

наиболее частым нарушением, выявляемым при электрофизиологическом

тестировании, является ЖТ. Менее часто выявляются нарушения в проведении импульса в системе Гиса-Пуркинье и дисфункция СПУ.

Индукция мономорфной устойчивой ЖТ, пароксизмальной наджелудочковой

тахикардии, определение уровня блокады в системе Гиса-Пуркинье, а также проявлений дисфункции СПУ у пациентов с обмороками неясной природы может иметь диагностическое и прогностическое значение. Индукция трепетания предсердий,

фибрилляции предсердий, неустойчивой ЖТ, полиморфной ЖТ, а также фибрилляции желудочков при применении агрессивных протоколов стимуляции может быть неспецифичным и должна интерпретироваться с осторожностью.

В общем, у пациентов без структурного заболевания сердца и нормальной ЭКГ диагностическая значимость электрофизиологических исследований невысока,

а орто-пробы могут представить полезную диагностическую информацию. Напротив, у пациентов с структурным заболеванием сердца, таким, как перенесенный

ИМ, особенно при обнаружении поздних потенциалов на сигнал-усредненной

ЭКГ, аритмия является более вероятной причиной обмороков и электрофизиологическое

исследование имеет высокую диагностическую значимость. Тем не менее, не следует исключать возможность того, что пациент со структурным

заболеванием сердца, также страдает нейрокардиогенными обмороками.

Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования.

Класс I

Пациенты с возможным структурным заболеванием сердца и обмороками,



причина которых остается неясной после тщательного обследования.

Класс II


Пациенты с повторными обмороками неясной природы, не имеющие структурного

заболевания сердца, с отрицательным результатом тилт-теста – орто-пробы, проводимой на столе с изменяющимся углом наклона.

Класс III

Пациенты с известной причиной обмороков, у которых электрофизиологическое

исследование не повлияет на проводимое лечение
XI. Роль электрофизиологического исследования у выживших пациентов после остановки сердца
У пациентов успешно реанимированных после остановки кровообращения, не связанной с появлением нового Q-образующего инфаркта миокарда, сохраняется высокий риск повторного развития остановки кровообращения

и внезапной сердечной смерти в ходе длительного последующего наблюдения. Несмотря на публикации 1970-х годов о 30%- 45%-ном риске в первые два года, степень риска у таких пациентов сегодня неясна. Риск повторной остановки кровообращения мог снизиться благодаря сочетанию общего снижения сердечно-сосудистой смертности, более агрессивной терапии, направленной на патофизиологические механизмы и проявления

лежащего в основе заболевания сердца (например, тромболизиса или реваскуляризации коронарных артерий), а также терапии, направленной непосредственно на купирование аритмии сердца. Картина естественного течения заболевания терапии, но такие пациенты остаются в группе повышенного

риска в отношении повторной остановки кровообращения.

При временном прекращении приема антиаритмических препаратов желудочковые тахиаритмии могут быть вызваны в ходе электрофизиологического

исследования у 70-80% пациентов, реанимированных после остановки

сердца. Устойчивые мономорфные ЖТ индуцируются у 36%-51% больных, у остальных в различном отношении представлены фибрилляция желудочков, мономорфная или полиморфная ЖТ, переходящая в фибрилляцию и неустойчивая ЖТ. В подгруппе больных, выживших после остановки кровообращения, где в качестве электрического механизма, вызвавшего остановку сердца, установлена устойчивая мономорфная ЖТ, процент пациентов с индуцируемой мономорфной ЖТ существенно выше. В случае невозможности вызвать ранее индуцировавшуюся устойчивую желудочковую тахиаритмию после фармакологического или хирургического вмешательства прогноз при последующем наблюдении более благоприятный, чем при отсутствии такого подтверждения эффективности терапии. После успешного подавления индуцируемости основным критерием, определяющим исход, становится фракция выброса.

Определить препарат, подавляющий индуцирование ЖТ или фибрилляции

удается у 26%-80% пациентов. Пережившие внезапную смерть лица, у которых аритмия остается воспроизводимой к моменту выписки из стационара,

имеют более чем двукратное повышение риска повторной внезапной смерти в сравнении с пациентами, у которых желудочковые тахиаритмии стали невоспроизводимыми.

Значение предоперационных и послеоперационных исследований у выживших после остановки сердца лиц, подвергающихся хирургическому лечению, зависит от природы аритмии. У пациентов с фибрилляцией желудочков, в основе которой лежит механизм преходящей ишемии, электрофизиологические исследования имеют невысокую диагностическую значимость. Однако у пациентов, имеющих индуцируемые мономорфные ЖТ, которым выполнялось хирургическое вмешательство, с использованием

картирования, необходимо проведение послеоперационного ЭФИ для прогностической оценки вероятности возникновения желудочковых тахиаритмий в отдаленные сроки после операции.

Клиническое значение факта невозможности индукции желудочковой тахиаритмии при стандартном электрофизиологическом исследовании на фоне прекращения приема антиаритмических препаратов у выживших после остановки сердца в прошлом было предметом многих дискуссий. Однако, в настоящее время общепринято, что у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и с отсутствием очевидных причин аритмии (например, ишемии) сохраняется риск внезапной остановки сердца, несмотря на невозможность индукции желудочковых тахиаритмий при стандартном обследовании. Напротив, пациенты с документированным ишемическим механизмом остановки сердца, фракция выброса у которых нормальная или близкая к нормальной, и у которых не индуцируются при ЭФИ желудочковые аритмии, остаются в группе низкого риска после лечения ишемии. У пациентов, являющихся кандидатами для имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов, ЭФИ перед операцией помогает выбрать наиболее подходящий тип устройства для имплантации. Выбор устройства для электротерапии должен выполняться с учетом природы индуцируемых аритмий, продолжительности электрической и гемодинамической стабильности и возможности подавления аритмии при помощи электростимуляции.

У пациентов, перенесших внезапную остановку сердца при отсутствии органической патологии сердца, ЭФИ применяются для выбора оптимальной

терапии, но диагностическая значимость подобных исследований существенно

ниже, чем у пациентов со структурным поражением сердца.


Рекомендации по электрофизиологическим исследованиям.

Класс I


1) Пациенты, выжившие после остановки сердца, без признаков острого

Q-образующего ИМ.

2) Пациенты, пережившие остановку сердца, развившуюся более чем через 48 часов после острой фазы ИМ в отсутствие повторных ишемических

событий.


Класс II

1) Пациенты, пережившие внезапную остановку сердца, вызванную брадиаритмией.

2) Пациенты, пережившие остановку сердца, развившуюся в связи с врожденной аномалией реполяризации или каналопатиями (синдром

удлиненного QT, синдром Бругада и др.) с неоднозначными результатами

неинвазивного обследования.

Класс III

I) Пациенты, пережившие остановку кровообращения, развившуюся в острую фазу (<48ч) инфаркта миокарда

II) Пациенты, у которых остановка сердца явилась следствием четко установленных

специфических причин, таких как обратимая ишемия, выраженный клапанный аортальный стеноз или определяемый неинвазивными

способами врожденный или приобретенный синдром удлиненного QT.


XII. Роль электрофизиологического исследования у пациентов с необъяснимыми сердцебиениями
Наиболее информативным методом документирования сердечного ритма, ассоциированного с сердцебиениями, является длительная амбулаторная регистрация ЭКГ. Регистрация может представлять собой непрерывную 24-часовую запись, если сердцебиения отмечаются ежедневно, либо петлю записываемых событий, если они происходят редко [9]. Электрофизиологические исследования проводят, если ЭКГ-мониторирование не дает ответа. Чувствительность электрофизиологического исследования у пациента

с сердцебиениями невысока.

Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования.

Класс I


1) Пациенты с сердцебиениями, у которых зафиксированная медицинским

персоналом частота пульса высока и у которых регистрация ЭКГ не позволяет установить причину сердцебиения.

2) Пациенты с сердцебиением, предшествовавшим синкопальному эпизоду

Класс II


Пациенты с клиническими значимыми сердцебиениями, возможно, кардиального происхождения, у которых симптоматика носит спорадический

характер и не может быть документирована. Исследование проводится для уточнения механизма аритмии, направления или необходимости

проведения терапии или оценки прогноза.

Класс III

Пациенты, у которых подтверждена некардиальная причина сердцебиения

(например, гипертиреоз).


XIII. Роль электрофизиологического исследования в подборе антиаритмической терапии у различных групп пациентов
Электрофизиологическое исследование позволяет серийно оценивать вызванные лекарствами изменения проводимости и рефрактерности тканей сердца, а также особенности аритмий, включая индуцируемость, а у индуцируемых - оценить частоту, морфологию и гемодинамические последствия.

После базового исследования (предпочтительно, в отсутствие приема пациентом препаратов), в ходе которого индуцируется аритмия, назначается препарат и электрическая стимуляция повторяется. Предполагается, что вызванное антиаритмиком подавление возможности повторно индуцировать аритмию будет свидетельствовать об отсутствии рецидивов аритмии. Напротив, если аритмия остается индуцируемой, то вероятность повтора аритмии выше, чем в группе больных, где удалось достичь ее подавления препаратами. Такой подход используется прежде всего у пациентов с устойчивыми ЖТ и у пациентов, выживших после остановки сердца, хотя проведение ЭФИ возможно и у пациентов с наджелудочковыми

аритмиями.
XIII. 1. Желудочковые аритмии
Устойчивая ЖТ может быть вызвана при программируемой стимуляции

более чем у 90% пациентов с предшествующим ИМ и устойчивой мономорфной ЖТ в анамнезе. Аритмия реже индуцируется у пациентов, перенесших остановку сердца, у пациентов с неустойчивыми ЖТ, а также при других заболеваниях сердца. Если устойчивая аритмия может быть вызвана при базовом исследовании, то, по данным ряда исследований, выживаемость на фоне отсутствия аритмии выше у тех пациентов, у которых было достигнуто ее подавление при повторном ЭФИ, выполненном на фоне приема препаратов [7]. Неясно, обусловлено ли более частое отсутствие аритмий при последующем наблюдении

эффектом анитаритмического препарата, или неиндуцируемость

последних при повторном ЭФИ просто выявляет пациентов с невысоким риском. Среди пациентов, у которых ЖТ остается воспроизводимой, характеристики аритмии, вызванной при электрофизиологическом исследовании, позволяют предсказать характер последующих рецидивов. Если прием препарата не сильно меняет свойства тахикардии, то можно говорить о высоком риске как в отношении рецидивов тахикардии, так и в отношении смертности. Однако, если длительность цикла тахикардии увеличивается до 100 мс или более и индуцируемая тахикардия не нарушает гемодинамику, то риск смерти аналогичен таковому при успешной фармакотерапии, в то время как риск рецидива тахикардии такой же, как при неэффективности препарата.

Существуют альтернативные подходы к подбору антиаритмической

лекарственной терапии. У некоторых пациентов эмпирическое

назначение в-адреноблокатора или амиодарона может принести пользу и, иногда, давать лучшие результаты, чем использование препарата, подобранного с помощью повторных электрофизиологических исследований. Соталол также продемонстрировал преимущества в сравнении с традиционными антиаритмическими препаратами в одном

из исследований. В ходе двух рандомизированных и нескольких проспективных исследований сравнивались амбулаторное мониторирование ЭКГ и серийные электрофизиологические исследования в качестве методов подбора антиаритмической лекарственной терапии.

Данные этих исследований противоречивы вследствие методологических

ограничений, выраженной токсичности при долгосрочном применении тестируемых препаратов и сравнительно невысокой эффективности большинства препаратов, продемонстрированной при серийных электрофизиологических исследованиях. Следовательно, преимущество какой-либо методики пока неясно и в настоящее время как инвазивный, так и неинвазивный подход могут рассматриваться в качестве методик для подбора антиаритмичекой терапии.


Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования.

Класс I

1) Пациенты с устойчивой ЖТ или остановкой сердца, особенно перенесшие

ИМ.

2) Пациенты с АВУРТ, АВ реципрокной тахикардией с вовлечением дополнительных

путей проведения, у которых планируется длительная лекарственная терапия.

3) Пациенты с желудочковой аллоритмией или бигеменией, которым планируется устранение аритмии методом катетерной абляции.

Класс II

1) Пациенты с синусно-предсердной реципрокной тахикардией, предсердной

тахикардией, фибрилляцией или трепетанием предсердий без синдрома предвозбуждения желудочков, у которых планируется длительная консервативная терапия.

2) Пациенты с аритмиями, не вызывающимися при контрольном электрофизиологическом

исследовании, у которых планируется назначение

лекарственной терапии.

Класс III

1) Пациенты с изолированными предсердными или желудочковыми экстрасистолами

2) Пациенты с фибрилляцией желудочков с точно установленной обратимой

причиной.

Электрофизиологические исследования позволяют оценить влияние антиаритмических

препаратов на миокард и проводящую систему сердца, вовлеченные в развитие наджелудочковых аритмий. Факторы, связанные с клиническим успехом у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми

тахикардиями, вызванными атриовентрикулярным узловым реэнтри

или атриовентрикулярным re-entry, включают в себя индукцию блокады

проведения, либо выраженное удлинение рефрактерного периода в одном из звеньев круга re-entry, что приводит к подавлению способности запуска устойчивой аритмии, а также снижение максимальной частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом предвозбуждения. В отношении оценки значимости подавления

или индукции других видов предсердных аритмий мы не располагаем большим числом клинических наблюдений.
XIV. Роль электрофизиологического исследования у пациентов, являющихся кандидатами или с уже имплантированными антиаритмическими устройствами
Роль электрофизиологических исследований в определении показаний к постоянной электрокардиостимуляции уже обсуждалась в разделах, посвященных дисфункции СПУ (раздел II) и АВ блокаде (разделы III и IV). Электрофизиологическое исследование также может быть выполнено перед имплантацией кардиостимулятора для получения физиологических

данных, которые могут повлиять на режим, место и функции программируемого

кардиостимулятора, подбирающиеся для долгосрочной программы стимуляции. Большинство современных имплантируемых кардиостимуляторов обладают способностью к дистанционному программированию,

что позволяет неинвазивно контролировать большинство

функций кардиостимулятора после его установки. Дополнительные инвазивные электрофизиологические процедуры нужны только в тех случаях, когда необходима стимуляция различных участков, или имплантированная

система не может воспроизвести тестируемую модальность стимуляции. Имплантируемые электрические устройства являются важным терапевтическим инструментом для многих пациентов с тахиаритмиями.

Некоторые аритмии (например, torsade de pointes и фибрилляция

предсердий у больных с дисфункцией СПУ) могут возникать в условиях брадикардии и стандартная в отношении брадикардии стимуляция

может быть полезной в предотвращении повторных эпизодов. У ряда пациентов двухкамерные кардиостимуляторы, программируемые с короткой АВ задержкой, использовались для предотвращения некоторых

АВ реципрокных тахикардий [12]. Антитахикардитическая стимуляция

одиночными экстрастимулами или их группами может быть использована

для подавления множества наджелудочковых и желудочковых аритмий. Однако, поскольку антитахикардитическая стимуляция может ускорить исходную тахикардию, автоматическая антитахикардитическая стимуляция не рекомендуется при желудочковых аритмиях несмотря на возможность использования автоматической дефибрилляции в качестве

поддержки. У пациентов с наджелудочковыми аритмиями при рекомендации антитахикардитической стимуляция следует учитывать риск, связанный с возможным развитием фибрилляции предсердий. Электрофизиологические

исследования, проводимые перед имплантацией устройства,

могут применяться для оценки потенциальной эффективности и риска, связанного с антитахикрдитической стимуляцией. Имплантируемые

кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) используются на протяжении

более чем 25 лет. Общепринято, что они предотвращают внезапную аритмическую смерть, но их влияние на общую смертность, особенно у пациентов со сниженной фракцией выброса, все еще неясно, хотя и в исследованиях MADIT II и SCD-HeFT показано их преимущество по сравнению

с другими методами терапии. Технология ИКД быстро прогрессирует

и современные устройства часто совмещают возможности антитахикардитической стимуляции, кардиостимуляции при брадикардии,

кардиоверсии низкой энергией, дефибрилляции низкой энергией, широкий набор диагностических функций, способность осуществлять неинвазивную программируемую электростимуляцию, а также имеют систему трансвенозных или подкожных электродов. Данные, получаемые в ходе электрофизиологических исследований, используются для выбора соответствующего имплантируемого электрического устройства

и для программирования долгосрочных параметров устройства. Электрофизиологическое исследование помогает перед имплантацией оценить характеристики аритмии или аритмий, подлежащих лечению, в ходе имплантации оценить эффективность устройства, а после имплантации подтвердить, что эффективность сохраняется, особенно если произошли изменения в состоянии пациента или терапии, которые могли повлиять на функцию устройства.

Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования

Класс I

1) Пациенты с тахиаритмиями перед имплантацией и в ходе нее, а также



окончательное (перед выпиской) программирование имплантированного

устройства для подтверждения его способности работать в запланированном режиме.

2) Пациенты с имплантированным электрическим антитахикардитическим

устройством, у которых изменения в состоянии или терапии могли

повлиять на эффективность или безопасность устройства.

3) Пациенты с имплантированным кардиостимулятором для лечения брадиаритмии, которым устанавливается кардиовертер-дефибриллятор

для проверки взаимодействия этих устройств. Класс II

Пациенты с ранее документированными показаниями к имплантации кардиостимулятора для подбора наиболее подходящих режимов и мест долгосрочной кардиостимуляции, исходя из влияния последних на симптоматику

и гемодинамику.

Класс III

Пациенты, не являющиеся кандидатами для имплантации.
XV.Показания к процедурам катетерной абляции
Катетерная абляция была внедрена в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий. В 1992 году в Соединенных Штатах было выполнено

более 10000 процедур абляции с частотой осложнений менее 2% . Катетерная абляция заменила многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии. Роль катетерной абляции как терапии первого ряда была изложена в методических документах и технологических

руководствах Американской Медицинской Ассоциации, Американского

Колледжа Кардиологов и Северо-Американского Общества по Кардиостимуляции и Электрофизиологии. Применение разрядов постоянного тока (дефибрилляции) для абляции в настоящее время почти не используется. Кроме радиочастотной абляции (РЧА) имеются и другие источники энергии, но данные рекомендации описаны и показывают

эффективность только радиочастотной энергии для абляции.
XV. 1. Радиочастотная катетерная абляция или модификация

атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях
Катетерная абляция АВ соединения (вызывающая полную АВ блокаду) широко

известна как метод контроля ответа желудочков у пациентов с плохо контролирующейся частотой сердечных сокращений на фоне медикаментозной

терапии. Недавно для контроля желудочкового ответа стали применять

селективную абляцию заднеперегородочного или среднеперегородочного

путей, идущих к АВ узлу, что не вызывает полной АВ блокады.

Эффективность создания полной АВ блокады посредством радиочастотной

абляции АВ соединения варьирует от 70 до 95%, обычно составляя 90% или более [1, 8].

Частота осложнений обычно не превышает 2%, смертность менее 0.1%. Отсроченная внезапная смерть может последовать за абляцией АВ соединения,

однако, при использовании радиочастотной абляции это случается реже, чем при абляции постоянным током. Многие пациенты, подвергающиеся

абляции АВ соединения, имеют органическую патологию сердца и сердечную недостаточность, поэтому неясно, связана ли отсроченная смерть с самой процедурой абляции или с прогрессированием основного заболевания миокарда.

Рекомендации по проведению радиочастотной катетерной абляции и модификации атриовентрикулярного соединения.

Класс I


1) Пациенты с предсердными тахиаритмиями, сопровождающимися симптоматикой и с невозможностью адекватного контроля частоты сокращений желудочков, за исключением тех случаев, когда возможна первичная абляция предсердной тахиаритмии.

2) Пациенты с предсердными тахикардиями, сопровождающимися клинической

симптоматикой, при непереносимости антиаритмических препаратов или нежелании пациента принимать их, даже если при этом достигается контроль частоты желудочковых сокращений.

3) Пациенты с непароксизмальной тахикардией АВ-соединения, сопровождающейся

клинической симптоматикой при неэффективности медикаментозной терапии, непереносимости медикаментов или нежелании пациента принимать препараты.

4) Пациенты, реанимированные после внезапной сердечной смерти, развившейся вследствие трепетания или фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом при отсутствии дополнительных путей проведения.

Класс II

Пациенты с двухкамерным электрокардиостимулятором и обусловленной

кардиостимулятором тахикардией, которая может быть эффективно подавлена приемом препаратов или перепрограммированием стимулятора.

Класс III

Пациенты с предсердной тахикардией, отвечающие на лекарственную терапию, приемлемую для пациента.
XV. 2. Радиочастотная катетерная абляция при aтриовентрикулярной узловой реципрокной (re-entry) тахикардии (АВУРТ)
Предсердно-желудочковый узел (ПЖУ) включает «быстрые» пути, расположенные

кпереди в месте соединения ПЖУ с предсердием и «медленные

» пути, расположенные сзади в месте соединения с телом ПЖУ. При наиболее распространенном типе АВУРТ медленный путь является антеградным коленом тахикардии, а быстрый путь - ретроградным. Для поддержания АВУРТ необходимы оба пути. Область соединения быстрого, либо медленного пути с предсердием может быть подвергнуто абляции, что, приводит к ликвидации АВУРТ. Абляция медленного АВ пути более предпочтительна, поскольку в этом случае реже развивается

АВ блокада, выше вероятность сохранения нормального интервала

PR при нормальном синусовом ритме, а также выше эффективность при атипичных формах АВУРТ. Обзор Северо-Американского Общества Кардиостимуляции и Электрофизиологии за 1992 год включил 3052 пациента, подвергшихся абляции медленного пути АВС с частотой успеха процедуры 96% и 255 пациентов, которым была выполнена абляция быстрого пучка, при этом частота успеха составила 90%. Частота рецидивов АВУРТ после изначально успешной процедуры составила 5%. Все осложнения составили 0.96%, смертельных исходов в ходе процедуры отмечено не было.

Рекомендации по проведению РЧА при АВУРТ.

Класс I

Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейся симптоматикой, в случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов пациентом или нежелания пациента длительно принимать антиаритмические



препараты.

Класс II


1) Пациенты с устойчивой АВУРТ, выявленной при электрофизиологическом

исследовании или катетерной абляции другой аритмии.

2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения и предсердных

эхо-ответов при электрофизиологическом исследовании, но без АВУРТ у пациентов с клинической картиной, позволяющей заподозрить

АВУРТ.

Класс III



1) Пациенты с АВУРТ, поддающейся медикаментозной терапии в случае,

если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции.

2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения (с эхо-ответами

или без них) при электрофизиологическом исследовании у пациентов с отсутствием клинических проявлений АВУРТ.


XV. 3. Радиочастотная катетерная аблация при предсердной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий
При РЧА предсердные тахикардии и трепетание предсердий по данным NASPE (Северо-Американского Общества по Кардиостимуляции и Электрофизиологии)

– эффективность у 371 пациента составила 75%, а частота осложнений 0,81%, при этом летальных исходов отмечено не было. Увеличивается

количество публикаций, посвященных абляции при предсердных тахикардиях [8, 11], включая тахикардию из области СПУ. Радиочастотная абляция также оказалась эффективным методом лечения фибрилляции предсердий. Несмотря на то, что хирургические процедуры, включающие в себя иссечение и изоляцию миокарда предсердий, были разработаны для прекращения фибрилляции предсердий и была продемонстрирована их достаточно высокая эффективность, техника катетерной абляции для радикального

лечения фибрилляции предсердий находится на относительно ранней стадии разработки, однако, имеется достаточное число сообщений об успешных результатах.

Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции предсердной

тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий.

Класс I

1) Пациенты с предсердной тахикардией, резистентной к действию препаратов,



а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2) Пациенты с трепетанием предсердий, резистентным к действию препаратов,

а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

Класс II


1) Трепетание предсердий/предсердная тахикардия, ассоциирующиеся

с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2) Пациенты с фибрилляцией предсердий, при условии, что и пусковые или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализованный

характер (легочные вены, предсердия) его возникновения, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости

препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную

лекарственную терапию.

Класс III

1) Пациенты с предсердной аритмией, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает

ее проведению абляции.

2) Пациенты с хаотической предсердной тахикардией.


XV. 4. Радиочастотная катетерная абляция дополнительных предсердно-желудочковых соединений
Безопасность, эффективность и соотношение цена-эффективность радиочастотной

катетерной абляции дополнительных АВ путей сделали абляцию

методом выбора для большинства пациентов, имеющих АВ реципрокную

тахикардию или фибрилляцию предсердий, ассоциирующиеся с быстрым желудочковым ответом при антеградном проведении импульса через ДПЖС. В обзоре NASPE частота успеха устранении ДПЖС составила

91% из 2527 случаев, когда дополнительный путь располагался в левой боковой АВ борозде, 87% из 1279 случаев при септальной локализации и 82% из 715 случаев при локализации ДПЖС в правой боковой АВ борозде. Общая частота осложнений и летальность составили 2.1% и 0.2% соответственно.

Осложнения включают возможность повреждения клапана, тампонаду сердца, АВ блокады, а также легочную или системную эмболию.

Имеются сообщения о редких случаях смерти в отдаленные сроки наблюдения.

Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции ДПЖС.

Класс I

1) Пациенты с симптоматическими АВ реципрокными тахикардиями, устойчивыми к антиаритмическим препаратом, а также при непереносимости



препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.

2) Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антеградным проведением импульса по дополнительному пути, если тахикардия устойчива к действию антиаритмических препаратов,

а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
XV. 5. Радиочастотная катетерная абляция при желудочковой тахикардии
Радиочастотная абляция при ЖТ применялась с различной степенью успеха

у пациентов с ишемической болезнью сердца, кардиомиопатиями, а также при различных формах идиопатической ЖТ. В обзоре NASPE среди 429 пациентов с ЖТ частота успешной абляции составила 71%; 85% из 224 пациентов со структурно нормальными сердцами, 54% из 115 пациентов с ишемической болезнью сердца и 61% из 90 пациентов с кардиомиопатией.

Осложнения отмечены у 3%, летальных исходов не было. Технология картирования и абляции различны, в зависимости от типа ЖТ. У пациентов без структурного заболевания сердца обычно отмечаются лишь одиночные очаги ЖТ и катетерная абляция оказывается высокоэффективной. У пациентов

с выраженным структурным заболеванием сердца, особенно перенесших

инфаркт миокарда, часто отмечаются множественные очаги ЖТ. Катетерная

абляция одного очага ЖТ у таких пациентов может оказать лишь паллиативный эффект и не устранить потребность в других видах антиаритмической

терапии. Рекомендации по катетерной радиочастотной абляции при желудочковой

тахикардии.

Класс I

1) Пациенты с вызывающими симптоматику устойчивыми мономорфными



ЖТ, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также

при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2) Пациенты с желудочковыми тахикардиями типа реэнтри, обусловленными

блокадой ветви ножки пучка Гиса.

3) Пациенты с устойчивой мономорфной ЖТ и имплантированным кардиовертером-

дефибрилятором, у которых отмечаются множественные

срабатывание ИКД, не контролируемые перепрограммированием

или сопутствующей лекарственной терапией.

Класс II

Неустойчивая ЖТ, вызывающая клиническую симптоматику, если тахикардия

резистентная к действию препаратов, а также при непереносимости

препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную

антиаритмическую терапию.

Класс III

1) Пациенты с ЖТ, поддающейся действию препаратов, ИКД или хирургическому

лечению, если данная терапия хорошо переносится и пациент

предпочитает ее проведению абляции.

2) Нестабильные, частые, множественные или полиморфные ЖТ, которые

не могут быть адекватно локализованы современной техникой картирования.

3) Не имеющие симптомов и клинически доброкачественные неустойчивые

ЖТ.

Номенклатура и современная

технология ЭКС

В международной практике используется 5-буквенный номенклатурный код, который представляет собой совместную разработку рабочих групп Севе­роамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG) и известный как общий код NBG-NASPE/ BPEG (табл. 1). Как правило, используют первые 3 буквы, а буква R (IV позиция) используется для программируемых ЭКС с из­меняющейся частотой ритмовождения—VVIR, DDDR (адаптация по частоте). V буква в коде NBG связана с антитахикардитическими функциями.



Таблица 1. Единый код ЭКС -

номенклатура NBG-NASPE/BPEG (1987 г.)




Позиция буквы в номенклатуре кода

I

II

III

IV

V

функциональное значение буквы в номенклатуре кода

камера(ы)

стимулируемая(ые)



камера(ы) воспринимаюшая(ие)

ответ на восприятие

программируемость

антитахиаритмичес­кие функции

0 - нет

А – предсердие

V - желудочек

D - обе камеры (A+V)



0 - нет

А - предсердие

V - желудочек

D - обе камеры (A+V)



0 - нет

T - триггер

I - подавление

D - обе функции (Т +1)



0 - нет

Р - простое про­граммирование

С - коммуникативность

R - модуляция частоты



0 - нет

Р - антитахикардити­ческая стимуляция

S - дефибрилляция

D - двойная функция (P+S)


В октябре 2001 года рабочие группы Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по сти­муляции и электрофизиологии (BPEG) приняли обновленный 5-буквенный номенклатурный код для антибрадикардитических устройств, приведенный в таблице 1.1 (D.L. Hayes et al., 2001).



Таблица 1.1. Обновленный единый код ЭКС -

номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001)




Позиция буквы в номенклатуре кода

I

II

III

IV

V

функциональное значение буквы в номенклатуре кода

камера(ы) стимулируемая(ые)

камера(ы) воспринимаюшая(ие)

ответ на восприятие

модуляция частоты

многокамерная стимуляция

0 - нет

А - предсердие

V - желудочек

D - обе камеры (A+V)



0 - нет

А - предсердие

V - желудочек

D - обе камеры (А + V)



0 - нет

T - триггер

I - подавление

D - обе функции (Т + I)



0 - нет

R - модуляция частоты



0 - нет

A - предсердная

V - желудочковая

D - двойная функция (A+V)



S –однокамерная (A или V)

S –однокамерная (A или V)

Первые модели ЭКС работали в асинхронном режиме (VOO) и прово­дили стимуляцию с фиксированной частотой. В 1965 г. появились первые модели ЭКС, способные определять собственную деятельность сердца и работать в режиме demand, т. е. «по требованию» (VVI). Мультипрограмми­руемые стимуляторы обеспечили широкий набор характеристик, необхо­димых для изменения электрических параметров ЭКС при изменяющемся взаимодействии мышцы сердца и самого ЭКС. Следующее поколение сти­муляторов обеспечило физиологический характер электрокардиостимуля­ции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем автоматического контроля частоты и/или увеличения степени наполнения желудочков сердца за счет синхрон­ного сокращения предсердий (вклад предсердий) [16-19]. Физиологичес­кая стимуляция нормализует сердечный выброс и значительно увеличивает функциональные возможности пациента. Интересно, что первый клиничес­кий опыт применения физиологических стимуляторов относится к 1962 г., когда пытались использовать Р-синхронизированные ЭКС. Однако бывшие тогда в наличии и работавшие в режиме VAT стимуляторы не обладали спо­собностью определять желудочковую активность. Поэтому желудочковая экстрасистола вполне могла привести к желудочковой стимуляции в уязви­мый период. Для исключения возможных проблем, связанных со стимуля­цией в режиме VAT, были созданы более совершенные ЭКС, работающие в режиме VDD. Недостатком такого режима стимуляции является отсутствие возможности стимуляции предсердий при отсутствии предсердной актив­ности. Последнее исключает положительный фактор предсердно-желудоч­ковой синхронизации. В настоящее время наиболее совершенная систе­­­­­ма стимуляции - это полностью автоматизированная электростимуляция сердца в режиме DDD, позволяющая сохранить предсердно-желудочковую синхронизацию при урежении ритма сердца ниже установленного предела. Однако и этот режим недостаточен при хронотропной недостаточности миокарда. Таким примером является синдром слабости синусно-предсердного узла (СССУ), когда не отмечается спонтанного учащения сердечного ритма в ответ на физиологическую нагрузку. Только включение в электронную систему ЭКС специальных детекторов (сенсоров), реагирующих на различные сигналы, отличные от Р-волны и увеличивающие соответственно частоту, оптимизируют физиологическую стимуляцию.

Ряд зарубежных фирм используют или использовали сенсоры, реа­гирующие на нагрузку (механические сотрясения - «Medtronic»), частоту дыхания и минутный объем дыхания («Telectronics»), коэффициент dp/dt правого желудочка («Medtronic») и изменение температуры центральной венозной крови («Biotronik»), вызванный интервал Q - Т («Vitatron») и дру­гие параметры. В самое последнее время появились ЭКС, имеющие по два сенсора в одном устройстве, что позволяет нивелировать недостат­ки односенсорного ЭКС. Новым в этом направлении стало использова­ние сочетания функции адаптации по частоте с двухкамерным (секвен­циальным) режимом стимуляции. Комбинация сенсора, работающего по нагрузке и позволяющего быстро достичь оптимальной частоты, и вклю­чение второго сенсора, работающего по интервалу Q — Т или минутному объему вентиляции (при продолжении нагрузки или в фазе восстановле­ния), позволяют добиться оптимума частоты ритма в любую фазу нагрузки [17, 32, 33].

Самые последние разработки ЭКС, работающих в режиме DDDR, спо­собны определять наличие у больного фибрилляции и трепетания предсер­дий и автоматически переключаться на другой, безопасный и тоже частотно адаптирующийся (желудочковый) режим стимуляции (VVIR) – так называе­мый режим «switch mode». Таким образом исключается возможность под­держания наджелудочковой тахиаритмии [32, 33].

Данные рекомендации посвящены правильному подходу к имплан­тации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов, но не к терапии аритмий. Тот факт, что применение ЭКС попадает в класс I реко­мендаций (полезно и эффективно), не исключает других методов лечения, которые также могут быть эффективны, также как и другие клинические рекомендации [17, 18]. Данный документ обобщает основные подходы к лечению пациента с конкретным нарушением ритма сердца. Сопутствую­щие заболевания или прогноз по сопутствующим заболеваниям, а также ряд других условий, могут изменяться и окончательный выбор остается за лечащим врачом.

­1. Выбор кардиостимулятора

После принятия решения об имплантации ЭКС конкретному пациенту, вторая главная задача клинициста - выбор оптимального стимулирующего устройства среди богатства выбора электрокардиостимуляторов и электродов. Предстоит выбрать между одно- и двухкамерным ЭКС, униполярной и биполярной конфи­гурацией электрода, наличием и типом сенсора для частотной адаптации, неко­торыми дополнительными функциями, например автоматическая смена режи­ма, размер ЭКС, емкость батареи и стоимость. Для выбора электрода следует отдать предпочтение той или иной полярности, типу изоляционного материала, механизму фиксации (активный или пассивный) и наличием стероидного вклю­чения. Некоторые модели электродов обладают низким (300-500 Ом) сопротив­лением (импедансом), другие - высоким (более 1000 Ом), что требует подбора ЭКС с той или иной емкостью батареи. Другие обстоятельства, влияющие на выбор стимулирующей системы, это умение и возможности врача при програм­мировании, а также техническое оснащение стационара.

После имплантации ЭКС врачу предстоит подбор и программирование некоторых параметров ЭКС. В современных однокамерных ЭКС программи­руемые параметры включают выбор режима стимуляции, нижний уровень частоты, длительности импульса, амплитуды, чувствительности и рефрак­терного периода. В двухкамерных ЭКС кроме этого программируется мак­симальный уровень частоты, АВ задержка и так далее. Частотно-адаптивные ЭКС содержат программу для регуляции соотношения чувствительности и частоты стимуляции и ограничения по максимальной детектируемой частоте стимуляции. С появлением более сложных систем электрокардиостимуля­ции, оптимальное программирование становится еще более сложным и спе­цифичным, что требует особых знаний врача.

Подробности программирования ЭКС в этом документе не обсуждают­ся. Фундаментальная проблема врача - оптимальный выбор стимулирую­щей системы - однокамерная стимуляция желудочка, однокамерная стиму­ляция предсердия или двухкамерная стимуляция.

В таблице 2 кратко изложены принципы выбора различных ЭКС в зави­симости от показаний к электрокардиостимуляции. Важная задача в выбо­ре стимулирующей системы - предупредить прогрессирование нарушения автоматизма и проводимости, выбрать систему, которая наилучшим обра­зом предотвратит эти нарушения. В связи с этим, целесообразен подбор ЭКС с большими возможностями программирования, чем это необходимо на момент имплантации. Так, у пациента с дисфункцией СПУ и пароксиз­мальной фибрилляцией предсердий, в дальнейшем может развиться А-В блокада (результат прогрессирования заболевания, приема препаратов или катетерной абляции), а при наличии двухкамерного ЭКС возможно пе­реключение режима стимуляции.



Таблица 2. Рекомендации по выбору модели ЭКС согласно определенным показаниям к электрокар­диостимуляции


Дисфункция СПУ

АВ блокада

Нейрогенные син­копе или синдром гиперчувствитель­нсти каротидного синуса

Однокамерная

предсердная

стимуляция

(AAI)


Интактность АВ про­ведения и отсутствие риска развития АВ блокады в будущем

Поддержание АВ синхронизации во время стимуляции

Наличие частотной адаптации (при необ­ходимости)


Не приемлема

Не приемлема

Однокамерная

желудочковая

стимуляция

(VVI)


Нет необходимости поддержания АВ

синхронизации во время стимуляции

Наличие частотной адаптации (при

необходимости)



Хроническая фибрил­ляция предсердий или другие предсерд­ные тахиаритмии или нет необходимости поддержания АВ синхронизации

Наличие частотной адаптации (при необ­ходимости)



Хроническая фиб­рилляция пред­сердий или другие предсердные тахи­аритмии Наличие частотной адаптации (при необходимости)

Двухкамерная

Стимуляция

(DDD)


Поддержание АВ синхронизации

Подозрение на нару­шение АВ проведе­ния или высокий риск развития АВ блокады в будущем

Наличие частотной адаптации (при необ­ходимости)


Наличие частотной адаптации (при же­лании)

Поддержание АВ синхронизации

Стимуляция пред­сердий


Наличие синусового

ритма


Наличие частотной адаптации (при необходимости)



Моноэлекрод­ные желудоч­ковые ЭКС с детекцией предсердной активности (VDD)

Не приемлема

Нормальная функция

СПУ и нет необходи­мости в стимуляции предсердий

Желание ограничить

количество эндокар­диальных

электродов


Не приемлема

II. 2. Моноэлектродные системы VDD

Несмотря не преимущества частотно-адаптивных стимулирующих систем, нормально функционирующий СПУ осуществляет наилучшую хронотропную реакцию ритма сердца на физиологический стресс и нагрузку. Наиболее часто в этих целях используют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным электродом, детектирующим деполяризацию предсердий и с желудочковым электродом. Моноэлектродные трансвенозные стимулирующие системы, способные осуществлять детекцию деполяризации предсердий все больше приобретают популярность. Дистальный конец электрода устанавливается в правый желудочек, где осуществляется детекция желудочковой активнос­ти и стимуляция; а пара электродов, объединенная в проксимальной части единого электрода, располагается в полости правого предсердия для де­текции его активности. Современные моноэлектродные системы в режиме VDD в 100% случаев не способны стимулировать предсердия, так как детек­тируемый предсердный сигнал меньшей амплитуды, чем в двухкамерных системах, и варьирует в зависимости от положения тела [32]. Поэтому моно­электродные ЭКС в режиме VDD, с более простой техникой имплантации, яв­ляются альтернативой двухкамерной электрокардиостимуляции у пациентов с А-В блокадой, не требующей стимуляции предсердий (нормальная хронот­ропная функция предсердий).

II. 3. Автоматическое переключение режима стимуляции (mode switch)

При появлении пароксизмов предсердной тахиаритмии (трепетания, фиб­рилляции предсердий) у пациента со стимуляцией в режиме DDD или DDDR, тахиаритмия может восприниматься как максимальная частота в запрограм­мированном диапазоне, что вызовет нежелательное учащение желудочковой стимуляции. В новые поколения двухкамерных ЭКС включены алгоритмы де­текции частого, нефизиологичного предсердного ритма и автоматического включения другого режима стимуляции (например, DDI или DDIR). По окон­чании тахиаритмии ЭКС автоматически переключается на исходный режим стимуляции (DDD или DDDR). Эта функция особенно полезна у пациентов­ с А-В блокадой и пароксизмальной фибрилляцией предсердий и позволяет использовать двухкамерные стимулирующие системы у этих пациентов. Большинство двухкамерных ЭКС, имплантируемые на данный момент в США, содержат в себе функцию автоматического переключения режима [17, 32].

II. 4. Электроды для стимулирующих систем

При имплантации электрокардиостимуляторов чаще всего используют­ся трансвенозные эндокардиальные электроды, реже - эпикардиальные. Трансвенозные электроды могут быть биполярной или униполярной конфи­гурации. Преимуществом биполярных электродов является возможность избежать эпизодов миопотенциального ингибирования и стимуляции ске­летных мышц, а наиболее ценное их свойство - они совместимы с кардио­вертерами-дефибрилляторами.

В качестве изоляционного материала при изготовлении электрода используется силиконовая резина или полиуретан. Как показала практи­ка, некоторые биполярные электроды с полиуретановой изоляцией часто выходили из строя, из-за разрушения изоляции. По этой причине при из­готовлении современных полиуретановых электродов стали использовать другие полимеры и изменили производственный процесс.

Электроды с активной фиксацией, содержащие на дистальном кончике электрода спиралеобразный винт для фиксации к эндокарду, являются альтер­нативной электродам с пассивной фиксацией. Активная фиксация позволяет использовать разные зоны эндомиокарда для стимуляции. Например, если же­лудочковый электрод с пассивной фиксацией обычно помещается в верхушку желудочка, электрод с активной фиксацией может быть помещен в верхушку, в выводной тракт, приточный отдел правого желудочка, в межжелудочковую пере­городку. Другое преимущество электродов с активной фиксацией - облегчение экстракции после давней имплантации. Недостаток такого электрода по срав­нению с пассивной фиксацией - его более высокий хронический порог стимуля­ции, хотя использование стероидного включения эту разницу нивелирует.

Разработка новых электродов с более низким порогом стимуляции сни­жает затраты энергии батареи при стимуляции. Электроды со стероидным пропитыванием на дистальном конце содержат небольшую емкость с кор­тикостероидом, который постепенно высвобождается в пространство между электродом и эндокардом, тем самым, уменьшая зону воспаления и фибро­за. Таким образом, электроды со стероидным покрытием значительно сни­жают хронический порог стимуляции. Выгода использования стероидного пропитывания была продемонстрирована при использовании электродов с пассивной фиксацией, с активной фиксацией, так и эпикардиальных элект­родов. Подобные успехи по снижению порога стимуляции электродов были достигнуты после модификации формы, размеров и состава электродов.

II. 5. Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами

После имплантации ЭКС требуется тщательное, динамическое наблюде­ние за пациентом [10]. Ниже будет указаны лишь некоторые опубликован­ные формулировки и рекомендации NASPE, которое опубликовало серию сообщений о наблюдениях за пациентами с антибрадикардитическими устройствами [20, 37]. Канадская рабочая группа по электрокардиости­муляции также опубликовала свой подход о наблюдении за пациентами с электрокардиостимуляторами. Кроме того, администрация финансирова­ния здравоохранения (HCFA, в настоящее время - центр правительствен­ной программы медицинской помощи и медицинских услуг) разработала руководство по наблюдению за пациентами с устройствами, включенных в программу Medicare.

Много общих моментов выделено для наблюдения за электрокарди­остимуляторами и кардиовертерами-дефибрилляторами. Перед выпиской пациента необходимо тестирование параметров, программированных во время имплантации. Эти параметры должны быть изменены в случае не­обходимости при последующих визитах пациента, с учетом результатов прочтения исходных данных, их тестирования и жалоб пациента. Програм­мирование амплитуды, длины импульса и проведение диагностических функций, влияющих на состояние батареи ЭКС, не должно подвергать рис­ку безопасность пациента. Оптимизирование функции ЭКС должно прово­диться у каждого пациента индивидуально.

Частота и способ наблюдения зависит от множества факторов, в том числе различных сердечно-сосудистых заболеваний и медицинских проблем, возраста ЭКС, географической отдаленности пациента от ме­дицинского центра. Некоторые центры предпочитают использование транстелефонного мониторирования для общего наблюдения с эпизо­дическим исследованием клинических данных. Другие центры выполня­ют большинство манипуляций для наблюдения за пациентами в услови­ях клиники. Автоматические функции, например, автоматическая оценка порога стимуляции, широко используется в новых моделях электрокар­диостимуляторов, и облегчает наблюдение за отдаленно живущими па­циентами. Однако автоматические функции не универсальны и не могут заменить индивидуальное программирование и тестирование, особенно сопровождающееся сбором анамнеза и осмотром пациента. Наблюдение в условиях клиники включает в себя оценку клинического статуса паци­ента, состояния батареи, порогов стимуляции и длительности импульса, функцию чувствительности, целостность электрода, а также оптимизацию P-R-управляемой частоты сердечного ритма. Расписание осмотров в ус­ловиях клиники составляется на усмотрение врачей, наблюдающих этих пациентов. В руководстве, согласно документу HCFA от 1984 г. рекомен­дуется: пациентам с однокамерными ЭКС после имплантации необходимо явиться дважды в течение полугода, затем ежегодно. Пациентам с двухкамерными ЭКС после имплантации проводится осмотр дважды в течении 6 месяцев, затем один раз в полгода.

Руководство для транстелефонного мониторирования (ТТМ) эволюци­онировало с появлением новых стимулирующих систем и транстелефонных технологий. Законодательство в отношении ТТМ не пересматривалось с 1984 г. Цели ТТМ, как коммерческой, так и некоммерческой услуги, состоят в регистрации ЭКГ в покое и во время проведения магнитного теста.

При ТТМ регистрации ЭКС в покое - выявляют спонтанный ритм, пере­межающуюся или постоянную электрокардиостимуляцию. Определяют ритм в предсердиях, например фибрилляция предсердий или синусовый ритм.

При наличии спонтанного ритма - определяют адекватность функции чувствительности определенной камеры (или обеих камер сердца), в зави­симости от вида ЭКС и режима стимуляции.

Цели ТТМ при регистрации ЭКГ во время магнитного теста: выявление эффективности стимуляции определенной камеры (или обеих камер) в за­висимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

Оценивают также магнитный тест, сравнивают частоту стимуляции с данными предыдущего ТТМ и выявляют изменения. Пациент должен знать о значениях частоты магнитного теста, характерной для появления призна­ков истощения батареи.

Если в модели ЭКС индикатором истощения батареи служит длитель­ность импульса, этот параметр также оценивается во время ТТМ и сравни­вается с предыдущим значением.

Если в модели ЭКС предусмотрена возможность транстелефонного исследования порога, например включение функции ТТМ- тестирование предельного порога, эта программа выполняется и анализируется.

Если во время магнитного теста двухкамерного ЭКС изменяется А-В интервал, эти изменения должны быть продемонстрированы и верифици­рованы.

­Таблица 3. HCFA руководство по транстелефонному мониторированию (1984)


Руководство 1

Месяцы после имплантации ЭКС

Однокамерная ЭКС

1 месяц - каж­дые 2 недели

2-36 - каждые 8 недель

37 - истощение батареи каж­дые 4 недели

37 - истощение батареи каж­дые 4 недели

Двухкамерная ЭКС

1 месяц - каж­дые 2 недели

2-6 - каждые 4 недели

7-36 - каждые 8 недель

Руководство 2

Месяцы после имплантации ЭКС

Однокамерная ЭКС

1 месяц - каж­дые 2 недели

2-48 - каждые 12 недель

49 -истощение батареи каж­дые 4 недели

Двухкамерная ЭКС

1 месяц - каж­дые 2 недели

2-30 - каждые 12 недель

31-48 - каждые 8 недель

49 -истощение батареи каж­дые 4 недели


Классификация по классам предназначена для расположения показаний в таком порядке:

Класс I: Условия, для которых имеются доказательства и/или общее мнение о полезности и эффективности диагностической процедуры или метода лечения.

Класс II: Условия, для которых имеются противоречивые свидетельс­тва и/или расхождение мнений относительно полезности/эффектив­ности диагностической процедуры или метода лечения.

Класс IIa: Доказательства или мнения в пользу процедуры или метода лечения

Класс IIb: Меньше данных за полезность/эффективность

Класс III: Условия, для которых имеются доказательства и/или общее согласие о том, что данная процедура или метод лечения не является по­лезным/эффективным, а в некоторых случаях может приносить вред.

Доказательность считалась наивысшей (класс А) при наличии данных большого количества рандомизированных клинических исследований, средней (класс В) при ограниченном количестве рандомизированных ис­следований, нерандомизированных исследованиях или данных журналов наблюдений. Низший класс (С) относился к рекомендациям, основанием для которых служило мнение экспертов.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница