Работая практическим врачом, совмещал


Пирогов был выдающийся общественный деятель и педагог



страница4/21
Дата09.08.2019
Размер2.17 Mb.
#127072
ТипДиплом
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

Пирогов был выдающийся общественный деятель и педагог.

После выхода в отставку в 1862 г. министр просвещения предложил Пирогову руководить молодыми учеными. Он был назначен попечителем Одесского и Киевского учебных округов, где он проявил свои выдающиеся способности в области просвещения, т.к. руководил учеными, готовящимся за границей к профессорскому званию Н.И. Пирогов категорически возражал против того, что университеты должна учить, а академии – наукой, двигать ее вперед.



В настоящее время это положение обосновывает научно-педагогический процесс.

Н.И. Пирогов, будучи большим патриотом Родины, поборником поступательного движения России, радовался ее успехам и горько переживал неудачи, в то же время резко обличал невежество и застой в науке и образовании, казнокрадство в больницах, госпиталях, бюрократизм, безразличие к и равнодушие к нуждам раненого и больного солдата, что вызывало в Правительстве недовольство.

А.И. Герцен называл Н.И. Пирогова одним из виднейших деятелей России, также его оценивали Н.Г. Чернышевский и Н.А. Добролюбов.

Царскому правительству общественность указывала на несправедливое отношение к Н.И. Пирогову. В 1881 г. царь разрешил торжественное празднование юбилея Н.И. Пирогова в Московском университете. Ко дню торжества 50-летия научной деятельности Пирогова были присланы приветствия от разных Университетов, ученых Обществ Западной Европы и т.д., в частности Т. Бильрот.

К чести русского врачебного сословия, оно сумело отметить заслуги Пирогова и чтит его память. Имеется музей им. Пирогова, хирургическое учебное общество им. Пирогова. В Москве поставлен памятник и др.

С позиции времени, гениальность Н.И. Пирогова в науке и общественной жизни можно оценить с личностью выдающегося ученого, нобелевского лауреата А.Д. Сахарова, который в истории российского государства – советского союза доказал значение науки в цивилизации, а также роль личности в перестройке государственного устройства, соответствующей ее реализации в интеллектуальной собственности в правах человека.



в) В.Н. Шевкуненко – создатель типовой анатомии – основы генотипа.

Если цивилизация обозначает уровень общественного развития и материальной культуры, достигнутой в общественно-экономической формации, то медицина на всех этапах составляет основу ее развития с аксиомой «Мы равны перед Богом, культурой, цивилизацией, наукой».

Развитие цивилизации и накопленный опыт человеческого взаимоотношения с выделением личности, обогащенной знаниями экстремальных ситуаций в жизни человека, болезней, родили философские понятия, связанные с медициной.

Это сделал Гиппократ в V веке до н.э., утверждая, что все вопросы философии имеют место в медицине и в его клятве имеется заповедь: «Никогда и никому не откажу я во врачебной помощи, и буду оказывать ее с одинаковым старанием и терпением больному всякого достатка, национальности, вероисповедания и убеждений».

Клятва врача формирует золотой постулат всех религий «Возлюби ближнего как самого себя».

Показатель цивилизации XIX - начала XX вв. соизмерялся специальностями: учителя, врача, священнослужителя и юриста, а в конце XX- начале XXI вв. инженером, врачом.

Военно-медицинская академия в реализации положения «академизм» – чисто теоретическое направление, традиционализм в науке и образовании.

В медицинской специальности, где существует аксиома «практика-теория-практика», это, как правило, внедрение теоретических положений с проверкой их в диагностике и лечении больных.

В отечественной медицине как науке о здоровом и больном человеке реализация этой концепции осуществлялась в военно-медицинской академии, в деятельности которой сочетался учебно-педагогический процесс с академическим - научным. Это положение, как правило, реализовывалось выдающимися учеными, создающими теории с обоснованием научных школ с реализацией их методологии и рекомендаций в практике. В основе этого фундаментального положения идея, методы, факты, теории с реализацией их в практических рекомендациях.

В индуктивной методологии – от частного к общему это обосновывает в исследовательской работе комплексное применение различных методов, дополняющих друг друга, на что указывал наш гений И.П. Павлов, и утверждал, что применение одного, даже совершенного, метода в исследованиях не может решить поставленной задачи, поэтому методы должны дополнять друг друга.

Вышеуказанная закономерность обоснована системогенезом, где, как правило, органы выполняют 2-3 задачи.

Науку творят личности, что можно констатировать по развитию и формированию идей на кафедре, созданной Н.И. Пироговым. Недостаток в академии подготовленных профессоров-хирургов вообще и крайняя ограниченность числа специалистов анатомов-хирургов приводила к тому, что, как правило, руководители клиницисты очень недолго задерживались на должности профессора кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией.

В 1902 г. руководителем кафедры был избран С.Н. Делицин – воспитанник Военно-медицинской академии. С.Н. Делицин, возглавив кафедру, по существу, первый дал ей «пироговское» направление.

В диссертации, посвященной изучения особенностей смещения органов шеи, применил пироговский метод исследования, что явилось основой всей последующей научной деятельности и его сотрудников. Им написана одна из первых отечественных монографий «Общее и местное обезболивание» (1904 г.). В развитие идей Пирогова реализовался постулат: «Нужно научить мыслить физиологически и оперировать анатомически», т.е. утверждался принцип анатомо-физиологических основ хирургии.

В последующей реализации идей Н.И. Пирогова на кафедре осуществлял выдающийся врач, ученый, философ В.Н. Шевкуненко (1872-1952), воспитанник академии, который начал работать на кафедре в 1905 г. в должности прозектора, а в 1912 г. возглавил кафедру. Под его руководством кафедра в своем развитии достигла исключительной высоты и заняла должное место в системе подготовки и усовершенствования врачей. В 1898 г. защитил диссертацию доктора медицины «Современное лечение косолапости», а затем до перехода на кафедру продолжал работать в госпитальной хирургической клинике под руководством В.А. Ратимова.

Научная жизнь кафедры с приходом В.Н. Шевкуненко приобрела новое направление: сочетание теории и практики. Этому способствовала работа в клинике совместно с С.П. Федоровым, который разрабатывал вопросы урологии и хирургической анатомии тазовых органов.

В.Н. Шевкуненко прошел институт профессуры: в первые годы своей научной и врачебной деятельности посетил зарубежные клиники Вены, Парижа, Лондона, Берлина, Цюриха, продолжительное время работал в Нью-Йорке, где изучал вопросы страхования жизни. Все это способствовало расширению кругозора и определило дальнейшее направление научной деятельности В.Н. Шевкуненко и его коллектива.

Работая прозектором кафедры, он изучил анатомические особенности семяизвержения протоков с точки зрения катетеризации, типы мочепузырного треугольника, дивертикулы мочевого пузыря, интрамуральную часть мочеточника и др. В этот же период в разделе ангиологии он исследовал различия в строении основных ветвей дуги аорты и, в частности, правой подключичной артерии, различия поверхностной ладонной артериальной дуги и разрабатывал наиболее рациональные виды доступов к забрюшинным органам.

Вокруг В.Н. Шевкуненко формируется коллектив молодых ученых: Ф.И Валькер, А.В. Мельников, П.А. Куприянов, М.С. Лисицын, А.Ю. Созон-Ярошевич, В.В. Москаленко, В.А. Павленко и внештатные врачи. Одним из основоположников в ангиологии, как мы указывали, является Н.И. Пирогов с научной идеей артерий и фасций. Эти исследования в дальнейшем сформировали универсальные понятия в морфологии: сосудисто-нервный пучок – основу практической медицины через функциональные показатели пульса и артериального давления. Это фундаментальное положение артерии явилось основой продолжения изучения элементов основной структуры морфологии, продолженное на созданной им кафедре и под руководством В.Н. Шевкуненко нашло продолжение в изучении вен и нервных стволов.

Эти исследования объединяли в практической медицине терапевтов, анатомов, невропатологов и др., так как практическое значение этого прогрессивного направления обосновало программный доклад «Хирургическая анатомия сосудистой системы» на объединенном заседании XV съезда хирургов и I-го съезда терапевтов в 1922 году. На этом съезде выступило 8 его учеников по данной тематике.

На кафедре изучалась нервная система (спинальная и вегетативная), особенности строения фасций, клетчатки и работы по изменчивости венозной системы, в том числе экспериментальные. Результаты исследований были доложены на XVII и XIX съездах российских хирургов.

Кафедра также принимала участие в разработке вопросов объема и характера помощи на этапах эвакуации – монография «Этапное лечение повреждений» 1935г. Результаты были доложены на XXIII съезде хирургов.

Вышеуказанные исследования позволили создать «Атлас периферической нервной и венозной систем» (1941), авторы которого В.Н. Шевкуненко, А.С. Вишневский и А.Н. Максименко были удостоены государственной премии I степени в 1943 году. Проведено исследование по изучению специфически устроенных образований венозной системы (синусы, сплетения), гистотопография этих образований и их иннервация.

В эксперименте выявлялась их физиологическая роль. Эти исследования показали, что роль этих образований далеко не исчерпывается функцией оттока и установлено значение этих образований в регуляции кровоснабжения органов (мозг, сердце) и в кровоснабжении организма в целом.

Все исследования были проникнуты одной идеей, которая была отражена в ранних работах В.Н. Шевкуненко. Первая сводка накопленных данных была изложена в «Типовой возрастной анатомии», в издании академии в 1925 году. В этой ранней сводке работ было отражено новое диалектическое понимание нормы строения органов и систем тела человека, а также показано значение идей Н.И. Пирогова.

В России и за рубежом продолжались углубленные исследования в области топографической анатомии, которые стимулировались быстро развивающейся практической хирургией. С начала XX века перешли к изучению распределения тканевых и системных масс в организме. Расположение органов и частей тела с точки зрения их развития к изучению изменчивости органов и систем.

В.Н. Шевкуненко со своими учениками описали индивидуальные различия топографии органов в связи с типом телосложения. Были определены диапазон изменчивости форм и положения органов и систем, а также изучены и описаны возрастные их особенности. В основу исследования анатомической классификации был положен метод, при котором учитываются данные генеза, сравнительной анатомии, степени дифференцировки социальных факторов, способных изменить в той или иной степени форму и положение. Кроме этого потребовалось знание возрастной анатомии, определяющей возрастные различия в расположении органов, что явилось основой научной концепции в геронтологии.

В дальнейшем фундаментальное положение типовой анатомии в развитии этого направления докладывались на съезде анатомов в 1927-1930 гг. с темой «Материалы по типовой анатомии человека и их значение».



Фундаментальным положением этой «классификации», «Области и органы человеческого тела построены по типам, по совершенному, несовершенному, переходному. Совершенный тип у животных встречается как исключение и свойственен поздним стадиям эмбрионального развития и наблюдается у человека в 55-60 % Противоположные признаки несовершенного типа встречаются преимущественно у животных в ранних стадиях онтогенеза и частота которого определяется у человека в 15% случаев. Переходный стоит между тем и другим чистым типом, комбинируя в себе их черты и найден в 20-25% исследований».

Вышеуказанные положения сумму фактов, полученных авторами, анализируя позволили создать их систему: для человеческого тела характерным является его типовое строение и выделить 2 основных типа: брахиморфный и долихоморфный, каждый из которых обладает присущими ему в той или иной степени основными признаками, что лежит в основе концепции В.Н. Шевкуненко. Для практической медицины в определении крайних типов строения тела человека школой были предложены специальные таблицы, основанные на измерении длины туловища и конечностей и их соотношения. (В.Н. Шевкуненко, А.М. Геселевич «Типовая анатомия человека», М.-Л, 1935).

Виднейший отечественный хирург П.А. Куприянов, ученик школы, подчеркивает, что практическим результатом учения В.Н. Шевкуненко явился ряд оперативных доступов к различным органам, разработанных им и его учениками с учетом типовых и возрастных особенностей больного.

Установление возможности двух типов ветвления крупных артериальных стволов – магистрального и рассыпного – представило серьезный практический интерес (гемостатический эффект перевязки поврежденной артерии и возможность ишемического некроза после нее). Значение этого открытия сохранилось и после того, как морфологическое направление в вопросе о недостаточности коллатералей уступило место функциональному.

Фундаментальной положение В.Н. Шевкуненко в морфофункциональных взаимосвязях воедино объединяет соматический (сосудистый) и метаболический гомеостаз (печень) с эволюцией групп крови.

В этой закономерности доказательством типовой анатомии является группа крови, где в мировой статистике I группа составляет 55%, а остальные в процентах соответствуют II, III, IV, а отрицательный резус-фактор определяется в 15%. Универсальным совершенным донором является I группа крови, которая в клинике, как правило, основа лечения при органических формах гиповолемии или оперативных методах лечения.

Несовершенный тип в клинико-морфофункциональном анализе это аномалии и пороки развития, которые в функции, которая определяет анатомию в органической форме, а в морфологии клеточной недостаточности и, как правило, проявляются в суб- и декомпенсированных формах патологии, которая по данным клиники встречается от 20 до 15%.

По данным ВОЗ пороки аномалии развития у детей встречаются в 12% , в 3% они декомпенсированы, что является основой лечения врожденных пороков в детской хирургии. В основе этих статистических данных имеет место, что из 100 новорожденных врожденные пороки имеют место суб- и декомпенсированных формах. Декомпенсированная форма пороков, как правило, по частоте встречается в развитии опорно-двигательного аппарата (врожденная косолапость, дисплазия тазобедренного сустава, спинобифидо) и центральной нервной системы (косоглазие, заикание и др.). Субкомпенсированная форма в клеточной недостаточности проявляется в почечной при поликистозе почек, в виде печеночной недостаточности в III триместре беременности в виде гистоза, токсикоза.

В практической хирургии в лечении субкомпенсированных форм недостаточности имеет место научно патогенетически обоснованные неудовлетворительные результаты в виде постхолецистоэктомического синдрома и др. состояний. Вышеуказанная закономерность и определяет процент летальности – 12% после операций по поводу врожденных пороков, и при субкомпенсированных формах, а в некоторых случаях и больше (врожденные пороки сердца).

Если в основе медицины, науки о здоровом и больном человеке, «материя первична, а проявления ее вторичны и многообразны», этот постулат – основа естествознания, а основным в этой закономерности имеет место анатомия – морфология или изучение человека на различных уровнях, а в функции это выражено в филогенезе, конечным этапом которого является онтогенез – индивидуальное развитие человека – совершенной биологической системы, то в настоящее время различный уровень изучения ее заканчивается изучением ультраструктур строения с формированием современной науки генетики. Основой этого является утверждение В.Н. Шевкуненко «Если эмбриогенез данного типа строения показывает, что все стадии развития проделаны этим типом и достигнута высшая ступень – этот тип достиг онтогенетического совершенства. Остановка развития на одной из промежуточных стадий или же уклонение развития характеризует противоположное качество». Положение В.Н. Шевкуненко в настоящее время подтверждается с позиции генетики, науки о законах наследственности и изменчивости организмов. Ген является структурой и функциональной единицей наследственного материала, контролирующей формирование каких-либо признаков. Он входит в состав хромосом. Совокупность всех генов организма составляет генетическую конституцию – генотип. Он понимается как единая система, где каждый ген находится в сложном взаимодействии с остальными.

В индивидуальном развитии формируется совокупность всех признаков и свойств организма, рождающих понятие фенотипа. Органоспецифическая клетка со своими генами обладает уникальным свойством высокой устойчивости (неизменность в ряду поколений), способность к изменениям, мутациям и является источником генетической изменчивости и основой естественного отбора и патологии – пороков и аномалий развития.

В настоящее время в генетике установлено, что в 80% генотип совершенен, а в 20 фенотип подвержен изменениям. В последнем могут иметь место различные соотношения разных типов мутаций. Они, как правило, выражены в структурных аномалиях – (пороки, аномалии развития - уродства) или в виде функциональных отклонений организма – клеточная недостаточность с изменением метаболического гомеостаза.

Б. Пэттен в руководстве «Эмбриология» (1960) указывал, что в основе нарушения развития органоспецифических клеток доминирующим является гипоксия, которая предопределяет возникновение аномалий и уродств.

Вышеуказанная закономерность подтверждает гениальности В.Н. Шевкуненко как врача, ученого, философа, так как ультраструктурные данные в генетике доказывают научное положение созданной классификации в макроанатомии и клеточную недостаточность.

Следует особо подчеркнуть, что в конце XIX - начале XX вв. в российской науке сформировались гениальные ученые, у которых родились гениальные идеи, опередившие время:



Д.И. Менделеев открыл периодический закон химических элементов, один из основных законов естествознания (1869) создал периодическую систему химических элементов;

И.И. Мечников в иммунитете открыл явление фагоцитоза (1883), получил Нобелевскую премию в 1908 г.;

И.П. Павлов – создатель материалистического учения о высшей нервной деятельности и с классификацией типов. Классические труды по физиологии кровообращения и пищеварения (Нобелевская премия,1904).

Н.В. Вавилов обосновал учение об иммунитете растений, открыл закон гомологических рядов наследственной изменчивости организмов (1920) – классификацию гомологических рядов в растениеводстве.

В.Н. Шевкуненко в российской академической научной школе в одном ряду с вышеуказанными гениями создавал гениальную концепцию в естествознании - медицине (1872-1953).

Необходимость анализа формирования понятий доказывал И.В. Давыдовский (1969), утверждая, что сближение морфологии с физиологией "реально приводит к невозможности разграничения всех трех классических дисциплин, на которых вы­растала медицина, — морфологии, физиологии и биохимии".

Научные исследования В.Н.Шевкуненко формировали новую школу топографоанатомов, вносили коренные изменения в учебную программу подготовки врачей. Приглашение В.Н.Шевкуненко заведовать кафедрой оперативной хирургии в ЛенГИДУВ в 1929 году, реализованный по предложению В.А.Оппеля, было важным стратегическим актом. От его появления в стенах института выиграла не только кафедра, но и институт в целом.

Кафедра оперативной хирургии была открыта в 1920 году, топографическая анатомия не была обозначена в названии. Занятия проводили клиницисты-хирурги в прозекторских.

В 1885 г. в Петербурге по инициативе Э.Э. Эйхвальда был открыт первый в мире клинический институт для усовершенствования врачей. «Курс операций на трупах» значился в первом учебном расписании открытого института. Топо­графическая анатомия не была обозначена в названии кафедры. В течение всех лет существования института велось обучение операциям на трупах, занятия проводили клиницисты-хирурги. На этих занятиях число слушателей достигало больше 50% от общего числа обучающихся хирургии в институте. На занятиях в основном осваивалась техника оперативных вмешательств.

М.С. Лисицын — ученик В.Н. Шевкуненко организовал обязательные занятия, включающие эксперименты на животных.

В 1929 г. В.Н. Шевкуненко, став заведующим кафедрой, дал ей новое название: кафедра оперативной хирургии и топогра­фической анатомии. Он соединил две искусственно разделенные части единой дисциплины и ввел преподавание оперативной хирургии на основе изучения топографической анатомии, т.е. возродил традиции Н.И. Пирогова. Контингент врачей-хирургов он оценивал как «аудиторию большого класса» (1933). В во­просах педагогики В.Н. Шевкуненко утверждал следующие принципы: «чем выше научный потенциал кафедры, тем выше уровень преподавания; без высокой организации исследований не может быть высокой организации учебного дела».

В.Н. Шевкуненко в 1935 г. в журнале «Советская хирургия» изложил фун­даментальные положения последипломного обучения врачей: 1) топографиче­ская анатомия и оперативная хирургия — двуединый предмет, и он должен преподаваться на одной кафедре; 2) преподаватель кафедры должен быть хи­рургом с клиническим стажем не менее 10 лет, количество часов на освоение предмета — от 135 до 160; 3) необходимо сохранение постоянной связи ка­федры с клиникой.

На кафедре в продолжение реализации в практической медицине оператив­ной хирургии было издано «практическое руководство по оперативной технике для сельских районных и участковых хирургов» (1959) под редакцией профес­соров Н.И. Блинова, А.Н. Зебольда, А.П. Надеина.

В настоящее время в последипломном обучении врачей идеи В.Н. Шевку-ненко реализуются на кафедре оперативной и клинической хирургии с топо­графической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последип­ломного образования (здесь издан учебник под редакцией С.А. Симбирцева «Основы оперативной хирургии». 2002).

В учебнике обобщен опыт специализации молодых врачей по хирургии.

В казанской медицинской школе в 1924 году возникла вторая система последипломного образования, впервые в мире сформировался раздел науки – клиническая и топографическая анатомия (Я.М. Брускин, 1933-1935) и топографическая и клиническая анатомия (Б.В. Огнев, В.Х. Фраучи, 1960) как составной части общей патологии.

Гениальные идеи отечественных ученых в XXI веке нашли подтверждение - «Клиническая анатомия» (Stanley Monkhouse, 2001, 2007): предназначена для студентов медицинских вузов.

Книга входит в серию «Master Medicine» («Изучи медицину»). Первый раздел содержит ценную информацию по анатомической терминологии, основным физиологическим системам тела (скелет, суставы, мышцы, нервная, сердечнососудистая и лимфатическая системы, пищеварительная, респираторная и мочеполовая системы). Во втором разделе рассматривается анатомия отдельных областей тела. Анатомические схемы отлично иллюстрируют различные органы и системы.



Фундаментальная основа медицины «Материя первична, проявления ее вторичны и многообразны»; в основе постдипломного преподавания имеет место аксиома: «Клинико-морфофункциональный анализ положений хирургической, прикладной, топографической, типовой и возрастной анатомии».

В казанском институте усовершенствования врачей в 1924 г. была организована кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии; в 1994 г. она трансформировалась в «клиническую анатомию», а в 2004 г. создало свое лечебное подразделение, которое выразилось в форме «Кафедра клинической анатомии и поликлинической хирургии» с преподаванием сертификационных циклов.

Индуктивная методология, анализ эмбриогенеза, органогенеза с выделением органоспецифических клеток органов и систем является основой клинической анатомии и обосновывает, что доминирующей, постоянно функционирующей системой является легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистая с органоспецифической клеткой эндотелиоцитом; морфологическими единицами ее являются первичные сосудисто-нервные пучки, функцию которых выражает первичная генетическая константа - артериальное давление (АД).

АД является показателем гомеостаза, в основе которого по нашей концепции имеет место минутный объем циркулирующей крови в органах и системах и состояние микроциркуляции, доминирующем является кроволимфообращение – основа иммунологических реакций. Зрачковая реакция и глоточный рефлекс являются объективными показателями гомеостаза и состояния больного.

Органоспецифическая клетка доминирующей системы обеспечивает развитие клеток органов и систем и формирует аксиому, что «Без васкуляризации нет оксигенации, нейро-гормональной регуляции, регенерации и репаративно-пролиферативной регенерации». Последний постулат реализуется через воспаление – филогенетически сформировавшийся процесс, в основе которого овариально-менструальный цикл женщины.

Вышеприведенное положение лежит в основе патогенеза различных состояний и в комплексном лечении обосновывает инфузионную терапию, а также применение хирургических методов, в основе которых клиническая реконструктивная анатомия с восстановлением процессов микроциркуляции.

В казанской медицинской научной школе была разработана «Русская анестезия». На кафедре фундаментальные исследования обосновали регионарные блокады в комплексной терапии, где кроме анестезии имеет место регуляция процессов микроциркуляции. Реализация вышеизложенной концепции изложена в руководстве «Гомеостаз и артериальная гипертензия: Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение» (И.А.Ибатуллин, Казань, 1998, 2000, 2003), «Регионарные блокады в хирургии» (И.А.Ибатуллин и др., Казань, 2003), «Клиническая анатомия в постдипломном обучении» (И.А. Ибатуллин, Казань, 2010).

Для проведения сертификационного цикла в 288 часов была создана комплексная программа, в которую вошли разделы из всех программ, имеющих отношение к амбулаторно-поликлинической хирургии. Основополагающим был принцип разбора клинической анатомии патологии органов и систем и областей. Проводились лекции, семинарские занятия, разбор и освоение оперативных вмешательств на свежих трупах в этих областях. Особая роль отводилась проведению регионарных блокад с учетом вновь разработанных на кафедре.

Следует подчеркнуть, что педагогический процесс осуществлялся и освоение оперативных вмешательств курсантами проводились на свежих трупах, все максимально было приближено к условиям работы в клинике.

Курсантам представлялась возможность делать доклады по разделам поликлинической патологии.

Практические занятия в клинике и по тематическому разбору больных осуществлялись на клинических базах и на кафедре. Доценты и ассистенты делали доклады по тематике клинико-анатомически обоснованных патологий и современным методам лечения. Аналогичных занятий по данным литературы и ознакомлению с работой других кафедр мы не выявили.

В истории Военно-медицинской академии выдающееся место принадлежит профессору Алексею Николаевичу Максименкову (1906-1968) - члену-корреспонденту АМН СССР, заслуженному деятелю науки РСФСР, лауреату Государственной премии, генерал-майору медицинской службы, руководителю двух кафедр оперативной хирургии и топографи­ческой анатомии (Военно-медицинской и Военно-морской медицинской академий), заместителю начальника по научно-педагогическому процессу Военно-медицинской академии, идеологу, основателю и первому руководителю Военно-медицинского музея МО РФ.

Алексей Николаевич был блестящим уче­ным-исследователем и методистом, поднявшимся до уровня обобщений, касающихся общих принципов и методологии научно-исследовательской работы. А.Н.Максименков окончил в 1931 году Военно-медицинскую академию, а в 1933 году был зачислен в адъюнктуру к проф. В.Н.Шевкуненко и был оставлен при кафедре оперативной хирургии, где занимал последовательно должности преподавателя, доцента, профессора. В 1948г возглавил кафедру своего учителя.

В научной школе академика В.Н.Шевкуненко он занимает особое место, так как развивает учение, созданное В.Н.Шевкуненко о крайних формах анатомической изменчивости.

Приоритетным направлением на кафедре многие годы являлась разработка вопросов анатомии венозной системы. По данной проблеме защищены кандидатская и докторская диссертации (1936 и 1937 годы). Он изучал изменчивость в строение нижней полой вены и её притоков: одна из составляющих частей, являлись вены прямой кишки и геморрой.

Главное содержание этого труда, включавшего в себя анатомические, физиологические и клинические исследования было строение и функционирование системы нижней полой вены.

В 1949 г. вышел в свет уникальный труд - "Атлас периферической нервной и венозной систем". (Государственная премия)

Итоговыми работами Алексея Николаевича по венозной системе явились: "Особенности топографии венозных образований желудочно-кишечного тракта" (1955), "Анатомические особенности строения венозной системы головного мозга" (1956), "Ито­ги и перспективы изучения венозной системы" (1969).

Наряду с исследованиями венозной системы, А.Н.Максименков и его сотрудники успешно занимались изучением анатомической изменчивости периферической нepвнoй системы. В разносторонней научной деятельности коллектив кафедры под руководством А.Н. Максименкова создал капитальный труд "Хирургическая анатомия груди" (1956) и "Внутриствольное строение периферических нервов" (1963), удостоенные соответст­венно именной премии АМН СССР им. Н.Н.Бурденко и премии АМН СССР им. В.Н.Шевкуненко.

А.Н. Максименковым и сотрудниками кафедры решалось научное направление - разработка вопросов военной медицины и, в частности, механизмов, хирургической анатомии и морфологии огнестрельных ранений, а также вопросов терминальной раневой бал­листики. Эта проблема лично А.Н. Максименковым изложена в 35-м томе "Опыта советской медицины в Великой Отечествен­ной войне 1941-1945 гг.". Методический уровень некоторых работ был настолько высок, что даже в наши времена прежние технологии регистрации данных могут быть повторены с трудом.

Идеи кафедры по хирургической анатомии груди нашли продолжение в руководстве "Хирургическая анатомия живота" (1972), получившего жизнь, к сожалению, уже после смерти А.Н. Максименкова под редакцией Н.П. Бисенкова.

Фундаментальные исследования, проведенные под руководством А.Н. Максименкова, дают основание считать, что функция венозной системы, кроме оттока и депонирования крови заключается в анализе качества оттекающей от органа крови и в связи с этим рефлекторно влияет на артериальное кровоснабжение в соответствующих органах и системах, то есть определенные отделы венозной системы обеспечивают обратную связь между артериальным снабжением органа и венозным оттоком.

Клиническая анатомия – системогенез с клинико-морфофункциональным анализом сосудисто-нервного пучка и его функции с венозным отделом, где депонировано 2/3 общей массы крови с дренированием и с закономерностью централизации кровотока с единой вегетативной НС – симпатической с вазомоторными реакциями обосновывает в нашей концепции, как правило, ОЦК в органах и системах и централизацию кровотока с доминированием вышеуказанного параметра в системе нижней полой вены.

Вышеуказанные закономерности в положениях Н.И. Пирогова сформировало в настоящее время понятие фасциально-мышечной помпы, так как фасции едины с сосудисто-нервным пучком и с адвентицией мышц, сокращение которых предопределяет понятие периферического сердца с селективным цетрализованным кровотоком, дополняемое функцией положительным внутрибрюшным давлением и колебанием его в средостении.

Тонкая коррелированная реакция артерий и вен, лимфатических сосудов обоснована хеморецепторами сосудов и количеством артерий, а также регуляцией диастолического давления в артериолах с взаимосвязью артерий и вен через функцию артерио-венозных шунтов, доминирующая функция которых имеет место в органах ЖКТ, мочеполовой системе и коже. В этих органах с позиций клинической анатомии вышеуказанная закономерность сформировала понятие ангиогастроэнтерология, ангиоурогеникология, а в коже ангиодерматология. В эмбриологии основой этого является ангиодермальный эпителий – часть мезенхимы, с формированием сосудисто-нервного пучка и их регулирующих структур симпатических нервных волокон, которые в проекции нижней полой вены формирует 3 вегетативных нервных сплетения – чревное, верхне-брыжеечное, верхнее подчревное – тазовое – нижние конечности.

В закономерности соматического гомеостаза имеет место сосудистая реакция в основе, которой централизация кровотока с изменением ОЦК и микроциркуляции в органах и системах.

Вышеуказанная закономерность имеет место в мужском геноме - в половом акте, как правило, выраженного в физиологическом гипертоническом кризе, где по закономерности имеет место централизация кровотока сначала в краниальном отделе в системе верхней полой вены, а в последующем в системе нижней полой вены с выраженным показателем этого процесса в половом члене, в котором имеют место кавернозные тела - синусоиды капилляры, но не мышцы. Аналогичная реакция имеет место в клиторе, но менее выражена, одновременно в этой реакции имеет место относительная анемизация органов ЖКТ, где ОЦК 30%, а микроциркуляция в ЖКТ и мочеполовой системах составляет 40 % общего количества капиллярного русла. В основе этих изменений имеет место совершенный нейро-гормональный регуляторный механизм в сосудистых реакциях - в краниальных артериях – гиперемия с относительной анемией в сосудах ЖКТ и выраженной гиперемией в тазовых органах в мочеполовой системе.

Функция определяет анатомию и гемодинамика в нижней полой вене и её истоках с учетом ОЦК формирует гидростатическое давление – основной раздражитель венозного сосуда с перестройкой последних – возникновение клапанов.

Гидростатическое давление и флебогипертония в проекции верхней полой вены практически отсутствуют, поэтому венозные клапаны уже в раннем онто­генезе редуцируются, особенно в краниальном отделе. Отсутствие флебогипертонии, клапанной недостаточности, предупреждает возникновение венозной недостаточности в системе верхней полой вены, поэтому в хирургии лечение ве­нозной недостаточности в этих участках не является актуальным.

Развитие венозной системы имеет свои особенности — верхняя полая вена развивается из первичного источника — передней кардинальной вены, а систе­ма нижней полой вены связана с развитием её из вторичных венозных сосудов — задних кардинальных вен. Этот участок в трансформации наиболее сложный, так как из него развивается и воротная вена, в которой состав венозной крови по био­химическим показателям соответствует артериальной крови, а давление равно 30 мм рт.ст.; клапанов она не содержит.



Данный венозный бассейн развивается из непарных и полунепарных вен (v.azigos, v.hemiazigos); сложность развития заключается в том, что на первых его этапах имеется венозное сплетение, претерпевающее в онтогенезе процессы магистрализации, поэтому в патологии имеют место варианты развития и ано­малии. Последние, как правило, проявляются в декомпенсированной патологии при варикозном расширении вен семенного канатика — нарушением сперматогенеза и яйцеклетки.

Вариантная анатомия левой семенной вены должна рассматриваться с учетом формирования левой почечной вены и ее составной — центральной вены над­почечников и особенностью впадения последней — на одном уровне с устьем левой семенной, где в последней возникают нарушения гемодинамики. Такой вариант, по нашим данным, встречается в 12% случаев и лежит в основе вари­козного расширения вен левого яичка, а в декомпенсации характеризуется из­менением гормональной функции и сперматогенеза при вазомоторных реакциях в обоих яичках с включением артериовенозных шунтов и единой иннервации, а не только в левом (Ибатуллин И.А., 1991). Наши морфологические данные подтверждаются результатами клинического исследования А.П. Ерохина (1982).

В клинике первый этап нарушения развития проявляется патологией гроздьевидного сплетения яичка и требует особой оценки его состояния, особенно у мальчиков до 5 лет, так как флеботромбоз нарушает развитие яичка. Этот про­цесс, как правило, начинается с придатка, а при генерализации патологии пере­ходит на яичко, вызывая его атрофию (Ибатуллин И.А., 1984).

В оценке по этой патологии следует руководствоваться теоретическим поло­жением о единстве структур сосудисто-нервного пучка и процессов кроволим-фообращения. Эта концепция позволяет при декомпенсированных формах на­рушения микроциркуляции обосновать возникновение импотенции и изменение гормонального фона.

Изучение вариантной анатомии левой почечной вены и ее притоков является актуальным в ангиологии и урологии, так как без этих знаний невозможно объективно оценивать результаты селективной флебографии почек в клинике, а также осуществлять целенаправленное лигирование почечной вены при левосторонней нефрэктомии в целях профилактики выключения надпочечниковой вены – надпочечниковой недостаточности. Работ, посвященных вариантной анатомии левых надпочечниковой и яичковой вен, в литературе мы не встретили, поэтому в настоящем исследовании на клиническом и анатомическом материале поставили задачу выявить варианты взаимоотношения левой почечной вены с яичковой и надпочечниковой и оценить их клиническое значение.

Из различных доступов, применяемых в хирургии и урологии, исследовали параметры:

1-й вариант расстояние от ворот левой почки до места впадения надпочечниковой и яичковой вен в почечную вену и их варианты в процентном отношении. Он встретился в 69,2% случаев, то есть надпочечниковая вена впадала в почечную вену проксимальнее яичковой на 12-15 мм.

2-й вариант устья надпочечниковой и яичковой вен располагались на одном уровне, он встречался в 11,7% случаях.

3-й вариант надпочечниковая вена впадала в почечную по отношению к месту впадения яичковой вены ближе к воротам почки, он встретился в 19,2% случаях.

Диаметр надпочечниковой вены в I случае 5 мм, во II – 4,3 мм; в III – 3,6 мм. Средний диаметр почечной вены 15,5 мм. Средний диаметр яичковой вены в I варианте 4,8 мм; во II – 5,7мм; в III – 4,3 мм. В нижней диафрагмальной вене надпочечника, как правило, имелся клапанный аппарат, предупреждающий ретроградный кровоток.

Анализ углов впадения и диаметр надпочечниковой и яичковой вен показал, что во 2 варианте устья располагаются на одном уровне под прямым углом, что способствует затруднению венозного оттока от левого яичка и обосновывает предпосылку для варикозного расширения вен, что подтверждается сравнительной оценкой диаметров. Диаметр последней равен 5,7 мм, то есть имеется увеличение на 1 мм по сравнению с 1 и 2 вариантами.

Эта первичная патология в клинике встречается в 12,4%, в основном в юношеском возрасте.

Морфофункциональный анализ гидродинамических условий в притоках вен левой почки свидетельствует о постоянном повышении давления в левой яичниковой вене - флебогипертонию, что обусловливает включение артериовенозных шунтов, обеспечивающих централизацию кровотока с улучшением венозного оттока. Эта сосудистая область регулируется единым симпатических нервным сплетением для функции сосудисто-нервных пучков почки, надпочечника и яичка. Аналогичный механизм включения артериовенозных анастомозов имеет место при геморрое сочетающееся с атонией сфинктеров прямой кишки.

Централизация кровотока с включением артериовенозных шунтов в яичке вызывает уменьшение функционирующих капилляров в герминативной зоне яичка, снижая андрогенную, сперматогенную функцию последнего. При длительном состоянии данный процесс будет вызвать аналогичные изменения в правом яичке, так как вегетативный центр един. Эта реакция также коррелирует с функцией чревного и верхне-брыжеечного сплетений.

В оперативной урологии нефрэктомия составляет 30-40% от общего числа операций на почке. Благодаря полученным нами данным, при нефрэктомии слева следует осуществлять целенаправленную перевязку почечной вены, с учетом вариантов, т е последнюю лигировать дистальнее впадения левой яичковой вены, так как она является наиболее надежным ориентиром в операционной ране при первых двух вариантах. В 80% случаев перевязка не будет нарушать функций надпочечниковой и яичковой вен, а также органов, с которыми они связаны.

В клинико-морфоэкспериментальном исследовании было установлено, что при перевязке надпочечниковой вены слева возникает надпочечниковая недостаточность, которая приводит к снижению глюкокортикоидной функции надпочечников на треть или половину от исходной величины.

Данные по клинической анатомии позволяют подтвердить данные по типовой анатомии и их значение для прикладных задач, а также обосновать особенность оперативных вмешательств на левой почечной вене при нефрэктомии и пресадки почки с учетом профилактики надпочечниковой недостаточности. (И.А. Ибатуллин 1965, 1968; И.А. Ибатуллин и др. 1986, 1987, 1991).

В настоящее время установлено, что стойкая флебогипертония, как прави­ло, вызывает клапанную недостаточность с нарушением строения вен, особенно подкожных, поэтому венозная недостаточность проявляется в поражении этих участков, но при анализе явления не учитывается роль фасциально-мышечных помп в возникновении недостаточности. В наших исследованиях обосновано, что диафрагма и тонус соматических мышц составляют второе периферическое венозное серд­це.

Вышеуказанная закономерность выявляется при обследовании мошонки и у больных с варикозным расширением вен семенного канатика слева и, как правило, констатируется у здоровых мужчин левое яичко, как правило, ниже правого. Вышеуказанная закономерность в клинико-морфофункциональном анализе обосновывается особенностью строения почечных вен, особенно левой с ее истоками: правая семенная вена под острым углом впадает в нижнюю полую вену и в ней нет условий выраженной флебогипертонии; а левая с учетом ангиоархитектоники имеет большую длину, чем правая, так как она впадает в левую почечную вену, а последняя в нижнюю полую вену и в ангиоархитектонике имеются 2 прямых угла.

В этих условиях гемодинамики имеет место выраженная флебогипертония в левом яичке. Вышеуказанный гемодинамический фактор и длина левой семенной вены вызывает флебогипертонию с относительным нарушением клапанов и фасциально-мышечной помпы – мышцы, поднимающей левое яичко, что определяет синтопию последнего в мошонке.

Этиологические факторы — альтерация — повреждение проявляют себя в виде субкомпенсированных форм патологий и в большинстве случаев — вслед­ствие морфофункциональных предпосылок, поэтому клиническая патология проявляет себя, как правило, в экстремальных функциональных состояниях (беременность, оперативное вмешательство и др.).

Адаптационная перестройка вен имеет свои закономерности, аналогичные перестройке в лимфатических сосудах. Венозная недостаточность связана с адаптационной перестройкой дренажной системы и взаимосвязана с условия­ми функции основной системы.

Этиологическим фактором по общей закономерности является альтерация — повреждение эндотелия, слоев стенки, клапанов, которое, как правило, про­является в виде венозной недостаточности (тромбоза) — острой, хронической. Патогенетическое лечение осуществляется с учетом понятия кроволимфообра-щения и проводится по принципу — каждому больному свой метод лечения и операция по показаниям. Стадии венозной недостаточности: отечная — болевая, варикозное расширение поверхностных вен — стадия субкомпенсации, язвенно-некротическая — декомпенсация. Все вышеуказанные стадии обосновывают па­тогенетическое лечение, в том числе и хирургическое.

В стенках закрытой системы — сосудистой действие фактора альтерации в основном сводится к нарушению метаболических констант гомеостаза (гипок­сия и др.), но главную роль в повреждении эндотелия играет изменение давле­ния в артериальном отделе. Нарушения условий гемолимфодинамики приводят к изменению структуры стенок сосудов – клапанов с их недостаточностью - варикоз, а также повреждению интимы, что про­является в виде их окклюзии, определяет симптоматику заболевания.

В XXI в. лечение больных названной категории, особенно при декомпенси-рованных формах, осуществляется хирургическими приемами с использованием высоких технологий, требует патогенетического подхода, а не симптоматическо­го, с выделением субкомпенсированных и декомпенсированных стадий.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница