Рак прямой кишки



Скачать 471.34 Kb.
страница1/3
Дата01.12.2017
Размер471.34 Kb.
  1   2   3

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Департамент здравоохранения г. Москвы

Московский Государственный

Медико-Стоматологический Университет

им. А.И. Евдокимова

Московский клинический научно-практический центр

С.А. Домрачев, А.О. Атрощенко

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Москва

2014

Кафедра факультетской хирургии № 2 МГМСУ им. А.И. Евдокимова и МКНЦ выпускает серию учебных пособий по хирургии для студентов 4–6 курсов под редакцией зав. кафедрой проф. И.Е. Хатькова и проф. А.И. Станулиса.

В пособиях освещены клиника, диагностика и лечение хирургических заболеваний грудной и брюшной полости. Описаны современные методы диагностики и лечения. Предлагаемые учебные пособия будут полезны студентам, ординаторам и аспирантам для более углубленного изучения предмета.
В определение — рак прямой кишки входит непосредственно рак прямой кишки и рак анального канала. Диагностика, классификация и методы лечения рака прямой кишки отличаются от таковых, изложенных в разделе «Рак толстой кишки».

Этиология и эпидемиология.

Причины возникновения рака прямой кишки, как и рака толстой кишки, изучены в недостаточной степени и они примерно одинаковы.



Данные о частоте этого заболевания в различных странах и у разных групп населения свидетельствуют об этиологической роли факторов наследственности, внешней среды, питания. Отмечен более высокий уровень заболеваемости среди тех групп населения, пища которых богата животными жирами, белками, легко усвояемыми углеводами и содержит мало клетчатки. Предполагается, что возникновение опухолей толстой кишки связано с изменением секреции желчи, состава желчных кислот и кишечной флоры под влиянием отдельных компонентов пищи. Основным пищевым ингредиентом, определяющим количество выделенных желчных кислот, а также степень их превращения во вторичные желчные кислоты являются жиры. Содержание клетчатки в пище влияет не только на концентрацию, но и на количество и метаболизм желчных кислот в кишечнике. Выделение желчных кислот в просвет кишечника контролируется также уровнем эстрогенов в крови. Процесс превращения первичных желчных кислот во вторичные зависит от количества витамина «К» в содержимом кишечника. Все эти факторы, возможно, наряду с другими, нам еще не известными, влияя на процесс выделения и метаболизм желчных кислот и таким образом определяя их содержание в толстой кишке, оказывают влияние на риск заболеваемости раком толстой кишки.

Генетические факторы: генетические изменения, сопровождающие колоректальный рак, широко исследованы. Считается, что мутации гена аденоматозного полипоза толстой кишки (APC), который участвует в клеточной адгезии, возникают рано, поскольку их обнаруживают в 60 % всех аденом и карцином. Мутации гена K-ras, который, вероятно, стимулирует рост клетки путем активации передачи сигнала фактора роста, одинаково часто происходит при карциномах и аденомах. Однако эти мутации, по-видимому, возникают на поздних стадиях, поскольку чаще встречаются при крупных аденомах, чем при мелких. При колоректальном раке отсутствует ген (DDC), который является опухоль-супрессорным геном, и, возможно, отвечает за взаимодействие между клетками или клеткой и матриксом, а его отсутствие может иметь значение при дальнейшем прогрессировании в злокачественную опухоль. Мутация гена p53 — частая причина при инвазивном раке толстой кишки, но она редка при аденомах, поэтому предполагают, что мутация возникает поздно, сопровождая развитие инвазивного фенотипа. Это важно, поскольку белок p53 играет роль в репарации ДНК и индукции апоптоза (запрограммированная гибель клетки). При спорадическом колоректальном раке наблюдают многие другие генетические изменения, и во всех случаях рака видят не одно изменение, поэтому ряд мутаций, инактиваций и делеций широк и какая-либо одна модель развития неприменима ко всем опухолям. Тем не менее, знания спецефических генетических изменений, возникающих при колоректальном канцерогенезе хороши для диагноза, прогноза и в особенности для генной терапии. Например, в настоящее время получены данные, что мутации гена K-ras сопровождают не только поздние стадии в момент проявления, но также означают плохой прогноз для адъювантной химиотерапии.

Наиболее постоянным фактором риска возникновения колоректального рака оказывается содержание протеина в диете. Относительный риск рака прямой кишки при превышении суточной нормы потребления протеина повышается в 2–3 раза. В исследованиях показано, что изменение характера питания: использование свежего мяса, большого количества овощей и фруктов приводит к снижению образования канцерогенных нитросоединений в кишечнике и уменьшению числа случаев колоректального рака. Большое количество канцерогенных нитросоединений образуется в животном белке в результате термической обработке: на открытом огне в результате сгорания, а также в результате процесса копчения. Среди факторов, увеличивающих риск заболевания раком прямой кишки, являются алкогольные напитки, в первую очередь пиво, курение, и малая физическая активность. В США проведено клинико-статистическое исследование, посвященное выявлению зависимости между потреблением пива и частотой возникновения рака толстой и прямой кишки. В 47 штатах отмечено увеличение числа случаев заболевания раком толстой и прямой кишки за последние 30 лет, причем выявлена зависимость между частотой этого заболевания и такими факторами, как социально-экономическое положение, особенности диеты, частота и количество употребления пива (Enstrom J.Е., 1977).

Достоверно установлено, что причинами заболеваемости раком прямой кишки являются химически вредные вещества, такие, как асбест, афлотоксин и др. В некоторых исследованиях по изучению злокачественных опухолей отмечена связь между низким содержанием аскорбиновой кислоты (антиоксиданта) в диете больших групп населения и возникновением различных форм рака. Многолетнее изучение особенностей питания 250 000 жителей Японии показало, что ежедневное употребление в пищу овощей, богатых каротином и витамином «С», снижает риск развития рака желудка и толстой кишки (Lugnmsky М. et al., 1985). Влияние витамина «С» объясняется способностью аскорбиновой кислоты блокировать образование канцерогенных нитросоединений.

Имеющиеся данные, несмотря на их общий характер и противоречивость, позволяют наметить программу профилактики рака толстой и прямой кишки, изменив рацион питания:

  1. ограничение калорийности питания;

  2. борьба с избыточным весом

  3. повышенное потребление клетчатки;

  4. снижение потребления животных жиров и белков;

  5. снижение потребления алкогольных напитков;

  6. отказ от курения;

  7. достаточное поступление витаминов, и микроэлементов («А», «С», «Са++», «К+»).

Среди близких родственников больных раком прямой кишки эта форма рака встречается в 2–3 раза чаше, чем в других популяциях.

В результате генеалогического обследования показано, что частота рака прямой кишки среди родственников I степени родства составила 9 %, что превышает таковую не только в популяции (в 70 раз), но и среди родственников пробандов, болеющих раком толстой кишки (в 3,4 раза). Частота наследственных факторов, влияющих на развитие рака прямой кишки, составила 73,5 %.



Наследственно-генетические факторы, предшествующие раку толстой и прямой кишки, можно подразделить на следующие категории:

    1. Наследственные: синдромы Гарднера, Пейтца–Егерса, семейный полипоз.

    2. Генетико-эпидемиологические и молекулярно-генетические.

Указанные факторы влияют на возникновение злокачественных новообразований толстой кишки и наследуются по доминантному типу. Взаимодействие их с факторами внешней среды и приводят, вероятно, к развитию злокачественных новообразований.

Важное значение на развитии колоректального рака имеют полипы и полипоз кишечника. При этом частота малигнизации полипов колеблется от 10 до 50 %, а при диффузном полипозе она достигает 100 %. Частота малигнизации зависит от размеров полипов, их локализации, длительности заболевания, а также от их морфологической структуры.

Частота малигнизации аденоматозных полипов составляет — 8,6 %, а ворсинчатых, или виллезных — 50,6 %.

Изучение патологии опухолей толстой кишки показало, что процесс образования рака в этом органе проходит через несколько стадий. Одна группа исследователей предполагает, что рак в толстой кишке образуется в предшествующем аденоматозном полипе, другие настаивают на появлении дисплазии в неизмененной слизистой оболочке с последующим развитием карциномы in situ и инвазивного рака. Однако, несмотря на это различие в понимании патогенеза рака толстой кишки, многостадийность процесса образования злокачественной опухоли в толстой кишке не оспаривается.



К числу предопухолевых заболеваний могут быть отнесены также неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и другие хронические воспалительные заболевания толстой кишки, а больные, страдающие этими заболеваниями, должны относиться к группам риска.

Выделяют следующие заболевания и состояния, с которыми связан повышенный риск возникновения колоректального рака:

  1. полипоз — 100 %;

  2. одиночные и групповые полипы — 20 %;

  3. язвенный колит — 4–5 %;

  4. предшествующая операция по поводу рака толстой кишки — 15 %;

  5. предшествующая операция на молочной железе и яичниках —8 %;

  6. уретероколостомия — 8 %.

Наряду с перечисленными заболеваниями, риск возникновения рака прямой кишки увеличивают такие заболевания как трещина прямой кишки, геморрой, парапроктит, свищи прямой кишки, а также доброкачественные опухоли анального канала (папилломы, фибромы). Рак анального канала — достаточно редкое заболевание, и, по различным данным, составляет не более 6 % от общего числа новообразований аноректальной зоны. Уровень заболеваемости в индустриально развитых странах достигает одного случая на 100 000 населения в год. В США ежегодно регистрируются около 3,5 тыс. случаев рака анального канала, особенно высока частота рака анального канала среди ВИЧ-инфицированных неженатых мужчин. В Европе, наоборот, отмечается преобладание женщин в соотношении 1:3 и даже 1:6 к мужчинам. Наиболее часто рак анального канала встречается в возрасте старше 50 лет, а средний возраст больных в Европе составляет 63 года. В Азии и на Ближнем Востоке рак анального канала выявляется крайне редко.

Анатомия прямой кишки и анального канала. Прямая кишка (rectum-лат., proctos — греч.) и заднепроходный (анальный) канал (canalis analis) составляют конечный отдел пищеварительного тракта, обеспечивающий окончательное формирование, удержание (континенцию) и эвакуацию каловых масс через задний проход (anus).Прямая кишка расположена в полости малого таза, у задней его стенки, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Начинается на уровне тела 3-го крестцового позвонка, у окончания брыжейки сигмовидной кишки, и заканчивается в области промежности задним проходом. Прямая кишка состоит из двух частей: тазовой и промежностной (анальный канал — canalis analis). Первая располагается над диафрагмой таза, в полости малого таза, и в свою очередь подразделяется на более узкий надампулярный отдел и широкую ампулу прямой кишки (ampulla recti). Анальный канал расположен на уровне и ниже тазовой диафрагмы, завершаясь наружным отверстием — задним проходом. Общая длина прямой кишки вариабельна и колеблется от 12 до 18 см, из которых на анальный канал приходится 2,4–4 см.

В хирургической анатомии прямой кишки выделяют три отдела:

  • нижнеампулярный (от уровня перианальной складки до высоты 6 см),

  • средний ампулярный (от 7 до 11 см),

  • верхнеампулярный (от 12 до 18 см).

Так же выделяют ректосигмоидный отдел-зону перехода сигмовидной кишки в прямую. Ректосигмоидная зона соответствует последним 5–8 см. сигмовидной ободочной кишки и проксимальным 5 см прямой кишки (Рис. 1).

Рис. 1. Отделы прямой кишки.

Стенка прямой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек, а в части органа, лишенной брюшинного покрова — адвентиции.

Слизистая оболочка прямой кишки представлена: 1) однослойным цилиндрическим эпителием, образующим кишечные крипты; 2) собственной пластинки слизистой, формируемой рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью; 3) мышечной пластинкой слизистой оболочки с продольно и циркулярно ориентированными пучками гладких миоцитов. Слизистая оболочка анального канала постепенно трансформируется в выстилку кожного типа. В переходной зоне она образует 6–10 продольных складок длиной около 1 см — заднепроходные анальные столбы (columnae anales), морганьевы столбы. Внедрение инородных тел в крипты Morgagni может привести к развитию инфекции, парапроктита.

На уровне верхних концов анальных столбов находится анально - прямокишечное соединение — junction anorectalis. Основания анальных столбов и анальные заслонки образуют гребенчатую линию (linea pectinata). На уровне зубчатой линии происходи постепенный переход кубического эпителия в многослойный плоский неороговевающий эпителий. Ниже на 1–1,5 см от заднепроходного отверстия, расположена анально-кожная линия (linea anocutanea) — место перехода многослойного плоского неороговевающего эпителия в многослойный плоский ороговевающий эпителий.

Мышечная оболочка представлена внутренним круговым и наружным продольным слоями гладкой мышечной ткани. Серозная оболочка входит в состав стенки прямой кишки лишь на небольшом протяжении. У мужчин брюшина, выстилая верхнюю поверхность тела мочевого пузыря, спускается затем по его задней поверхности в область дна пузыря, покрывает расположенные здесь верхушки семенных пузырьков. После этого она переходит на переднюю и боковые поверхности стенки прямой кишки поднимается по ней, все больше окутывая кишку латерально и сзади таким образом, что начальный отдел кишки приобретает брыжейку. Образующийся за счет изгибов брюшины глубокий и узкий карман, располагающийся между мочевым пузырем и прямой кишкой, называется прямокишечно-пузырным углублением (excavation rectovesicalis). У женщины брюшина со дна мочевого пузыря переходит на переднюю поверхность матки в области ее перешейка, покрывает ее тело, дно и в дальнейшем выстилает сзади тело матки, надвлагалищную часть шейки и верхнюю ¼ задней стенки влагалища. После этого брюшина переходит на переднюю стенку прямой кишки. В области тела матки она прочно сращена с миометрием. В малом тазу у женщины формируются два кармана брюшной полости. Передний — пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina), задний — прямокишечно-маточное углубление (excavation rectouterina), заднее дугласово пространство.



Запирательный аппарат прямой кишки включает в себя непроизвольный внутренний сфинктер и произвольную наружную часть. Внутренний сфинктер представляет собой усиление циркулярного мышечного слоя дистального отдела прямой кишки в виде бобовидного утолщения длиной 2–3,5 см и толщиной 5–9 мм. Он участвует в поддержании постоянного внутреннего давления, что является существенным фактором в обеспечении анальной континенции. Наружная часть аппарата расположена латеральнее продольной мышцы заднего прохода и представляет собой мышечный комплекс, включающий наружный сфинктер заднего прохода, лобково-прямокишечную мышцу и мышцу, поднимающую задний проход. Эти мышцы представлены поперечнополосатой произвольной мышечной тканью, что крайне важно для обеспечения осознанного контроля над дефекацией после сфинктеросохраняющих операций. Наружный сфинктер заднего прохода относится к мышцам диафрагмы таза и имеет три части: подкожную, поверхностную и глубокую.

Мезоректум (mesorectum)

Мезоректум — это анатомическая область, в которую входит, параректальная клетчатка с расположенными в ней нервами, кровеносными и лимфатическими сосудами, и лимфатическими узлами первого порядка, отграниченная от остального окружения висцеральной фасцией. Это — своеобразный футляр из жировой ткани, окружающий прямую кишку, покрытый очень тонкой и непрочной оболочкой (fascia propria recti Рис. 2), который хорошо определяется при магнито-резонансной томографии (Рис. 3).Структуры мезоректум в первую очередь поражаются метастазами при раке прямой кишки. Поэтому экстирпация прямой кишки вместе с mesorectum — мезоректумэктомия, является обязательным условием онкологического радикализма при операциях на прямой кишке. Впервые предложил выполнять мезоректумэктомию при раке прямой кишки R. Heald в 1982. Внедрение этой техники позволило в несколько раз сократить количество местных рецидивов в течении ближайших 2–3 лет после операции.

a b

Рис. 2 Mesorectum в сагиттальной плоскости. Fascia propria recti показана пунктиром(a) и 3D реконструкция (b).

Рис. 3 МРТ мужского таза. Стрелками указаны анатомические образования включая mesorectum

Кровоснабжение прямой кишки

Артериальное кровоснабжение осуществляется 5 артериями: непарной верхней прямокишечной, парными средними и нижними прямокишечными.

Верхняя прямокишечная артерия является продолжением нижней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной аорты на уровне 3-го поясничного позвонка, это основной источник кровоснабжения органа. Правая и левая средние прямокишечные артерии являются ветвями соответствующих внутренних подвздошных артерий. Иногда они начинаются от внутренней половой (a. pudenda int.) нижней ягодичной (a. glutea inf.), запирательной (a. obturatoria) и других тазовых артериальных ветвей. Правая и левая нижние прямокишечные артерии появляются в седалищно-анальной ямке как первые ветви этого отдела внутренних половых артерий (a. pudenda interna dex. et sin.). Поначалу они идут в расщеплении запирательной фасции (канал Алькока), а затем в клетчатке этой ямки фронтально направляются к стенкам анального канала и прилежащим к нему тканям. В стенках прямой кишки артериальные сосуды широко анастомозируют.



Венозный отток из микрососудистого русла стенок кишки и анального канала осуществляется в сосуды прямокишечного венозного сплетения (plexus venosus rectalis), компоненты которого залегают в слизистой оболочке, подслизистой основе и под адвентицией. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе нижней полой вены. Средние прямокишечные вены впадают во внутренние подвздошные, нижние — во внутренние половые.

Таким образом, прямокишечное венозное сплетение составляет один из важнейших порто-кавальных анастомозов. В венозном оттоке от стенок анального канала принимают участие и латеральные крестцовые вены (Рис.4).

Рис. 4 Венозный отток из различных отделов прямой кишки.

Лимфатическая система прямой кишки

Лимфатические пути прямой кишки разделяются на 3 группы: интрамуральные, промежуточные, экстрамуральные. Структурной единицей лимфатической системы является лимфатический узел, для которого характерно то, что лимфа в него втекает по нескольким лимфатическим сосудам, а вытекает только по одному. В зависимости от места в системе лимфооттока от прямой кишки, лимфатические узлы подразделяются на узлы первого, второго и третьего порядка. Эта классификация имеет большое значение в оценке степени распространения опухолевого процесса по лимфатической системе и предопределяет выбор объема хирургического лечения рака прямой кишки.

Лимфатические узлы Герота, располагающиеся в параректальной клетчатке (мезоректум), являются узлами первого порядка для всех трех направлений лимфооттока. Узлы второго порядка для нисходящего пути лимфооттока локализуются по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий. Узлами третьего порядка являются паховые лимфатические узлы. Нисходящий путь имеет значение при опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, а также при глубокой инвазии в мезоректум с блокированием восходящего и латерального путей лимфооттока (т.н. ретроградное метастазирование).

Узлы второго порядка при латеральном лимфооттоке расположены по ходу внутренних подвздошных артерий, третьего порядка — в запирательных пространствах вдоль общих подвздошных артерий. Особое значение латеральный путь имеет при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в меньшей степени — среднеампулярном отделе.

Узлы второго порядка при восходящем пути расположены по ходу основного ствола верхней прямокишечной артерии, третьего порядка — в области нижней брыжеечной артерии. Восходящий путь является ведущим для всех локализаций опухолей прямой кишки, особенно верхнее- и среднеампулярном ее отделах.

Наряду с указанной классификацией используется также японская классификация лимфатических узлов прямой кишки (Рис.5).



Рис. 5. Лимфатическая система прямой кишки:

251 группа — лимфатические узлы мезоректум;

252 группа — лимфатические узлы по ходу a. rectalis superior и a. mesenterica inferior;

253 группа — парааортальные лимфатические узлы;

273 группа — лимфатические узлы по ходу a. iliaca communis;

272 группа — лимфатические узлы по ходу a. iliaca interna;

262 группа — лимфатические узлы по ходу a. rectalis media;

282 группа — лимфатические узлы по ходу a. obturatotoria.

Анальный канал является концевым отделом пищеварительного тракта. Согласно современным представлениям к собственно прямой кишке относится лишь тазовая ее часть, промежностная часть прямой кишки выделяется отдельно, как самостоятельная часть пищеварительного тракта и обозначается как заднепроходной, или анальный, канал. Выделение анального канала как самостоятельного отдела пищеварительного тракта обусловлено его особенностями развития и специфическими функциями, важнейшей из которых является концентрация каловых масс и газов. Анальный канал у взрослых представляет собой узкий мышечный тоннель длиной от 2,5 до 5 см. В обычном состоянии анальный канал в результате тонического сокращения анальных сфинктеров герметично замкнут. Длина анального канала изменяется в зависимости от сокращения мышц тазового дна. Слизистая оболочка прямой кишки при переходе в анальный канал собрана в несколько (5–14) продольных спаек (валиков, столбиков) — колонны Морганьи. Длина столбиков 2–4 см. Кверху их высота уменьшается, они постепенно исчезают, переходя в обычную слизистую прямой кишки. Внизу морганиевы столбики соединены между собой складками слизистой оболочки — полулунными морганиевыми заслонками. Все вместе по окружности полулунные заслонки создают зубчатую, или гребешковую линию. На уровне зубчатой линии происходит постепенный переход цилиндрического эпителия ректального типа в многослойный плоский эпителий — анальная переходная зона. Различают так называемый анатомический и хирургический анальный канал. Анатомический анальный канал более короткий. Границами его являются: сверху — зубчатая линия, снизу — граница между слизистой и кожей. В хирургический анальный канал входит анатомический анальный канал и анальная переходная зона.


Каталог: student
student -> Методические указания для иностранных студентов Утверждено учетым советом хгму
student -> Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности
student -> Методическое пособие для студентов 6 курса лечебного факультета по теме : теория и клиника общей анестезии
student -> Рабочая программа учебной и производственной практики для специальности 23. 02. 03 «Техническое обслуживание и ремонт автомобильного транспорта»
student -> Конституционная монархия в англии
student -> Методическое пособие для студентов : курса лечебного факультета по теме №8 : шок
student -> Учебно-методический комплекс дисциплины «зубопротезирование (простое протезирование)» Основная образовательная программа


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница