Ранняя медицинская реабилитация женщин с синдромом потери плода 14. 01. 01 акушерство и гинекология



Скачать 375.73 Kb.
страница1/3
Дата04.12.2017
Размер375.73 Kb.
#1206
ТипАвтореферат
  1   2   3



На правах рукописи


Цыбульская Оксана Викторовна
РАННЯЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОТЕРИ ПЛОДА
14.01.01 – акушерство и гинекология
А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Волгоград - 2013

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии

Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович
Официальные оппоненты: Вдовин Сергей васильевич

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО РФ «Волгоградский

государственный медицинский

университет» Министерства

здравоохранения РФ


Синчихин Сергей Петрович

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Министерства

здравоохранения РФ

Ведущая организация: ФГУ «Ростовский научно - исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «___» ______________ 2013 года в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.



Автореферат разослан «___» ___________ 2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор М.С. Селихова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Невынашивание беременности является одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве и гинекологии начала 3-го тысячелетия (Бицадзе В.О., 2004, Тихомиров А.Л., 2004, Садекова О.Н., 2006, Доброхотова Ю.Э., 2006, Баймурадова С.М., 2007, Сидельникова В.М., 2009, Тирская Ю.И., 2009, Ковпий Ю.П., 2012, Кузнецова Н.Б., 2012, Brenner B., 2004, Kocher O., 2007). Несмотря на существующий прогресс и применение различных новых технологий в практическом акушерстве, частота привычной потери беременности остается на высоком уровне и составляет 15-20% (Доброхотова Ю.Э., 2006, Радзинский, 2006, Баймурадова С.М., 2007, Сидельникова В.М., 2010).

Причины потери беременности многочисленны, однако наиболее социально значимыми являются снижение уровня здоровья женщин, что приводит к истощению ресурсов адаптации и психологическая неготовность к материнству (Айламазян Э.К., 2000, Ушакова Г.А., 2006, Пестрикова Т. Ю., 2008, Радзинский В. Е., 2009, Филиппова, 2011). Каждое последующее прерывание беременности неблагоприятно сказывается как на психоэмоциональном состоянии женщины, так и на деятельности основных регулирующих систем организма (Сидоров А.Е., 2003, Свиридова Н.И., 2003, Щеглова И.Ю., 2005, Хломов К.Д. , 2007, Смирнов А.Г., 2009, Чехонацкая М.Л, 2012). В связи с этим, восстановление гомеостаза организма после потери беременности является одной из наиболее актуальных практических задач современного акушерства.

Основными методами реабилитации после прерывания беременности являются антибактериальная и гормональная терапия (Зайдиев З.С.,2005, Сидельникова В.М., 2005, Тихомиров А.Л., 2008, Серов В.Н., 2008, Шестакова И.Г., 2009, Илизарова Н.А, 2009, Сидельникова В.М., 2010, Oates-Whitehead R.S.I., 2004). При этом на организм женщины действует большая медикаментозная нагрузка. Некоторыми авторами предложено использование преформированных факторов таких как, электрофорез с солями меди, бальнеотерапия, магнитотерапия, озонотерапия, иглорефлексотерапия, квантовая и биорезонансная терапия (Полюбина Е.В., 2004, Ксендзов Л.И., 2005, Хашхожева А.С., 2009, Валькевич О.М., 2009, Балмочных О.В., 2010, Сидельникова В.М., 2010, Готовский М.Ю., 2010). Однако перечисленные методы применяются лишь в отсроченном периоде после потери беременности и не показывают ожидаемой эффективности. Возможно это связано с отсутствием влияния на все патогенетические механизмы невынашивания беременности или отсроченным их применением.

В связи с вышеизложенным актуален поиск новых методов профилактики синдрома потери плода, применение которых в комплексе ранней реабилитации позволит восстановить все поврежденные уровни регуляции организма.

Цель исследования.

Повышение эффективности ранней медицинской реабилитации пациенток с синдромом потери плода, на основе выявленных патогенетических механизмов его формирования.



Задачи исследования.

  1. Уточнить эффективность современных методов медицинской реабилитации женщин с синдромом потери плода.

  2. Изучить состояние психовегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга у пациенток после потери беременности.

  3. Оценить гормональный профиль и уровень цитокинов в послеабортном периоде.

  4. Усовершенствовать комплекс лечения и ранней реабилитации после потери беременности ранних сроков.

  5. Оценить эффективность разработанного комплекса реабилитации на функцию яичников, состояние психовегетативной регуляции, центральной нервной системы, уровень цитокинов.

Научная новизна.

Выявлены основные патогенетические особенности пациенток с синдромом потери плода в виде системной дисфункции ЦНС, психовегетативной регуляции, гормональной функции яичников и состояния эндометрия.

Впервые в комплексе ранней реабилитации женщин с синдромом потери плода применено сочетание цветоимпульсного воздействия на ЦНС и регионарной лазеротерапии. Оценено влияние цветоритмотерапии на центральные уровни регуляции репродуктивной функции организма женщины после потери беременности.

Доказано повышение эффективности сочетанного воздействия цветоритмотерапии и регионарной лазеротерапии на психовегетативную регуляцию, деятельность ЦНС, уровень половых гормонов и цитокиновый профиль.



Практическая значимость работы.

Доказана клиническая эффективность предложенного метода ранней медицинской реабилитации пациенток с синдромом потери плода в виде более раннего устранения симптомов патологического стресса после потери желанной беременности. Внедрение разработанного комплекса ранней реабилитации позволило ускорить процесс восстановления репродуктивной функции.



Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Потеря беременности в ранние сроки гестации характеризуется нарушением биоэлектрической активности головного мозга, психовегетативной дисфункцией, дисбалансом гормонального и цитокинового профиля, что приводит к формированию синдрома потери плода.

  2. Предложенный метод ранней реабилитации ускоряет восстановление психоэмоционального состояния пациенток, физиологической перестройки центральной и вегетативной нервной системы, повышает адаптационные возможности организма, способствует купированию воспалительной реакции эндометрия и восстанавлению функции яичников.

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» (г. Самара, 2011г.); юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, 2012 г.); VI региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Ростов-на-Дону, 2012 г.); II конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (г. Москва, 2012 г.); 71-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, 2013 г.); региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (г. Ростов-на-Дону, 2013 г.).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, включенных в действующий перечень ВАК для работ по медицинским наукам.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе гинекологических отделений ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7», ГУЗ «Клиническая больница №5» г.Волгограда.



Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы содержит 208 источников: 168 на русском и 40 - на иностранных языках.




МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач нами обследовано 119 пациенток после прерывания беременности в сроке до 16 недель гестации, из которых 45 составили группу сравнения и 74 основную группу. В группе сравнения после опорожнения полости матки проводилась стандартная комплексная противовоспалительная терапия. В основной группе проводилось лечение по усовершенствованной методике. Всем больным основной группы проводились сеансы регулирующей психотерапии. Обследованные пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы: в 1-й подгруппе (n=23) применялся метод лазеротерапии, во 2-й подгруппе (n=26) использовалась цветоритмотерапия, в 3-й подгруппе (n=25) – сочетались оба метода. Процедуры выполнялись с помощью физиотерапевтического комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-гин» (ЗАО «Янинвест», г. Москва, регистрационное удостоверение №ФСР 2008/02913).

Критериями включения в основную группу и группу сравнения были: срок беременности до 16 недель, 1-2-е сутки после опорожнения полости матки по поводу самопроизвольного выкидыша или неразвивающейся беременности.

Критериями исключения служили: беременность сроком более 16 недель, тяжелые экстрагенитальные заболевания, врожденные пороки развития половых органов, наличие острых и обострение хронических инфекций.

Для сопоставления полученных данных сформирована контрольная группа из 27 здоровых женщин, у которых в анамнезе не было прерывания беременности.

Всем пациенткам основной группы и группы сравнения проводилось опорожнение полости матки путем кюретажа с использованием внутривенного обезболивания. С первых суток после опорожнения полости матки проводилась противовоспалительная терапия, включавшая антибиотики широкого спектра действия (цефотаксим 1гр х 2 р/сутки в/м или амикацин 500 мг х 2 р/сутки в/м), производные нитроимидазола (метронидазол 500 мг х 2 р/сутки per os), гемостатические (дицинон 2,0 х 2 р/сутки в/м, транексамовая кислота 1 гр х 3 р/сутки per os) и утеротонические препараты (окситоцин 5 ME х 3 р/сутки в/м) по показаниям, седативные средства (валериана 1 таб. х 3 р/сутки per os). Курс лечения составил 7 суток.

В основной группе дополнительно проводилась терапия по усовершенствованной методике с сеансами регулирующей психотерапии, цветоритмотерапии и/или лазеротерапии.

На каждую пациентку заполнялся специальный протокол обследования, который позволял учитывать данные анамнеза, объективного клинического обследования, дополнительных методов исследования, данные о результатах проводившихся лечебных и профилактических мероприятий.

Все исследования в обеих группах больных проводились дважды – на 2–е сутки после прерывания беременности и после проведенного курса лечения.

Клиническое обследование включало: анамнестические данные (характер менструальной функции, перенесенные и сопутствующие экстрагенитальные заболевания, паритет, гинекологический анамнез, акушерский анамнез и др.), общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови), бактериологическое исследование микрофлоры влагалища, ультразвуковое исследование органов малого таза.

Клиническое обследование, общеклинические лабораторные исследования, биохимические анализы крови проводили на базе Волгоградской областной клинической больницы №1 (гл. врач – Т.А. Коняхина).

Для исследования эмоционально-личностных особенностей пациенток, определения характера и степени выраженности стрессовой реакции, сопровождающей потерю плода, всем больным проводилась оценка степени тревожности с помощью теста Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина.

Оценка состояния вегетативной нервной системы проводилась определением вариабельности сердечного ритма. Для проведения спектрального анализа кардиоритма использовался программно-аппаратный комплекс «Поли-Спектр» («Нейрософт»).

Оценка состояния ЦНС осуществлялась методом электроэнцефалографии с использованием программно-аппаратного комплекса «Нейрон-спектр» («Нейрософт») с оценкой частотно-амплитудных показателей альфа-ритма, бета-ритма и тета-колебаний в состоянии спокойного расслабленного бодрствования при закрытых глазах в затемненном помещении. Регистрацию ЭЭГ проводили в несколько этапов: сначала записывали фоновую ЭЭГ, а затем проводили функциональные пробы в виде закрывания/открывания глаз, гипервентиляционной нагрузки.

Электроэнцефалографию и кардиоинтервалографию выполняли на кафедре нормальной физиологии (зав. кафедрой – проф. С.В. Клаучек) ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (ректор – академик В.И. Петров).

С целью прогнозирования развития инфекционных осложнений после опорожнения полости матки и определения влияния различных видов лечения на состояние иммунного ответа, определяли содержание в крови провоспалительных цитокинов - интерлейкина 6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли альфа (TNFα), интерферона-гамма (IFNγ) и противовоспалительного цитокина – интерлейкина 4 (ИЛ-4) методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы производства ООО «Цитокины» (г. Санкт Петербург). Оценку цитокинов проводили в лаборатории ГБУЗ «Волгоградский областной кожно-венерологический диспансер №5» (гл. врач – Г.Б. Матлина).

При поступлении в стационар пациенткам проводились бактериологические исследования (иммерсионная микроскопия вагинальных мазков, бактериологический посев из цервикального канала и влагалища с определением чувствительности флоры к антибиотикам). Mикробиологическое исследование проводили в лаборатории ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1».

Для контроля функции системы гипофиз-яичники определялись уровни гонадотропных и половых стероидных гормонов в сыворотке периферической крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона) методом иммуноферментного анализа на 5-7 и 22-24 дни последующего менструального цикла после опорожнения полости матки. Исследования проводили в лаборатории сети многопрофильных клиник «Диалайн» г. Волгограда.

В контрольной группе обследование включало анамнестические данные, тест Спилберга-Ханина, электроэнцефалографию, кардиоинтервалографию, исследование концентрации цитокинов в первую фазу менструального цикла. Исследование уровней гонадотропинов и половых гормонов проводилось по фазам цикла.

Проводили оценку отдаленных результатов в основной группе и группе сравнения.

Вариационно-статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами. Производили расчет средней арифметической величины (М), ошибки репрезентативности (м), сравнение средних значений по критериям Уилкоксона, Мана-Уитни с помощью программного пакета EXCEL 2010 (Microsoft, USA), StatPlus 2009. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95 % (р < 0,05).

Автором лично проведено динамическое клиническое обследование, ЭЭГ, кардиоинтервалография, наблюдение и лечение пациенток, производились сеансы цветоритмотерапии и лазеротерапии, регулирующей рациональной психотерапии, статистическая обработка результатов исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст пациенток основной группы составил 29,03±0,6 лет, а группы сравнения 28,56±0,78 лет, что соответствует наиболее активному периоду репродуктивной функции женщины. Среди обследованных с невынашиванием беременности оказалось более 50% с высшим образованием. Это говорит о возможном влиянии психоэмоциональных и умственных перегрузок на течение беременности. При анализе условий труда пациенток установлено, что в исследуемых группах чаще отмечались психоэмоциональные перегрузки (в основной группе у 32,4% пациенток, в группе сравнения – у 26,7% и умственный труд (у 48,7% и 51,1% пациенток соответственно). Полученные данные подтверждают результаты исследований некоторых авторов, которые считают, что умственные нагрузки, хронический социальный стресс, обусловленный неблагоприятными жилищными условиями, низкой материальной обеспеченностью, психоэмоциональными перегрузками неблагоприятно влияют на течение беременности (Вараксина Г.Н., 2002, Кульчимбаева С.М., 2006).

Исследование менструальной функции пациенток показало, что менархе наступило в 12 - 14 лет у 59 (79,7%) обследованных женщин основной группы и у 37 (82,2%) в группе сравнения. Нарушение менструального цикла в виде олигоменореи отмечался у 11 (14,9%) пациенток основной группы и у 6 (13,3%) группы сравнения. Альгодисменорея выявлена у 21 (28,4%) и у 12 (26,7%) пациенток соответственно. Наличие нарушений менструального цикла в анамнезе говорит о наличии эндокринных изменений у пациенток, что в дальнейшем может привести к невынашиванию беременности.

Анализ генеративной функции выявил у каждой третьей пациентки медицинский аборт в анамнезе. Прерывание беременностей часто приводит к формированию хронических очагов инфекции во внутренних половых органах, нарушению функции яичников и репродуктивной системы в целом. Кроме того, выскабливание матки является причиной развития хронического эндометрита и гормональных нарушений (Майскова И.Ю., 2008). В 40% случаев у обследованных пациенток имели место замершие беременности.

При исследовании экстрагенитальной патологии у обследованных пациенток выявлен высокий инфекционный индекс, обусловленный детскими инфекциями, заболеваниями верхних дыхательных путей, воспалительными заболеваниями органов мочевыделительной системы. По данным некоторых авторов, перенесенные инфекционные заболевания могут привести к повреждению морфоструктуры центрально-мозговых формирований, с последующим развитием вегетативной дистонии и нарушением автоматической саморегуляции (Смирнов А.Г., 2009). У трети больных выявлена вегетососудистая дистония, что говорит о неустойчивости вегетативной регуляции. Снижение уровня здоровья несомненно влечет за собой истощение ресурсов адаптации.

Изучение патологии органов репродукции позволило выявить высокую частоту воспалительных заболеваний женских половых органов, нарушений менструальной функции (табл. 1.).
Таблица 1. Гинекологические заболевания у обследованных пациенток


Перенесенные заболевания

Группа сравнения

n=45


Основная группа

n=74


n

%

n

%

Сальпингоофорит

17

37,8

29

39,2

Заболевания шейки матки

16

35,6

26

35,1

Эндомиометрит

5

11,1

6

8,1

Кольпит

33

73,3

50

67,6

ИППП

14

31,1

24

32,4

Миома матки

3

6,7

4

5,4

Кисты яичников

4

8,9

7

9,5

Олигоменорея

6

13,3

11

14,9

Полученные данные подтверждают исследования других авторов, указывающих, что хронические заболевания органов малого таза, нарушение биоценоза влагалища увеличивают риск невынашивания беременности (Нигматулина Н.А., 2004, Сидельникова В.М., 2005, Кулаков В.И., 2007). Ряд авторов считают, что хронические заболевания органов малого таза способствуют развитию недостаточности лютеиновой фазы, что также увеличивает риск прерывания беременности наряду с другими нарушениями в репродуктивном звене эндокринной системы (Кошелева Н.Г., 2002, Тихомиров А. Л., 2008).

Анализ клинических данных выявил дополнительные факторы, способствующие невынашиванию беременности: интеллектуальный труд и высокие эмоциональные нагрузки. У обследованных пациенток имелись в анамнезе медицинские аборты, воспалительные заболевания половых органов, инфекционные заболевания, дисфункция вегетативной нервной системы. Тем самым подтверждается обоснованность оценки этих сведений как факторов риска невынашивания беременности.


КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК.

Основными жалобами у пациенток обеих групп после опорожнения полости матки были боли в нижних отделах живота, скудные кровянистые выделения из половых путей. При гинекологическом исследовании определялось некоторое увеличение размеров матки, неравномерность консистенции, чувствительность при пальпации. Температура тела была в пределах субфебрильных цифр у половины пациенток. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз до 11,7х109 у 26 (35,1%) пациенток основной группы и у 21 (46,7%) – группы сравнения. Признаки анемии легкой степени наблюдались у 15 (20,3%) обследованных женщин основной группы и у 13 (28,9%) – в группе сравнения.

Бактериологическое исследование материала из цервикального канала показало наличие условно-патогенной микрофлоры в концентрации больше 103 у 45 (60,8%) пациенток основной группы и у 31 (68,9%) в группе сравнения. Наиболее часто выявлялись стафилококки: эпидермальный стафилококк обнаружен у 17 (23%) пациенток основной группы и у 12 (27%), золотистый стафилококк – в 9 (12,2%) и в 4 (8,9%) случаев соответственно. В меньшем количестве были обнаружены: Candida, E. Coli, Proteus vulgaris, Streptococcus spp., Streptococcus haemoliticus, Enterococcus spp., Corynebacterium, Clebsiella. При микроскопии вагинальных мазков признаки вагинита отмечались у 23 (31,1%) обследованных женщин основной группы и у 18 (40%) в группе сравнения, а дисбиоз был обнаружен в 11 (14,9%) и в 10 (22,2%) случаев соответственно. При гистологическом исследовании полученного соскоба обнаружены гнойно-некротический децидуит или хорионамнионит у 54,1% пациенток основной группы и у 64,5% пациенток группы сравнения. Полученные данные подтверждают результаты исследований, которые говорят о высокой бактериальной обсемененности влагалища и наличии признаков эндометрита у женщин с привычным невынашиванием беременности (Свиридова Н.И., 2003, Колесникова И. К., 2004, Нигматулина Н.А., 2004, Сидельникова В.М., 2005, Сыртманов И.Р., 2007).

Результаты психологического исследования показаны на рис. 1.



Каталог: uploads -> dsovet -> autoref
autoref -> Лекарственный патоморфоз эндокринной части поджелудочной железы при экспериментальном сахарном диабете 14. 03. 02 патологическая анатомия
autoref -> Профилактика спаечного процесса после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза с использованием селективной иммунотерапии 14. 01. 01. акушерство и гинекология
autoref -> Эффективность современных методов комплексного лечения пациентов с дефектами зубных дуг в боковых сегментах 14. 00. 21-стоматология
autoref -> Актуальность
autoref -> Оптимизация местного лечения острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста в условиях крайнего севера 14. 01. 01 акушерство и гинекология
autoref -> Варианты обострения хронического сальпингоофорита при функциональных и структурных изменениях толстой кишки 14. 01. 01 акушерство и гинекология 14. 01. 04 внутренние болезни
autoref -> Рентгеноэндоваскулярная окклюзия артериальных сосудов при кровотечениях в акушерско-гинекологической клинике 14. 01. 01 акушерство и гинекология

Скачать 375.73 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница