Рак прямой кишки


Иннервация прямой кишки и анального канала



Скачать 471.34 Kb.
страница2/3
Дата01.12.2017
Размер471.34 Kb.
1   2   3

Иннервация прямой кишки и анального канала.

Прямая кишка иннервируется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами, входящими в состав автономных нервов и сплетений полости таза — верхнего прямокишечного (plexus rectalis sup.), верхнего и нижнего подчревных сплетений (plexus hypogastricus sup. et inf.) и их ветвей.

Леваторный комплекс (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы) иннервируются соматическими двигательными волокнами из S3-S4 сегментов спинного мозга, достигающими внутренней поверхности леватора в виде коротких ветвей крестцового сплетения (для заднелатеральной части мышцы) и конечных ветвей полового нерва (для переднемедиальной части). Наружный сфинктер заднего прохода иннервируется преимущественно ветвями полового нерва, содержащими двигательные волокна S2-S4 сегментов.

Гистологическая структура опухолей прямой кишки

Основным критерием светооптической оценки степени дифференцировки раковых опухолей (высокодифференцированные, умереннодифференцированные, малодифференцированные), согласно Международной гистологической классификации опухолей кишечника (Morson В.С., Sobin L. Н., 1976), является сходство с гистологическими и цитологическими признаками нормального исходного эпителия. Подобное подразделение раковых опухолей на три категории является в определенной степени условным. Последнее объясняется, с одной стороны, нечеткими морфологическими критериями и границами между отдельными категориями, а с другой — нередким наличием в одной и той же опухоли участков с различной степенью гистологической дифференцировки, которые вызывают объективные трудности у патоморфолога при отнесении конкретной опухоли к одной из отмеченных категорий.



Высокодифференцированная аденокарцинома. Высокодифференцированная аденокарцинома полностью состоит из хорошо сформированных железистоподобных структур, имеющих в основном тубулярный характер и напоминающих аденоматозный эпителий. Ядра раковых клеток преимущественно одинакового размера, имеют базальное расположение. В эпителиальной выстилке железистых структур опухолевые клетки располагаются, как правило, в один–два ряда.

Умереннодифференцированная аденокарцинома. Для этого вида опухолей характерно образование сложных, неправильной формы тубулярных структур. Полярность ядер в подобных структурах может на отдельных участках сохраняться либо исчезать. Отмечаются более выраженный по сравнению с высокодифференцированными аденокарциномами клеточный полиморфизм и большее количество фигур митоза в раковых клетках.

Низкодифференцированная аденокарцинома. Эти новообразования характеризуются разрастанием солидных комплексов раковых клеток со слабовыраженной тенденцией к образованию железистоподобных структур, явлениями умеренного или выраженного клеточного полиморфизма и полным исчезновением полярности ядер.

Слизистая аденокарцинома. Характеризуется обильной продукцией слизи раковыми клетками, которые образуют железистоподобные структуры. В опухолях встречаются различные образцы гистологической структуры. Так, в отдельных новообразованиях определяются лентовидные комплексы раковых клеток с базально расположенными палочковидными ядрами и светлой апикальной цитоплазмой, которые «плавают» в озерах слизи (рис. 2, 3). В других — прослеживается накопление слизистого секрета в просвете желез и в строме опухоли. В зависимости от степени выраженности железистого компонента различают высоко- и умереннодифференцированные слизеобразующие аденокарциномы.

Перстневидно-клеточный рак. Относительно редко встречающаяся гистологически анаплазированная слизьпродуцирующая опухоль. Как один из компонентов злокачественных колоректальных новообразований может присутствовать в слизистых и низкодифференцированных аденокарциномах. На светооптическом уровне в опухоли можно определить два основных типа раковых клеток. Это — перстневидные клетки, имеющие обширную эозинофильную цитоплазму и эксцентрично расположенное лунообразное ядро, и недифференцированные клетки с более темной цитоплазмой и большим, гиперхромным, плеоморфного вида ядром. Раковые клетки местами образуют группы различного размера, разделенные фиброзной тканью, либо располагаются поодиночке. Соотношение отмеченных типов раковых клеток может варьировать на различных участках опухоли, однако преобладающими являются перстневидные. Перстневидно-клеточный рак обладает обычно выраженным инфильтративным характером роста и способностью к быстрому метастазированию в регионарные лимфатические узлы.

Плоскоклеточный рак. Редкая нозологическая единица. Локализация — нижнеампулярный отдел прямой кишки. Опухоль состоит из относительно крупных клеток с хорошо выраженной цитоплазмой и продолговатыми ядрами, имеющими хорошо контурируемые ядрышки. Раковые клетки формируют солидные и альвеолярные структуры с наличием роговых жемчужин. Строма обычно хорошо развита. Опухоль часто прорастает все слои стенки кишки и врастает в жировую клетчатку.

Железисто-плоскоклеточный рак. Это крайне редко встречающаяся опухоль толстой кишки. В мировой литературе описано не более двух десятков подобных наблюдений, которые относятся скорее к области казуистики. Опухоли подобного строения представляют определенный интерес для исследователей-онкоморфологов с точки зрения поиска гисто- и цитогенетических источников их возникновения. Последнее объясняется их многокомпонентностью при изучении в световом микроскопе.

Базально-клеточный (базалоидный) рак. Базально-клеточный рак — редко встречающаяся опухоль прямой кишки (область зубчатой линии заднепроходного канала) и являющаяся одним из гистологических вариантов клоакогенного рака.

Недифференцированный рак. На светооптическом уровне опухоли состоят из мономорфных или полиморфного вида раковых клеток с округлыми или овальными гиперхромными ядрами, в которых четко различаются ядрышки. Опухоль обладает выраженным инфильтративным ростом.

Выбор метода лечения опухолей прямой кишки в значительной степени определяется распространенностью опухолевого процесса и видом роста опухоли. При этом выделяют следующие виды:

  • экзофитный (преимущественно в просвет кишки);

  • эндофитный (распространяется в основном в толще стенки кишки);

  • блюдцеобразный (сочетает элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы).

В последние годы была создана и нашла широкое распространение Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM, разработанная международным противораковым союзом (UICC). C 2010 года введена в клиническую практику 7-я редакция данной классификации:

T — первичная опухоль;

Tis — карцинома in situ или прорастание базальной мембраны без инвазии в подслизистый слой;

T1 — врастание в подслизистый слой;

T2 — врастание в собственно мышечный слой;

T3 — врастание в субсерозу или неперетонизированную околокишечную клетчатку;

T4 — врастание опухоли в соседние органы или структуры или прорастание висцеральной брюшины;

T4a — прорастание висцеральной брюшины;

T4b — прорастание в другие органы и структуры;

N1 — от 1 до 3 (включительно) пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1a — 1 лимфатический узел;

N1b — 2–3 лимфатических узла;

N1c — субсерозные диссеминаты без регионарных лимфатических узлов;

N2 — более 3 регионарных метастазов;

N2a — 4–6 лимфатических узлов;

N2b — 7 или более лимфатических узлов;

M1 — наличие отдаленных метастазов;

M1a — метастазы в одном органе;

M1b — метастазы более, чем в одном органе или по брюшине.
Для злокачественных опухолей прямой кишки характерны такие факторы распространенности, оценка которых зачастую может быть произведена только во время лапаротомии и планового гистологического исследования удаленных во время операции органов и тканей. Вот почему оценка стадии опухолевого процесса после проведения клинического обследования больного в некоторых случаях носит предположительный характер.

Отечественная классификация рака прямой кишки утверждена Министерством здравоохранения СССР от 08.10.80 г. Согласно этой классификации, существует четыре стадии опухолей прямой кишки.

1 стадия — небольшая, четко отграниченная, подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистой основы кишки; регионарные метастазы отсутствуют.

ПА стадия — опухоль, занимающая до половины окружности кишки, не выходит за ее пределы; регионарные метастазы отсутствуют.

ПБ стадия — опухоль того же или меньшего размера с наличием регионарных метастазов.

IIIA стадия — опухоль, занимающая более половины стенки кишки, прорастающая серозную оболочку, но без регионарных метастазов.

ШБ стадия — опухоль той же степени распространения с метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IVA стадия — опухоль любого размера, прорастающая соседние органы, но без регионарных и отдаленных метастазов.

IVB стадия — опухоль той же степени распространения, но с отдаленными метастазами и любыми вариантами регионарного метастазирования.



Такое деление IV стадии рака прямой кишки стало возможным благодаря значительному снижению в последние годы осложнений и летальности после хирургических вмешательств на прямой кишке, что позволило выполнять обширные по объему паллиативные и комбинированные операции даже у больных с отдаленными метастазами. Еще буквально 20 лет назад больные с опухолями прямой кишки IV стадии считались полностью инакурабельными, и вся лечебная помощь им заключалась в наложении разгрузочной колостомы. По сравнению с колостомией , паллиативные резекции прямой кишки вдвое увеличивают срок жизни при IV ст.

Классификация злокачественных опухолей анального канала

I. Локализация опухоли:

1) Анатомический (собственно) анальный канал.

2) Анальная переходная зона.

3) Перианальная область (анальный край, анальное кольцо).

4) Тотальное поражение анального канала — от ампулы прямой кишки до перианальной области. В этом случае не удается выяснить, из какой части анального канала исходит опухоль, даже при гистологическом исследовании удаленного препарата.

II. Макроскопическая форма роста опухоли:

1) Полипообразная или экзофитная форма роста опухоли. Для меланомы и сарком ее скорее можно назвать узловатой, поскольку рост опухоли начинается под слизистой оболочкой и собственно «полипа» (то есть образования на ножке) не наблюдается.

2) Блюдцеобразная форма. Она представляет собой изъязвленную на верхушке полипообразную форму опухоли, относится также к экзофитному типу роста.

3) Язвенно-инфильтративная форма. Характеризуется выраженной опухолевой инфильтрацией тканей вокруг язвы, инфильтрация по размерам зачастую больше, чем сама язва; относится к эндофитному типу роста.

4) Диффузная, инфильтративная форма. Характеризуется подслизистым диффузным ростом, относится к эндовитному типу роста.

5) Для сарком, которые исходят из тканей, расположенных под слизистой оболочкой, по направлению роста опухоли в некоторых случяаях уместно деление на два типа — эндоэнтериальные опухоли (то есть растущие в просвет анального канала) и экзоэнтериальные (то есть растущие кнаружи анального канала).

III. Гистологические типы злокачетвеных опухолей анального канала.

1. Эпителиальные злокачественные опухоли (рак):

а) плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);

б) базалоидный (клоакогенный) рак; в) аденокарциномы;

г) перстневидноклеточный рак; д) аденоакантома (железисто-плоскоклеточный рак); е) недифференцированный рак.

2. Меланома. 3. Карциноиды. 4. Неэпителиальные злокачественные опухоли:

а) лейомиосаркома;

б) рабдомиосаркома;

в) нейрофибросаркома;

г) злокачественная шваннома;

д) гемангиосаркома;

е) другие саркомы.

5. Лимфоидные опухоли:

а) лимфосаркомы;

б) ретикулосаркомы;

в) прочие.

IV. Патогенетическое происхождение опухолей анального канала.

1. Первичные опухоли анального канала.

2. Вторичные опухоли анального канала:

а) поражение анального канала при системных заболеваниях (лимфогранулематозе, лейкозах и др.);

б) аденокарциномы прямой кишки, прорастающие в анальный канал.

3. Опухоли в аноректальных фистулах.



V. Степень распространения опухолевого процесса.

1. Опухоли, локализованные в пределах анальной зоны.

2. Местнораспространенные опухоли, прорастающие в прилежащие органы и структуры (влагалище, предстательную железу, стенки таза и др.).

3. Поражение лимфатических узлов:

а) регионарных (паховых и параректальных);

б) юкстарегионарных (подвздошных, парааортальных и др.).

4. Наличие отдаленных метастазов в других органах (печени, легких и др.).

Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообразия форм эпителия обусловливают пестрый спектр злокачественных новообразований. Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия является источником развития эпидермоидных опухолей, с другой — цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных и перианальных желез, аноректальные фистулы могут быть источником развития аденогенного рака. Наконец, возможно и сочетание черт железистого и эпидермоидного рака — так называемый железисто-плоскоклеточный рак. Интересен тот факт, что мукоэпидермоидный рак может давать метастазы, имеющие строение как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака.



Аденокарцинома анального канала составляет 24,7 % всех злокачественных опухолей анального канала. Особенностью гистологического строения аденогенных раков анального канала является преобладание слизеобразующих форм: слизистые аденокарциномы — 25,5 %, перстневидноклеточный рак — 23,4 %.

Морфологический субстрат, из которого развиваются аденогенные опухоли в анальном канале представлен:

а) анальными железами;

б) островками циллиндроклеточного эпителия в анальной переходной зоне;

в) апокриновыми железами в перианальной области.

Выделяют первичные и вторичные аденокарциномы анального канала. Первичные аденокарциномы образовываются:

а) при имплантации клеток вышележаших аденокарцином в рану в анальном канале;

б) из аноректальных фистул;

в) из анальных желез;

г) из переходного эпителия анального канала;

д) из апокриновых желез перианальной кожи.



Вторичные аденокарциномы анального канала возникают при распространении опухолей вышележащих отделов кишки.

Отдаленные метастазы при раке прямой кишки, как и при раке вышележащих отделов толстой кишки наиболее часто возникают в печени, следующими по частоте поражения бывают легкие, затем следуют органы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Клиника и дигностика

Наиболее частые и ранние клинические проявления аденокарциномы анального канала, это наличие слизи и крови в кале. В дальнейшем, при прорастании опухоли в соседние структуры присоединяются боли. Могут появляться ложные позывы к дефекации (тенезмы). Врастание в сфинктер и разрушение его, может сопровождаться недержанием кала и газов.

Дизурические расстройства встречаются при прорастании опухоли в предстательную железу, сдавлении уретры, инфильтрации шейки мочевого пузыря.

Гипертермическая реакция организма может появляться при наличии больших, местнораспространенных опухолей с перифокальным воспалением, распадом, наличием свищей.

Реакция в виде слабости, похудания, снижения аппетита в основном проявляется у больных с отдаленными метастазами, а также может быть следствием сильных болей в заднем проходе, нарушения сна, изменения диеты вследствие боязни возникновения болей при дефекации. Такие же симптомы могут наблюдаться у больных раком прямой кишки. Следует отметить, что симптомы и синдромы, связанные с обструкцией прямой кишки опухолью наблюдаются несколько раньше, чем при раке других отделов толстой кишки. Как известно, плотные каловые массы формируются в прямой кишке за счет интенсивного всасывания воды. Плотные каловые массы в большей степени травмируют стенку прямой кишки, пораженную опухолью, что может приводить к появлению крови, слизи в кале, способствуют более раннему проявлению обструктивного синдрома. Обструктивный синдром является следствием нарушения пассажа каловых масс по толстой кишке. Он проявляется спастическими болями в животе, поносами на первых этапах, которые сменяются запорами. Поэтому само по себе изменение характера стула, особенно у пожилого больного должно насторожить врача о возможности наличия у больного раковой опухоли и обследовать толстую кишку. Конечным проявлением обструктивного синдрома является кишечная непроходимость. Довольно часто, особенно у пожилых и престарелых больных, кишечная непроходимость, обусловленная опухолью прямой кишки является первопричиной их обращения за помощью.

Кровотечение при распаде опухоли прямой кишки может носить интенсивный характер и проявляться в выделении свежей крови из ануса, что редко бывает при опухолях правых отделов толстой кишки, о чем было сказано в пособии «Рак толстой кишки». Появление крови и слизи в каловых массах наряду с болями в промежности также может свидетельствовать о распаде опухоли. Появление указанных симптомов наряду с синдромом «малых признаков» (похудание, слабость, анемия, снижение аппетита, диспепсия, депрессия) заставляет врача заподозрить рак прямой кишки провести обследование больного.

Физикальное обследование на ранних стадиях заболевания молоинформативно, однако, как свидетельствуют данные литературы, в 30-40 % случаев диагноз рака прямой кишки устанавливается после простого пальцевого исследования прямой кишки. При этом пальпируется плотное болезненное образование с неровными контурами и поверхностью в той или иной сужающее просвет кишки. Следует напомнить, что пальцевое ректальное исследование является обязательным при обследовании не только больного с подозрением на рак или заболевание прямой кишки, но и любого онкологического и хирургического больного. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки в запущенных случаях могут определятся плотные пораженные метастазами паховые лимфоузлы.

В запущенных случаях могут образовываться свищи вследствие прорастания опухоли прямой кишки в другие органы, такие как ректовагинальные и ректопузырные. Выделение калового содержимого из влагалища или их наличие в моче позволяют диагностировать эти осложнения. Перфорация опухоли верхнеампулярного отдела прямой кишки в свободную брюшную полость может привести с формированию параректального абсцесса либо к перитониту, что сопровождается соответсвующей клиникой. Если опухоль разрушает забрюшинную часть прямой кишки, то это приводит также к формированию асцессов, флегмон малого таза, образованию свищей. Больные с указанными осложнениями (кишечная непроходимость, кровотечение, перфорация опухоли и ее последствия) попадают в хирургический стационар, где им оказывают экстренную помощь. Как мы указывали, такая ситуация встречается довольно часто и, примерно, у 50 % больных колоректальным раком является причиной их первого обращения к врачу.

Диагностика

Методы диагностики рака прямой кишки не отличаются от таковых, которые применяются для диагностики рака вышележащих отделов толстой кишки:

  • ректороманоскопия с биосией;

  • трансректальное ультразвуковое исследование;

  • колоноскопия с биопсией;

  • ультразвуковое исследование брюшной полости;

  • ирригоскопия;

  • компьютерная томография (КТ) брюшной полости;

  • рентгенография грудной клетки;

  • магнито-резонансная томография (МРТ) малого таза.

Задача указанных исследований — установить диагноз и стадию заболевания. Для этого необходимо определить гистологическую верификацию, локализацию опухоли и степень инвазии в стенку органа, установить наличие или отсутствие регионарных метастазов, уточнить ее взаимоотношение с окружающими органами и тканями и определить наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Ответив на поставленные вопросы, мы можем установить стадию заболевания и выбрать адекватный метод лечения. Следует отметить, что наиболее точно стадию заболевания можно определить только после гистологического исследования операционного материала. Тем не менее, совокупность результатов перечисленных современных методов исследования в подавляющем большинстве случаев позволяют правильно установить стадию заболевания до начала лечения. Перечислим методы исследования, которые имеют наибольшую диагностическую ценность в решении поставленных вопросов.

  • Гистологическая верификация и локализация опухоли (биопсия при ректроманоскопии и колоноскопии, ирригоскопия).

  • Степень инвазии опухоли в стенку органа, регионарные метастазы(трансректальное УЗИ, МРТ,КТ малого таза).

  • Взаимоотношение опухоли с окружающими органами и тканями (МРТ малого таза, трансретальное УЗИ, КТ, ирригоскопия).

  • Отдаленные метастазы (УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости, рентгенография грудной клетки).

Следует отметить, что колоноскопия (если удается провести аппарат через просвет опухоли) позволяет осмотреть все отрезки прямой и толстой кишки, что весьма важно, так как в 3–5% случаев наблюдается мультицентрический рост опухоли в других отделах толстой, либо присутствуют полипы. МРТ малого таза является в настоящее время не только обязательным исследованием при раке прямой кишки, но при других опухолях малого таза. Что касается трансретального УЗИ, этот метод благодаря значительному усовершенствованию в последние годы получил большое распространение и получил всеобщее признание у онкологов.

При наличии метастазов в печени, других органах брюшной полости, забрюшинных органах и клетчатке, для гистологичсекой верификации метастаза используют транскутанную тонкоигольную биопсию под УЗИ или КТ наведением. Образования в легких, подозрительные на метастазы колоректального рака также пунктируют под КТ-наведением.



Среди опухолевых маркеров, которые используют в диагностике колоректального рака наиболее информативным является раковоэмбриональный антиген (РЭА) — гликопротеид клеточной мембраны, попадающий в кровь. Это наилучший маркер для оценки распространенности рака толстой кишки и раннего выявления метастазов в печень. Чувствительность и специфичность метода недостаточна, чтобы использовать его для ранней диагностики колоректального рака. Уровень РЭА имеет гораздо большее значение в диагностике рецидивов после опрерации. Онкомаркеры СА-19-9 и ТАG-72 также помогают в раннем вывялении рецидивов. При проведении химиотерапии и лечении рецидивов колректального рака, уровень онкомаркеров определяется на старте лечения и после лечения. Снижение уровня онкомаркеров указывает на эффективность лечения.

Таким образом, на основании проведенного исследования устанавливают стадию заболевания и выбирают метод лечения.

Лечение рака прямой кишки

В лечении рака прямой кишки применяют все наиболее распространенные методы лечения онкологических заболевании:

  1. Хирургическая операция.

  2. Лучевая терапия.

  3. Химитерапия.

  4. Каталог: student
    student -> Методические указания для иностранных студентов Утверждено учетым советом хгму
    student -> Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности
    student -> Методическое пособие для студентов 6 курса лечебного факультета по теме : теория и клиника общей анестезии
    student -> Рабочая программа учебной и производственной практики для специальности 23. 02. 03 «Техническое обслуживание и ремонт автомобильного транспорта»
    student -> Конституционная монархия в англии
    student -> Методическое пособие для студентов : курса лечебного факультета по теме №8 : шок
    student -> Учебно-методический комплекс дисциплины «зубопротезирование (простое протезирование)» Основная образовательная программа


    Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница