Рабочая программа подготовки магистра по специальности 5510100 Хирургия на базе бакалавриата 5А510112- «Лечебное дело»



страница7/8
Дата04.12.2017
Размер1.02 Mb.
ТипРабочая программа
1   2   3   4   5   6   7   8

ТЕМАТИЧЕСКАЯ РОТАЦИЯ № 12


АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

Цель ротации: Овладение методами местной и общей анестезии, реанимации и интенсивной терапии при неотложных состояниях.

Задачи ротации:

  • ознакомить резидента с режимом работы отделения анестезиологии и реанимации ;

  • ознакомить резидента с методами местной и общей анестезии;

  • ознакомить резидента с методами диагностики и интенсивной терапии неотложных состояний;

  • ознакомить резидента с ведением больных в раннем послеоперационном периоде .

Магистр должен уметь:

- Произвести местную новокаиновую инфильтрационную, проводниковую анестезию;

- Выполнять новокаиновые блокады (вагасимпатическую, межреберную, паранефральную, по Школьникову);

- Интубировать трахею, проводить лечебный (закисно-кислородный) наркоз;

- Произвести трахеостомию, микротрахеостомию, санировать трахеобронхиальное дерево путем катетеризации и санационной бронхоскопии;

- Проводить массаж (закрытый, открытый) сердца, искусственное дыхание, пунктировать сердце, проводить дефибрилляцию, установить контрпульсатор в аорте.

- Проводить мониторинг деятельности жизненно важных органов (мозг, сердце, печень, легкие, почки), интенсивную терапию при неотложных состояниях, в том числе, после операции на органах грудной клетки и брюшной полости, оценить функцию дренажных трубок.

- Выводить больных из состояний травматического, анафилакти-ческого, токсического, гиповолемического шока.

- Вести медицинскую документацию, уметь заполнять медицинскую карту, истории болезни, протоколы исследований и операций.
Приложение №1

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Понятие "интенсивная терапия" можно определить как использо­вание оптимального по направленности, объему и продолжительности комплекса лечебных мероприятий для предупреждения и ликвидации расстройств жизнедеятельности, вызванных болезнью, операцией и т.д., а также осложнений, которые могут быть компенсированы лече­нием, ориентированным только на внутренние резервы организма. К сфере интенсивной терапии следует также отнести временное замеще­ние нарушенных или утраченных функций организма при одновременном лечении основного заболевания, вызвавшего эти нарушения.

Интенсивная терапия в ближайшем послеоперационном периоде проводится по нескольким направлениям:

1. Профилактика и интенсивная терапия острой дыхательной не­достаточности (ОДН). ОДН после операций редко связана с уменьше­нием огромной диффузионной поверхности легких (60-120 м2). Она скорее обусловлена неэффективным ее функционированием. Поэтому задачей реаниматолога является умелое поддержание сохраненных и малоизмененных участков легочной паренхимы для достижения опти­мального газообмена. Неизбежность развития послеоперационной ОДН определяется несколькими факторами Это ингаляционный наркоз, ИВЛ, кровопотеря и гемотрансфузия, послеоперационная боль, изменения количества и характера мокроты, воспалительный отек слизистой ды­хательных путей и др. Интенсивная терапия послеоперационной ОДН идет по двум направлениям - патогенетическому и заместительному. Патогенетические воздействия направлены на восстановление бронхиальной проходимости, восстановление воздушности альвеол и актив­ности механизмов, поддерживающих легкие в расправленном состоя­нии. Обязательным компонентом патогенетического направления является разжижение мокроты, облегчение ее отделения. Задержка бронхи­ального секрета усиливается бактериальным загрязнением и актива­цией аутофлоры, особенно при наличии исходной сопутствующей пато­логии. Проблема разжижения мокроты и купирование бронхиолоспазма в значительной степени решается ингаляционной терапией. Сочетание протеолитических ферментов дает наиболее полный муколитический эффект. Частой причиной неэффективного кашля является "болевой тормоз" дыхания, особенно часто наблюдаемый при операциях на верхнем этаже брюшной полости, где идет повреждение дыхательного аппарата. При выборе обезболивания исходят из реакции больного на боль и имеют ввиду требования к так называемому "идеальному" обезболиванию:

- непрерывность обезболивания

- малая выраженность соматического, вегето-висцерального компонентов боли при отсутствии неблагоприятных влияний метода анальгезии

- отсутствие излишней седатации

- малая частота побочных действий

- простота технического оснащения и самой методики проведе­ния послеоперационного обезболивания.

Ко всем этим требованиям идеально подходит "контролируемый пациентом обезболивание" с помощью специального аппарата.

Заместительная терапия прежде всего направлена на купирова­ние кислородом неизбежной гипоксемии, которое осуществляется с помощью насовых катетеров или через маску.

Выраженная и тяжелая вентиляционная ОДН лечат или быстрым повышением активности естественных механизмов, обеспечивающих вентиляцию легких, или временной их поддержкой соответствующей

аппаратурой. Важно подчеркнуть необходимость раннего профилакти­ческого применения ИВЛ для преодоления критического периода адап­тации системы внешнего дыхания к новым условиям функционирования после оперативных вмешательств. Результаты позднего использования ИВЛ, т.е. когда в ней возникла абсолютная необходимость, гораздо хуже.

2. Поддержка эффективной гемодинамики. Система кровообраще­ния обладает большими возможностями для компенсации нарушенного в результате недостаточности других систем транспорта кислорода. Это достигается тахикардией, перераспределением крови, возраста­нием коэффициента экстракции кислорода. Оптимальную реакцию сер­дечно-сосудистой системы отражает увеличение ударного объема и минутного объема сердца. Эффективный транспорт кислорода может быть осуществлен по двум направлениям. Первое включает мероприя­тия по возможно полной нормализации ОЦК и его компонентов, бел­кового и электролитного обмена и др. Другое состоит в поддержке высокого сердечного выброса длительной кардиотонизирующей терапи­ей.

3. Нарушения водно-электролитного обмена, их предупреждение и лечение. Водно-электролитный гомеостаз (ВЭГ) существенно опре­деляет степень послеоперационных расстройств дыхания и кровообра­щения, эффективность интенсивной терапии. Боль, гиповолемия, ги­потония, лихорадка и др. изменяют ВЭГ уже в первые часы после операции, даже несмотря на своевременную компенсацию дренажных и других внепочечных потерь воды и электролитов. Максимальные сдви­ги ВЭГ наблюдаются на 3-4 сутки после операции. Задержка натрия выявляется сразу после операции и сочетается с изменениями кон­центрации других ионов. Если гипонатриемия и гипохлоремия в раннем послеоперационном периоде объясняется физиологической гемоди­люцией, то послеоперационная гипокалиемия определяется прежде всего потерей калия с мочой. В дефиците калия повинны неизбежный послеоперационный усиленный катаболизм клеточных белков и малое ее поступление извне. Известное значение в развитие гипокалиемии имеет продолжающаяся после операции гемо и плазморрагия. Сущест­венным моментом лечения является раннее, с первых часов после операции вливания глюкозо-калиевый растворов с инсулином. После операций на органах брюшной полости вливаемый объем жидкости дол­жен вместе с эндогенной водой полностью обеспечить внепочечные потери ( 10-15 мл/кг*сут) и диурез порядка 1 мл/кг*час. Минималь­ная суточная потребность в калие составляет (30-40 ммоль).

Интенсивная терапия ЭЕГ взаимосвязана с поддержанием кислот­но-основного равновесия (КОР) внутренней среды. Адекватная анес­тезия, ИВЛ, восполнение кровопотери, вливание буферных растворов и лекарств, стимулирующих тканевое окисление, а главное быстрое и щадящее хирургическое вмешательство позволяют окончить операцию без нарушений КОР. Отказ от своевременной коррекции метаболичес­кого ацидоза приводит к отчетливому некомпенсированному ацидозе пре переводе больного на спонтанное дыхание, что сопровождается своеобразным клиническим синдромом, для которого характерно сво­еобразная спутанность сознания больного, толерантность к анальге­тикам, акроцианоз, мраморность кожных покровов, частое поверх­ностное дыхание, тахикардия, олигоанурия и др. Вливание адекват­ного количества бикарбоната натрия купирует этот синдром. Не дыхательный алкалоз чаще всего развивается после очень травматичных операций с несовершенным восполнением кровопотери. Не дыхательный алкалоз ведет к гиповентиляции в связи с уменьшением чувствительности дыхательного центра к СО2, вследствии гипоксии и гипо­калиемии создает почву для застойной сердечной недостаточности. Профилактика и лечение метаболического алкалоза должны предус­матривать длительную кислородотерапию и поддержание высокой про­изводительности миокарда за счет нормализации в нем обменных про­цессов при постоянном слежении за КОР в послеоперационном перио­де. Реже алкалоз обусловлен усиленной потерей желудочного сока, непроходимостью верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Послеоперационная белковая недостаточность, возможности ее предупреждения и лечения. Все послеоперационные сдвиги, течение репаративных процессов в ране, сократительная способность миокар­да и функционирование других активных структур во многом опреде­ляется содержанием белков в крови и тканях, степенью послеопера­ционной белковой недостаточности (ПБН). Выраженность ПБН определя­ется дооперационным состоянием белкового равновесия. Анестезия, операция, кровопотеря, стрессовые воздействия усугубляют эти из­менения. Гипопротеинемия и гипоальбуминемия указывают уже на де­компенсированную белковую недостаточность, так как общая концент­рация плазменных белков может длительно удерживаться в допустимых пределах за счет мобилизации тканевых запасов белков. Усиленный распад и потери белка часто происходит на фоне одновременного снижения поступления питательных веществ. Выбор сред для паренте­рального питания осуществляется путем определения потребности больного в энергии. Наиболее доступны концентрированные растворы глюкозы. Жировые эмульсии наиболее энергоемки - 1 г. жира при полном усвоении дает 9,1-9,5 ккал. Длительное расщепление изо­генных белков в организме не позволяет надеяться на немедленный результат парентерального введения цельных белков. Поэтому парентерально как пластический материал, вводят аминокислоты. Важней­шим критерием ценности этих препаратов является содержание неза­менимых аминокислот, их адекватное соотношение и оптимальное со­отношение с заменимыми аминокислотами.

Кроме вышеуказанных в ближайшем послеоперационном периоде у больных оперированных на органах брюшной полости необходимо уде­лить внимание на адекватность выделительной функции почек (поча­совой диурез), функциональное состояние желудочно-кишечного трак­та ( восстановление перистальтики кишечника, профилактика застоев в желудка и др.), состояние системы гемостаза и своевременная профилактика тромбоэмболических осложнений.

Анестезиологическая карта – документ, характеризующий течение анестезии, где фиксируются все данные о пациенте (паспортная часть), исходное состояние, лабораторные и диагностические показатели, анамнестические данные и т.д., а также препараты вводимые во время анестезии, гемодинамические показатели (АД, ЧСС), при необходимости лабораторные тесты и данные мониторного наблюдения.

Паспортная часть Ф.И.О., № ИБ, диагноз, название операции, фамилии хирургов и анестезиологов, анамнез операции и анестезий, аллергоанализ, вес, рост, группа крови и резус-фактор.

Течение анестезии характеризуется вводимыми в.в или ингаляционно анестетиками, гемодинамическими колебаниями по ходу операции, показателями мониторного наблюдения, методами коррекции и интенсивной терапии возникающих нарушений гомеостаза.

На отдельной странице отмечают нарушения гомеостаза и осложнения операции и анестезии, кол-во израсходованных препаратов и замечания анестезиолога.

Расход препаратов в среднем на 1 операцию больного весом 60-70 кг в течение 1,5 - 2 частов: калипсол 300-400мл, ардуан 4-8 мл, фентанила 6-8 мл 0,001% раствора.
МЕТОДИКА ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

Существует две методики интубации трахеи:


  1. интубация трахеи через нос, применяется только тогда, когда интубация через рот невозможна. Если интубация производится под местной анестезией, то положение больного может быть на спине или сидя. Сначала производят анестезию 10% раствором лидокаина выбранного носового хода, затем носоглотки и голосовой щели. Проведение интубационной трубки должно быть осторожным, так как любое насилие может вызвать повреждение слизистой оболочки носовых ходов, перегородок или раковин с последующим кровотечением. После того как трубка будет подведена к голосовой щели, в момент вдоха ее вводят в трахею.

  2. интубация трахеи через рот может быть выполнена вслепую, а также с помощью обратной или прямой ларингоскопии как под местной анестезией, так и под общим наркозом с миорелаксантами и без них. Трудные интубации могут наблюдаться у лиц с короткой и толстой шеей, узкой голосовой щелью, длинными верхними резцами, короткой нижней челюстью, крупным мясистым языком, ограниченной подвижностью нижней челюсти и шейного отдела позвоночника. Достаточная глубина анестезии, необходимая для интубации определяется по расслаблению жевательных мышц и исчезновению глоточных рефлексов.

Во время интубации голова больного может находится в "классическом" положении, или в улучшенном положении (Джексона). В "классическом" положении голова находится на одной плоскости с туловищем, при интубации ее запрокидывают. В положении "Джексона" голову укладывают на подушку высотой 10 см с оттянутым кверху подбородком: мышцы шеи расслаблены, расстояние от резцов до голосовой щели сокращается.

При интубации с помощью прямой ларингоскопии анестезиолог берет в левую руку ларингоскоп, правой рукой открывает рот больного и осторожно вводит клинок ларингоскопа. Клинок вводится в глотку по средней линии или слегка влево от нее. Корень языка отжимается кверху (кпереди), клинок ларингоскопа при этом перемещается из вертикального в горизонтальное положение. При ларингоскопии прямым клинком надгортанник подхватывается клинком и смещается кверху (кпереди). Голосовая щель обычно хорошо видна и, если есть слизь, ее отсасывают аспиратором, наконечник которого держат наготове. Под визуальным контролем интубационная трубка вводится через голосовую щель на глубину 3 - 4 см. Если трубка с манжеткой, то последняя должна располагаться за голосовой щелью (в подсвязочном пространстве), чтобы не повредить голосовые связки. После интубации трубку соединяют с наркозным аппаратом. Проверяется правильность стояния интубационной трубки в трахее выслушиванием легочных шумов.

Существует несколько вариантов классификаций операционно-анестезиологического риска:

В НЦХ МЗ РУз им. акад. В.Вахидова используется классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), где все больные делятся на 5 классов:


  1. "Нормальный" здоровый субъект.

  2. Пациент с легкими системными расстройствами.

  3. Пациент со значительными расстройствами , ограничивающими активность, но не приводящими к инвалидности.

  4. Пациент с выраженными инвалидизирующими заболеваниями, которые представляют угрозу жизни, которым невыполнение операции грозит летальным исходом.

  5. Умирающий больной, который может погибнуть в течение ближайших суток, даже без хирургического вмешательства.

Экстренные операции обозначаются дополнительным символом "Э", добавленного к соответствующему классу.
3.Контроль успеваемости
ОЦЕНКА ЗНАНИЙ МАГИСТРА
РЕЙТИНГ ЗА УЧАСТИЕ В ТЕМАТИЧЕСКИХ СЕМИНАРАХ
I. Рейтинг состоит из текущего контроля (ТК), где оценки выставляются проводящим семинар куратором всем (без исключения) участникам семинара и состоит:

- из оценки за выступления на семинаре;

- за активность (1 выступление-3 балла, 2 выступления- 4 балла, 3 выступления- 5 баллов).

Если участник семинара не выступал, ему выставляется “0” баллов, Оценки заносятся в журнал в виде дроби, например 4/5 где, 4/- оценка за качество вяступления, а /5- участник семинара выступал 3 раза и более. Для оценки знаний участника семинара используется компьютерная программа (тестирование проводится в следующий за семинаром понедельник в 15 ч. в учебных классах).

Результат оценивается по следующей схеме:

Участник, набравший 86- 100 % - “отлично”

71- 85 % - “хорошо”

55 - 70 % - “удов.”

Менее 55 % - “неудов.”

Все три оценки фиксируются в журнале (прим.4/4/3).

II. Промежуточный контроль (ПК) проводится после прохождения определенного раздела программы (например “ Анатомия и физиология органов пищеварения ”, “Вопросы общей хирургии и реаниматологии”) и состоит из трех оценок:


  1. из оценки за собеседование (“отл.”,”хор.”,”удов.”,”неудов.”);

  2. оценка за компьютерный опрос;

  3. оценки за освоение практических навыков.

Оценка выражается в виде дроби (например,и 3/4/4).

  1. В конце учебного года проводится итоговый контроль (ИК) по той же схеме (2) с выставлением оценки по всему пройденному материалу.

IV. Критерием перевода на следующий год обучения является получение не менее 55% от максимального балла. Получившие меньший балл- отчисляются.


ОЦЕНКА И КОНТРОЛЬ ОБУЧЕНИЯ МАГИСТРА

Сроки прохождения тематической ротации указанны в графике, который предусматривает индивидуальный подход. По завершению каждой ротации резидент представляет отчет о выполненных операциях или манипуляциях за этот срок, с распечаткой соответствующих ‘’файлов’’ и характеристику на учащегося, с оценкой работы, выставленной супервизором и его подписью. К 25 числу каждого месяца резидент также представляет промежуточный отчет о проделанной работе за этот срок. В отчете резидент указывает долю участия

( в процентах ) при обследовании каждого больного или оперативных вмешательствах (манипуляциях), выполненных во время прохождения ротации. Ежедневно резидент участвует в утренних конференциях и при разборах историй болезни пациентов, готовящихся к оперативным вмешательствам.

Итоговый контроль осуществляется по завершению всех тематических семинаров и включает оценку (рейтинг) за участие в семинарах; отчет, оценку и характеристику супервизора за практические ротации, собеседование с директором программы.


КАФЕДРА ХИРУРГИИ ВОП

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница