Реабилитация



страница23/42
Дата08.05.2018
Размер7.72 Mb.
ТипУчебник
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   42

Клиническая картина заболевания определяется состояни­ем секреторной функции, глубиной и локализацией морфоло­гических изменений слизистой оболочки желудка. Основными симптомами при гастритах являются боли и диспептические расстройства. Больные жалуются на изжогу, отрыжку кислым, чувство давления, жжения, распирания в подложечной облас­ти, запоры, редко рвоту. Обычно диспептические расстройства появляются в период обострения болезни. Аппетит обычно не изменен, однако при выраженных расстройствах функции же­лудка и двенадцатиперстной кишки может усиливаться или снижаться вплоть до полной кратковременной утраты. Выде­ляют две основные формы: хронический гастрит с нормальной

328

или повышенной секреторной функцией желудка и хроничес­кий гастрит с секреторной недостаточностью.

Хронический гастрит с нормальной или повышенной сек­реторной функцией желудка чаще развивается первично, про­является изжогой, отрыжкой кислым, нередко рвотой. Харак­терны боли, возникающие через 1—1,5 часа после еды или на­тощак, локализующиеся преимущественно в эпигастральной об­ласти. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью желудка чаще возникает вторично, на фоне другого заболева­ния. Больные жалуются на отрыжку пищей или воздухом, тош­ноту, изредка изжогу, тупые, давящие или ноющие боли в вер­хней половине живота, чувство полноты и распирания в эпига­стральной области. У больных наблюдается похудение, при­знаки гиповитаминоза В, С, PP. В патологический процесс во­влекаются и другие органы пищеварения.

Лечение и реабилитация при хроническом гастрите носят комплексный характер и включают в себя следующие меро­приятия.


  1. Медикаментозное лечение, направленное на снятие воспа­
    лительного процесса и воздействие на патогенетические зве­
    нья патологического процесса.

  2. Лечебная физическая культура (УГГ, ЛГ, терренкур, под­
    вижные игры, элементы спортивных игр — волейбол, тен­
    нис).

  3. Диета (лечебное питание и соблюдение режима питания).

  4. Устранение профессиональных и других вредностей.

  5. Физиотерапия (электрофорез, теплолечение, диатермия,
    грязелечение и водолечение).

  6. Местное воздействие на слизистую оболочку желудка (мас­
    ло шиповника или облепихи, минеральные воды).

ЛФК в фазе обострения хронического гастрита назначается в стационаре на полупостельном режиме. Как только обостре­ние стихает, назначаются занятия для улучшения кровообра­щения в брюшной полости и создания благоприятных условий для регенеративных процессов, улучшения трофики слизистой оболочки желудка, воздействия на секреторную, моторную

329


функции желудка и нейрогуморальную регуляцию пищевари­тельных процессов.

Курс ЛФК в стационаре — 10—12 занятий. Первые 5—6 за­нятий ЛГ проводятся с малой нагрузкой, исключаются упраж­нения для мышц брюшного пресса; при улучшении состояния больного последующие занятия выполняются со средней на­грузкой. Помимо гимнастических упражнений больным пока­зана обычная ходьба в сочетании с дыхательными упражнени­ями. При хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией специальный комплекс ЛГ проводится за 1,5—2 ч до приема пищи и за 20—40 мин до приема минеральной воды для улучшения кровообращения в желудке. Исходные положе­ния лежа на спине, на боку, полулежа, затем сидя и стоя. Про­должительность занятий 20—25 мин. Кроме того, через 1,5— 2 ч после еды проводится ходьба. Темп ходьбы медленный, постепенно увеличивается.

При хронических гастритах с нормальной или повышенной секреторной функцией упражнения ЛГ выполняют в спокой­ном темпе, ритмично, обязательно в сочетании с дыхательны­ми упражнениями и упражнениями на расслабление, их соот­ношение — 2:2:2:1. Исходные положения лежа, сидя, стоя. На протяжении курса лечения нагрузка на мышцы брюшного прес­са должна быть ограничена. ЛГ следует проводить между днев­ным приемом минеральной воды и обедом, так как это оказы­вает тормозящее воздействие на секрецию желудка.

Помимо ЛФК для больных хроническим гастритом весьма эффективен сегментарный массаж, который назначается в пер­вые 3 дня. Воздействие оказывают на паравертебральные зоны в области спинномозговых сегментов С3—С8 слева. Курс 8— 10 процедур. При хроническом гастрите с секреторной недоста­точностью из всех массажных приемов наиболее благоприят­ное действие оказывает непрерывная вибрация при помощи электровибратора, который перемещают по ходу часовой стрел­ки в пределах области желудка.

В фазе ремиссии (в поликлинике, санатории-профилакто­рии, санатории, курорте) применяется широкий арсенал средств ЛФК, массаж (различные виды), физические факторы, прием минеральной воды, естественные факторы природы для вос-

330


становления нарушенных функций желудочно-кишечного трак­та, улучшения функций организма и восстановления трудо­способности.

Используются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, террен­кур, ходьба, дозированный бег, подвижные игры, прогулки, ближний туризм, плавание, гребля, лыжные прогулки, спортив­ные игры (волейбол, бадминтон, теннис). Дозировка перечис­ленных форм ЛФК проводится в соответствии с физической подготовленностью больных, функциональным состоянием кардиореспираторной системы и количеством сопутствующих заболеваний, ограничивающих физическую работоспособность.



5.1.2. Физическая реабилитация при язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь относится к числу наиболее распростра­ненных заболеваний органов пищеварения. Заболевание от­личается длительным течением, наклонностью к рецедивиро-ванию и обострению, что повышает степень экономического ущерба от этого заболевания. Язвенная болезнь желудка и две­надцатиперстной кишки — это хроническое, циклически про­текающее, рецидивирующее заболевание, характеризующее­ся язвообразованием в гастродуоденальной зоне.

Этипатогенез язвенной болезни достаточно сложен и до сего времени не существует единой позиции по этому вопро­су. Вместе с тем установлено, что развитию язвенной болез­ни способствуют разнообразные поражения нервной системы (острые психотравмы, физическое и особенно умственное пе­ренапряжение, различные нервные болезни). Следует также отметить значение гормонального фактора, в частности нару­шение выработки пищеварительных гормонов (гастрина, сек­ретина и др.), а также нарушение обмена гистамина и серото-нина, под влиянием которых возрастает активность кислот-но-пептического фактора. Определенное значение имеет и нарушение режима питания и состава пищи. В последние годы все большее место отводится и инфекционной (вирусной) при­роде этого заболевания. Определенную роль в развитии яз­венной болезни играют также наследственные и конституци­ональные факторы.

331

Клинические проявления язвенной болезни весьма разно­образны. Основным ее симптомом является боль, чаще всего в подложечной области, при язве в двенадцатиперстной киш­ке боли локализуются обычно справа от средней линии живо­та. В зависимости от локализации язвы боли бывают ранние (0,5—1 ч после еды) и поздние (1,5—2 ч после еды). Порой возникают боли натощак, а также ночные боли. Довольно ча­стыми клиническими симптомами при язвенной болезни яв­ляется изжога, которая, как и боль, может иметь ритмичес­кий характер, довольно часто наблюдается кислая отрыжка и рвота также с кислым содержимым, как правило, после еды. В течение язвенной болезни выделяют четыре фазы: обостре­ния, затухающего обострения, неполной ремиссии и полной ремиссии. Наиболее опасное осложнение язвенной болезни — прободение стенки желудка, сопровождающееся острой «кин­жальной» болью в животе и признаками воспаления брюши­ны. При этом требуется немедленное оперативное вмешатель­ство.

В комплекс реабилитационных мер входят лекарства, дви­гательный режим, ЛФК и другие физические методы лече­ния, массаж, лечебное питание. ЛФК и массаж улучшают или нормализуют нервно-трофические процессы и обмен веществ, способствуя восстановлению секреторной, моторной, всасы­вательной и экскреторной функций пищеварительного кана­ла.

Занятия ЛФК на постельном режиме назначают при от­сутствии противопоказаний (сильные боли, язвенное крово­течение). Обычно это совпадает со 2—4 днем после госпита­лизации. В задачи этого периода входят:


  • содействие урегулированию процессов возбуждения и тор­
    можения в коре головного мозга;

  • улучшение окислительно-восстановительных процессов.

  • противодействие запорам и застойным явлениям в кишеч­
    нике;

• улучшение функций кровообращения и дыхания.
Период протекает около двух недель. В это время показа­
ны дыхательные упражнения статического характера, усили-

332


вающие процессы торможения в коре головного мозга. Вы­полняемые в исходном положении лежа на спине с расслаб­лением всех мышечных групп эти упражнения в состоянии привести больного в дремотное состояние, способствовать уменьшению болей, устранению диспептических расстройств, нормализации сна. Используются также простые гимнасти­ческие упражнения для малых и средних мышечных групп, с небольшим числом повторений в сочетании с дыхательными упражнениями и упражнениями в расслаблении, но противо­показаны упражнения, способствующие повышению внутри-брюшного давления. Продолжительность занятий 12—15 мин, темп выполнения упражнений медленный, интенсивность малая.

Реабилитация второго периода назначается при переводе больного на палатный режим. К задачам первого периода до­бавляются задачи бытовой и трудовой реабилитации боль­ного, восстановление правильной осанки при ходьбе, улуч­шение координации движений. Второй период занятий на­чинается при значительном улучшении состояния больного. Рекомендуются УГГ, ЛГ, массаж брюшной стенки. Упраж­нения выполняются в положении лежа, сидя, в упоре на ко­ленях, стоя с постепенно возрастающим усилием для всех мышечных групп, по-прежнему исключая мышцы брюшно­го пресса (рис. 26). Наиболее приемлемым является поло­жение лежа на спине: оно позволяет увеличивать подвиж­ность диафрагмы, оказывает щадящее влияние на мышцы живота и способствует улучшению кровообращения в брюш­ной полости. Упражнения для мышц брюшного пресса боль­ные выполняют без напряжения, с небольшим числом по­вторений.

При замедленной эвакуаторной функции желудка в комп­лексы ЛГ следует побольше включать упражнения лежа на правом боку, при умеренной — на левом боку. В этот период больным рекомендуют также массаж, малоподвижные игры, ходьбу. Средняя продолжительность занятия при палатном режиме составляет 15—20 мин, темп выполнения упражне­ний медленный, интенсивность малая. Лечебная гимнастика проводится 1—2 раза в день.

333


Рис. 26. Физические упражнения во втором периоде реабилитации при язвенной болезни желудка

334

Задачи третьего периода включают: общее укрепление и оздоровление организма больного; улучшение крово- и лим­фообращения в брюшной полости; восстановление бытовых и трудовых навыков. В фазе неполной и полной ремиссии при отсутствии жалоб и общем хорошем состоянии больного на­значается свободный режим. Используются упражнения для всех мышечных групп, упражнения с небольшим отягощени­ем (до 1,5—2 кг), на координацию, подвижные и спортивные игры. Плотность занятия средняя, длительность увеличива­ется до 30 мин.

В санаторно-курортных условиях объем и интенсивность занятий ЛФК увеличивается, показаны все средства и методы ЛФК. Рекомендуются УГГ в сочетании с закаливающими про­цедурами; групповые занятия ЛГ (ОРУ, ДУ, упражнения с предметами); дозированная ходьба, прогулки (до 4—5 км); спортивные и подвижные игры; лыжные прогулки; трудотера­пия. Используется также лечебный массаж: сзади — сегмен­тарный массаж в области спины от С4 до Д9 слева, спереди — в эпигастральной области, расположении реберных дуг. Массаж поначалу должен быть щадящим. Интенсивность массажа и продолжительность процедуры постепенно увеличивается от 8— 10 до 20—25 мин к концу лечения.



5.2. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИЯХ КИШЕЧНИКА И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ЭНТЕРОКОЛИТАХ И ОПУЩЕНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

5.2.1. Воспалительные заболевания

Энтериты — воспаление тонкого кишечника, при котором в патологический процесс одновременно часто вовлекается же­лудок (гастроэнтерит) или толстая кишка (энтероколит). Как правило, это заболевания инфекционного и вирусного проис­хождения, но иногда причинами также являются нарушения в

335

питании, различные интоксикации, алкоголизм, пищевая ал­лергия и т.д. У больных отмечаются боли, чаще тупого харак­тера, тошнота, редко — рвота, диарея (понос), метеоризм, об­щее недомогание.

В период обострения лечебная физкультура противопока­зана. В подострый период занятия ЛГ должны носить щадя­щий характер, методика несколько схожа с методикой ЛФК при гастритах и язвенной болезни в первом и втором периодах. Следует учитывать то обстоятельство, что внутрикишечное давление существенно зависит от исходного положения паци­ента: наиболее благоприятны положения лежа на спине, на боку, коленно-локтевое. В этих положениях выполняются об-щеразвивающие упражнения в сочетании с дыхательными, темп выполнения упражнений сначала медленный, нагрузку после­довательно увеличивают, вместе с этим подключают и упраж­нения в релаксации.

Массаж проводится также по щадящей методике, массиру­ется живот поглаживающими приемами по ходу часовой стрел­ки, в последующем — с легкими надавливаниями по ходу тол­стого кишечника, поочередно с поглаживаниями и потряхива­ниями.



5 2.2. Дискинезии кишечника

В основе их лежит нарушение моторной функции по гипо-моторному типу (атония кишечника) и гипермоторному типу. Дискинезия толстой кишки является следствием повышенно­го или пониженного раздражения нервнорецепторного аппара­та кишечника, возникающего после перенесенных инфекцион­ных желудочно-кишечных заболеваний и нарушения сбалан­сированного питания. Нарушения моторной функции толстой кишки характеризуются усилением и увеличением продолжи­тельности ее тонических сокращений (спазм), сопровождаю­щихся замедлением опорожнения содержимого кишки или ато­нией кишечника. Гипермоторный тип дискинезии кишечника характеризуется кишечными коликами (приступы болей в животе) вследствие спазма стенки кишечника.

Дискинетический синдром может проявляться болями, на­рушениями стула (поносы или запоры), при атонической фор-

336


ме самостоятельного стула может не быть в течение 1—2 недель. Могут также отмечаться метеоризм, распирание, ур­чание в животе, общая слабость и быстрая утомляемость.

В целях лечения и реабилитации больных с заболевания­ми кишечника существенное место занимает ЛФК, массаж и физиотерапевтические процедуры, направленные на активи­зацию крово- и лимфообращения в брюшной области, улуч­шение моторной функции кишечника, нормализацию нейро-гуморальной регуляции пищеварительной системы, поднятие тонуса и общее оздоровление организма. При атонии кишеч­ника необходимо последовательно проводимое усиление то­нуса кишечной мускулатуры в сочетании с упражнениями в расслаблении и дыхательными упражнениями в целях усиле­ния перистальтики кишечника. Использование одних только активных упражнений может привести к угнетению перисталь­тики. Важна также смена исходных положений, из которых выполняются общеразвивающие упражнения, последователь­ное повышение нагрузки на брюшной пресс.

При гипермоторном типе дискинезии занятия необходи­мо начинать с расслабляющего массажа, вначале с сегмен­тарного (сегменты Д6—Д9 справа и Д10—Ди слева), затем — передней брюшной стенки легкими кругообразными вибра­ционными поглаживаниями. Затем переходят к физическим упражнениям, ограничивая упражнения для мышц брюшного пресса и нижних конечностей. Исходное положение — пре­имущественно лежа на спине с согнутыми ногами, стоя на четвереньках, полулежа с опущенными ногами. Темп выпол­нения упражнений медленный, затем средний. Обязательны паузы для отдыха (заполняемые дыхательными упражнения­ми и упражнениями в релаксации мышц). По мере устране­ния спастики занятия активизируются, используются упраж­нения с предметами, различные передвижения, малоподвиж­ные игры.

Из физиотерапевтических процедур широко назначают ми­неральные воды ректально в виде кишечных орошений и си­фонных промываний кишечника, применяют также субакваль-ные ванны. Рекомендуются также ванны: радоновые, хвой­ные, минеральные температурой 36—37°С. При лечении спа-

337

стических колитов используются аппликации парафина и озо­керита на область живота — 25—30 мин, на курс лечения — 10—12 процедур через день.



5.2.3. Дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезии желчевыводящих путей — функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря и желчных путей — составляют до 70% заболеваний желчевыделительной системы. Различают гипертонически-гиперкинетическую фор­му, характеризующуюся гипертоническим состоянием желчного пузыря и сфинктеров, и гипотонически-гипокинетическую, для которой характерно гипотоническое состояние желчного пузы­ря и сфинктера Одди.

Для гиперкинетической формы характерны приступообраз­ные боли (желчные колики) после сильных психоэмоциональ­ных напряжений, физической перегрузки, нередко сопровож­дающиеся диспептическими явлениями (тошнота, рвота, нару­шение стула), а также раздражительностью, головной болью, ухудшением общего состояния. Гипокинетическая дискинезия проявляется периодически возникающими болями и чувством распирания в правом подреберье, а также диспептическими явлениями.

ЛФК, массаж и физические методы лечения и восстанов­ления предусматривают воздействие на механизмы регуляции функций желчного пузыря, создание условий для оттока жел­чи, улучшения функции всей пищеварительной системы и об­щее укрепление организма. В занятиях ЛГ используется пре­имущественно положение лежа на правом боку, чтобы облег­чить свободное перемещение желчи к шейке желчного пузыря и по пузырному протоку; положение на левом боку использу­ется для облегчения тока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Методика занятий строится в зависимости от формы дис­кинезии, но при общих формах существенное место отводит­ся дыхательным упражнениям. При гипокинетической форме нагрузка постепенно возрастает: от исходных положений лежа и сидя на четвереньках больные последовательно переходят к положениям сидя и стоя, начиная упражнения для мелких и средних мышечных групп и постепенно переходя к крупным

338


мышечным группам, в частности, к полумаховым движени­ям ногами и упражнениям для мышц брюшного пресса. При выполнении упражнений для туловища (наклоны, повороты) нужно следить за состоянием больного, так как возможны диспептические явления в виде тошноты и даже рвоты. По­этому движения должны быть плавными, с постепенно воз­растающей амплитудой, чередуясь с дыхательными упражне­ниями, в соотношении к общеразвивающим 1:2. Время заня­тий 25—35 мин. Помимо Л Г используются также малопод­вижные игры и ходьба.

При гиперкинетической форме дискинезии нагрузка носит более щадящий характер. Используется в основном положение на спине и боку, должны преобладать дыхательные упражне­ния и упражнения на расслабление мышц. Из общеразвиваю-щих упражнений должны исключаться упражнения для мышц живота и ограниченно — для крупных мышечных групп, необ­ходимо также избегать статических напряжений мышц. Темп выполнения упражнений медленный, с постепенным перехо­дом к среднему. Длительность занятий 20—30 мин.

Массаж при заболеваниях желчного пузыря проводится в течение 15 мин в следующей последовательности: спина, пра­вая половина грудной клетки, верхняя половина живота, при дискинезии — воротниковая зона. Используемые приемы: по­глаживание, растирание, разминание; поколачивания и рубле-ния противопоказаны.

Из физических факторов наибольшее применение находят различные ванны: радоновые, хвойные, минеральные. Эффек­тивно назначение электрофореза, гальванического воротника, ультразвука. Рекомендуется также прием внутрь минеральной воды малой и средней минерализации («Ессентуки № 4», «Сла-вяновская», «Смирновская», «Нарзан» и др.).



5.2.4. Физическая реабилитация при опущении органов брюшной полости

Гастроптоз — опущение желудка, энтероптоз — опущение кишечника. Общее название, соответствующее опущению ор­ганов брюшной полости, — спланхоптоз. Они могут быть врож­денного характера и обусловлены конституциональной астени-

339





ей. Приобретенные опущения возникают вследствие ослабле­ния и растяжения связочного аппарата и мышц брюшного прес­са. Этому может способствовать значительная потеря массы тела, множественные роды у женщин, а также удаление круп­ных опухолей брюшной полости. Предрасполагают к подобным состояниям астеническое телосложение, сидячий образ жизни, длительная работа с поднятием тяжестей, и др. В результате ослабления мышц, окружающих брюшную полость и тазовое дно, нарушается их поддерживающая функция: желудок, ки­шечник и тазовые органы смещаются вниз, а связки, удержи­вающие их, растягиваются. Симптомы: неприятное ощущение после еды, чувство тяжести, боли, отрыжка, порой головокру­жение, сердцебиение, общая слабость.

Лечебно-реабилитационные мероприятия состоят из соблю­дения диеты, ношения специального бандажа, лечебной физ­культуры, которая является ведущим методом лечения, и мас­сажа. Под влиянием целенаправленной физической трениров­ки укрепляется мышечный корсет, что позволяет удерживать и поддерживать органы брюшной полости.

Наиболее благоприятное исходное положение — лежа на спине на кушетке с поднятым ножным концом или лежа на спине с подложенной под таз подушкой или одеялом. Приме­няются также положения лежа на животе, лежа на боку, упор стоя на коленях. Положение стоя применяется после укрепле­ния мышц живота и тазового дна (рис. 27, 28). Для укрепления этих мышц используются специальные упражнения в поворо­тах туловища, отведении, приведении и вращении бедер, втя­гивание заднего прохода, ходьба «скрестным» шагом. Число повторений постепенно увеличивают с 4—6 раз до 14—16 раз, темп выполнения медленный до среднего. В целом подход к дозировке и подбору упражнений — индивидуальный, в зави­симости от силы мышц больного.

Все эти упражнения сочетаются с общеразвивающими и ды­хательными, используются также упражнения на координацию, воспитание правильной осанки. Исключаются упражнения, спо­собные вызвать смещение органов брюшной полости вниз (си­ловые упражнения, резкие наклоны туловища, прыжки, под­скоки, все упражнения, способствующие увеличению внутри-

340

Рис. 27. Упражнения, рекомендованные при спланхоптозе в первом и втором периодах реабилитации



брюшного давления). Продолжительность занятий в первые 1— 3 недели — 10—15 мин 1 раз в день, в последующие месяцы — по 15 мин 2—3 раза в день.

Наряду с гимнастикой рекомендуется массаж живота и са-

341

Рис. 28. Упражнения, рекомендованные при спланхоптозе в третьем периоде реабилитации

момассаж. Живот массируют приемами поглаживания и лег­кого растирания по ходу часовой стрелки. Также массируют спину, растирая кулаками грудной и пояснично-крестцовый отделы спины.

342


5.3. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Названные расстройства развиваются при нарушении фун­кции желез внутренней секреции, нервной системы, неправиль­ном питании, интоксикации организма и вследствие других причин. Существенное место в патогенезе расстройства обме­на веществ занимает также и повреждение ферментативной системы организма. Активная физическая деятельность, регу­лярные занятия физической культурой и спортом играют важ­ную роль в поддержании нормального обмена веществ. Лечеб­ное влияние физических упражнений при нарушении обмена веществ осуществляется в основном по механизму трофичес­кого действия. Физические упражнения оказывают общетони­зирующее влияние на организм и нормализующее воздействие на нервную и эндокринную регуляцию всех трофических про­цессов, способствуют восстановлению нормальных моторно-висцеральных рефлексов, что приводит к нормализации нару­шенной функции.

Физические упражнения, тонизируя ЦНС, повышают и активность желез внутренней секреции, активность фермента­тивных систем организма. Специально подбирая физические упражнения, можно воздействовать преимущественно на жи­ровой, углеводный или белковый обмен. Так, длительно вы­полняемые упражнения «на выносливость» увеличивают энер­готраты организма за счет сгорания углеводов и жиров; сило­вые упражнения влияют на белковый обмен и способствуют восстановлению структур тканей, в частности при дистрофи­ях, вызванных нарушением питания и адинамией. Специфи­ческое лечебное действие физических упражнений может про­являться и по механизму формирования компенсаций. Напри­мер, при сахарном диабете снижается синтез гликогена в пече­ни, под влиянием же мышечной деятельности увеличивается образование гликогена в мышцах и снижается содержание са­хара в крови.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   42


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница