Реабилитация


Варикозное расширение вен нижних конечностей



страница20/42
Дата08.05.2018
Размер7.72 Mb.
ТипУчебник
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   42

3.8.2. Варикозное расширение вен нижних конечностей

Одно из самых распространенных сосудистых заболеваний с преимущественно хроническим течением. По данным различ­ных авторов, варикозом страдает 12—20 % всего взрослого на­селения. Заболевания чаще встречаются в период наибольшей трудоспособности человека — 20—50 лет. В результате возни­кающих осложнений 20% больных частично или полностью теряют трудоспособность.



Этиология и патогенез варикозного расширения вен (ВРВ) весьма сложны. ВРВ — дегенеративный процесс, приводящий к склеротическим изменениям стенок вен, недостаточности их клапанов; вены удлиняются, становятся извилистыми, в них образуются мешковидные выпячивания. Это возможно либо вследствие слабости стенок вен и их клапанного аппарата врож­денного или приобретенного характера, либо при механичес­ком нарушении венозного оттока из конечности, либо при за­купорке вен или сдавливании извне. Многие авторы пришли к заключению, что ВРВ является наследственным заболевани­ем, генетически детерминированным. Имеют значение и воз­растные изменения венозной стенки (атрофия сократительных элементов, понижение тонуса). ВРВ нижних конечностей чаще и сильнее выражено у женщин и протекает более тяжело (с экземами и язвами). Причина в особейностях тазового крово­обращения у женщин, тонкостенности вен, но главный фак­тор — беременность и ее последствия.

Больные жалуются на тупые, ноющие боли в ногах, осо­бенно в икрах, при ходьбе и длительном стоянии, на быструю утомляемость ног, ощущения тяжести, «полноты> в ногах, реже — судороги, зуд кожи. Над резко расширенными венами

291

кожа истончается, может атрофироваться и тогда появляются язвы, порой долго мокнущие. Перечисленные симптомы или признаки в процессе развития болезни выражены в той или иной степени и в различном сочетании.

Применяют хирургическое и консервативное лечение ВРВ. Оперативное вмешательство является основным, позволяющим устранить или существенно уменьшить нарушения венозного оттока. Патологически измененные вены удаляются, а в глубо­ких венах восстанавливаются функции отдельных недостаточ­ных клапанов. Консервативная терапия предусматривает мак­симальное пребывание больного в постели с возвышенным положением нижних конечностей, наложение на них мазевых повязок. В сочетании с лечебной гимнастикой этот метод дает хорошие результаты.



Методы физической реабилитации. Лечебная гимнастика показана как в стадии компенсации, так и при декомпенсации венозного кровообращения. Противопоказания к применению ЛГ: острые тромбозы (тромбофлебиты) вен с местной и общей воспалительной реакцией.

Задачи ЛГ: улучшить периферическое кровообращение за счет ускорения венозного и лимфатического оттока; активизи­ровать сердечно-сосудистую деятельность за счет вспомогатель­ных факторов кровообращения; уменьшить дистрофические изменения в тканях пораженных конечностей; повысить рабо­тоспособность больного.

В стадии компенсации кровообращения увеличивается объем общеукрепляющих и специальных упражнений в положении лежа с приподнятыми ногами: для нижних конечностей с боль­шим объемом движений в тазобедренных, коленных и голено­стопных суставах, упражнения с усилием для мышц голени и бедра, дыхательные упражнения. Используют в этой стадии и упражнения в положении стоя, но они должны носить динами­ческий характер. Продолжительность занятия — 30 мин. Пос­ле занятия необходим отдых с высоко поднятым нижним кон­цом кровати. Больные в стадии декомпенсации кровообраще­ния занимаются лишь лежа. При трофических язвах следует избегать активных упражнений в близлежащем голеностопном суставе. Продолжительность занятия не более 20 мин. Для уси­ления венозного оттока необходимо глубокое дыхание и уп-

ражнения для брюшного пресса, противопоказаны упражнения со статическим напряжением, так как они провоцируют застой крови в венах.

Весьма благотворны для больных с ВРВ занятия плавани­ем, само положение в воде является разгрузочным для ниж­них конечностей, помимо этого на сосуды действует давление воды, а более низкая температура воды оказывает тонизирую­щее влияние на сосуды и весь организм. Больным ВРВ реко­мендована и дозированная ходьба, при этом обязательно но­шение эластических бинтов или чулок, длительность ходьбы до 30—40 мин. При ходьбе на лыжах также происходит чередо­вание напряжения и расслабления мышц, что благотворно ска­зывается на венозном кровообращении.

Из физиотерапевтических процедур наиболее показаны: дарсонвализация — оказывает болеутоляющее действие, умень­шает кожный зуд, повышает тонус венозных сосудов, умень­шает венозный стаз; бальнеопроцедуры — жемчужные, угле­кислые и контрастные ванны, кожа подвергается «гактильно-му> массажу, расширение периферических сосудов ведет к пе­рераспределению крови, тем самым снижаются застойные яв­ления в системе венозного кровообращения.

Массаж способствует опорожнению сосудов, перераспреде­лению крови, оттоку лимфы и благоприятствует ф)нкции кро-во- и лимфообращения. Массаж проводят при отсутствии уп­лотнений варикозно расширенных вен. При выраженных тро­фических изменениях на коже (язвы) массажное воздействие оказывают на паравертебральные зоны спинномозговых сег­ментов S2—Sj, Ц—Lj Д,2—Д10.


292


4ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Заболевания органов дыхания (ОД) в настоящее время за­нимают четвертое место в структуре основных причин смерт­ности населения, а их «вклад» в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен. Этому спо­собствуют и возросшие темпы загрязнения воздуха и масшта­бы применения химических продуктов на производстве, в сель­ском хозяйстве и быту. Положение усугубляется тем, что под влиянием внешних и внутренних факторов изменился харак­тер течения воспалительных заболеваний и возросло число лиц с повышенной бронхиальной реактивностью. Для воспалитель­ных заболеваний бронхолегочной системы стала более харак­терна наклонность к затяжному хроническому течению, ран­нее присоединение аллергических осложнений. Заболевания органов дыхания, характеризующиеся подобным затяжным течением, периодически обостряющиеся, не поддающиеся пол­ному излечению и полному восстановлению функциональных возможностей дыхательной системы, специалисты объединя­ют под общим названием «хронические неспецифические забо­левания легких» (ХНЗЛ). К ним относятся: хроническая пнев­мония, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пнев-москлероз, эмфизема легких, бронхиальная астма.

В последние 10—15 лет получило распространение поэтап­ное восстановление больных ХНЗЛ: пульмонологическая кли­ника — отделение реабилитации — санаторий — пульмоноло­гический диспансер (А.Н. Кокосов, Э.В. Стрельцова, 1981).

Задачи и принципы реабилитации пульмонологических боль­ных. Общими задачами реабилитации являются: достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких; восстановление и улучшение функции внешнего ды­хания и сердечно-сосудистой системы, психологического ста-

294


туса и трудоспособности. Реализация этих задач может разли­чаться в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особеннос­тей пациента, формы и степени поражения дыхательной систе­мы.

К частным задачам реабилитации при большинстве заболе­ваний органов дыхания можно отнести:



  • ликвидацию воспалительного очага;

  • улучшение бронхиальной проходимости;

  • увеличение вентиляции легких;

  • устранение несоответствия между альвеолярной венти­
    ляцией и легочным кровотоком;

  • улучшение дренажной функции легких;

  • экономизацию работы дыхательных мышц путем уси­
    ления их мощности и содружественности.

Сюда же можно отнести мероприятия, направленные на улучшение работы нейрогуморальных механизмов регуляции внешнего дыхания.

Этиология и патогенез бронхо-легочной патологии. Извес­тно, что нарушение дыхательной функции при заболеваниях органов дыхания чаще всего связано с изменением механизма дыхательного акта (нарушение правильного соотношения фазы вдоха, фазы выдоха и паузы, появление поверхностного и уча­щенного дыхания, дискоординация дыхательных движений). Эти изменения приводят к нарушению легочной вентиляции, что в свою очередь ведет к нарушению газообмена в легких, так как легочная вентиляция поддерживает определенное пар­циальное давление кислорода и двуокиси углерода в альвео­лярном воздухе. Постоянство этого давления обеспечивает диф­фузию кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров.

Все эти процессы решают основную задачу внешнего ды­хания — поддержание нормального напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови. Когда вследствие патоло­гического процесса в легких одно из звеньев, обеспечивающих нормальную функцию аппарата внешнего дыхания, начинает давать сбои, наступает дыхательная недостаточность, организм

295

недополучает необходимое ему количество кислорода и не вы­водит нужное количество СО2.



Нарушение вентиляции и газообмена в легких может быть вызвано: 1) уменьшением дыхательной поверхности легких вслед­ствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом, что имеет место при воспалительных процессах (пневмония, брон­хит, туберкулез легких), при опухолях, при ателектазах (спа­дение участков легкого); 2) ограничением подвижности грудной клетки и легких, вызванных поражениями и заболеваниями плевры и легких, сопровождающимся накоплением в плевраль­ной полости газа или жидкости (воспалительный экссудат, кровь, гной и т.п.). После рассасывания жидкости могут обра­зовываться плевральные спайки и сращения, которые заметно ограничивают дыхательное движение; 3) нарушением проходи­мости дыхательных путей либо вследствие спазма гладкой мус­кулатуры бронхиол (при бронхиальной астме), либо при воспа­лительных процессах с образованием обильного количества мокроты. Подобное нарушение может произойти и вследствие сдавливания дыхательных путей (трахей или бронхов), либо опухолями, либо Рубцовыми сращениями; 4) ухудшением эла­стичности легочной ткани (эмфизема) в результате длительно протекающих хронических заболеваний органов дыхания (хро­ническая пневмония, бронхит, бронхиальная астма), но может быть вследствие возрастных изменений в легочной ткани; 5) раз­растанием соединительной ткани в легких после воспалитель­ных процессов (пневмосклероз), что ведет к патологическим изменениям в альвеолярно-капиллярных мембранах и, как след­ствие, — нарушению диффузии газов.

Факторами, снижающими газообмен, могут также быть: а) усиленное вьщеление слизи при плохом отхождении мокро­ты, б) ослабление экскурсий диафрагмы, г) общая вялость и малая подвижность больных.



Основные клинические проявления заболеваний органов

дыхания

1. Изменение частоты и ритма дыхания — учащение дыхания как компенсаторное приспособление: при уменьшении ды­хательной поверхности, при лихорадочных состояниях (высокая температура), при резких болях, не позволяющих дышать глубоко.

296

2. Одышка — сложное нарушение дыхания. Субъективно одышка ощущается как недостаток воздуха, поэтому у боль­ного возникает потребность дышать глубже и чаще. При заболеваниях системы дыхания различаются три типа одыш­ки: 1) испираторная (затруднен вдох) — преимущественно наблюдается при сужениях верхних дыхательных путей; 2) экспираторная (затруднен выдох) — наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани, а также при сужении мелких бронхов; 3) смешанная — затруднены обе фазы дыхания. Дыхание обычно учащается. Такая форма одышки встречается при многих заболеваниях легких, вы­зывающих уменьшение дыхательной поверхности у обшир­ном воспалении легких и других заболеваниях, и наблюда­ется наиболее часто. Сильная степень одышки, при кото­рой больной задыхается, носит название удушья. Удушье, возникающее приступами, называется астмой.



  1. Кашель — рефлекторный акт, наиболее частой причиной
    которого является раздражение слизистой дыхательных
    путей попавшими туда посторонними телами или патоло­
    гическими продуктами (мокрота, кровь). Благодаря кашлю
    дыхательные пути освобождаются от этих продуктов. Раз­
    личают кашель сухой и влажный, если он сопровождается
    отделением мокроты.

  2. Болезненные ощущения в груди — это резкие колющие боли,
    иногда более слабые и длительные; характерна их связь с
    дыханием (боль при глубоком вдохе, при кашле); боли чаще
    бывают в боку. Помимо этих основных проявлений могут
    быть также: чувство жара, иногда озноб, разбитость, го­
    ловные боли, упадок сил и т.п.

При первичном поражении^ легких возникающую дыхатель­ную недостаточность называют недостаточностью легочного дыхания. Можно выделить две формы недостаточности легоч­ного дыхания: вентиляционную и альвеолярно-респираторную. Вентиляционная форма делится на обструктивную, зависящую от нарушения проходимости бронхов, реструктивную, вызван­ную ограничением подвижности и емкости легких, и смешан­ную. Альвеолярно-респираторная форма связана с нарушени-

297


ем распределения воздуха в легких и ухудшением их диффузи­онной способности. Подобная терминология утверждена аме­риканским обществом врачей по заболеваниям органов груд­ной полости и в настоящее время является общепринятой.

Основным клиническим признаком легочной недостаточ­ности является одышка, а функциональным признаком — не­способность органов дыхания обеспечить ту или иную физи­ческую нагрузку. Как правило, при дыхательной недостаточ­ности обнаруживаются признаки нарушения функции сердеч­но-сосудистой системы, т.е. к дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность.



Клинико-физиологическое обоснование применения средств физической реабилитации. В большинстве случаев при заболе­ваниях органов дыхания отмечается нарушение бронхиальной проходимости. В результате бронхоспазма и отечно-воспали­тельных изменений возникает сужение бронхов и возрастает сопротивление движению воздуха по трахеобронхиальному де­реву как при вдохе, так и при выдохе. Дыхательные упражне­ния и упражнения с произношением звуков на выдохе рефлек-торно уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхов и брон­хиол . Вибрация их стенок при звуковой гимнастике действует подобно вибромассажу, расслабляя тем самым их мышцы. По­вышение тонуса симпатической нервной системы на занятиях ЛФК, стимуляция функции надпочечников (повышение выде­ления адреналина, кортикостероидов) оказывают, в свою оче­редь, выраженный спазмолитический эффект. Снятию брон­хоспазма также способствует выполнение упражнений в теп­лой воде (эффект расслабления). При потере легкими эласти­ческих свойств мелкие бронхи, лишенные собственной эласти­ческой опоры, во время выдоха начинают спадаться, что также ведет к увеличению бронхиального сопротивления, но преиму­щественно на выдохе. Для повышения внутрибронхиального давления на занятиях ЛФК применяется дыхание через тру­бочку, свисток, сквозь стиснутые губы (зубы), выдох через тру­бочку в воду и т.п.

Занятия ЛФК направлены на устранение дискоординации дыхательного акта. Это возможно благодаря тому, что человек способен произвольно менять темп, ритм и амплитуду дыха-

298

тельных движений, величину легочной вентиляции. Включе­ние в программу занятий упражнений, связанных с движения­ми рук и ног и совпадающими с фазами дыхания, становятся условно-рефлекторным раздражителем для деятельности ды­хательного аппарата и способствуют формированию у больных условного дыхательного рефлекса. Произвольно изменяя ды­хание с помощью дыхательных упражнений, можно добиться более слаженной работы реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и с меньшей затратой энергии на работу дыхания. Под влиянием система­тических занятий дыхание верхнегрудного типа сменяется бо­лее целесообразным нижнегрудным.



Воспалительные заболевания бронхолегочной системы со­провождаются скоплением патологического секрета (мокроты, слизи, гноя), который нарушает проходимость воздухоносных путей. Выведение патологического секрета из дыхательных путей достигается с помощью дренажа бронхов при различных положениях тела, способствующих удалению секрета за счет собственной массы (постуральный дренаж). Еще более эффек­тивно сочетание постурального дренажа с физическими упраж­нениями, перед проведением занятий целесообразно использо­вать средства, стимулирующие отхаркивание.

4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Бронхиальная астма — одно из наиболее распространенных заболеваний и, к сожалению, обнаруживается тенденция по­стоянного увеличения количества этого заболевания. Так, если заболеваемость бронхиальной астмой в начале века не превы­шала 1 % от общей численности населения, то в настоящее вре­мя эта цифра увеличилась до 10%. Ежегодно от болезни поги­бает около 2 млн человек (В.Н. Солопов, 1994). Бронхиальная астма — хроническое, рецидивирующее заболевание инфекци­онной или неинфекционной этиологии, обязательным патоге­нетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным клиническим признаком — приступ удушья вслед­ствие бронхоспазма, гиперсекреции, отека слизистой бронха.

299

Этиология и патогенез бронхиальной астмы сложны и пол­ностью еще не раскрыты. Этиологические факторы могут быть распределены на 5 групп:



  • неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, про­
    изводственные, пищевые, лекарственные, аллергены
    клещей, насекомых, животных);

  • инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибки, дрож­
    жи);

  • механические и химические воздействия (пары кислот,
    щелочей, неорганическая пыль и т.п.);

  • физические и метеорологические факторы (изменения
    температуры и влажности воздуха, колебания баромет­
    рического давления, магнитного поля Земли);

  • нервно-психические стрессовые воздействия.

В результате в бронхиальном дереве развивается хрони­ческий воспалительный процесс.

Важной патофизиологической стадией является спазм глад­ких мышц мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой оболоч­ки за счет резкого повышения проницаемости капилляров, ги­персекреция слизистообразующих желез. При этом формиру­ются основные клинические симптомы болезни. В самом нача­ле заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизис­того и подслизистого слоев дыхательных путей. Нарушение проходимости бронхов затрудняет движение слизи, и это про­является тем, что после приступа появляется кашель и из брон­хов откашливается мокрота в виде слизистых пробок.

Бронхоспазм при астме развивается двумя путями: 1) при непосредственном воздействии воспалительных медиаторов на гладкую мускулатуру бронхов (первичный бронхоспазм); 2) при раздражении чувствительных окончаний блуждающего нерва (вторичный бронхоспазм). В настоящее время наиболее частым запускающим фактором астмы являются респираторные инфек­ции, т.е. инфекции верхних дыхательных путей.

Существенное место в патогенезе бронхиальной астмы за­нимает участие высших отделов ЦНС, именно в ЦНС под вли­янием интероцептивных безусловных рефлексов возникает па­тологическая доминанта, которая преобразовывается в услов-

300

ный рефлекс, этим и объясняется повторяемость приступов астмы и роль в этом эмоциональных факторов, которые, дей­ствуя через вегетативную нервную систему, также могут вы­звать приступ удушья у больного бронхиальной астмой. Раз­личают следующие периоды бронхиальной астмы: предприс-тупный, приступный, послеприступный, межприступный.



Бронхиальная астма — заболевание хроническое, протека­ет с обострениями, которые в большинстве случаев сменяются периодами ремиссий. В первой стадии болезни основным вы­ражением ее при обеих формах являются приступы удушья экспираторного типа. В зависимости от тяжести приступов раз­личают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболева­ния. Чаще бронхиальная астма начинается с легких приступов, проходя последовательно этапы среднетяжелых и тяжелых проявлений первой стадии, а затем переходит во вторую ста­дию болезни. Однако это не является закономерны!л. Болезнь может оставаться легкой на протяжении многих лет или на­чаться с более тяжелых симптомов и быстро прогрессировать.

При легком приступе больной ощущает легкое экспиратор­ное затруднение дыхания. Приступы средней тяжести могут сопровождаться более выраженным ощущением удушья, блед­ностью кожных покровов, умеренным цианозом. Дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии. При тяжелых присту­пах все перечисленные симптомы выражены еще резче. Боль­ной принимает вынужденное положение — сидя, опираясь на локти или ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, влажная. Груд­ная клетка фиксирована в положении глубокого вдоха. Дыха­ние вначале учащено, затем происходит его урежение, жужжа­щие и свистящие хрипы слышны на расстоянии.

Признаки нарушения функции внешнего дыхания обнару­живаются не только при приступе, но и в межприступном пе­риоде, хотя и менее выраженные. Они заключаются в сниже­нии ЖЕЛ, объема выдоха, нарушении газообмена, развивает­ся дыхательная недостаточность. Частые приступы неблаго­приятно сказываются на функции сердечно-сосудистой систе­мы и могут быть причиной сердечной недостаточности.

Типичным осложнением бронхиальной астмы является об-структивная эмфизема легких.

301

4,1.1. Клинико-физиологическое обоснование

применения средств физической реабилитации

Реабилитационные мероприятия при бронхиальной астме направлены на поддержание ремиссии болезни, восстановле­ние функциональной активности и адаптационных возможнос­тей дыхательного аппарата и других органов и систем, обеспе­чивающих последующее нормальное развитие жизнеобеспече­ния организма. С этой целью используется комплекс лечебно-восстановительных мер, включающий организацию лечебно-охранительного и диетического режима, применение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии и педагогического воз-" действия. Назначение указанных методов определяется состо­янием больного и особенностями течения заболевания.

В реабилитации больного бронхиальной астмой физичес­ким факторам воздействия принадлежит ведущая роль. Физи­ческая культура является мощным фактором оздоровительно­го воздействия на организм больного бронхиальной астмой. Занятия лечебной физкультурой способствуют адаптации орга­низма больного, его сердечно-сосудистой системы и органов дыхания к физическим нагрузкам, повышают его иммуноло­гическую реактивность в отношении вирусной и бактериаль­ной инфекции. Активные занятия лечебной физкультурой ве­дут к оптимизации состояния соотношения процессов возбуж­дения и торможения в центральной нервной системе, способ­ствуя устранению функциональных нарушений с ее стороны. Все это вместе с постановкой правильного дыхания улучшает подвижность грудной клетки к укрепляет дыхательную муску­латуру, способствует устранению нарушений в сфере нейроэн-докринной регуляции, снижению повышенной лабильности бронхов, восстановлению нормального механизма дыхания, нормализации деятельности других внутренних органов.

Важное значение имеют дыхательные упражнения, направ­ленные на устранение патологических изменений со стороны бронхолегочного аппарата. Регулярные занятия дыхательны­ми упражнениями способствуют развитию дыхательных мышц, улучшают подвижность грудной клетки, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

302

Спазмолитическое действие дыхательных упражнений прежде всего связано с действием носолегочного рефлекса. Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыха­тельных путей, что рефлекторно влечет за собой расширение бронхов и бронхиол, а последнее — уменьшение или прекра­щение удушья. Спазмолитическое же действие гимнастичес­ких упражнений обусловливается поступлением в кровь боль­шого количества адреналина в связи с усилением деятельнос­ти надпочечников во время работы. Спазмолитический эффект может зависеть также от преобладания симпатической иннер­вации, возникающей при физической деятельности.



Умение управлять своим дыханием, возникающее в резуль­тате систематической тренировки дыхания, обеспечивает боль­ному более полноценный дыхательный акт во время удушья, значительно облегчая его состояние, и требует применения меньшего количества спазмолитиических медикаментозных средств.

Основные задачи ЛФК:



  1. нормализация тонуса ЦНС (ликвидация застойного пато­
    логического очага) и снижение общей напряженности;

  2. уменьшение спазма бронхов и бронхиол;

  3. развитие механизма полного дыхания с преимущественной
    тренировкой выдоха;

  4. укрепление мышц, принимающих участие в акте дыхания;

  5. увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки;

  6. обучение произвольному мышечному расслаблению;

  7. обучение больного управлять своим дыханием с тем, что­
    бы владеть им во время астматического приступа;

  8. увеличение функциональных резервов с помощью трени­
    ровки;

  9. достижение регрессии обратимых и стабилизация необра­
    тимых изменений в легких.

В случае имеющихся изменений со стороны сердечно-сосу­дистой системы добавляется задача по тренировке и укрепле­нию аппарата кровообращения.

303




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   42


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница