Рак прямой кишки



Скачать 471.34 Kb.
страница3/3
Дата01.12.2017
Размер471.34 Kb.
1   2   3

Циторедуктивные операции.


Основным методом лечения рака прямой кишки остается хирургическая операция. При раке ректо-сигмоидного отдела, верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки выполняют внутрибрюшную (переднюю ) резекцию прямой кишки с формированием анастомоза между культей сигмовидной и прямой кишки. Примерный объем таких операций при раке ректосигмоидного отдела и верхнеампулярного отдела прямой кишки показан на рис. 6. Анастомоз формируют с помощью циркулярных сшивающих аппаратов, либо ручным швом. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки делают брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. При этом культю сигмовидной кишки выводят на переднюю брюшную стенку в виде концевой колостомы как при операции по типу Гартмана, а ткани промежности ушивают. При выполнении адекватной резекции прямой кишки следует пересечь ее не менее 2см дистальнее и 10–15 см проксимальнее видимой границы опухоли. При соблюдении этого правила в некоторых случаях при раке нижнее ампулярного отдела прямой кишки удается выполнить сфинктеросохряняющую переднюю резекцию прямой кишки (рис. 7).

Рис. 6. Объем операции при раке ректосигмоидного отрезка с наличием метастатических лимфоузлов по ходу ствола нижней брыжеечной артерии (F). Объем резекции при такой же локализации и размерах опухоли без регионарных метастазов.

Рис. 7. Формирование аппаратного анастомоза при сфинктеросохраняющей резекции прямой кишки.
Объем лимфодиссекции зависит от локализации опухоли прямой кишки и наличия метастазов в регионарных лимфоузлах, однако обязательным условием является выполнение тотальной мезоректуэктомии. Напомним, что мезоректумэктомия — это удаление совокупности тканей находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки (fascia propria recti), включающей в себя параректальную клетчатку, сосуды и лимфоузлы (Рис. 8). Адекватная мезоректумэктомия показана на рис. 9.

Рис. 8. Мезоректумэктомия при раке среднеампулярного (А) и нижнеампулярного (В) отделов прямой кишки.


Рис. 9. Вид препарата прямой кишки после адекватной мезоректумэктомии.
Соблюдение принципа тотальной мезоректумэктомии при выполнении операций на прямой кишке, особенно сфинктеросохраняющих по поводу рака средне- и нижнеампулярного отделов является обязательным условием. Вид операционной раны поле выполнения передней резекции прямой кишки и адекватной лимфодиссекции показан на рис. 10.

Рис. 10. Вид операционной раны после удаления препарата при передней резекции прямой кишки.
При наличии множественных регионарных метастазов в мезоректум, а также в лимфоузлах второго и третьего порядка показана предоперационная химиолучевая терапия. Предоперационная лучевая терапия показана также при местнораспространенных опухолях, когда вследствие вовлечения в опухолевый процесс других органов резектабельность опухоли становится сомнительной.

Лучевая терапия и химиотерапия

В зависимости от целей, с которыми его назначают, можно выделить две основные формы:



  • облучение операбельных форм колоректального рака;

  • облучение неоперабельных или сомнительно операбельных опухолей.

Лучевая терапия может быть использована в пред - , послеоперационном периоде и применяться как самостоятельный метод лечения. Предоперационное облучение ведет к изменению биологических свойств злокачественной опухоли вследствие разрушения радиочувствительных клеток, нарушения их способности к репродукции и имплантации. При облучении зон клинического и субклинического распространения опухоли перед хирургическим вмешательством достигается прежде всего летальное повреждение высокозлокачественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных периферических участках опухоли, в зонах ее роста как в первичном очаге, так и в метастазах. Определенную степень летальных и сублетальных повреждений получают и неразмножаюшиеся комплексы раковых клеток, благодаря чему снижается их способность к приживлению в случаях попадания в рану, кровеносные и лимфатические сосуды. Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размера опухоли, отграничению от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов (в случаях длительного предоперационного облучения и отсроченных операций). При морфологическом и авторадиографическом исследовании удаленных опухолевых тканей отмечается повышение степени дифференцировки в результате гибели анаплазированных, более радиочувствительных клеток. Признаки лучевого поражения опухолей обычно выражаются в усилении дистрофических и некробиотических процессов: исчезновении митозов, дискомплексации раковых клеток, усилении плазмоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации стромы, пролиферации фибробластов, нарастании склероза и др. Все эти факторы создают условия для увеличения резектабельности, повышают возможность абластичного выполнения оперативных вмешательств, уменьшая угрозу развития рецидивов и метастазов. На рис. 11 показаны зоны облучения при раке прямой кишки.

Рис. 11. Зоны облучения при раке прямой кишки.

Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения позволяет расширить показания к радикальному лечению местнораопространенных опухолей, повысить резектабельность и онкологическую радикальность операций, снизить частоту развития местных рецидивов при раке прямой кишки, способствует повышению положительных результатов при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств, даже при локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Многолетний опыт использования комбинированного лечения показывает, что очаговая доза не более 40 Гр, подведенная по 4 Гр ежедневно в течение 4 недель (10 сеансов — 3 раза в неделю), не вызывает сложностей в выполнении последующей операции и не оказывает заметного влияния на заживление послеоперационной раны.

Гораздо большую ценность имеет лучевая терапия в отношении больных раком анального канала. Плоскоклеточный рак, который по сравнению с другими гистологическими формами значительно чаще наблюдается в этой области, обладает высокой чувствительностью к рентгеновскому излучению и хорошо поддается лучевой терапии. Поэтому примерно у 40–50 % больных, которым радиотерапия была проведена по радикальной программе в дозе до 60 Гр, лечение ограничивается только этим методом.

Послеоперационная химиолучевая терапия может проводиться в случаях Т3-4, N2-3, М0.

Для химиотерапии колоректального рака используются следующие препараты: 5-фторурацил лейковорин, томудекс, кселода, кампто, оксалиплатин и др. Химиотерапия при этом проводится по различным схемам, наиболее часто используется комбинация 5-фторурацила с лейковорином. Лечение проводится по разработанным схемам (режимам): схема Mayo, схема Machover, схема Lokich и др. Для каждой схемы используют определенные дозы препаратов, сроки, интервалы и скорость введения лекарств. При лечении метастатических форм рака (IV ст.) применяют схемы FOLFIRI и FOLFOX (Рис. 12).


FOLFIRI (Кампто 180 мг/м2 1-й день, Лейковорин 200 мг/м2

1-й день, 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно с последующим

введением 5-ФУ 2,4 г/м2 в виде 46-часовой постоянной

инфузии каждые 2 недели)



FOLFOX (Оксалиплатин 100 мг/м2 1-й день,

Лейковорин 200 мг/м2 1-й день, 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно

с последующим введением 5-ФУ 2,4 г/м2

в виде 46-часовой постоянной инфузии каждые 2 недели)




Рис. 12 Схемы химиотерапии при лечении метастатических форм рака прямой кишки (IV ст).

Следует отметить, что химиолучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения в случаях, когда больной может не перенести операцию из-за сопутствующих тяжелых заболеваний. В отдельных случаях, когда облучение нецелесообразно, приходится ограничиваться одной химиотерапией.

Циторедуктивные операции и методы
Циторедуктивным вмешательством является максимально возможное удаление опухолевой массы (первичной или метастатической) предпочтительно до остаточной опухоли в виде микрометастазов. Этот термин употребляется для местнораспространенных и метастатических опухолей (R. Wong, J. DeCosse 1990). Циторедуктивный метод с успехом применяется в лечении рака прямой и толстой кишки, его метастазов и рецидивов с начала 90-х годов. Как показал опыт, несмотря на агрессивное течение и быстрое метастазирование колоректального рака, циторедуктивные вмешательства позволяют существенно продлить жизнь больным. Особенно это касается солитарных метастазов рака. Одновременное удаление солитарных метастазов рака наряду с экстирпацией и резекцией прямой кишки, или последовательное их удаление при появлении в различные сроки после первичной операции, позволяет продлить жизнь больному на 3, 5 и более лет. Поэтому такой объем операций при IV ст. колоректального рака, как резекция прямой кишки с одновременной гемигепатэктомией или одновременной лобэкмией (при солитарном метастазе в легком), является абсолютно оправданным. Свершенно понятно, что выполнение таких операций показано у относительно молодых пациентов с достаточными функциональными резервами организма.

При местнораспространенном раке или местном рецидиве рака прямой кишки и отсутствии отдаленных метастазов, в настоящее время выполняют такие объемные как эвисцерация (экзентерация) органов малого таза. Эвисцерация — это хирургическое вмешательство, при котором удаляют наряду с прямой кишкой мочевой пузырь, уретру, влагалище, маточные трубы, матку, шейку матки, простату, анус и, в некоторых случаях, вульву. Различные виды эвисцерации показаны на рис. 13.

а b c


Рис. 13. а — передняя, c — задняя, b — тотальная эвисцерация.
Необходимо отметить, что в связи с интенсивным внедрением эндовидеохирургической техники все указанные виды операций (резекция и экстирпация прямой кишки, симультантные операции на прямой кишке и печени или легком, а так же циторедуктивные вмешательства) с успехом выполняют лапароскопическим и торакоскопическим способом.

Кафедра располагает значительным опытом подобных операций, занимая лидирующие позиции в области малоинвазивной хирургии в нашей стране.

Несмотря на достигнутые в последние 10 лет успехи в лечении колоректального рака, повышение операбельности и резектабельности, снижение послеоперационной летальности, результаты хирургического и комбинированного лечения рака не вполне удовлетворительны. 5-летняя выживаемость остается на уровне 50–60 % в плановой хирургии и значительно ниже в экстренной хирургии. Так как у больных, поступающих в стационар с осложненными формами колоректального рака нередко (примерно в 30 % случаев) диагностируют IV ст. заболевания. Поэтому наряду с радикальными операциями им часто делают паллиативные операции по типу операции Гартмана, выводят двуствольную колостому или устанавливают стент для восстановления пассажа через опухоль.



При кишечной непроходимости при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки выполняют радикальные операции по типу Гартмана у относительно сохранных молодых пациентов, но чаще, особенно у ослабленных больных с недостаточными функциональными резервами организма, ограничиваются двуствольной колостомой или установкой стента. После ликвидации явлений непроходимости и всестороннего обследования больного в специализированном отделении - делают плановую операцию.

При кровотечении и перфорации опухоли верхнеампулярного отдела прямой кишки, так же выполняют переднюю резекцию прямой кишки, если опухоль удалима, и это позволяет сделать состояние больного. В противном случае, операцию следует ограничить формированием двуствольной колостомы и дренированием и тампонированием зоны перфорации. При осложненных раках средне- и нижнеампуляного отделов, как правило, ограничиваются формированием двуствольной колостомы и по показаниям — дренированием параректального пространства.
Другие паллиативные методы лечения

При множественных метастазах колоректального рака, в случаях, когда циторедуктивные вмешательсва не оправданы, возможно разрушение метастазов с применением радиочастотной аблации (РЧА), либо ультразвукой аблации (HIFU).

Принцип радиочастотной аблации заключается в разрушении опухоли или метастаза с помощью элетромагнитного поля высокой частоты, путем введения непосредственно в опухоль электрода-антенны, на которую подается переменный ток высокой частоты. Этот электрод-антенна вводится в опухоль на операционном столе под УЗИ или КТ-контролем и соединяется с генератором, который питается из обычной электросети (Рис. 14).


Рис. 14. Генератор для радиочастотной аблации.
Под воздействием электромагнитного поля происходит разогрев ткани до 100ºС в сфере до 5 см в диаметре, что приводит к ее некрозу. Метод используется для разрушения метастазов в печени и легких.

Аббревиатура HIFU пооисходит от слов High Intensive Focused Ultrasound и переводится как васокоинтенсивный фокусированный ультразвук. При ультразвуковой аблации разрушение ткани происходит за счет воздействия на нее ультразвуковых волн высокой интенсивности, которые концентрируются с помощью специальной линзы в очень малом объеме ткани, создавая при этом чрезвычайно высокую плотность мощности. Объем, в котором концентрируется эта мощность — эллипсоид размерами 5 на 3 мм. В результате такого воздействия в указанном объеме ткани происходит значительный ее разогрев до температуры свыше 100ºС и некроз. Этому в немалой степени способствуют явления ультразвуковой кавитации, сопровождающие процесс аблации. Последовательно изменяя положение точки фокуса под контролем КТ, производят аблацию всего объема ткани, занимаемой метастазом или опухолью. Метод позволяет безопасно разрушать метастазы опухоли, которые располагаются вблизи крупных сосудов. При радиочастотной аблации это небезопасно из-за высокого риска их повреждения.

HIFU позволяет разрушать метастазы до 5–7 см в диаметре на расстоянии до 20 см от поверхности кожи. Процедура занимает несколько часов. На рис. 15 показана установка HIFU китайского производства.

Рис. 15. Установка НIFU. Момент проведения процедуры. Больной под наркозом находится на специальном устройстве, которое обеспечивает контакт поверхности тела с линзой, фокусирующей ультразвук.
Больные после радикального и паллиативного лечения наблюдаются в онкологическом диспансере не менее 5 лет и при этом проходят ежегодные обследования по определенному алгоритму.
Заключение

Следует отметить, что проблема профилактики колоректального рака может решиться только путем, раннего выявления и лечения предраковых заболеваний. В целях более ранней диагностики заболевания, программа скрининга рака толстой и прямой кишки должна включать колоноскопию не реже 1 раза каждые 1,5–2 года после 40–50 лет при отсутствии каких-либо жалоб. При наличии жалоб, связанных с кишечными расстройствами, хронических заболеваний толстой кишки ее следует делать каждые 6–12 мес. Исследование уровня онкомаркеров крови: РЭА, СА — 19,9 целесообразно выполнять при обоснованном подозрении на рак. Перечисленные мероприятия позволят улучшить результаты лечения колоректального рака.


Литература.

  1. Хирургические болезни под редакцией М.И. Кузина. М., 2006 г.

  2. Хирургические болезни под редакцией В.С. Савельева. М., ГОЭТАР-Медиа, 2005 г.

Каталог: student
student -> Методические указания для иностранных студентов Утверждено учетым советом хгму
student -> Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности
student -> Методическое пособие для студентов 6 курса лечебного факультета по теме : теория и клиника общей анестезии
student -> Рабочая программа учебной и производственной практики для специальности 23. 02. 03 «Техническое обслуживание и ремонт автомобильного транспорта»
student -> Конституционная монархия в англии
student -> Методическое пособие для студентов : курса лечебного факультета по теме №8 : шок
student -> Учебно-методический комплекс дисциплины «зубопротезирование (простое протезирование)» Основная образовательная программа


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница