Рациональная фармакотерапия



страница1/6
Дата10.06.2018
Размер0.95 Mb.
#27917
ТипУчебно-методическое пособие
  1   2   3   4   5   6


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра акушерства и гинекологии


Ю. А. ЛЫЗИКОВА,

Е. А. ЭЙНЫШ


РАЦИОНАЛЬНАЯ

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Учебно-методическое пособие

для студентов 4, 5, 6 курсов всех факультетов,

обучающихся по специальностям «Лечебное дело»

и «Медико-диагностическое дело»
Гомель

ГомГМУ


2011

УДК 618.1-085(072)

ББК 57.1:52.81

Л 88


Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой нормальной физиологии

Гомельского государственного медицинского университета



Э. С. Питкевич

Лызикова, Ю. А.

Л 88 Рациональная фармакотерапия гинекологических заболеваний: учеб.-

метод. пособие для студентов 4, 5, 6 курсов всех факультетов обучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело» / Ю. А. Лызикова, Е. А. Эйныш. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2011. — 48 с.

ISBN 978-985-506-357-6


Учебно-методическое пособие содержит информацию о современных препаратах, рекомендованных для лечения гинекологических заболеваний. Соответствует учебному плану и программе для студентов медицинских вузов Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Предназначено для студентов 4, 5, 6 курсов всех факультетов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело».
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 17 марта 2011 г., протокол № 3
УДК 618.1-085(072)

ББК 57.1:52.81


ISBN 978-985-506-357-6 © Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2011

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

Гиперпластические процессы эндометрия — наиболее распространенное патологическое состояние у пациенток перименопаузального периода. Нарушение гормонального состояния женщины в период возрастных перестроек приводит к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и развитию гиперпластических процессов. Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. К причинам гиперэстрогении относятся:



  • персистенция фолликула;

  • атрезия фолликулов;

  • фолликулярные кисты;

  • опухоли тека-клеток;

  • гиперплазия коры надпочечников;

  • нарушение гонадотропной функции гипофиза;

  • некорректное применение эстрогенов;

  • изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз);

  • гиперплазия коркового слоя надпочечников.

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. В развитии патологии эндометрия принимают участие факторы роста — биологически активные вещества, которые стимулируют процессы дифференцировки и клеточного деления. На процессы, происходящие в эндометрии, непосредственно оказывают влияние трансформирующие факторы роста (ТФР-ос, ТФР-р), инсулиноподобные факторы роста (ИПФР-1, ИПФР-2), сосудистый эндотелиальный фактор роста. Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой оболочки тела матки, значительно реже — базальный.

Согласно гистологической классификации, гиперпластические процессы эндометрия подразделяются на 3 типа:

1. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия.

2. Полипы эндометрия.

3. Атипическая гиперплазия.

Гиперплазия эндометрия — активная пролиферация желез и стромы эндометрия без (железистая) и с образованием кист (железисто-кистозная).

Полип эндометрия — очаговая гиперплазия эндометрия. Различают: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные полипы.

При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно-расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов, в кистозно-расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой оболочки тела матки с нарушенным кровообращением.



К предраковым заболеваниям эндометрия с морфологических позиций относят:

  • атипическую гиперплазию;

  • очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы.

Однако вероятность перехода в рак высока не только у атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку. Условия, способствующие этому: нейрообменно-эндокринный синдром, возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование).

Клинические проявления патологии эндометрия: мено- и метроррагии.

Решающим методом диагностики патологии эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, полученного при раздельном диагностическом выскабливании.



Лечебная тактика при гиперпластических процессах эндометрия зависит от гистологического ответа, возраста, наличия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии и состоит из нескольких этапов:

Остановка кровотечения:

  • хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки;

  • негормональный гемостаз (дицинон);

  • антианемическая терапия.

Гормональная терапия (эффект временной менопаузы на срок 6 месяцев) после получения результатов гистологического исследования:

  • гестагены;

  • агонисты гонадотропин — рилизинг гормона (аГнРГ) (Бусерелин, Люкрин-депо).

Профилактика рецидива:

  • гестагены (норколут, дюфастон);

  • комбинированные оральные контрацептивны (Марвелон, Ригевидон).

  • контроль эффективности проведенного лечения (УЗИ, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия).

Вид гормонотерапии зависит от особенностей гистологической картины эндометрия, возраста пациентки, наличия сопутствующих гинекологических заболеваний, соматического статуса, а также наличия противопоказаний.

! Метод лечения определяют после получения результата гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса.

В консервативном лечении гиперпластических процессов используют:



  • гестагены;

  • комбинированные оральные контрацептивы;

  • антигонадотропины;

  • агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

ГЕСТАГЕНЫ

Все гестагены относят к:

  • производным 19-нортестостерона:

— с этинильным радикалом у С17: Норэтинодрел, норэтиндрон¸ Тиболон, этинодиола диацетат, Гестоден, Дезогестрел, Левоноргестрел, Норгестимат, Норгестрел;

— без этинильного радикала С17: Диеногест;



  • производные прогестерона: Дидрогестерон, Мегестрол (ацетат), Медроксипрогестерон, Номегестрол, Промегестон, Хлормадинон (ацетат), Ципротерон (ацетат);

  • производные спиролактона: Дроспиренон.

Основные биологические эффекты прогестерона:

1) вызывает секреторную трансформацию пролиферирующего под влиянием эстрогенов эндометрия;

2) участвует в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы по механизму обратной связи;

3) способствует образованию густой и вязкой цервикальной слизи;

4) снижает активность гладкой мускулатуры матки и половых путей;

5) определяет подъем базальной температуры во второй фазе менструального цикла;

6) влияет на обменные процессы в организме женщины (преобладают катаболические эффекты);

7) имеет антиэстрогенный эффект.

Все гестагены можно разделить на:


    • натуральные (прогестерон);

    • синтетические.

Прогестагены подавляют продукцию лютеинизирующего гормона, не влияя на уровень фолликулостимулирующего гонадотропина. Проникая внутрь клетки, гестагены связываются с цитозольными рецепторами, представляющими собой ядерные белки. В результате изменяется транскрипция специфических генов, что обусловливает физиологические и морфологические изменения в органах-мишенях — геномные эффекты гестагенов. Развиваются геномные (медленные) эффекты в течение нескольких часов и даже суток.

Влияние синтетических прогестагенов на эндометрий определяется типом химического вещества, в частности, дериваты 19-нортестостерона (норэтистерон, линестренол) оказывают неодинаковое воздействие на различные компоненты эндометриальной ткани: строма резко васкуляризируется, становится отечной и приобретает признаки децидуальной трансформации; напротив, железы атрофируются и теряют секреторную способность. Искусственные прогестагены активно связываются с эстроген- и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам, — т. е. обладают прямым антиэстрогенным и антипрогестероновым действием. Спектр фармакологической активности прогестагена определяется величиной собственного гестагенного эффекта, а также наличием или отсутствием частичной андрогенной, антиандрогенной, антиминеролокортикоидной и глюкокортикоидной активности. Группа производных прогестерона очень разнородна по своей химической структуре и эффектам; фактически каждый гестаген уникален по своим характеристикам.



Основными фармакологическими эффектами синтетических гестагенов являются следующие:

  • гестагенный эффект — способность вызывать секреторные изменения подготовленного эстрогеном эндометрия и способность подавлять выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), что приводит к блокаде овуляции. По гестагенной активности производные 17-гидроксипрогестерона равны или незначительно превосходят эффект натурального прогестерона, а производные 19-НТ значительно сильнее прогестерона;

  • слабый эстрогенный эффект есть у норэтистерона и тиболона, поскольку при их первичном прохождении через печень образуются метаболиты с эстрогенной активностью (способные связываться и активировать эстрогенные рецепторы);

  • антиэстрогенный эффект отмечается у всех синтетических гестагенов, но наиболее выражена у представителей 19-нортероидов;

  • андрогенный эффект имеется у производных 19-нортероидов (за исключением диеногеста). Принято считать, что у наиболее современных препаратов этой группы — дезогестрела, гестодена, норгестимата остаточная андрогенность не имеет клинического значения;

  • антиминералокортикоидный эффект имеется только у одного прогестагена — дроспиренона;

  • антиандрогенный эффект имеется у ципротерона, диеногеста, дроспиренона и хлормадинона, относительная активность которых составляет соответственно 100, 40, 30 и 15 %.

Противопоказания к назначению прогестагенов:

  • злокачественные опухоли молочных желез и половых органов; тяжелые нарушения функции печени;

  • гепатит;

  • холестатическая желтуха;

  • синдромы Ротора и Дубина-Джонсона;

  • беременность;

  • кровотечения из половых путей неясной этиологии;

  • тромбоэмболические заболевания.

«Чистые» гестагены-прогестагены, главным образом, применяют для лечения гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах, в репродуктивном возрасте чаще используют комбинированные соединения — эстроген-гестагенные препараты или так называемые комбинированные оральные контрацептивы (КОК). В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают, преимущественно, эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием.

КОМБИНИРОВАННЫЕ

ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК)

Механизм контрацептивного действия КОК:

  • подавление овуляции (прогестагенный компонент по механизму отрицательной обратной связи блокирует выделение гонадотропинов фолликулостимулирующего (ФСГ) и ЛГ);

  • изменение характера шеечной слизи (под влиянием прогестагенного компонента);

  • изменения эндометрия, препятствующие имплантации (прогестаген препятствует пролиферации и наблюдается ранняя и неполноценная секреторная трансформация).

Влияние КОК на репродуктивную систему:

1) гипоталамус-гипофиз: уровень ЛГ и ФСГ снижается, предовуляторные пики отсутствуют; при подавлении гипоталамической активности может уменьшаться синтез пролактинингибирующего фактора и, как следствие этого, увеличивается уровень пролактина и появляется галакторея (при приеме низкодозированных КОК — встречается крайне редко);

2) яичники уменьшаются в размерах уже в первые 6 месяцев приема препаратов, макроструктура их соответствует периоду постменопаузы; отмечается нарушение ответной реакции яичников на введение экзогенных го надотропинов;

3) эндометрий: при монофазной контрацепции в слизистой оболочке тела матки происходит быстрая регрессия пролиферативных изменений и преждевременное (10-й день цикла) развитие неполноценных секреторных преобразований, отек стромы с децидуальной трансформацией, степень которой варьирует в зависимости от дозы прогестагенного компонента; при длительном приеме КОК нередко развивается временная атрофия желез эндометрия;

4) шейка матки: наблюдаются гиперсекреция и изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пенетрации как сперматозоидов, так и микроорганизмов;

5) влагалище: в эпителии отмечаются преобразования, идентичные таковым в прогестероновую фазу менструального цикла.

Противопоказания: беременность, тромбоэмболические заболевания, тромбоз глубоких вен, сосудистые заболевания, инсульт в анамнезе, злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез, тяжелые нарушения функции печени, цирроз, острый вирусный гепатит, кормление грудью (до 6 месяцев), активное курение (более 10–12 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет, артериальная гипертензия (уровеь АД 160/100 мм рт. ст. и выше), диабет (осложненный нефропатией, ретинопатией, неврологическими осложнениями, а также при длительности заболевания более 20 лет); ишемическая болезнь сердца, осложненные пороки клапанов сердца, головные боли с выраженной фокальной неврологической симптоматикой.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом КОК, связаны с нарушением эстроген-гестагенного баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците. Указанные осложнения (побочные эффекты) принято подразделять на эстроген- и гестагензависимые:

  • Эстрогензависимые побочные эффекты: тошнота, рвота, мастодиния, циклическая прибавка массы, усиление влагалищных слизистых выделений, повышение АД, головная боль, головокружение, раздражительность, судороги ног, вздутие живота, хлоазма, тромбофлебит, ухудшение переносимости контактных линз, ухудшение состояния варикозных вен.

  • Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты: повышение аппетита, прибавка массы тела, депрессия, утомляемость, понижение либидо, акне, увеличение сальности кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головная боль, скудные менструации, приливы, сухость влагалища, кандидоз влагалища, холестатическая желтуха, ухудшение состояния варикозных вен.

  • При недостатке эстрогенов: раздражительность, мажущие межменструальные кровянистые выделения в начале и (или) середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, снижение либидо, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия.

  • При недостатке прогестагенов: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, обильная менструальноподобная реакция или ее задержка.

АНТИГОНАДОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Для лечения гиперпластических процессов эндометрия (особенно его предраковых состояний) нередко используют даназол — производное 17-а этинил-тестостерона с преимущественным антигонадотропным действием. Фармакодинамический эффект даназола проявляется в развитии искусственной псевдоменопаузы. Антигонадотропное действие препарата заключается в блокировке пиковых выбросов фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов при сохранении их базального уровня секреции. Кроме этого, даназол подавляет компенсаторное увеличение гонадотропинов в ответ на вызванное им понижение эстрогенной насыщенности. Даназол уменьшает продукцию печенью глобулина, связывающего половые стероиды, а также отделяет от него тестостерон, увеличивая, таким образом, концентрацию свободного тестостерона в организме. Следовательно, даназол тормозит стероидогенез в яичниках, связывает андроген- и прогестеронзависимые рецепторы в эндометрии, подавляет пролиферативную и секреторную активность эндометриальных желез, приводит к истончению эндометрия и развитию атрофии. Режим приема: с 1-го дня менструации в непрерывном режиме. Обычно даназол назначают в дозе 600 мг/сут, при этом критерием правильности подбора дозы является аменорея. Сначала даназол применяют в дозе 200 мг/сут, а затем дозу увеличивают, пока не возникнет аменорея. Даназол хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта.



Побочные реакции антигонадотропинов обусловлены метаболическими изменениями из-за андрогенных эффектов: увеличение массы тела, уменьшение размеров молочных желез, гипертрофия клитора, акне, снижение тембра голоса, повышение аппетита, жирная кожа, гирсутизм, приливы, головная боль. Антиэстрогенный эффект данного препарата позволяет успешно использовать его для лечения тяжелых меноррагий, гиперплазии эндометрия и миомы матки. После отмены даназола овуляция обычно возобновляется в течение 5 недель.

Противопоказания к назначению антигонадотропинов:

  • беременность и лактация;

  • порфирия;

  • с осторожностью назначают при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, выраженных нарушениях функции почек, мигрени, эпилепсии, сахарном диабете.

АГОНИСТЫ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ ГОРМОНА

Эндогенный гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ) секретируется в пульсирующем (цирхоральном) ритме с частотой 60–90 имп./ч. Агонисты гонадолиберина при длительном применении непрерывно блокируют рецепторы гонадотрофов гипофиза (секретирующих гонадотропные гормоны), вызывая первоначально кратковременную стимуляцию (агонистический эффект); которая в дальнейшем (7–14-й день от момента введения агониста) сменяется исчезновением рецепторов с поверхности гонадотрофов, что приводит к длительной блокаде синтеза ФСГ и ЛГ и, соответственно, половых стероидов (концентрация эстрадиола снижается до постменопаузального уровня). Низкая эстрогенная насыщенность сопровождается подавлением пролиферативных процессов в эндометрии, формированием его атрофии и прекращением менструаций. Данный феномен обозначают термином «медикаментозная кастрация». Побочные эффекты агонистов гонадолиберина обусловлены развитием гипоэстрогенного состояния (приливы, гипергидроз, головная боль, сухость влагалища, смена настроения, депрессия, деминерализация костей, снижение либидо). Благодаря своей полипептидной структуре агонисты ГнРГ разрушаются в ЖКТ, поэтому внутрь не применяются. Агонисты ГнРГ применяют для лечения многих гинекологических заболеваний: эндометриоза, гиперплазии эндометрия, миомы матки. При этом используют способность агонистов ГнРГ вызывать «медикаментозную кастрацию» или псевдоменопаузу в случае введения в непрерывном режиме. Лечение проводят в течение 3–6 месяцев, при этом наступает аменорея. Через 4–10 недель после отмены лекарственных средств менструации восстанавливаются.

Противопоказаниями к применению агонистов ГнРГ являются:


  • гиперчувствительность к действующему веществу;

  • беременность и лактация.

Для лечения гиперпластических процессов эндометрия применяются следующие агонисты гонадолиберина (аГнРг). Золадекс (Zoladex) — гозерелина ацетат — 3,6 мг (депо); Декапептил (Decapeptyl); Диферелин (Diphereline) — трипторелин — 3,75 мг (депо). Препарат назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций, по 1 инъекции каждые 28 дней. Первую инъекцию делают в интервале с 1-го по 5-й день цикла (как правило, на 2-й день). Несмотря на успехи гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия, хирургическое вмешательство по-прежнему остается ведущим методом лечения атипических изменений слизистой оболочки тела матки.

Нередко причиной формирования гиперпластических процессов в эндометрии в постменопаузе являются гиперпластические процессы в яичниках и (или) гормонально-активные опухоли. Поэтому, у таких больных проводят тщательное обследование яичников, включая (при необходимости) лапароскопию. Выявление патологической трансформации яичников служит показанием для хирургического вмешательства (удаление матки с ее придатками). Для оценки эффективности проведенного лечения через 3 месяца рекомендуется провести ультразвуковое исследование органов малого таза. После окончания лечения (спустя 6 месяцев) производится контрольное раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией.

Диспансерное наблюдение продолжается 12–24 месяца с динамическим УЗИ-контролем. Показанием для снятия с диспансерного наблюдения является достижение стойкой менопаузы или нормализация менструального цикла. Своевременная диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия, адекватное комплексное лечение способствует предотвращению рецидивов заболевания, предупреждению развития рака эндометрия (таблица 1).

Таблица 1 — Рекомендованные препараты



Международное

название


Форма выпуска,

доза


Торговое

название


Фирма

Схема применения

Гормональный гемостаз

Этинилэстрадиол

дезогестрел



Табл., в упаковке № 21

Марвелон

«Органон»

Максимум — 6 табл., снижение дозы на 1 табл. в сут до 1 табл. и далее в этой дозе до 21-го дня

Этинилэстрадиол

Левоноргестрел



Табл., в упаковке № 21

Ригевидон

«Гедеон

Рихтер»


Медикаментозный гемостаз

Этамзилат

Табл., амп. 250 мг. Табл. — упаковка № 100, амп. 2,0 № 50

Дицинон

«Лек»

Внутрь: по 1 табл. 2–3 раза в сут.

В/мышечно: по 2,0 2–3 раза в сут



Эффект временной менопаузы

Бусерелина

ацетат


Р-р для инъекций, флакон № 1; 3,75 мг

Бусерелин

«Фарм-

Синтез»


В/мышечно, 2–3 раза через 20 дней

Бусерелина

ацетат


Назальный спрей,

флакон № 1, 17,5 мг



Бусерелин

«Фарм-

Синтез»


Впрыскивание в каждый носовой ход 4 раза в сут до 2 мес. Поддерживающая терапия — 3 раза в сут — 4 мес.

Лейпрорелин

Лиофилизат для инъекций, флакон № 1; 3,75 мг

Люкрин

депо

«Эббот

лабораториз»



П/кожно инъекция через 20 дней 2 раза. Поддерживающая тера-пия — 1 раз в 30 дней — 4 инъекции

Гестагены

Норэтистерон

Табл., упаковка № 10; 5 мг

Норколут

«Гедеон

Рихтер»


По 1 табл. 2 раза в сут в непрерывном режиме или с 15 по 25-й день менструального цикла

Дигидрогестерон

Табл., упаковка № 20; 10 мг

Дюфастон

«Солвей Фарма»

1–3 табл. в сут с 16 по 25-й день цикла с целью профилактики рецидива

Прогестерон микронизированный

Капс., упаковка № 15; 100 и 200 мг

Утрожестан

Лаб. Безен

Интернасиональ



1–3 капс. в сут с 16 по 25-й день цикла с целью профилактики рецидива

Дериваты тестостерона

Даназол

Капс., упаковка № 100; 100 и 200 мг

Дановал

КРКА

С 3-го дня менструации внутрь в индивидуальной дозе 400–800 мг ежедневно (6–8 мес.)

Каталог: file -> biblio -> uchlit -> akusherstva
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Министерство здравоохранения Республики Беларусь
uchlit -> Военно-медицинская академия
uchlit -> Министерствао здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, инструкторов лечебной физкультуры учреждений здравоохранения, врачей-интернов Гомель
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса (медико-диагностического факультета) Гомель, 2009 Осложнения желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница