Работая практическим врачом, совмещал


г) Микроциркуляция – кроволимфообращение – основа метаболического гомеостаза и иммунитета



страница5/21
Дата09.08.2019
Размер2.17 Mb.
#127072
ТипДиплом
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

г) Микроциркуляция – кроволимфообращение – основа метаболического гомеостаза и иммунитета.

В клинической анатомии-системогенезе функциональной единицей доминирующей системы является сосудисто-нервный пучок, основу которой для клиники сформировали исследования Н.И. Пирогова в изучении артерий и фасций, где метод дедуктивной методологии с морфофункциональным анализом обосновал исследования составных элементов легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой: артерий и вен. В основе этого имело место методология, в основном инъекционная через введение в просвет сосуда инъекционных масс.

Индуктивная методология в изучении сосудисто-нервного пучка с анализом синтопии выявила закономерность, что составной частью его является лимфатические сосуды со своими производными – лимфатическими узлами, как правило, располагающимися, в большинстве случаев в адвентиции артерий в едином фасциально-клетчаточном пространстве сосудисто-нервного пучка.

История изучения лимфатической системы и накопление данных об анатомии и физиологии ее связаны с применением и совершенствованием методических приемов. Классическим методом исследования в анатомии является вскрытие трупа и визуаль­ный осмотр. Вскрытия и наблюдения позволили Гиппократу говорить о “белой крови”, а Аристотелю описать образование, содержащее бесцветную жидкость. Но функция лимфатических сосудов оставалась им неизвестной.

Применение мето­дов анатомического исследования, т.е. препаровки или вивисек­ций позволили G. Asellius в 1627 г. открыть лимфатические сосуды брюшной полости у различных животных. Этим же методом препаровки и наблюдения J. Pequet в 1651 г. обнаружил хилёзные сосуды у человека. Им выпрепарованы и описаны у собак грудной проток и его цистерна. На основе анатомическо­го исследования O. Rudbeck в 1654 г. и T. Bartolinus в 1657 г. схематизировали накопившиеся к тому времени данные о лимфатической системе. O. Rudbeck, вскрыв около 400 живот­ных, описал систему лимфатических сосудов и их клапаны, а также отдельно изложил лимфатические сосуды печени и указал на возможность свертывания лимфы. Физиология лимфатической системы оставалась неизвестной.

Введение нового метода в исследовании сосудов связано с именем A. Nuck 1692 г., который инъецировал ртуть в просвет лимфатических сосудов. Техника инъецирования сосудов предопределила получение фундаментальных сведений по топографии лимфатических сосудов.

К концу ХVШ века сбор данных о лимфатических сосудах и крупных лимфатических коллекторах был, в общем завершен. Вопрос же о возникновении и развитии лимфатической системы вообще и лимфатических сосудов в частности оставался открытым. Не были изучены мелкие лимфатические сосуды и капилляры, расположенные внутри органов, и об их существовании не было известно.

Этот факт объясняется тем, что инъекционная масса вводи­лась в крупные внеорганные лимфатические сосуды, и она двига­лась по направлению естественного движения лимфы. Ретроград­ное направление было невозможно ввиду наличия нормальных неизмененных клапанов.

Следует отметить, что инъекционные массы для изучения лимфатических сосудов вводились в ткани прижизненно, откуда они проникали во внеорганные лимфатические сосуды. Этим методом пользовались В.Н. Дыбковский (1866), П.С. Усов (1899), F. Reclinghaus (1862).

Значительным сдвигом в технике паренхиматозной, или интерстициальной инъекции (метод укола), предложенной S.Tn. Soemmering (1801), было введение D.E. Gerota (1896) массы, которая состоит из тонкорастертых маслом нерастворимых красок, разведенных в скипидаре и эфире в равных количествах с хлоро­формом.

Введение интерстициальной инъекции и применение массы Gerota, позволило изучить внутриорганную лимфатическую систему. Системным изучением внутриорганных лимфатических сосудов занимались отечественные исследователи: ФА. Стефанис (1902), И.М. Догель (1903), Г.М. Иосифов (1904), Ф.И. Пожарийский (1929), Б.В. Огнев (1936), Д.А. Жданов (I937, 1940), Е.Я. Выренков (1956) и др.

Заполнение лимфатических сосудов газами может происходить при различных биохимических реакциях.

G. Magnus (1922) и независимо от него А.Н. Сызганов (1926) предложили наполнять лимфатические сосуды кисло­родом, который образуется при нанесении 5% раствора перекиси водорода на поверхность серозной оболочки. По мнению G. Magnus серозные полости, развивающиеся из мезодермалъного листка, имеют stomat, открытые в лимфатические сосуды, а мезенхиматозные синовиальные полости stomat не имеют. При этом от перекиси водорода в результате каталазы лимфы отщепляется кислород, который через открытые, по G. Magnus, stomat проникает в корни лимфатических сосудов. Это наблю­дается там, где лимфатических сосудов больше, чем кровеносных и они ближе лежат к мезотелию брюшины. Эти участки являют­ся зонами резорбции - брюшина диафрагмы, слепой кишки и малого таза (А.И. Брауде 1948, 1950).

Метод интерстициальной инъекции позволяет заполнить внутриорганные лимфатические сосуды, а также внеорганные, но последние, в большинстве случаев, изучаются прямой инъекцией. Для изучения ангиоархитектоники тончайших внутриорганных лимфатических сосудов производится просветление тонких препаратов различных органов или полых органов с тонкими стенками. Просветление ткани основано на законах оптики.

Для дифференциации внутриорганных лимфатических сосудов от кровеносных применяется также метод полихромной инъекции, при котором сначала уколом инъецируются лимфатические сосуды, затем прямой инъекцией - кровеносные или наоборот. Так, например, синей массой Gerota лимфатические, а водным раствором туши - кровеносные сосуды.

Мы в своем исследовании изучали сосудистую систему стенки грудного протока, для чего применили метод полихромной инъекции. Собакам вводился через аорту водный раствор туши или 2-3% водножелатиновый раствор ее. Затем через брыжееч­ный узел вводилась синяя масса Gerota или индигокармин, после чего аорта на всем протяжении выделялась, рядом с лежащей жировой клетчаткой, в которой располагался грудной проток. Аорта по передней поверхности рассекалась и помещалась между двумя стеклами. В некоторых случаях в просвет ее вводилась стеклянная трубочка. Препарат высушивался на батарее или в термостате, после чего просветлялся в метиловом эфире салициловой кислоты или в ксилоле, или в скипидаре. После просветления грудной проток представлял из себя сосуд синего цвета, располагающийся в адвентиции аорты, а кровеносные со­суды, питающие его стенку, были заполнены тушью. При этом можно было определить источники кровоснабжения грудного протока.

При изучении макроанатомии грудного про­тока мы также применяли для его инъекции органические вещест­ва, полученные в последние три десятилетия.

Мы в своем исследовании инъецировали грудной проток и его цистерну отечественным синтетическим латексом и английским препаратом ревультексом. Следует отметить, что вышеуказанные вещества плохо проникают в мелкие лимфатические сосуды.

Для получения правильного представления о строении лимфа­тической системы следует инъецировать ее, не нарушая целост­ности организма, т.е. в месте положения изучаемых органов (H. Stahr, 1900). Поэтому многие исследователи изучали лимфатическую систему на детских трупах. Крупные лимфатичес­кие сосуды и их лимфатические узлы можно изучать на комплек­сах органов, удаленных от своего местоположения. Так, мы в своем исследовании, в большинстве случаев, изучали грудной про­ток, его истоки, лимфатические узлы на органах, выделенных по методу Шора.

Вышеописанные инъекционные методы исследования лимфатической системы в настоящее время общеприняты, они дополняются методом анатомического препарирования. Можно констатировать, что этот комплексный метод является классическим. Он применяется для изучения не только лимфатической системы, но и кровеносной. В исследовании лимфатической системы метод прямой инъекции лимфатических сосудов позволяет изучить крупные лимфатические сосуды, в частности, грудной лимфатический проток и его истоки. Метод не прямой, или интерстициальной инъекции, выявляет капиллярные и мелкие лимфатические сосуды, располагающиеся внутри органов и тканей.

Метод импрегнации серебром применяется, в большинстве случаев, для изучения эндотелия капилляров и сосудов. Элементы же сосудистой стенки артерий, вен и лимфатических сосудов в большинстве исследований изучаются классическими методами, используемыми как в нормальной гистологии, так и в патоморфологии: окраска микропрепаратов гемотоксилинэозином и по Ван Гизону.

Мы в своем исследовании по возрастным изменениям грудного протока применяли эти виды окраски микропрепаратов различных отделов грудного лимфатического протока и его истоков. Этим же методом мы пользовались в эксперименте на собаках для изучения тромбов грудного протока и его изменений при рассече­нии или повреждении его в различных отделах.

Возрастные изменения грудного протока изучались на трупах раз­личного возраста, для чего мы выделяли внутренние органы по Шору. Особо следили за выделением аорты с окружающей клетчат­кой на всем протяжении до места разделения ее на общие подвздошные сосуды. После выделения внутренностей по Шору грудной проток выделялся путем тщательной препаровки на всем протяжении от его истоков - поясничных лимфатических стволов, до места впа­дения его в левый венозный угол. В дальнейшем брались кусочки величиной от 1 до 2 см в различных участках. Гистологическому исследованию подвергались: 1) один из поясничных стволов, 2) цистерна грудного протока, 3) начальный его отдел или нижняя треть, 4) средняя треть, - участок грудного протока, располагающийся в средней трети средостения, 5) верхняя треть, место перехода грудного протока в дугу или его дуга. Для сравнения строения стенки грудного протока и его возрастных изменений у этих же трупов мы изучали межреберную артерию, грудную и брюшную аорту, а также непарную вену и нижнюю полую вену, где старались выявить аналогичные изменения, что и в протоке. Стенка аорты изучалась нами методом Вейгерта, который хорошо выявляет эластические волокна. Для изучения возрастной морфологии мы использовали, в основном, гистологический материал, взятый от трупов, подвергавшихся судебно-медицинскому обследованию.

Высокий уровень исследования лимфатической системы позволил выяснить многие вопросы физиологии и анатомии: адаптационную возрастную перестройку, клапанный сегмент, варикоз - ангиомотоз.

Дальнейшим этапом в развитии изучения лимфатической системы явились разработка и применение морфофункциональных методов исследования ее, основанных на методических приемах, разработанных ранее. К морфофункциональным методам могут быть отнесены биологическая инъекция лимфатической системы желудочно-кишечно­го тракта, по Б.В. Огневу (1929), и прижизненная рентенолимфография, осуществленная А.С. Золотухиным (1928). С помощью этих методов стало возможным изучать не только строение, но и физиологию лимфатической системы в различных условиях в клинике и в эксперименте.

Мы в своем экспериментальном исследовании при разрыве грудного протока применяли упрощенный метод биологической инъекции, по Б.В. Огневу.

Прогресс медицины всегда тесно связан с развитием естест­венных наук. Возникновение новых методических приемов всегда предопределено открытием новых явлений в природе. Одним из таких открытий было обнаружение в 1895 году профессором физики В.Рентгеном Х-лучей, впоследствии названных рентгеновскими. Это открытие позволило создать метод рентгенологического обследования больных и, в частности, - лимфографию, которая в настоящее время является морфофункциональным методом исследова­ния вообще и лимфатической системы в частности.

К 1948 году в отечественной литературе появилось более 100 работ, посвященных изучению лимфатической системы лучами рентгена (М.Г. Привес, 1948 г). Это свидетельствовало о жизненности и научной ценности метода лимфографии. Логичным развитием метода рентгенолимфографии явилось его более широкое введение в клинику. Этому способст­вовали получение новых, более безвредных контрастных веществ и совершенствование метода лимфографии, следствием чего явился метод прямой лимфографии, разработанный в клинике английскими хирургами J.B. Kinnmonth, G.W. Taylor (1954). В 1955 году J.B. Kinnmonth, G.W. Taylor, R.A Harper подробно изложили методику прямой прижизненной лимфографии.

С введением метода прямой прижизненной лимфографии в клинику начинается новый этап в изучении лимфатической системы.



В своем экспериментальном исследовании мы применяли метод аденолимфографии для выявления компенсаторно-приспособительных механизмов лимфатической системы при разрывах или пересечениях и при перевязке грудного протока в различных его отделах. Для этого после лапоратомии, при сохранившейся гемоциркуляции, но при атонии мышечной системы, вызванной миорелаксантами, под капсулу лим­фатического брыжеечного узла или в паренхиму его медленно вводились различные йодсодержащие контрастные вещества и де­лались рентгенограммы. При этом хорошо выявлялся грудной лим­фатический проток и прилежащие к нему и к его истокам лим­фатические узлы. Обоснование метода введения, контрастных веществ в лимфатический узел морфологически связано с тем, что лимфатические узлы являются производными лимфатических со­судов или внутренней стенки их. Поэтому лимфоидная ткань как бы вставлена в просвет лимфатического сосуда, но в то же время она пронизана синусами корковыми и мозговыми, которые соединяются между собой. При этом краевой синус, располагаю­щийся под капсулой лимфатического узла или за стенкой лимфа­тического сосуда играет основную роль в оттоке лимфы. Контрастное вещество, введенное под капсулу лимфатического узла хорошо проникает в вышележащие лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Лимфатические узлы представляют собой расширения лимфатического русла, где лимфоидная ткань выпол­няет защитно-приспособительную функцию, а также осуществляет связь между лимфатической системой и кровеносной (А.И. Брауде, 1958, Ю.И. Бородин, Г.В. Томчик, 1965, Ю.И. Бородин, Л.В. Пупышев, Г.В. Томчик, 1967). Поэтому субкапсулярное введение контрастных веществ в лимфатический узел можно считать введением его в расширения лимфатического сосуда, что облегчает проведение лимфографии. Недостатком этого метода следует считать меньшую возможность выявления лимфатических узлов, которые имеют определенную регионарность или сегментарность расположения по ходу лимфатических коллекторов. Но в то же время введение контрастных веществ в лимфатические узлы, располагающиеся в области истоков грудного протока, позволяет выявить ангиоархитектонику грудного протока и предлежащих к нему лимфатических узлов, поэтому при оперативных вмешательствах в брюшной полости и забрюшинном пространстве есть возможность путем введения контрастных веществ в лимфатические узлы этой области произвести дуктографию. Но при этом в наших гистологических исследованиях после дуктографии мы обнаружили в просвете поврежденного грудного протока колибациллярную флору, которая, по-видимому, выдавливалась в грудной проток из лимфатических узлов при производстве лимфаденографии. Этот факт играет боль­шую роль для объяснения диссеминации раковых клеток и инфек­ции по всему организму и может объяснить лихорадящее состоя­ние после производства лимфографии, которое наблюдается в некоторых случаях в клинике. Широкое внедрение метода лимфографии в клинику и в экспериментальное исследование связано с физиологией лимфатической системы, скорость лимфооттока в которой меньше, чем скорость в кровеносной системе. Малая скорость лимфооттока и полное заполнение сосудов контрастным веществом с вытеснением лимфы из них обуславливает хорошее контрастирование сосудов и получение качественных лимфограмм. Метод лимфографии более прост и не требует сложной рентгеновской аппаратуры, которая необходима при ангиографии.

В последнее десятилетие для изучения лимфатической системы применяются радиоактивные изотопы. Кровеносные капилляры, обеспечивая дренирующую функцию, всасывают, в основном, кристаллоидные вещества. Это объясняется большой скоростью кровообращения, а также низким коллоидно-осмотическим капиллярным давлением лимфы. В то же время более крупные по величине вещества, коллоидные и корпускулярные, резорбируются в лимфатическую систему. Наряду с этим лимфатическая система обладает большой проницаемостью для воды и кристаллоидных веществ. Эти вещества проходят через стенку лимфатического сосуда и лимфоузла в окружающие ткани, где резорбируются кровеносными капиллярами. Лимфатическая система, обладая транспортной способностью, перемещает лимфу от периферии к центру, т.е. из мелких лимфатических сосудов в более крупные, с некоторой задержкой тока в регионарных лимфатических узлах, производных лимфатических сосудов. На скорость лимфооттока влияет также пульсация артерий, скорость артериального и венозного кровотоков как в норме, так и в патологии. Радиоизотопный метод определения резорбционной способности лимфокапилляров, лимфодинамики и скорости лимфотока основан на свойстве лимфатических сосудов всасывать коллоидные частицы и транспортировать их по лимфопутям-истокам грудного протока, который, впадая в венозную систему, доставляет изо­топы в большой круг кровообращения.

В заключение анализа методов исследования лимфатической системы можно сказать, что применение каждого из них углубляло знания по анатомии, физиологии и патологии лимфатической системы.

Вышеописанные методы использовались для исследования сосуди­стой системы вообще и лимфатической системы в частности. Поэтому данные, полученные этими методами на субмакроскопи­ческом уровне следует считать достаточно полными и достоверны­ми.

Объективность научных данных зависит от правильно выбран­ного метода исследования. Но, ознакомившись со всеми существующими методами исследования сосудистой системы и в частности лимфатической, мы убеди­лись, что применение только одной какой-либо из них не может дать исчерпывающих данных по морфофункциональному исследова­нию ангиологии - клинической анатомии грудного протока и его истоков. Поэтому мы в своей работе использовали вышеописанный комбини­рованный метод, позволяющий изучить лимфатическую систему от микро- до макроанатомии, а также выявить различные функцио­нальные состояния ее, как в клинике, так и в эксперименте.

В отечественной лимфологии была использована в основном дедуктивная методология, в которой имел место инъекционный метод изучения сосудистой системы.

В изучении лимфатической системы сформировалась своя отечественная научная школа.

Одним из ее основателей является выдающийся русский фармаколог И.М. Догель (1830-1916). В 1854 г. окончил Медико-хирургическую академию; в 1863 г. защитил докторскую диссертацию о строении и функциях лимфатических желез. С 1869 г. - профессор кафедры фармакологии Казанского университета. Целью исследований была сравнительная анатомия, физиология и фармакология сердечно-сосудистой и нервной системы. «Сравнительная анатомия, физиология и фармакология кровеносных и лимфатических сосудов», т. 1, т. 2, Казань, 1903-1904 гг. В этом фундаментальном труде обобщены данные зарубежной и отечественной литературы по исследованию сосудистой системы и в основе имеет место принцип изучения анатомии по положению и строению лимфатических сосудов и их узлов с выделением областей.

Основателем отечественной лимфологии и школы в анатомии является крупный анатом Г.М. Иосифов (1870-1933). Основные труды его посвящены исследованию лимфатических сосудов инъекционными методами. Впервые всесторонне исследовал строение и функции системы движения лимфы в организме, описав морфофункциональное значение цистерны грудного протока как периферического сердца (1904г.). Им создана теория лимфатических коллекторов. Им издана монография «Лимфатическая система человека с описанием аденоидов и органов движения лимфы», (Томск, 1914г., 1930г.) последняя на немецком языке.

Лимфа – от латинского слова lympha – чистая вода (влага), образующаяся из плазмы крови, путем её фильтрации в межтканевое пространство и оттуда в лимфатическую систему, является основой метаболического гомеостаза органоспецифических клеток. Её количество в человеке от 1-2 литров, а в патологии до 6.

В эпоху Возрождения с ней связывали душу, а в русской литературе в конце XIX и начале XX вв. употреблялось слово лимфатический – душевный.

В успехах отечественной лимфологии следует особо выделить работу А.Г. Мамуровского «Микроскопические исследования движения лимфы и расстройство его при пассивной гиперемии и воспалении» (1986).

Фундаментальные положения этого исследования: впервые в филогенетически сформированной реакции воспаления – сосудисто-мезенхимиальной в фазе экссудации выявил увеличение резорбционной способности лимфатической системы. Диаметр лимфатических капилляров увеличивается с усилением функции, так как тромбоз лимфатических сосудов отсутствует; резорбционная способность в очаге воспаления возрастает в 5 раз, с увеличением количества белка в 2,5 раза.

Вышеуказанная закономерность в воспалении разрешает отек, в морфологии и клинике это констатируется через лимфангаит, лимфоденит.

Выдающийся отечественный анатом Д.А. Жданов (1908-1971) – академик АМН, ученик известного анатома, создателя школы Г.М. Иосифова, издал 4 монографии по анатомии лимфатической системы человека и животных, по анатомии нервной системе, истории отечественной и зарубежной анатомии (Леонардо да Винчи - анатом, М.-Л. 1955 г.).

В основе научно-методических исследований Д.А. Жданова имел место анатомо-физиологический подход.

В монографии о функциональной анатомии лимфатической системы (1940 г.) Д.А. Жданов показал взаимосвязь строения и функции лимфатических сосудов и узлов и анатомически обосновал проблему коллятерального лимфообращения.

Фундаментальные исследования Д.А. Жданова «Хирургической анатомии грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловища» (1945), удостоенная государственной премии, содержит данные о возрастных различиях начала и топографии грудного протока и о корреляциях индивидуальных особенностей лимфатических стволов с телосложением. Данное исследование в клинико-морфофункциональном анализе явилось основой изучения проблемы повреждения грудного протока и лимфоистечения.

В монографии «Общая анатомия и физиология лимфатической системы» (1952) приведены результаты комплексных морфофизиологических исследований лимфатических сосудов и узлов человека. Д.А. Жданов изучил влияние окольных путей лимфотока на различные внутренние органы, пересмотрел анатомию лимфатической системы кожи.

В анализе гематолимфатических взаимоотношений кровеносных лимфатических сосудов указывает на впервые установленный отечественным учеными факт, что соотношение кровеносных и лимфатических сосудов в различных участках серозной оболочки брюшинной полости не одинаково.

На диафрагме слепой кишки и части толстых кишок лимфатических сосудов в 5–20 раз больше, чем кровеносных и указывает, что в брюшинной полости существует «элективно функционирующие зоны транссудации и резорбции». К первым относятся брюшина тонкого кишечника, брюшина широких связок матки. Ко вторым - брюшина диафрагмы и слепой кишки, брюшина малого таза. Циркуляция жидкости в брюшинной полости происходит организованно только от зон транссудации к зонам резорбции.

Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишки весьма многочисленны и их в 3–4 раза больше, чем кровеносных.



В клинико-морфофункциональном анализе в клинической лимфологии эта закономерность оценивается соотношением количества артерий – основой ОЦК в органах и системах и дренирующей системы вен и лимфатических сосудов, где существует закономерность: 5 артериям ЖКТ (печеночная, желудочная, селезеночная и 2 верхнебрыжеечные соответствуют 2 вены: селезеночная и верхнебрыжеечная, а физиология всасывания и дренирования в компенсации обеспечивается количеством лимфатических сосудов и узлов и ангиархитектоникой дренирующей системы, где система воротной вены идет слева направо в печень, а лимфоток сосудов слева направо из кишечника и печени с формированием сегментов лимфатической системы – сосудисто-нервных пучков и их вегетативных сплетений, количество которых наибольшее в органах ЖКТ. Вышеуказанная закономерность фактологии и в морфофункциональных связях в кроволимфообращении доказывает асимметрию строения лимфатической системы и обосновывает операцию дренирования грудного протока при патологии. (И.А. Ибатуллин 1975, 1977, 1994).

Выдающиеся достижения в отечественной морфологии, в частности в лимфологии были реализованы в проведении международного конгресса морфологов.

Дмитрий Аркадьевич основал в анатомии анатомо-физиологический подход и создал школу М.Г. Привес, Р.А. Курбская, В.Н. Надеждин, Г.С. Сатюкова, В.В. Федяй, М.Р. Сапин, А.В. Борисов и др.

В ангиологии с дедуктивной методологией сосудисто-нервного пучка классическими инъекционными методами и изучением гистоструктур сосудов в отечественной школе раздел лимфатической системы соответствовал фундаментальным исследованиям зарубежной литературы, в частности, изучению лимфатической системы Rouviere H. Anatomie des lymphatiques de l’homme, Paris, 1932; Rouviere H. et Valette G. Physiologie du systeme lymphatique, p. 159, Paris, Masson 1937. Фундаментальные положения в закономерностях изучения анатомии по локализации лимфатических узлов и сосудов обоснованы по отношению органов, т.е. по их синтопии. Вышеуказанные закономерности в настоящее время без выделения функциональных единиц и микроциркуляции-кроволимфообращения сосудисто-нервных пучков используется в международных классификациях по лимфогенному метастазированию эпителиальных опухолей рака по отношению органов и их частей, что в клинико-морфофункциональном анализе не обосновывает закономерность метастазирования с поражением отдельных лимфатических узлов, соотносимых с первичными и вторичными ветвями сосудисто-нервных пучков.

Вышеуказанные закономерности в прикладных задачах клиники обосновали клинико-морфофункциональный анализ сосудисто-нервных пучков с микроциркуляцией доминирующей системы с соотношением их к органам и системам с формированием концепций ангионеврологии, ангиогастроэнтерологии, ангиоурогинекологии и др.

Вышеуказанная закономерность в разделе изучения лимфатической системы с запросами обосновал изучение лимфатической системы в воспалительных процессах и в закономерностях метастазирования TNM, где N – лимфогенное метастазирование с поражением отдельных лимфатических узлов, органов и систем по принципу лимфангаит-лимфоденит с обоснованием в эмбриогенезе кроволимфообращения, основой которого является ангиодермальный эпителий.

Вышеизложенная концепция обосновала изучение лимфатической системы на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, где в учебно-педагогическом процессе имелась тесная связь теории и практики, т.к. на кафедрах преподавателями, как правило, были практические хирурги со знанием анатомии и морфологии.

В казанской медицинской научной школе основателем изучения лимфатической системы был И.М. Догель, который защитил диссертацию в 1863 г. о строении и функциях лимфатических желез и с 1869 г. был профессором кафедры фармакологии Казанского университета. Им была издана фундаментальная работа, приведенная выше.

На кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии, руководимой П.М. Красиным с 1917 по 1928 г., сформировалось направление по изучению клинической лимфологии, основу которой заложили работы член-корреспондента АМН СССР профессора, выдающегося ученого, клинициста-морфолога Б.В. Огнева (1901-1978), который с 1924 по 1932 г. работал на кафедре оперативной хирургии КГМИ ассистентом, доцентом, который в последующем заведовал кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Центрального института совершенствования врачей г. Москвы, утверждая клиническую анатомию. Им был разработан метод тонкой наливки мельчайших сосудов брюшины и кишечника. Этот метод в ангиологии создал основу многих работ, а в последующем идеи этого выдающегося ученого заложили основу изучения в клинической лимфологии лимфатических сосудов и узлов как основной структуры сосудисто-нервного пучка, т.е. продолжили гениальные идеи Н.И. Пирогова. В 1925 г. за работу «Кровеносные сосуды илиоцекальной области, червеобразного отростка» 1925 г., которая была переведена на немецкий язык и была удостоена премии.

«Пути оттока лимфы от яичка, яичника и червеобразного отростка», докторская диссертация, 1937; «Тончайшие кровеносные сосуды человека и их клиническое значение», 1940 на Всесоюзном съезде молодых ученых присуждена 1-ая Всесоюзная премия. «Тончайшие кровеносные сосуды пищеварительного тракта человека» 1945; «Экспериментальное обоснование перевязки венечных сосудов сердца», 1945; «Значение лимфатической системы при распространении раневого сепсиса», 1945; «Тончайшие кровеносные сосуды желчного пузыря и желчных ходов», 1946; «Экспериментальное обоснование пересадки сердца у теплокровных», 1947; «Теоретическое и практическое значение асимметрии нервной и сосудистой системы», 1948; «Тончайшие сосуды мочеполовой системы», 1953; «Кровеносные сосуды сердца в норме и патологии», 1954; «Клиническое значение третьего левого грудного симпатического ганглия», 1958.

За работу «Кровоснабжение центральной и периферической нервной системы человека» ему и коллективу сотрудников была присуждена премия Н.Н. Бурденко, а за труд «Кровеносные сосуды сердца в норме и патологии» - международная премия «Почетный диплом».

В клинических наблюдениях раненых (1942) с артериовенозными шунтами при патологии органов таза Б.В. Огнев констатировал выраженную флебогипертонию с нарушением физиологии сердца, диагностцируемое по электрокардиограммам и гипертрофии правого желудочка сердца высказал теоретическое положение, что это, как правило, сопровождается одновременным нарушением функций лимфатической системы. Данное наблюдение было им опубликовано в журнале «Госпитальная хирургия». Эта идея в последующем обосновала экспериментальные исследования с одновременным изучением дренирующих систем: венозной и лимфатической – дозированную окклюзию воротной вены с изучением лимфатической системы различных отделов ЖКТ, а также при аортовенозном шунтировании почек и органов малого таза.

Б.В. Огнев в 1971 г. обосновал, что «в норме и патологии теперь уже нельзя изучить только одно сердце без одновременного изучения всей сосудистой системы, разумеется кровеносной и лимфатической, а последнее – без изучения сердца. Условности в раздельном изучении этих систем с методологической и функциональной точек зрения должны постепенно уходить в прошлое, а будущее заключается в одновременном изучении всех этих систем и обменных процессов». «Лимфатическая система в эксперименте и клинике» 1971, Москва; «Хирургия», №2, 1971.

В условиях эксперимента с методом прижизненной лимфографии изучена динамика образования окольных лимфатических путей при удалении и пересадке подколенных лимфатических узлов на задней конечности собак (И.А. Юсупов, 1967); «Хирургия грудного протока», 1984.

Отдельным разделом изучения изменений лимфатической системы органов брюшной полости представляли опыты с дозированной перевязкой основного ствола воротной вены (Х.Р. Ахриев, С.У. Джумабаев, А.К. Полонский). Авторы показали прямую зависимость между портальным кровообращением и лимфообращением.

При частичном сужении просвета основного ствола вены сначала наступает застой в этой системе, а в хилозных сосудах всасывание хилозной массы продолжается. При острой блокаде наступает застой этой системы с увеличением диаметра всех ветвей воротной вены с последующим расширением всех хилозных сосудов. Венозный застой сопровождается кровоизлиянием в брыжейке и стенках кишечника с уменьшением и всасыванием содержимого из кишки ворсинками. Из этих опытов видна прямая зависимость между функцией дренирующих систем: кровеносной и лимфатической (хилозных систем). В изучении функциональных взаимосвязей между отдельными системами и органами позволило изучить неотъемлемую часть ее, кровяное давление в ретикулярной системе костей как плоских, так и трубчатых. Б.В. Огнев, И.Ф. Перфильева и др.). Одновременное изучение внутрикостного кровяного давления с экспериментальным изменением просвета брюшной аорты нижней полой вены вызывало закономерность изменение внутрикостного кровяного давления с асимметрией показателя в тазовых костях.

Ученик Б.В. Огнева С.У. Джумабаев в г. Андижане в 1989-1991 гг. продолжил исследования лимфатической системы в клинике.

Нами в развитии идей моего учителя Б.В. Огнева разработан комплекс методических приемов по изучению клинической лимфологии в разделе проблему лимфоистечения: впервые установлена закономерность асимметрии строения лимфатической системы. VI международный конгресс лимфологов (1977) «Этиология и патогенез лифоистечения». VII международный конгресс лимфологов (1979).

В клинико-морфоэкспериментальных исследованиях респираторной дыхательной недостаточности различного генеза (асфиксии, пневматорекс и закрытая травма груди), перитонита нами впервые разработан комбинированный комплекс методических приемов изучения кроволимфообращения в динамике с обоснованием патогенеза состояний на раннем периоде догоспитальном до 4 ч. и в последующем на различных сроках.

В диссертационной работе Б.В. Огнева (1937) основополагающим явилась концепция выделения фрагментов лимфатической системы брюшной полости, основой которой являлись сосудисто-нервные пучки.

В вышеуказанной закономерности Е.Я. Выренков (1955) установил, что для подвздошно-тазового фрагмента по Б.В. Огневу или пограничного сегмента имеется наружно-подвздошный или нижних конечностей и подчревный органов малого таза.

В вышеуказанной закономерности нами на основе выделения в системогенезе морфофункциональных единиц сосудисто-нервных пучков в клинической лимфологии. Проведено исследование клинической анатомии грудного и правого протоков и их истоков нами установлено, что лимфатическая система че­ловека состоит из 17 сегментов, из которых 6 парных и 5 непарных, возникающих из 8 эндотелиальных зачатков. В каждом из сегментов имеется 2—3 субсегмента.

Сегментам лимфатической системы и их узлам соответствуют артерии. Число сег­ментов в различных частях тела неодинаково: так, в брюшной и тазовых полостях их 10, а в области шеи и грудной полости — 7. Такое распределение сегментов связано с особенностями метаболизма, неравномерным развитием артерий большого круга кровообращения, которые, обеспечивая процессы обмена веществ и иммунологи­ческой реактивности, предопределяют неравномерное развитие дренирующих сис­тем, и в частности сегментов лимфатической системы. Знание сегментарного строе­ния лимфатической системы человека позволяет морфологу системно-структурно изучать сосудистую систему вообще и лимфатическую в частности, а клиницисту — глубже понять иммунологическую реактивность и патологию инфекционных процес­сов — как местные их проявления в сегментах, так и общую генерализованную реак­цию лимфатической системы (Ибатуллин И.А., 1973, 1985, 1990).

Разработанная нами классификация имеет большое значение в практической медицине: она позволяет объяснить защитно-приспособительные реакции человека в виде иммунологической реакции на инфекционные процессы, вникнуть в тече­ние раковых процессов, а в некоторых случаях улучшить диагностику этих процес­сов и обосновать радикальность хирургического лечения заболевания. Данная клас­сификация позволяет также до некоторой степени предвидеть отдаленные резуль­таты оперативного лечения некоторых форм рака.

Нами выявлена закономерность «Чем ближе расположен сегмент лимфатической системы к сердцу, тем хуже отдаленные результаты». Вышеизложенное подтверждается раком средней трети пищевода и центральным раком легкого.

В радикализме лимфодесекции, как правило, должны удаляться лимфатические сосуды и узлы двух сегментов.

В анализе гемотолимфатических взаимоотношений лимфатические узлы, производные лимфатических сосудов, как правило, располагаются в адвентиции артерий или вен и в кровоснабжении повторяют закономерность эндокринной железы, т.е. в функциональном отношении они ранее в медицинской литературе имели название «лимфатическая железа», т.к. в секреторной функции синтезировали иммуноглобулины, антитела, а в герменативных зонах эндокриноциты продуцировали специфические клетки иммунной системы – лимфоциты. Иннервация их едины с элементами сосудисто-нервного пучка – симпатической нервной системы. Следует отметить, что приводящих сосудов в лимфатическом узле больше, чем отводящих и в этой закономерности приносящие лимфатические сосуды дренируют не один орган, а несколько. Эта группа лимфатических узлов, как правило, располагается в адвентиции первичного сосудисто-нервного пучка у места впадения в лимфатические сегменты - сосуды или в грудные протоки. Поэтому эти лимфатические узлы в инфекционных процессах иммунологической реактивности являются составной частью иммунной системы. В вышеуказанные закономерности инфекционные процессы по принципу лимфонгаит – лимфаденит предопределяют взаимосвязи лимфатических сосудов с рядом лежащими органами и поэтому диссертационная работа Б.В. Огнева (1937) объясняет при деструктивных формах аппендицита с вовлечением брюшины и лимфатических сосудов вовлечение в воспалительный процесс правых придатков, что в клинике обосновывает непроходимость маточных труб, лежащее в основе бесплодия, что констатировано еще в прошлом веке (Микулич). Вышеуказанная закономерность обосновывает за счет единства лимфатических узлов возможность инфицирования правой почки с возникновением пиелонефрита, что констатируется по раздельной катеризации мочеточников с изучением состава мочи. Аналогичная закономерность в клинике обосновывает инфицирование желчевыводящих путей. Б.В. Огневым и А.Н. Сызгановым в 1929 г. в изучении лимфатической и хилозной систем в брюшной полости явился метод прижизненной «биологической инъекции» по И.П. Павлову установили, что перевязка одного их хилозных сосудов брыжейки тонкой кишки ведет к его расширению, недостаточности клапанного аппарата и появлению обратного тока белой хилозной массы в этом сосуде.. Такая закономерность была неоднократно установлена во время операций при раке желудка у человека.

При операциях по поводу злокачественной опухоли желудка или кишечника блокированные метастазами регионарные лимфоузлы не наполнятся хилозной массой, а нормальные – станут от нее белыми. Этот феномен был установлен сначала в условиях эксперемента, а затем уже в условиях клиники.

Изучение фрагментов брюшной полости выявило закономерность в 15% в наличии межсегментарных коммуникаций, что обосновывает окольные пути лимфооттока и возможность инфицирования при недостаточности в лимфатической системе рядомлежащих органов. Эта закономерность в онкологии выявляется, как правило, при раковом поражении стадии T3 с раковым карциономотозом сальника (И.А. Ибатуллин, 2003).

В клинико-морфофункциональном анализе правил лечения различных форм рака с поражением органов имеет место лимфоаденоктомия-лимфодесекция. При этом удаление лимфатических узлов, лежащих в адвентиции артерий, сопровождается периартериальной симпатэктомией, которая разрешает спазм и улучшает микроциркуляцию с реализацией аксиомы васкуляризации – основы репаративно-пролиферативной регенерации.

В хирургии при мобилизации органов, как правило, констатируется исчезновение пульсации артерий, поэтому после окончания операции мы рекомендуем новокаинизацию первичных сосудисто-нервных пучков или региональные блокады (И.А. Ибатуллин и др., 1996, 2003).

В реконструктивной хирургии, в частности в онкологии, а лимфодесекция, которая, как правило, сопровождается лимфореей от 400 до 700 мл, в которой содержатся все иммунологические эффекторы – лимфоциты и иммуноглобулины, которые в после операционной болезни в полостных операциях и, в первую очередь, в брюшинной полости предупреждает реализацию условно патогенной в патогенную, т.е. ликвидирует возможность возникновения перитонита. Вышеуказанная закономерность нами установлена в изучении проблемы лимфоистечения, т.к. при лимфорее со скопившейся лимфой гнойно-воспалительные процессы отсутствуют, что можно также констатировать при радикальных операциях по поводу рака молочной железы, где лимфоистечение предупреждает осложнения виде гнойно-воспалительных процессов (И.А. Ибатуллин, 1980).

Данное научное положение с вышеуказанных позиций подчеркивал Д.А. Жданов (1951), который на V Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов утверждал, что «дальнейшее развитие классификации узлов должно идти в направлении развития их, как предложил Б.В. Огнев».

Одним из основоположников клинической лимфологии также являлся действительный член Академии наук Казахстана профессор А.Н. Сызганов, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Алма-Атинского гос. мед. института, который с 1924-1927 гг. работал вместе с Б.В. Огневым ассистентом кафедры оперативной хирургии КГМИ. Им на основе докторской диссертации издана монография «О лимфатической системе почек и почечных оболочек человека», Алма-Ата,(1940) и «О коолатеральном лимфообращении» (1932). Сызгановым разработан «метод инъицирования корней лимфатических сосудов кислородом орошением поверхности серозной оболочки 3-5% раствором перекиси водорода. Последняя через стоматы проникает в корни лимфатических сосудов, где каталаза лимфы отщепляет от перекиси водорода кислород, который наполняет капиллярные лимфатические сети и распространяется в отводящие лимфатические сосуды».

Вышеуказанный факт в настоящее время в эндоскопической хирургии обосновывает введение кислорода в брюшную полость при операциях на органах брюшной полости и оксигенотерапию в послеоперационной болезни. Морфологически это обусловлено тем, что, по законы Л. Тейхмана, к мезотелию брюшины предлежит лимфатический капилляр, а проникновение кислорода в лимфатический капилляр и лимфу обеспечивает оксигенацию плазмы крови и нормализацию функции эндотелия. Исследования А.Н. Сызганова предопределили научно-исследовательское направление по лимфологии в академии. Им также в 1932 г. в онкологии для селективного удаления лимфатических узлов при раке предложена методика перед операции по поводу рака губы вводить химический краситель в слой подслизистой щеки и мышц нижней губы, а в последующем при операции лимфодесекции в подчелюстной области в адвентиции лицевой артерии и ее ветвей выявлять окрашены ли лимфатические узлы, т.е. без метастазов и блокированный с отсутствием красителя с наличием метастазов. В последующем данная методика была использована для выявления метастазов, в частности при поражении пищевода на различных уровнях и в других областях.

Если медицина — наука о здоровом и больном человеке, то положения кли­нической анатомии обосновывают профилактику заболеваний и современные патогенетические методы лечения по принципу «нужно лечить больного, а не болезнь».

В основе научных исследований, как правило, имеет место идея, методология, факты, анализ которых обосновывает теорию, а в практических рекомендациях патогенез заболевания и метод лечения реализуя аксиому Р.Вирхова «Практическая медицина – это применение теоретической медицины».





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница