Реабилитация


Бронхиальная астма у детей



страница34/42
Дата08.05.2018
Размер7.72 Mb.
ТипУчебник
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   42

8.5.4. Бронхиальная астма у детей

Чаще всего у детей встречается инфекционно-аллергичес-кая форма бронхиальной астмы. Частота распространенности бронхиальной астмы в России — 1 %, по данным американских специалистов, дети с астматическими проявлениями составля­ют от 2—3 до 4—7%.

Клиническая картина: у больного ребенка периодически от­мечаются приступы удушья, связанные с резким сужением просвета бронха (рис. 35). Приступу предшествуют повышен­ная возбудимость, раздражительность и состояние угнетенно­сти, неприятное ощущение в груди, свистящие хрипы. При ин-фекционно-аллергической форме предвестником становится ин­фекция дыхательных путей. Во время приступа грудная клетка расширена и приподнята, мышцы надплечий напряжены, го­лова втянута, дыхание шумное, сухой затрудненный изнури­тельный кашель. Невозможно осуществить выдох, расшире­ны зрачки и учащен пульс. У детей с многолетней бронхиаль­ной астмой изменяется форма грудной клетки, приобретая боч­кообразный вид.

Рис. 35. Бронх в разрезе:



а — нормальный просвет бронха; б — сужение просвета бронха

при бронхоспазме и утолщении слизистой оболочки дыхательных

путей; / — слизистая оболочка; 2 — подслизистый слой;

3 — мускулатура, сжимающая бронх

Задачи ЛФК при бронхиальной астме: уравновешивание процессов возбуждения и торможения в ЦНС; нормализация бронхиальной проходимости; улучшение эвакуаторной функ­ции бронхов; укрепление дыхательной мускулатуры и норма­лизация внешнего дыхания; профилактика нарушений осанки и деформации грудной клетки, повышение неспецифической сопротивляемости организма. Средства: физические упражне­ния — ОРУ и дыхательные, упражнение на расслабление, мас­саж.

Широкий спектр дыхательных упражнений включает: зву­ковую гимнастику с произношением шипящих, свистящих, которые вызывают дрожание голосовой щели и вибрацию брон­хиального дерева, снижающие тонус гладкой мускулатуры; упражнения с удлиненным выдохом, с задержкой дыхания на выдохе; дренажные упражнения. В межприступный период предлагается использовать метод волевого управления дыха­нием (модифицированный метод К.П. Бутейко), направленный на устранение психоэмоционального напряжения, подавление навязчивого покашливания. Постепенно увеличивается время задержки дыхания от 4—5 до 15—30 с, кроме этого использует­ся велоэргометрия: 1—2 раза в день из расчета 1,5 Вт/кг при скорости вращения педалей 60 об/мин, по 10—20 мин. Курс лечения 2 недели. Рекомендуется вдыхание газовых смесей с пониженным содержанием кислорода до 12—15%. Такой под­ход при легкой и средне-тяжелой формах бронхиальной астмы позволяет существенно уменьшить или полностью отменить лекарственное лечение.

Комплексное использование традиционной методики ЛГ с включением элементов релаксации, дренажной гимнастики Б. С. Толкачева, йоготерапии вызывает улучшение функции внешнего дыхания. По мнению Т.Л. Васильевой с соавт., ме­тодики волевой ликвидации глубокого дыхания, респиратор-но-звуковая ритмическая гимнастика с элементами аутогенной тренировки повышают эффективность восстановительного ле­чения до 87 %. Помимо традиционных методик Л Г при бронхи­альной астме у детей в практике физической реабилитации ис­пользуют методику К.П. Бутейко и парадоксальную гимнасти­ку А.Н. Стрельниковой. Принципиальное отличие парадоксаль­ной гимнастики заключается в том, что вдох делается в мо-




484

485


мент, когда грудная клетка сжата, дыхательные мышцы полу­чают наибольшую нагрузку. В традиционной же методике ле­чебной гимнастики вдох выполняется в момент наибольшего раскрытия грудной клетки. По А.Н. Стрельниковой, вдох дол­жен быть коротким и активным с большим количеством по­вторений в высоком темпе. Выдох является результатом вдоха и выполняется самопроизвольно.

По мнению К.П. Бутейко, главным лечебным действием физических упражнений является не «вымывание» глубоким вдохом и выдохом углекислоты из легких, а наоборот, ее со­хранение при выполнении упражнений с уменьшением глуби­ны дыхания.



8.6. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Лечебная физкультура используется при различных забо­леваниях нервной системы ребенка на всех этапах реабилита­ции. Особенности методик лечебной гимнастики для детей с неврологической патологией сводятся к более широкому при­менению игрового метода и различного оборудования. Из мно­гообразия заболеваний нервной системы в настоящей главе рассмотрены особенности методик при неврозах, ДЦП и мио-патии у детей. Неврозы — функциональные заболевания, вы­званные расстройством высшей нервной деятельности, чаще всего развиваются у ослабленных детей на фоне психических травм, длительного перенапряжения эмоциональной и интел­лектуальной сферы, конфликтов. Клиническая картина невро­зов у детей стертая. В комплексном лечении детей ЛФК реша­ет следующие задачи: оказать общеукрепляющее воздействие на организм, нормализовать психоэмоциональное состояние ребенка, повысить физическую работоспособность, укрепить волевые качества. Поставленные задачи решаются всеми сред­ствами ЛФК — разнообразными физическими упражнениями, играми, аутогенной тренировкой. Целесообразно проводить занятия малогрупповым способом. Сложность занятий посте­пенно повышается в течение курса ЛФК.

486

8.6.1. Детский церебральный паралич (ДЦП)

ДЦП — заболевание, связанное с поражением формирую­щегося головного мозга в период внутриутробного развития, в родах, в ранний постнатальный период. Заболеваемость ДЦП имеет тенденцию к увеличению и составляет 1,88 случая на 1000 детей. Этиология данного заболевания многообразна — на сегодняшний день известно свыше 400 вредных факторов. Особенно неблагоприятными считаются: гипоксия, вирусные, соматические заболевания в первой трети беременности, стре­мительные роды, стимуляция родовой деятельности, высокая масса новорожденного, возраст мамы старше 35 лет (особенно при первой беременности), инфекции или травмы в ранний постнатальный период.

ДЦП изучается с 1853 г. (хирург-ортопед Литтл). За это время предложено несколько классификаций данного заболе­вания. В нашей стране наиболее широко используется класси­фикация К. А. Семеновой (1978). В соответствии с данной клас­сификацией выделяют 5 клинических форм детского цереб­рального паралича: двойная геииплегия, спастическая дипле-гия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая, атонически-астатическая форма.

Для всех форм характерны двигательные нарушения реф­лекторного характера. Движения возможны, но они не управ­ляются ребенком: присутствуют компенсаторные движения и порочный двигательный стереотип, нарушена координация, повышен тонус мышц.

Детский церебральный паралич не прогрессирует. По мере роста и развития ребенка могут отмечаться уменьшения кли­нических симптомов болезни.

С.А. Бортфельд, Е.С. Ульрих в течении всех форм ДЦП различают 4 периода восстановления двигательной сферы и социальной ориентации больного ребенка.

1. Острый период длительностью 7—14 дней. Отмечается прогрессирующее течение заболевания, выраженные двигатель­ные расстройства, в ряде случаев — наличие периодических су­дорожных приступов.

2—3. Восстановительный период (ранний — до 2 месяцев, поздний — до 1—2 лет) характеризуется выраженным ранним тоническим рефлексом, который сохраняется дольше нормаль-

487


ных сроков, сдерживая своевременное появление установочных рефлексов и развитие движений. Страдают или отсутствуют врожденные рефлексы.

4. Период остаточных явлений начинается с двухлетнего возраста и продолжается в детстве и юношестве, а при тяже­лых формах — пожизненно. Качество восстановительных ме­роприятий в этом периоде во многом зависит от предшествую­щего систематического лечения. Отсутствие раннего лечения вызывает формирование порочных поз и движений, затрудняя нормализацию двигательной сферы ребенка.

Лечение детей с ДЦП комплексное и включает медикамен­тозное, физиотерапевтическое, ортопедическое, логопедичес­кое лечение, гидрокинезотерапию, электростимуляцию мышц в покое и ходьбе. Особое значение в физической реабилитации таких детей имеет лечебная физическая культура и массаж. В настоящее время разработано много методов моторного пере­обучения детей с данным заболеванием (методы Бобат, Кэбот, Фелис, Темпи—Фэй, Семеновой и др.). Массаж является неза­менимым средством восстановительного лечения детей с ДЦП. Релаксирующий массаж снижает мышечный тонус, противо­действует развитию контрактур. Нормализация мышечного тонуса является обязательным фоном для занятий ЛФК. Для стимуляции развития движений применяется как общий, так и точечный массаж по тормозному методу.

Трудотерапия необходима ребенку для развития основных приемов самообслуживания, приобретения определенных тру­довых навыков, необходимых для социализации личности.

Для получения положительного реабилитационного эффек­та у детей с ДЦП необходима продолжительная и упорная ра­бота. Задачи ЛФК в период остаточных явлений:


  • снижение гипертонуса приводящих мышц и мышц сги­
    бателей, укрепление ослабленных мышц;

  • улучшение подвижности в суставах, коррекция порочных
    установок ОДА;

  • улучшение координации движений и равновесия;

  • стабилизация правильного положения тела, закрепление
    навыка самостоятельного стояния, ходьбы;

  • расширение общей двигательной активности ребенка, тре­
    нировка возрастных двигательных навыков;

488

— обучение совместно с воспитателями и родителями са­


мообслуживанию, усвоению основных видов бытовой де­
ятельности с учетом умственного развития ребенка.

Для решения поставленных задач используются следую­щие группы упражнений:



  • упражнения на расслабление, ритмичное пассивное по­
    тряхивание конечностей, маховые движения, динамичес­
    кие упражнения;

  • пассивно-активные и активные упражнения из облегчен­
    ных исходных положений (сидя, лежа), упражнения на
    мяче большого диаметра;

  • упражнения с предметами под музыку, переключение на
    новые условия деятельности, развитие выразительности
    движений; упражнения в различных видах ходьбы: вы­
    соко, низко, «скользко», «жестко», с подталкиванием; уп­
    ражнения для головы в и.п. сидя, стоя;




  • принятие правильной осанки у опоры со зрительным кон­
    тролем; упражнения в различных исходных положениях
    перед зеркалом;

  • упражнения для развития и тренировки основных возра­
    стных двигательных навыков: ползание, лазание (по ска­
    мейке), бег, прыжки (вначале на мини-батуте), метания;
    упражнения в движении с частой сменой исходного по­
    ложения;

  • игровые упражнения: «как я одеваюсь», «как я причесы­
    ваюсь» и т. д.

Формирование движений должно производиться в строго определенной последовательности, а именно: начиная с голо­вы, затем идут руки—туловище, руки— туловище—ноги и со­вместные двигательные действия. При этом движения руками и ногами должны выполняться сначала в крупных суставах (плечевом и тазобедренном), затем постепенно захватывать средние суставы (локтевой и коленный) и далее смещаться к лучезапястному и голеностопному. При наличии сопутствую­щих деформаций ОДА (контрактуры, укорочение конечностей, остеохондропатия, сколиозы, остеохондрозы), соматических заболеваний спектр задач расширяется с учетом имеющейся патологии.

489


В период остаточных явлений расширяется комплекс средств лечебной физкультуры. В программу физической реабилита­ции включены массаж, прикладные виды физических упраж­нений, трудотерапия, гидрокинезотерапия, физиотерапия (теп­лолечение, электрофорез, УВЧ), иппотерапия, ортопедия (ходь­ба в лонгетах, ортопедических ботинках, космическом костю­ме «Адели»).

Объем суточной двигательной активности детей по мере роста и развития постепенно возрастает. Двухлетний ребенок должен использовать различные формы двигательной актив­ности в объеме 2 ч 30 мин в день, а в возрасте 3—7 лет — 6 ч, при этом объем недельной нагрузки составляет соответственно 19 и 43 ч.



Физическая реабилитация детей с ДЦП в условиях детского сада в период остаточных явлений. Дети 4—7 лет с сохранен­ным интеллектом посещают детские дошкольные учреждения с логопедическими группами, так как двигательные дефекты сочетаются с нарушением речи (дизартрия, аламия и т. д.). По­сещая детский сад, ребенок с ДЦП получает необходимое об­щение со сверстниками, расширяется его естественная потреб­ность в движении, возрастают речевые контакты со взрослыми и детьми, прививая маленькому человеку опыт социального взаимодействия, повышая уровень самооценки.

Физическая реабилитация детей с ДЦП в детском саду включает: занятия лечебной гимнастикой, массаж, упражне­ния в воде, занятия физической культурой, игры. Лечебная гимнастика проводится в течение всего года, исключение со­ставляют вынужденные перерывы, вызванные сезонными за­болеваниями ОРВИ. Занятия с методистом ЛФК проводятся через день, в остальные дни недели ребенок занимается с ро­дителями. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в любое время дня. Достаточно эффективны занятия после дневного сна, на фоне относительного снижения мышечного тонуса, хоро­шего настроения. Преимущественные исходные положения: стоя на четвереньках, лежа на спине, животе, боку, в ходьбе. Каждое упражнение повторяется не меньше 8—12 раз. Темп — медленный и средний, общая длительность занятия 30—45 мин. На занятиях лечебной гимнастикой используется весь ар­сенал предметов, особенно распространенного в последнее время

490

крупного оборудования: мячи, физиоролы, следы, дорожки разной жесткости и т. д. Массаж проводит медсестра ежеднев­но или через день курсами по 15—20 процедур с перерывами в 1 месяц. Занятия физической культурой и плавание использу­ются по 2 раза в неделю, круглогодично. В воде ребенок вы­полняет специальные упражнения.



Воспитатель осуществляет контроль за правильной осан­кой в режиме дня, тренирует мелкую моторику ребенка, ис­пользуя метод Монтессори.

Игры. Наиболее подходящими являются спартианские игры, в которых ребенок раскрывает свои двигательные, интеллекту­альные и художественные возможности вместе со здоровыми сверстниками. В более старшем, школьном возрасте детям ре­комендуют занятия доступными видами спорта с учетом сте­пени дефекта.



8.6.2. Лечебная физкультура при миопатии

Миопатия — группа наследственных заболеваний мышц, основными клиническими проявлениями которых являются мышечная слабость, атрофия, снижение мышечного тонуса, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, изменение биоэлектрической активности мышц.

Патология встречается во всех странах мира. Частота раз­личных форм составляет 2—6 случаев на 100 тыс. населения. В зависимости от времени проявления первых симптомов и ха­рактера течения миопатию подразделяют на врожденную не­прогрессирующую и прогрессирующую мышечную дистрофию (ранняя детская, детская, юношеская и поздняя формы). Про­грессирующая мышечная дистрофия также разделяется на фор­мы в зависимости от преимущественной локализации миоди-строфического процесса (например: плече-лопаточно-лицевая миодистрофия, тазоплечевая миодистрофия).

Морфологические изменения при миопатии характеризу­ются нарастающей атрофией скелетных мышц, которые умень­шаются в объеме и становятся плотными, бурого цвета вслед­ствие разрастания соединительной ткани или, напротив, уве­личиваются в объеме за счет жировой клетчатки. Ведущими симптомами заболеваний этой группы являются повышенная утомляемость и слабость мышц, симметричные мышечные атро-

491

фии, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. При

отдельных формах заболевания отмечается псевдогипертрофия, когда объем пораженных мышц увеличен, хотя сила их сниже­на также, как при атрофии (рис. 36). При локализации миоди­строфического процесса в области лица мимика больных ста­новится бедной. Гипомимия приводит к характерному выраже­нию лица — «мимическое лицо». Следствием атрофии круго­вой мышцы рта является «поперечная улыбка». Губы утолще­ны и несколько вывернуты кнаружи — «губы тапира». На лбу отсутствуют морщины — симптом «полированного лба». Пора­жение поперечно-полосатых мышц глаз приводит к частичной или полной офтальмоплегии, птозу, экзофтальму. Поражение мышц мягкого неба, глотки и гортани проявляется нарушени­ем глотания и фонации. Симптомы поражения мышц плечево­го пояса — ограничение объема активных движений в прокси­мальных отделах рук, отставание лопаток от туловища — симп­том «крыловидных лопаток» (рис. 37), отсутствие сопротивле­ния мышц плечевого пояса при поднимании больного за под­мышки — симптом «свободных надплечий» (рис. 38). Плечи больного поднимаются вверх, а голова как бы проваливается между ними. Атрофия мышц спины и тазового пояса проявля­ется нарушением осанки и походки: выражен гиперлордоз по­звоночника, голова несколько запрокинута назад, туловище при ходьбе ритмично раскачивается («утиная походка»). Затрудне­но поднимание по лестнице, вставание из сидячего положе­ния: чтобы принять вертикальное положение, больной вынуж­ден прибегать к помощи рук, опираясь на соседние предметы или собственные бедра — «вставание лесенкой» — симптом «лестницы» (рис. 39).

При атрофии косых мышц живота наблюдается симптом «осиной талии». Нарушение походки по типу «степпажа» или петушиной походки характерно для локализации миодистро­фического процесса в мышцах голени и стопы. Поражение мышц приводит к ограничению подвижности суставов вплоть до образования контрактур. Присоединяющаяся, как правило, в поздней стадии заболевания легочно-сердечная недостаточ­ность является следствием миодистрофического процесса в миокарде и дыхательной мускулатуре.

Лечение и реабилитация детей комплексные, сочетающие

492

Рис. 36. Больной миопатией с выраженной псевдогипертрофией икроножных мышц



Рис. 37. Больной миопатией с синдромом крыловиднь-x лопаток

493

Рис. 38. Больной миопатией с синдромом «свободных надплечий»



Рис. 39. Больной миопатией с симптомом «лестницы»

Последовательные движения при переходе из горизонтального

положения в вертикальное

медикаментозное, физиотерапевтическое лечение (гальваничес­кий воротник, гальванические трусики с кальцием, соляно-хвой-ные ванны), массаж и лечебная физкультура. Общая цель ком­плексного лечения детей с миопатией — замедление патологи­ческих процессов.

Задачи ЛФК: улучшение трофических процессов в мыш­цах, предотвращение развития атрофии мышц и контрактур суставов, поддержание и увеличение мышечного тонуса, про­филактика или коррекция нарушений осанки и походки ребен­ка, повышение психоэмоционального состояния. Начинать за­нятия ЛГ необходимо как можно раньше. Для детей, посеща­ющих ДДУ, разрабатывается программа физической реабили­тации, состоящая из курсового лечения основными средствами ЛФК (периодические упражнения, массаж, упражнения в бас­сейне). Курс лечебной физкультуры составляет 1,5—2 месяца с перерывом в месяц. В этот период занятия продолжаются с родителями. В год ребенок проходит 3—4 курса. Занятия про­водятся ежедневно или через день (3 раза в неделю) по 15— 20 мин, постепенно увеличиваясь до 25—30 мин.

Занятия проводятся из различных исходных положений со следующей последовательностью их смены: лежа на спине, на боку, на животе, стоя на четвереньках и стоя. Особое внимание уделяется поддержанию мышечного тонуса голеностопного сустава, состояние которого во многом определяет качество ходьбы. С этой целью используются как активные, так и пас­сивно активные упражнения в данном суставе.

Общеразвивающие упражнения применяются с минималь­ной дозировкой. В начале курса ЛФК повторение каждого уп­ражнения составляет 2—4 раза, во второй половине основной части курса лечения — 4—6 раз, при завершении курса ЛФК дозировка уменьшается до 2—4. Упражнения подбираются с предметами и без предметов.

Систематически применяют легкий общий массаж курса­ми 1—1,5 месяца ежедневно или через день. В некоторых слу­чаях приемы массажа используются в вводной и заключитель­ной частях занятия. Используется и точечный массаж. Дети с миопатией, посещающие детские учреждения, занимаются в бассейне 2 раза в неделю. В воде используются специальные упражнения для верхних и нижних конечностей туловища,


494

495


скольжение, дыхательные упражнения с выдохом в воду. Дли­тельность занятия 15—20 мин, круглогодично. Введение в за­нятие современного реабилитационного оборудования позво­ляет повысить эмоциональное состояние детей и поддержать выработанные двигательные навыки. Участие детей в спарти-анских играх со сверстниками в доступных видах двигательной активности и интеллектуальных заданиях укрепляет их духов­но и физически.

8.7. ПОДВИЖНЫЕ ИГРЫ В СИСТЕМЕ

РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ

Подвижные игры как одно из средств лечебной физкульту­ры занимают особое место в комплексной реабилитации ребен­ка.

К особенностям применения подвижных игр в детском воз­расте относятся их эмоциональная насыщенность, на фоне ко­торой значительно возрастают функциональные резервные воз­можности организма, а рассеянная мышечная нагрузка предуп­реждает утомление, и то, что игры являются специфическим видом детской деятельности (для взрослых данный вид дея­тельности неспецифичен).

Требования к играм, используемым в реабилитации детей:


  • обязательное регулирование физической нагрузки, в со­
    ответствии с двигательным режимом ребенка;

  • возможность управления физиологическими сдвигами,
    связанными с эмоциональной окраской;

  • закрепление выработанных двигательных навыков;

  • соответствие и реализация поставленных лечебных за­
    дач;

— соответствие игры возрасту ребенка.
Предложены различные классификации подвижных игр. Наи­
более распространенной является классификация игр по уров­
ню общей физической нагрузки (по М.И. Фонареву). Различа­
ют игры малой, средней и большой подвижности.

Игры малой подвижности проводятся на месте в положе­нии сидя, лежа, стоя. Включаются элементарные, знакомые упражнения. Игры средней подвижности применяются само-

496

стоятельно или в конце основной части занятия лечебной гим­настикой. Преобладающие исходные положения — стоя, в ходь­бе. Прыжки в данных играх ограничены, бег не используется, только перебежки. Игры большой подвижности используются на поликлиническом этапе реабилитации. Такие игры включа­ют бег, прыжки. Чаще используются в виде эстафет, физичес­кая нагрузка средней и выше средней интенсивности.



В основу классификации Н.Н. Кильпио положено деление игр по преобладающему основному движению: беговые игры, игры с прыжками, лазанием, метанием, ходьбой. Различают подвижные игры по организации двигательной активности: игры с правилами (сюжетные и несюжетные) и игры со спортив­ными элементами (баскетбол, волейбол и т. д.).

В.Л. Страковская предложила классификацию игр по пси­хофизической нагрузке. Различают 4 группы таких игр:

Игры с незначительной нагрузкой, используются на по­стельном или начале полупостельного двигательного режима. Исходное положение — сидя, амплитуда движений небольшая, работают мелкие и средние мышечные группы. Продолжитель­ность — 5—8 мин. Способ проведения игр индивидуальный или малогрупповой.

Игры с умеренной нагрузкой используются на полупостель­ном (палатном) двигательном режиме. Исходное положение — сидя, стоя, в ходьбе. Продолжительность игр — 10—20 мин. Способ проведения малогрупповой. Может присутствовать эле­мент соревнования в точности, слаженности движений.

Игры с тонизирующей нагрузкой используются на свобод­ном двигательном режиме. Исходное положение — стоя, в ходь­бе, включается дозированный бег, бег на короткие дистанции. Длительность — 20—30 мин. В одно занятие включается не­сколько подвижных игр, игр-эстафет. Амплитуда движений средняя, возможна большая. Способ проведения малогруппо­вой и групповой.

Игры с тренирующей нагрузкой используются в период стойкой ремиссии заболевания. Исходное положение — стоя, в ходьбе. Двигательная активность соответствует тренирующе­му режиму санаторного этапа реабилитации. Включается бег с ускорением, на выносливость. Игры этой группы предъявляют повышенные требования к дыхательной, сердечно-сосудистой,

497

нервной системе ребенка. Определение группы игр делается на основе показателей функциональных проб с дозированной фи­зической нагрузкой.



В последние годы получают распространение спартианские игры для различных категорий детей: ослабленных, больных и инвалидов. Одной из важнейших особенностей спартианских игр является гармоничное сочетание в них спортивных сорев­нований с творческими, художественными, танцевальными заданиями. Каждый ребенок может проявить свои способнос­ти в доступном виде деятельности. Главный девиз спартианс­ких игр — «Победи самого себя!». В этих играх учитываются собственные и командные достижения детей. Сюжетная канва игр (особенно для дошкольников) увлекает детей в разнообраз­ные путешествия по видам спорта, сказкам, странам и т. д.


9




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   42


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница