Работая практическим врачом, совмещал



страница14/21
Дата09.08.2019
Размер2.17 Mb.
#127072
ТипДиплом
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   21
К изучению процессов, происходящих в организме, И.В. Давыдов­ский (1969) рекомендует подходить с позиций детерминизма — призна­ния их объективных закономерностей и причинной обусловленности.

Детерминация газового обмена через функцию эндотелиоцита выражена че­рез форму arteria (содержащий воздух), определяющей основу метаболизма — оксигенацию (кислород – газ, рождающий жизнь и вода).

Стресс — напряжение, как правило, сопровождающееся регионарным спаз­мом сосудов в отдельных сосудистых кругах, которых, как известно, пять: большой, малый, коронарный, мозговой, ЖКТ; каждый имеет свое нервное сплетение. Сформировавшиеся сосудистые реакции при стрессе имеют свою по­следовательность: ЖКТ, мочеполовая система, кожа и мышцы конечностей.

Регулируемый спазм артерий, артериол в этих системах в онтогенезе, особен­но в ЖКТ, осуществляет централизацию кроволимфотока с гиперемией в ЦНС, эндокринной и лимфатической системах, а затем при половом созревании — в ре­продуктивных органах. В основе формирования этих реакций лежит поэтапное, последовательное повышение периферического сопротивления, которое с одно­временной перестройкой и реакцией сердца изменяет систолическое давление.

Названная закономерность в вегетоневрозе изменяет показатель АД, который в гипердинамической реакции, как правило, достигает величины 200 мм рт.ст. Эта закономерность доминирующего эффекта — повышение давления имеет место в отдельных сосудисто-нервных пучках, не во всех пучках происходит повышение системного систолического давления; мы на это указывали, разраба­тывая нашу концепцию, в частности, используя данные, полученные при изуче­нии сочетанной челюстно-черепно-мозговой травмы, показателей АД в лицевой артерии (Ибатуллин И.А., 1996). Изменение давления в отдельных сосудисто-нервных пучках, как правило, вызывает расширение или спазм артериол — ре­акцию микроциркуляции: 1) гиперемию (артериальную и венозную); 2) ишемию (уменьшение кровенаполнения); 3) спазм (прекращение кровотока).

Описанная нами гипердинамическая реакция, выражающаяся вегетоневро­зом, сопровождается регулируемым спазмом артерий и артериол в первичных сосудисто-нервных пучках. Эта сосудистая реакция и обеспечивает изменение объема циркулирующей крови в органах и системах: в жизненно важных — уве­личение, в других — относительную ишемию. Это, как правило, сопровождается изменением микроциркуляции — кроволимфообращения, уменьшением количе­ства капилляров в ишеминизированных органах, включением артериовенозных шунтов с сокращением паренхиматозных, полых органов, депонирующих кровь, интерстициальную жидкость. В микроциркуляторном русле жизненно важных органов — ЦНС, эндокринной системы, легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистого комплекса возникает гиперемия с увеличением диаметра артериол, капилляров с одновременным увеличением количества функционирующих ка­пилляров, ведущим к увеличению интерстициальной жидкости. Аналогичный противоположный эффект в микроциркуляторном русле имеет место при ише­мии в ЖКТ, мочеполовой системе, коже и других при гиповолемии, шоке, т.е. в декомпенсированных состояниях.

Вышеописанная закономерная реакция, постоянно имеющая место в функ­циональной системе, с учетом метаболической потребности предопределя­ет трофический эффект и объективно отражает потребление кислорода клетками; при гиперемии количество последнего возрастает, а при ишемии в тканях имеют место гипоксия и расстройство трофики, так как возни­кает отек и нарушение целостности эндотелия. Эти общие закономерности, выраженные в постоянстве pH, неодинаково проявляются в метаболических на­рушениях в различных органах и системах. стойкие спазматические состоя­ния в гипердинамических реакциях, длительно протекающих, могут привести к доминирующим расстройствам крово-, кроволимфообращения и в меньшей мере проявиться при нарушении кроволикворообращения. более выраженный характер такие нарушения имеют в системах с доминирующими условиями ар­териальной гемодинамики.

В почках (в гломерулах), надпочечниках, инсулярном аппарате, мозге, лег­ких эти особенности артериальной гемодинамики предопределяют при гипоксии выраженную, в первую очередь в эндотелии, гипоксию артериол и капилляров. Стойкий спазм, нарушение микроциркуляции — функции эндотелия при гипо­ксии способствуют возникновению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) (Баркаган З.С., 1988).

Изменение просвета сосудов, как правило, изменяет скорость кровотока и объем протекающей через органы или ткани крови. В первичных сосудисто-нервных пучках вышеуказанные процессы приведут к изменению первичной генетической константы — АД. В зависимости от распространенности процесса (локальный, генерализованный) системное АД будет изменяться в той или иной мере, но более выраженное его изменение имеет место в первичных сосудисто-нервных пучках органов и систем. Локальное повышение АД при органиче­ской природе патологии, выраженной в воспалении, как правило, имеет место при кратковременном сужении артерий. Функциональные сосудистые реакции в виде спазма в первую очередь проявляются в анемизации чувствительных нервных волокон. Эти состояния сопровождаются ишемическими болями, со­кращением органов и мышц (печеночно-селезеночный синдром, симптом пере­межающейся хромоты, ишемическая болезнь сердца).

Вышеописанные синдромы в клинике обычно проявляются при реализации гипердинамической реакции, связанной с функциональными нагрузками, и в основе своей имеют кратковременную гипоксию. Сосудистая реакция возникает при возбуждении хеморецепторов вследствие гипоксии и сдвигов pH. болевые рецепторы, выражающие вышеописанные синдромы, сопровождаются повы­шением артериального давления. Эти рефлексы и синдромы поддерживаются действием адреналина. Систолическая гипертония, как было сказано ранее, вы­зывает усиление работы сердца и увеличение минутного объема крови в опреде­ленных органах и системах, выполняющих определенную временную функцио­нальную задачу.

Нами при изучении кислотно-основного состояния (КОС), плазменного зве­на гемостаза и микроциркуляции установлено, что травма вызывает гиповолемию, активизацию систем свертывания крови и в 80% случаев приводит к развитию ДВС II стадии. В 20% случаев состояние системы гемостаза можно оценивать как гиперкоагуляцию, являющуюся предтромботическим состоянием. Следствием вышеописанных изменений биохимических параметров может быть развитие фиброзной ткани и замедление процессов репарации (Ибатуллин И.А. и др., 1993).

Гомеостаз — это постоянство внутренней среды, которое в первую очередь зависит от объема циркулирующей крови, межтканевой жидкости, лимфы и их биохимического состава. Одним из факторов гомеостаза является сохранение жидкого состояния крови, определяющее состояние микроциркуляции — кроволимфообращения, в основе которого функция эндотелиоцита.

Нарушение жидкого состояния крови — ее коагуляция с агрегацией клеток с одновременным изменением функции и целостности эндотелиоцитов ведет к блокаде микроциркуляции, нарушению функций органов и систем и дезоргани­зации структур. Изменение жидкого состояния крови — этого адаптивного, защитного ме­ханизма — является составной частью большинства патологических процессов. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) является неспецифическим общепатологическим процессом, при ко­тором блокируется микроциркуляторное русло — основа обменных процессов. При этом развиваются тромбогеморрагии, гипоксия и ацидоз.

При всех видах гиповолемии — шоковом состоянии различного происхожде­ния имеет место ДВС-синдром, выраженность его коррелирует с продолжитель­ностью; в большинстве случаев носит локальный характер при васкулитах в различных органах и системах. Морфологической основой ДВС-синдрома яв­ляется микроциркуляторный отдел сосудистой системы — нарушение функции и целостности эндотелия.

В микроциркуляторном русле следует выделять четыре звена. Первое — звено притока и распределения крови; к нему относятся артериолы и прекапилляры. Второе — промежуточное, обменное; представлено капиллярами, с помощью которых осуществляется транскапиллярный обмен. Третье звено — депонирующее: посткапилляры и венулы; обладает емкостью в 20 раз большей, чем артериолы. Четвертое — дренажное: это лимфатические капилляры и пост­капилляры. Основной органоспецифической клеткой легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой системы является эндотелиоцит. В организме человека эндотелиоциты занимают площадь 720 м2, масса их 1,5—2 кг (Hammersen G., Hammersen E., 1985).

ДВС крови начинается на уровне капилляра, а затем распространяется на венулы и артериолы. При этом обнажаются субэндотелиальные структуры, ак­тивирующие тромбоциты и внутреннюю систему, постоянно функционирующую свертывающую и противосвертывающую системы крови. Эти явления вызывают нарушения проходимости капилляра вследствие последующей тромбогеморрагии с нарушением клеточного метаболизма эндотелия капилляров, клеточных элементов интерстиция и органоспецифических тканей.

Нами при изучении капиллярного русла надпочечника и поджелудочной же­лезы с применением инъекционных методов (тушь) выявлена закономерность: отсутствие заполненности капилляров у трупов через 24 ч. Заполненность внутриорганной капиллярной сети надпочечника человека — новорожденного имела место после смерти в ближайшие 4 ч. При этом в гистоструктуре клеток надпо­чечника выявлялось функциональное состояние капилляров и эндокриноцитов. При инъекции инсулярного аппарата в островках выявлялось нарушение капил­лярного русла с выходом в инъекционные массы, которые определялись в виде скопления туши в капсуле.

В диагностике клинической смерти, как правило, имеет место сокращение артерий с падением АД, т.е. имеют место гиповолемия и гипоксия, которые с учетом особенностей обмена веществ и функциональных задач органов проявля­ются апоптозом клеток, и в первую очередь эндотелия и органоспецифических клеток с выраженной артериальной гемодинамикой, где констатируется отсут­ствие артериовенозной разницы и pH, как правило, равно 7,3, что в клинике констатируется в дренирующих сосудах по оксигенации — оттекает артериаль­ная кровь (вены надпочечника, вилочковой железы, воротной вены, инсулярного аппарата).

При нарушении микроциркуляции с выраженной гипоксией имеет место на­рушение целостности эндотелия с отсутствием крово-, плазмотока, при этом отмечается тромбообразование с выраженными явлениями ДВС-синдрома. По этой закономерности происходит гибель органоспецифических клеток, которым требуются особые условия гемодинамики и микроциркуляции для их функции. Это касается, в первую очередь, таких органов, как надпочечники, поджелудоч­ная железа с инсулярным аппаратом. В клинике отмечается геморрагическая форма панкреатита с нарушением функции инсулярного аппарата, что в 12% случаев диагностируется как диабет. Аналогичная закономерность имеет место в яичке и яичнике, нарушения микроциркуляции здесь проявляются в наруше­нии ово-, сперматогенеза, но сохраняется гормональная функция (эстрогены и андрогены).

Вышеуказанными закономерностями в клинике объясняются неудовлетвори­тельные результаты пересадки поджелудочной железы и яичка: ишемия ведет к апоптозу органоспецифических клеток, в основе которого гипоксия и ДВС-синдром.

Развивающиеся при ДВС-синдроме явления гипоксии и ацидоза проявляются, как правило, отеком, скоплением шлаковых метаболитов и нарушением фермен­тативных систем. Эти явления ликвидируются благодаря увеличению дренаж­ной функции лимфатической системы (четвертого звена микроциркуляторного русла), роли которой при ДВС-синдроме в литературе большого значения не придается. По нашему мнению, роль ее в обратимых явлениях ДВС-синдрома велика, так как при нарушенных процессах микроциркуляции лимфатиче­ская система своей резорбционной функцией обеспечивает субкомпенсирован-ную форму нарушения кроволимфообращения, разрешая отек, восстанавливая функцию капилляра — эндотелиоцита (Ибатуллин И.А., 1980, 1986).

Основное обменное русло — капиллярное реализует все метаболические константы гомеостаза, этим обосновывается пункция концевых фаланг III—IV пальцев верхней конечности в целях изучения состава крови. В пальце четы­ре артерии, в коже и подкожно-жировой клетчатке отсутствуют венозные от­делы капилляров, поэтому полученная кровь позволяет выявить практически все константы гомеостаза, но особая роль в изучении состава крови отводится изучению pH крови, величина этого параметра является косвенным показателем оксигенации и концентрации гормонов.

Отсутствует причинная детерминация воздействия канцерогенов на эндотелиальную клетку. В закрытой системе эндотелий подвергается минималь­ному воздействию антигенов (канцероген и др.), но имеет место постоянный раздражитель эндотелиоцитов — кроволимфоток, изменяющийся при различ­ных стрессовых ситуациях и повышающий иммунологический контроль процес­сов регенерации, так как T-лимфоциты селективно контролируют соматогенный гомеостаз эндотелиоцитов.

В клинике диагностированы ангиомы — доброкачественные опухоли сосу­дов, в том числе и капиллярные.



Детерминация целостная в сосудистой системе по общей закономерности может нарушаться наследственными факторами, в основе их в большинстве случаев имеет место нарушение различных видов обмена веществ, и в первую очередь липидного. Изменение структуры эндотелия, обусловленное нарушени­ем в нем обмена веществ, тесно связано с функциональным состоянием печени, регулирующей все виды обмена веществ, а нарушение ее функции, в частности липидного обмена, проявляется семейной гиперхолестеринемией. Наследуемость этого заболевания объясняется тем, что в 12—15% случаев у женщин во время беременности развивается токсикоз, в основе которого, как правило, имеют ме­сто субкомпенсированные формы недостаточности гепатоцитов, проявляющейся в нарушении различных видов обмена веществ, особенно в стрессовых ситуаци­ях, в том числе и липидного.

Данные процессы, объясняемые детерминацией целостности и имеющие на­следственный характер, встречаются в 12% случаев.

Липидоз дуги аорты, по данным литературы, у детей до 1 года, как правило, хо­рошо определяется. Объяснение этого процесса заключается в том, что в дуге аорты возникают выраженные условия турбулентного кровотока, так как функционирует артериальный проток, увеличивающий объем крови в дуге аорты с одновременным наполнением ее за счет систолы левого желудочка, поэтому в этом участке раздра­жение интимы сочетается с гиперхолестеринемией. Липиды участвуют в нормаль­ном обмене веществ эндотелия, а в патологии образуют жиробелковые комплексы липопротеидов, нарушающих функцию и строение эндотелия.

Жировой обмен — основа функции каждой соматической клетки, так как внутриклеточный жир является основой энергетического материала (существует аксиома «жиры сгорают в пламени углеводов»). В тонкой кишке в ворсинке для всасывания коллоидных веществ — жира в виде «хилуса», в котором жировые частицы достигают 50 мк, имеется лимфатический синус — лимфатический ка­пилляр, где в процессе всасывания межэндотелиальные диастазы обеспечивают всасывание жира в лимфатическую систему с поступлением липидов в большой круг кроволимфообращения с последующей реализацией в клеточном обмене.

Холестерин — липид, вещество из группы стеринов, содержится во всех тканях организма человека и является составной частью синтеза гормонов. 70% жира поступает в большой круг кровообращения через лимфатическую систе­му — грудной проток, который впадает в верхнюю полую вену, что определяет его распределение в отдельных сосудисто-нервных пучках дуги аорты и участие в метаболизме эндотелия в наиболее функциональной части сосудистой систе­мы — артериях.

30% липидов в энтеральном кроволимфообращении обеспечивает поступление жира в печень — в гепатоцит, поэтому онтогенетическое совершенство метаболиз­ма предупреждает жировую дистрофию. При нарушении этой закономерности в клинике констатируется жировая дистрофия печени — неизлечимый патологиче­ский процесс, отражающий функциональную недостаточность гепатоцита.

Роль жирового обмена основана на содержании внутриклеточного жира, ко­торый в метаболизме в экстремальных ситуациях определяет жизнь всех клеток, так как является одной из основ метаболизма клеток.

Следует особо подчеркнуть, что холестерин является материальным субстра­том гормонообразования.

Нарушение жирового обмена лежит в основе алиментарной дистрофии, при­водящей к летальным исходам (вспомним историю нашего государства, блокаду Ленинграда). При этом при изучении патоморфологии сосудов явления ате­росклероза и атероматоза не определялись, а неадекватная пищевая нагрузка после голода приводила к гипертоническим кризам с летальными исходами от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Функция печени — гепатоцита при недостаточности проявляется нарушением элиминации холестерина, который в этих условиях при альтерации эндоте­лия в метаболизме его способствует явлению липидоза — атероматоза — стадии развития атеросклеротической бляшки, характеризующейся появлением в ее центре мелкозернистого детрита вследствие распада белковых и липидных масс, коллагеновых и эластических волокон, а также кристаллизации холестерина и жирных кислот. В классической литературе существует понятие дискразии — изменения био­химического состава крови, нарушающего функцию жизненно важных систем. На этой основе основные методы лечения сводились к кровопусканию, инфузионным методам терапии.

В настоящее время доминирующей в оценке внутренней интоксикации явля­ется функция печени с органоспецифической клеткой — гепатоцитом, поэтому нарушение его функции при гиперхолестеринемии обосновывает при альтерации в зонах дисфункции артерии возникновение дизонтогенеза — атероматоза.

Доказательством функциональной недостаточности гепатоцита является на­рушение элиминации аутотоксина — желчной кислоты, которая, проникая в большой круг кроволимфообращения, участвует в жировом обмене нейроцитов, воздействует на чувствительные демиелинизированные нервные волокна, вы­зывая зуд; при декомпенсации констатируются энцефалопатии. При этом особо следует подчеркнуть, что у больных с печеночной недостаточностью нет выра­женных явлений атеросклероза, так как концентрация желчных кислот в боль­шом круге кроволимфообращения предупреждает гиперхолестеринемию и тем самым — возникновение атероматоза.

Следует особо отметить, что атеросклероз, атероматоз локализуется преиму­щественно в артериальной системе краниального отдела, где повышенное арте­риальное давление — основа централизации кровотока с возможностью альте­рации в зонах дисфункции и дизонтогенеза в отдельных артериях.

Клинико-морфофункциональный анализ обосновывает, что органоспецифические клетки – эндотелеоцит и гепатоцит являются основами соматического и метаболического гомеостаза и подтверждают доминирующую закономерность функции эндотелеоцита по отношению к эпителиоциту-гепатоциту.



Детерминация доминанты артерий в функции сосудисто-нервных пучков, приводящей к атеросклерозу, связана с поражением в легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой системе, как правило, артерий эластиче­ского и мышечно-эластического типа в виде отложения в интиме липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани, т.е. превалирующим в патологии сосудистой системы является поражение эндотелиоцитов. В доми­нирующей системе основная роль в поддержании гомеостаза отводится артери­альному отделу, который обладает выраженными изменяющимися сосудистыми реакциями (спазм, расширение с изменением АД), определяющими различные виды обмена веществ и функцию различных органоспецифических клеток ор­ганов и систем. Функциональным показателем этого отдела является первичная генетическая константа — артериальное давление, измеряемое в мм рт.ст.

В других отделах сосудистой системы, дренирующих — венозной и лимфа­тической условия гемодинамики более постоянны и давление измеряется в мм вод.ст. Поэтому выражение «я чувствую — я существую» в плане сосудистых реакций реализуется через артериальный отдел. Это обусловлено изменением кровотока с повышением АД и величиной раздражителя, воздействующего на эндотелий. Такой гемодинамики в венозных и лимфатических сосудах нет, по­этому атеросклеротические повреждения в этих сосудах отсутствуют, но пере­пады давления и изменение кроволимфотока по общей закономерности также изменяют структуру интимы, всех слоев стенки, т.е. имеет место явление ве­нозного и лимфатического склероза. Склероз хорошо выявляется на уровне клапанного аппарата.

Атеросклероз — ангиосклероз как основная причина смертности и инвалид­ности занимает первое место в большинстве стран мира.

Как было уже сказано, без васкуляризации — кровенаполнения (минутного ОЦК в органах и системах с минимальным АД 30 мм рт.ст.), микроциркуля­ции нет оксигенации, нейрогуморально-гормональной регуляции, регенерации, репаративно-пролиферативных процессов, это положение — в основе причинно-следственной закономерности возникновения сосудистой патологии и онкогенеза.

Склероз и атеросклероз — закономерность геронтологического процесса, как правило, при декомпенсации, в фазе истощения, по Г. Селье. в онтогенезе осно­вой этого процесса является изменение АД — показателя гомеостаза, который в функциональных единицах — сосудисто-нервных пучках при централизации кровотока изменяет гемодинамику и микроциркуляцию в органах и системах.

Данная закономерность при раздражении артерий с разными функциональ­ными задачами в отдельных участках систем или органов реализуется через различные вазомоторные реакции с возникновением зон дисфункции и дизонтогенеза (склероз, атеросклероз).

В онтогенезе доминирующие в реализации, регуляции метаболические кон­станты при постоянных условиях гемодинамики определяют развитие всех ор­ганов и систем через функцию сердечно-сосудистой системы с ее сосудисто-нервными пучками. Такими сосудами-артериями являются аорта, коронарные, позвоночные артерии, в которых на всех этапах онтогенеза сохраняются посто­янные условия гемодинамики, обеспечивающие аксиому гомеостаза в функции кардиомиоцитов по сокращению сердца и нейроцитов шейного отдела спинного, продолговатого мозга, варолиева моста, являющихся основами законченного формирования двух безусловных рефлексов — оборонительного и пищевого. Изменение гемодинамики с падением АД, метаболических компонентов гомеостаза — оксигенации в этих участках ведет к декапитации, остановке сердца.

Вышеуказанные параметры лежат в основе клинической смерти, констати­руемой по остановке дыхания (прекращению сокращения диафрагмы), сердца и декапитации — по зрачковому и глоточному рефлексам.

Функция артериальных сосудов в реализации констант гомеостаза, пока­зателем которого является АД, осуществляется через раздражение, в основе которого париетовисцеральные рефлексы, т.е. функция систем, в основе кото­рой безусловные рефлексы. В краниальном отделе это чувствительность кожи, ротовой полости, языка, респираторного тракта, рецепторный аппарат которых через количество и специфичность, как правило, реализуется через вазомоторные реакции и функции чувствительных и двигательных нервов (лицевой отдел черепа).

В послойной структуре наружно-лицевого отдела имеются две артерии — лицевая и внутренняя челюстная, а также три ветви тройничного нерва и спе­цифические нервы — обонятельный, вкусовой. Через рецепторы кожи, ротовой полости, языка, верхние дыхательные пути они морфофункционально связаны с ЦНС, полушариями и стволовой частью мозга, черепно-мозговые нервы иннервируют сосуды твердой мозговой оболочки, а также являются чувствительными нервами надкостницы — твердой мозговой оболочки. Доминирующую роль в васкуляризации нервных волокон играют общие сонные артерии с их ветвями — наруж­ной сонной, которая кровоснабжает передний лицевой отдел, ротовую полость, язык, верхние дыхательные пути и их производные.

Единство вторичных ветвей общей сонной артерии — во взаимосвязи наруж­ной и внутренней, которая формирует средний, конечный мозг с их производ­ными — полушариями и специфическими анализаторами — обонятельным, зри­тельным, вкусовым, которые в онтогенезе находятся в постоянном раздражении при выполнении специфических задач.

Доказательством вышеуказанных взаимосвязей париетовисцеральных реф­лексов является функция зрительного анализатора, являющегося производным ЦНС — зрительного бугра; в своей функции реализуется через париетальный рефлекс — кожно-мышечный лоскут лицевого отдела (мышца, поднимающая верхнее веко и суживающая глазную щель) — ресничный рефлекс, а висце­ральный рефлекс — через функцию зрительного и глазодвигательного нервов, через сужение зрачка и движение глазного яблока. Последний лежит в оценке вегетативного тонуса («глаза — зеркало души», а в жизни — «береги как зени­цу ока»).




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   21




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница